北大医疗鲁中医院胸心血管外科科普号

本来患者就是2018年发现肺部结节，每年查体，建议手术一直犹豫。本周下决心手术。术后出现胸膜侵犯，这样病理分期就要晚一点。理论上，复发或者转移的几率就会增加。对于像这种实性、靠近胸膜，有癌症特征的结节还是要尽早手术。

现在经常能碰到一些年轻的朋友，查体偶然发现肺部有一个或者多个毛玻璃结节。然后，自己就在网络上搜索各种资料，越看越焦虑，再就是不知道怎么办了。昨天就有一个朋友在线上咨询，他是最近查体发现肺部有两个5毫米左右的毛玻璃结节，口服了半月的抗生素复查没变化，翻阅以前的病例，2019年CT上就有这两个结节，这三年都没有变化。他就一直焦虑是不是手术切除。这里可以告诉大家，这样的结节真不需要着急手术或者其他治疗。您想，这个结节三年都没变化了，说明它生长非常缓慢、甚至一顿处于休眠状态；还有就是这个结节现在做手术无非就是一个内心希望手术切下来是良性的，还有就是希望切除就没事了。根据以往经验看，已经三年了没有消退，肯定是癌前病变了或者说是良恶性交界了。您现在切下来的治疗效果和等等切是没有差别的，我们做手术的目的是为了取得良好的治疗效果，既然等等再做不影响治疗效果，那干嘛非着急现在做呢。肺是不能再生的，一旦切除就为没办法弥补了。再就是吃不吃各种药物，其实我不建议口服各种药物。保持良好的心态、避免不良的生活习惯，就可以维持良好的抵抗力，其实自身抵抗力是无比重要的，比任何药物都好。有一种例外情况，在临床上也碰到过。就是有些人非常焦虑，因为这个结节导致吃饭和睡觉都受影响。这种情况下建议手术治疗。

图中的结节就是查体发现后没有着急处理，定期按照医生的建议随访。随访过程中发现结节体积和密度增加，直接手术治疗。术后病理证实：微浸润腺癌。这样的预后应该很好。这样的毛玻璃结节一般都是腺癌为主，生长比较慢，发生转移的风险很低，有足够的时间可以观察。手术时间可以根据自身情况合理选择，部分患者一听说肺结节就十分焦虑，严重影响睡眠和工作，这样可以考虑尽早手术。手术的目的主要是患者本人的焦虑情绪，一旦焦虑不能很好控制，会影响人的抵抗力。总的手术原则就是：选择一个对您的人生规划和生活几乎没有影响的时间进行手术就行。但是，一旦CT看出来结节增大了，就不要拖延了，尽早手术。

图中的结节也是毛玻璃结节，一个是结节密度比较高了；另一个是结节紧邻脏层胸膜；再就是这样的结节手术很简单，可以不插管、静脉麻醉下手术，术后恢复快、创伤很小。所以，这样的结节不建议长时间观察。这样的结节最大的危险就是靠近胸膜，脏层胸膜类似苹果的皮，这层皮的血运非常丰富，一旦被侵犯就容易发生转移，肿瘤的分期就会从IA变成IB期，愈后就会变差，所以如果观察后结节没有消失或者减小，建议手术治疗。

定义：主动脉壁间血肿（intramural hemorrhage and hematoma,IMH）指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成是一种特殊类型的主动脉夹层。1920年Krukenberg最早描述IMH为“夹层没有内膜破口”。流行病学：主动脉夹层的年发病率约为5-30/100万人口，大约8~15%的急性主动脉综合征是主动脉壁间血肿，通过各种影像检查发现疑诊主动脉夹层的病人中壁间出血和血肿的比例约10-30%，诊断主动脉夹层的病人中尸解10%为壁间血肿。文献报告这种急性夹层变种多见于老年人（平均年龄70岁），伴长期高血压和高血压合并症，而典型夹层病人更年轻些（平均56岁）。病因和发病机理：最常见原因是主动脉中层囊性坏死和滋养血管破裂或“主动脉壁梗塞”，血液溢出至中膜外层靠近外膜的部分；另一可能原因是斑块破裂。Stanson等认为壁间血肿可以来自穿透性溃疡和斑块破裂。此外高血压、胸部钝击伤和巨细胞性动脉炎也是可能的原因。不考虑发病的解剖位置，慢性高血压（84%）和马凡综合征（12%）是两个主要相关因素，其他如糖尿病、妊娠、大量连续的吸烟史或腹主动脉疾病等也常见于IMH病人，因而其发病原因是多因素的。根据文献报道认为：壁间血肿的发生可以分为原发性和继发性。前者因滋养血管破裂产生，经各种影象检查或手术/尸解证实没有内膜裂口或溃疡与主动脉管腔相通。后者常继发于硬化斑块破裂或主动脉溃疡，也可以发生于典型夹层或局限性夹层近端，可能是血液成分在主动脉管腔内高压下经溃疡口或夹层破口渗入因中层病变而疏松的主动脉壁间形成。临床表现：和典型夹层一样，几乎所有病人都表现有突发的急性胸或背痛，部分病人表现为腹痛，个别病人无症状。其疼痛可以表现为锐性的切割样痛、撕裂样痛或钝痛，病人对疼痛的描述可能因人而异，但主动脉夹层病人疼痛的特点在于其转移或扩展性胸痛。 在最初疼痛后可能会随之一个无痛阶段，持续几小时到几天，然后部分病人再次疼痛。这种无痛间隔后的复发疼痛是一个不祥之兆，通常预示即将破裂。IMH诊断：CT下壁间血肿定义为新月形或环行主动脉壁增厚>0.5cm，可伴有内膜钙化斑内移。分层的外观纵向延伸1~20cm，无内膜片或内膜裂口。 新鲜的壁间血肿密度强于临近主动脉壁，通常CT值在60~70HU；当部分或完全血栓形成则表现为密度增强的多层表现。增强CT可以清楚显示新月形或环行增厚的主动脉壁。IMH在MRI表现为新月形或环行沿主动脉壁的高密度区域。T1像难以区分，而T2像新鲜血高信号，而1~5天的IMH呈低信号强度。亚急性IMH由于高铁血红蛋白形成而呈强T1T2信号。MRI敏感性和特异性均为95~100%。Yamada等指出由于血管边缘的血流慢，MRI显示的血肿厚度可能超过实际。主动脉造影：由于没有内膜破口，所以主动脉造影对IMH的诊断意义不大，但仔细而全面的检查有助于我们排除主动脉溃疡或微小局限夹层继发的壁间血肿。诊断：主动脉壁间血肿的诊断主要根据影象学资料，主动脉壁因出血呈现分离的多层表现或主动脉壁增厚>0.5cm。在断层影象上主动脉壁呈新月形或环形增厚改变。治疗：除了那些血压低的病人，所有病人一旦考虑诊断急性主动脉夹层应立即开始静注抗高血压药物。药物治疗的目的是降低左室收缩力，从而降低主动脉脉搏波的dP/dt ，在不影响生命器官灌注的前提下血压降得越低越好。目前主动脉夹层标准药物治疗是联合使用β受体阻滞剂和血管扩张药（如硝普钠）。一旦考虑诊断主动脉夹层就应当将病人转入有介入或手术支持的医学中心。如果出现下面的情况就应积极外科干预：1.在积极的内科治疗下疼痛不减轻或疼痛复发；2.出现主动脉快速的局部扩张；3.存在渗漏或者有破裂风险，特别是在原有主动脉瘤的基础上；4.大的分支血管压迫；5.原有结缔组织异常。升主动脉受累因其内在的破裂、心包填塞、和冠状窦受压风险，通常被认为是外科手术的指征。而来自亚洲的资料认为近端IMH的保守治疗效果较好。远端IMH推荐严密观察、择期或急诊支架型人工血管植入。Mohr-Kahaly S,等报告TEE可以看到壁间血肿的壁层之间随着心动周期有矛盾运动。我们认为这种矛盾运动不利于壁间破裂的滋养血管的止血，而且这种波动对主动脉外膜的刺激不利于疼痛的缓解进而影响血压的控制。而覆膜支架可以有效抑制内膜的这种矛盾运动，减轻血流对管壁的直接冲击，并对壁间血肿形成一定的压迫，从而使壁间血肿终止发展，并逐渐吸收。迄今我们采用支架治疗的远端壁间血肿无一例围手术期死亡，而且壁间血肿得以很快吸收。预后：主动脉壁间血肿的自然史和典型夹层相似，并发症率和死亡率和受累部位有关。除了内膜破裂转变为典型夹层外，还可以向深部穿破主动脉壁导致破裂或假性动脉瘤形成。心包、胸腔或纵隔渗出非常重要，预示将要破裂，应当积极干预。支架治疗是近年广泛采用的治疗主动脉夹层尤其是B型夹层的重要方法，目前腔内治疗围手术期死亡率约2%，壁间血肿腔内治疗围手术期无死亡。因而我们主张对有潜在破裂风险的B型主动脉壁间血肿应当积极实施腔内支架植入。治疗病例的图像分享发病之初的CT图像保守治疗过程中，主动脉周围渗出增加伴有胸水出现急诊介入微创治疗

腘血管陷迫综合征主要是青年发病。如果对于本病没有充分的认识，不能采取正确的治疗方法，将对患者产生严重影响。腘血管陷迫综合征的确切病因尚不清楚，但是下肢腘窝部肌肉和血管之间的解剖变异是发病的基础。由于腘动脉可位于腘肌深面，所以从胚胎学基础来看，腘深动脉持续存在可导致腘动脉陷迫综合征。而腓肠肌内侧头过度沿股骨向头侧移行也能引起病变，可发现腘动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头。最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入腘窝，然后向外侧，走行于内侧头深面，位于内侧头和股骨内侧髁之间。腘窝的其他肌肉、肌束、纤维束带也可参与这种复杂的改变，有时甚至累及静脉和神经等组织。有文献报道指出，腘血管陷迫综合征时，静脉受累者占7.6%。另外一种功能性腘动脉陷迫综合征，可能与腓肠肌、腘肌、跖肌或半膜肌等肥厚所导致的血管受压有关，常好发于运动员。临床表现：1.间歇性跛行 跛行出现的方式并不完全一致。初期，多在快走或跑跳中，小腿有麻木、无力和痉挛性疼痛，被迫停步后症状消失。但在缓行时没有症状。这可能与腓肠肌收缩时承受的压力有关。与此相反，少数患者在急行时没有症状，而在慢步行走才有间歇性跛行。这些患者在静止情况下没有缺血表现。一旦动脉阻塞，就会出现缺血性间歇性跛行和其他缺血性表现。 2.肢体缺血 据统计约有1/3患者起病比较急，但多数患者的病程可持续数月或数年，或更久。在动脉阻塞后，患肢就出现畏寒、皮色苍白和肌肉萎缩等典型的缺血表现。由于该病的主要原因是动脉受压，因此治疗时必须要解除压迫。不能单纯做血管腔内成形。

（三）、肺腺癌中区分出微浸润性腺癌微浸润性腺癌（Minimally invasive adenocarcinoma, MIA）定义为肿瘤细胞明 显沿肺泡壁生长的孤立性，≤3cm 的小腺癌，伴有病变内 1 个或多个≤0.5cm 浸 润灶。多个浸润性以最大直径浸润灶为准，而不是将多个大小不等浸润灶的直径 相加。大多数 MIA 也为非黏液性。浸润成分判断标准是：（1）肿瘤细胞除沿着 肺泡壁生长外，还有腺癌的其他组织学亚型（即腺泡、乳头、微乳头和/或实性） 成分；（2）肿瘤细胞浸润到肌纤维母细胞性间质中。当肿瘤内存在淋巴管、血管 或胸膜侵犯以及出现肿瘤性坏死时，不能诊断为 MIA，应直接诊断为浸润性腺癌。影像学上，MIA 表现不一，非黏液性 MIA 通常表现为以毛玻璃样成分为主 的部分实性结节，实性成分位于病变中央，≤0.5cm。黏液性 MIA 很少见，表现 为实性或部分实性结节。影像学定义 CT 上的结节其最大直径≤3cm，如病变>3cm 则称为肿块。影像学上结节≤3cm 的阈值与病理诊断 AIS 或 MIA 最大直径一致。 对于≤2cm、CT 表现为实性结节，标准外科治疗仍考虑为肺叶切除术，5 年 无瘤生存率接近 100%。最近，多项研究显示肿瘤≤2cm 的早期肺癌行亚肺叶切 除，其局部复发率和生存率与肺叶切除没有区别。关于手术治疗的方法尚需更多 的临床试验予以证实。新分类中确定 AIS 和 MIA 的大小为≤3cm，但实际上>2cm的 AIS 非常少见，对于>2cm 的早期腺癌是否行肺段切除，目前尚无循证医学资 料。（四）、浸润性腺癌分类的变化1、新分类不再推荐使用混合性亚型浸润性腺癌。由于 70-90%手术切除的肺 腺癌为浸润性腺癌，其中约 80%由多种组织学亚型混合组成，新分类最重要的变 化之一是提出按腺癌中最主要的组织学亚型分类，而不再使用混合性亚型。原来 的非黏液性 BAC 主要以沿肺泡壁生长方式，如肿瘤浸润灶最大直径>0.5cm，则 诊断为贴壁为主的（lepidic predominant）浸润性腺癌，其他亚型分别为腺泡状 为主、乳头状为主、微乳头为主和实性为主伴有黏液产物的浸润性腺癌。浸润性 腺癌按主要的组织学亚型命名，如肿瘤内其他亚型成分>5%，而不是以前大多数 研究所采用的>10%，也应在病理报告中注明，并报告各亚型所占百分比。2、贴壁为主的腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma, LPA） 由肺泡 II 型细胞和/或 Clara 细胞组成，肿瘤细胞沿肺泡壁表面生长，形态学相似于上述的 AIS 和 MIA，但浸润灶至少一个最大直径>0.5cm 时诊断为 LPA。浸润的定义同 MIA， 即除了贴壁状生长方式外，还有腺泡状、乳头状、微乳头状和/或实性生长方式 以及肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质。如有淋巴管、血管和胸膜侵犯以及肿瘤性 坏死，也应诊断为 LPA，而不是 MIA。另一点需注意的是贴壁状生长方式可见于转移性癌和浸润性黏液腺癌中，但 LPA 只能用于以贴壁状生长为主的非黏液性腺癌，而不是以贴壁状生长为主的浸 润性黏液腺癌，这也不同于 MIA，后者偶尔可以为黏液性 MIA。LPA 区分出来作为浸润性腺癌一个亚型，还由于与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后 较好。I 期 LPA 的 5 年无复发生存率达 90%。

（一）、不再使用“细支气管肺泡癌”（“Bronchioloalveolarcarcinoma”,”BAC”） 这一诊断术语。2004 年 WHO 分类对 BAC 的诊断作了严格规定，只有肿瘤细胞沿着肺泡贴壁生长（lepidic growth）并且无间质、血管或胸膜浸润证据才能诊断为 BAC。但由于上述提及的 BAC 多样性，许多病理医生还是将一系列沿肺泡壁生长形式的肺腺癌如微浸润性腺癌、以沿肺泡壁生长为主的浸润性腺癌、混合型浸润性腺癌和广泛播散性黏液腺癌等这些从低度到高度恶性的肿瘤都归为“BAC”，给临床诊 治和研究造成很大混乱，而且给癌症登记流行病学研究带来困难。因此，新分类 废除了“BAC”这一诊断术语，代之以独立的概念。（二）、提出原位腺癌这一概念，并归入浸润前病变 新分类将非典型腺瘤样增生和原位腺癌均归入肺腺癌的浸润前病变。 1、非典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia, AAH） 诊断标准同 2004 年 WHO 分类。AAH 病变局限（≤0.5cm），增生的细胞为肺泡 II 型细 胞和/或 Clara 细胞，轻至中等异型，衬覆肺泡壁，有时衬覆呼吸性细支气管管壁。 增生的细胞为圆形、立方形或低柱状，核圆形或卵圆形，细胞之间常有空隙，不互相延续。影像学上，AAH 通常为≤0.5cm 的毛玻璃样结节（GGN）。病变可为 单个或多个，密度很低，表现为纯 GGN，病变内任何正常结构如血管都能清楚 显现。AAH 可长期稳定不变，临床上不需要处理，通常每年 CT 随访一次。2、原位腺癌（Adenocarcinomain situ, AIS） 相当于原来≤3cm 的 BAC，癌 细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增 宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。此外，肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形 成乳头或微乳头生长方式。几乎所有 AIS 为非黏液性，由肺泡 II 型上皮和/或 Clara 细胞组成。黏液性 AIS 极少见，癌细胞高柱状，细胞核位于基部，胞浆富含黏液， 有时可类似杯状细胞。 AIS 切除后预后极好，5 年无瘤生存率达 100%。组织学上，AIS 无真正浸润 的证据，故新分类将 AIS 归入浸润前病变。由此也成为肺实质切除范围可以缩小 到理论依据。影像学上，AIS 的典型表现为纯 GGN，在 HRCT 上比 AAH 的密度稍 高，有时病变为部分实性结节，偶为实性结节。黏液性 AIS 常表现为实性结节或 实变。AIS 的大小不一，生长缓慢，淋巴结转移罕见，临床上不需要立即干预。 对于≤1cm 的 AIS 通常至少每年 CT 随访一次，当病变增大或密度增高，提示可 能进展为浸润性癌。如最初病变较小，随访中病变增大至>1cm 时，需密切随访， 每 6 个月至 1 年做一次 CT 检查。