原创 放射治疗中心赵快乐 复旦大学附属肿瘤医院 2021年2月26日 所谓“民以食为天” 中国人民对于味道考究与执着 似乎与生俱来 煎炒煮炸蒸焗焖炖 没有哪个“吃货” 能够抗拒眼前美食的诱惑 然而,号称“啥都敢吃”的中国 却是世界上食管癌的高发国家 病例数约占全球一半左右 看到这里 吃货们的心头不由得一紧 那么,究竟什么是食管癌? 吃货们天天吃这吃那 会不会被食管癌“盯上”? 这种病能够早期预防么? 今天就让专家来为您解答疑惑! 中国是食管癌高发国家,我国每年新发食管癌患者约为24万人,其发病率在所有癌症中排行第6位。由于食管癌的疗效比较差,因此死亡率在所有癌症中排行第4位。 在不同国家或地区,食管癌的发病率和病理类型有着明显的区别。我国食管癌的病例数占全球一半左右,病理类型主要为食管鳞癌,约占所有食管癌的90%-95%,其他5%-10%的食管癌为腺癌或食管小细胞癌等。而欧美国家的食管癌发病率则相对较低,主要病理类型是腺癌,占70%左右,鳞癌则占30%左右。 即使在中国,食管癌也存在一定的地域性,高发地区主要为河南、河北、山西省、四川盆地、川西北、江苏的苏北地区、闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地等。多数研究认为,食管癌的发病是内因和外因结合所致,确切发病原因目前尚未清楚。食管鳞癌主要发生在生活水平相对较低的地区,例如农村发病率高于城市,其中吸烟喝酒是最主要的相关因素,而食管腺癌的主要原因是肥胖和反流性食管炎等。 在食管癌早期,患者症状往往并不典型,多数表现为进食时有异物感和梗噎感等不适症状。 常见的早期症状包括:进食大口固体食物时出现轻度梗噎感,或时有时无,或持续出现,或服用消炎药后能有一段时间会有所缓解;吞咽时感食管内有异物感,部分患者进食时感觉异物黏附在食管内,吐不出咽不下,异物感的部位多与食管病变的部位一致;进食后或不进食时轻度胸骨后疼痛感,时有时无,热食时更明显;有时吞咽食物时在某一部位停滞或轻度梗噎感;有些表现为咽喉不适,还可能出现剑突下或上腹部不适、呃逆或嗳气等。 其他症状包括声音嘶哑,胸背部疼痛,消瘦,有些会发现锁骨上出现包块,甚至发热,咳嗽,胸闷气急等。 随着病情的进展,患者便会逐渐出现食管癌最典型的症状:进行性进食梗阻,也就是说随着时间的推移,患者的梗阻程度会越来越严重,并且进食梗阻症状的间隔时间会逐渐缩短,症状逐渐加重,最后甚至会滴水不进。通常出现这些非常明显的梗阻症状时,意味着患者的病情可能已经进入了中晚期。 近年来,由于社会环境和生活方式的改变,很多癌症的发病率都在逐渐上升,但好消息是,食管癌的发病率却有了明显的下降。中国食管癌现在的发病率仅为二十世纪七十年代发病率的一半左右,虽然下降的具体原因尚且不明,但其中最可能的原因或许可以归结为我国人民生活水平的提高,生活方式的改善。 有研究显示,过多进食发霉食物、粗糙食物、腌制食物,进食过快或食物过烫,过少进食水果或其他维生素等不良因素,可能与食管癌的发生相关。而随着近年来我国经济水平的提高,人民生活中这些不良因素或不良生活方式有了明显改善,这也使得食管癌这种与生活水平低下相关的癌症发病率有了明显的下降。 不过,尽管从目前的医疗条件来看,早期发现仍是提高食管癌治疗疗效的主要方法。还在还没有特别简单、有效的早期发现食管癌的方法,因为没有能准确发现食管癌的血液的肿瘤指标等,早期食管癌患者的血液肿瘤指标大多比较正常。 食管癌的发生同基因的缺陷有一定相关性,但特异性并不强。所以,我们一般不通过基因检测或血液指标来早期发现食管癌,而是通过传统的胃镜(或叫食管镜)或食管片来进行早期筛查,胃镜仍然是早期发现食管癌的最敏感的方法。我们建议40岁以上人群,尤其是高发地区或有食管癌家族史的人群,每1-2年进行一次胃镜检查。 手术切除或手术为主的多个方法综合是治疗中早期食管癌的最传统和最主要的方法。但是随着科学技术与药物的发展,如今治疗食管癌有了更多的选择。 对中早期食管癌而言,放化疗的疗效与手术切除的疗效基本相同。中下段食管癌采用手术切除相对比较方便,如果不进行手术治疗,也可选择根治性放化疗方法,同样能达到相似的疗效。但是颈段和上段食管癌一般首选根治性放化疗,因为这类手术需要切除食管和喉,创伤大,副反应多,采用保留食管和喉的放化疗方案更为常用,能有效保留患者的食管功能。 对于晚期患者而言,目前只能采取姑息治疗方法,以提高患者的生活质量、延长生存时间。姑息治疗是食管癌非常重要的治疗方法,例如食管病灶的放射治疗能解除食管的梗阻,让患者能自己进食。 因此,究竟是采取姑息治疗方法还是根治治疗方法,主要还是取决于患者的疾病分期。一般对于中早期患者,我们会采取根治治疗方法,而如果已经产生了脏器转移,那么更多地会使用姑息治疗方法。 如今随着科技的发展,药物的研发速度越来越快,食管癌的疗效也又有明显的提高。尤其是现在靶向治疗和免疫药物的开发,已经展现出了很好的疗效,免疫治疗(PD-1抑制剂)也已经获得国家批准,单纯应用或联合放化疗等都有着很好的前景。 食管癌单纯手术切除的患者5年生存率只有30%-40%左右,因此放化疗后再手术,或手术后进行放射治疗或化疗是比较常用的补救方法,目的是减少局部复发或转移,从而提高疗效。尤其是手术后有明显肿瘤残留的患者,必须进行挽救性的放化疗治疗。如果手术切除干净,食管癌早期患者需定期随访,而对于中晚期患者而言,尽管手术切除干净,但复发率仍然较高,还需采用术后放疗、放化疗或免疫治疗来减少复发,延长生存时间。 目前,免疫治疗(主要是PD-1或PD-L1抑制剂)发展较快,对晚期食管鳞癌有一定疗效;现已完成的研究证明,PD-1单药或PD-1联合化疗是标准的晚期食管癌治疗方案,较传统化疗疗效更好,副反应更小;对放化疗后再手术的患者(非pCR者)再进行PD-1抑制剂的维持治疗能提高疗效。免疫治疗联合放化疗,免疫治疗联合手术治疗等研究,目前也在紧锣密鼓地推进中。 对于已经诊断为食管癌的患者而言,应尽早前往医院接受正规治疗,进行较好的整体规划性治疗安排,例如有计划地先放化疗再手术等等,也就是对患者的治疗进行全程管理,而不是无计划地选择某一种治疗方法。如果待复发或转移后再进行补救性治疗,这样疗效就会比较差。 食管癌患者在治疗完成后的康复期间,不能喝酒、吸烟,应尽量减少进食刺激食物,减少进食太大、太硬的食物。同时患者也要适当加强自身营养摄入,防止感冒。定期随访是康复期间最重要的事情,只有这样才可能早期发现复发转移,从而及时进行补救治疗!
一、发病原因食管是咽和胃之间的一段肌性食物通道。食管上端在第6颈椎下缘续于咽,沿脊柱前方下行,于第11胸椎体左侧连于胃贲门。食管癌是一种地域性分布很强的恶性肿瘤,世界各国和地区的发病率相差很大。我国高发,排在恶性肿瘤的第4位,年新发病例15万以上,占世界年发病例总数的一半多。美国和欧洲等西方国家的发病率明显低于亚非地区。而且,即使是在我国,高发区和低发区食管癌发病率也相差几十倍至几百倍。总之,食管癌的流行病学特点主要有:1.有明显的地域和人群分布,我国主要分布于太行山区河南、河北和山西省,大别山区的鄂皖交界地区,四川盆地和川西北,江苏省的苏北地区,闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地。2. 食管癌高发区的中心区域发病率最高,向四周梯度降低。3.贫困地区高于富裕地区农村高于城市。4. 有色人种高于白人。5. 亚非国家高于欧美国家。6. 男性高于女性,有家族史高于无家族史者。7. 高发区正常人群的上皮细胞重度增生者常见。8. 食管癌的发生率随着年龄增长而增加(多数为60-70岁)。食管癌准确的病因仍不完全清楚。多数认为,食管粘膜上皮肿瘤的发生是由于多种因素联合作用、长期慢性刺激的结果。食管鳞癌发病高危人群共有的饮食特点是:进食过快、食物过热、高淀粉食物、很少或不吃蔬菜和水果。其他可能的因素还包括:水土和食物中缺乏某些微量元素,亚硝酸盐类积蓄,食物结构不合理导致维生素和必要脂肪酸缺乏和各种原因导致食管粘膜长期慢性损伤,口腔卫生不良,长期嗜酒,大量吸烟,长期食用受霉菌(黄曲霉素)污染的食物,以及遗传等因素(河南县中食管患者中有家族史的占24%-61%)。同食管腺癌发生关系最密切的是Barrett食管。所谓Barrett食管,就是食管胃结合部的食管鳞状上皮被胃反流物造成的食管粘膜损伤-愈合反复发生,从而导致柱状上皮化生的现象。这种柱状上皮不是先天保留下来的柱状粘膜,而是后来获得的,并有一个反复再修复的过程。一般认为,合并严重发育不良的Barrett食管是一种癌前病变,同浸润性腺癌有着密切的关系,需手术切除。食管癌多半发生在食管中段。上段、中段、下段食管癌的发生比例分别为15%、50%和35%。病理类型以鳞癌为主,约占95%。近年来,流行病学显示,在我国仍以鳞癌为主,发病率有一定的下降趋势。但是,在欧美食管癌的发病率却呈上升趋势,其中主要是食管腺癌。目前,欧美食管腺癌同鳞癌的比例各占一半。其中原因还不清楚,有人认为食管腺癌的增加可能同Barrett食管和肥胖有一定关系。二、症状1. 早期症状 食管癌的早期症状多不典型、没有特异性、时好时坏和反复出现。常见不适包括:1) 大口固体食物梗噎感。这是一种最常见的早期症状。一般在第一口进食时出现,以后即消失,几天到几个月出现一次,容易被忽视。也有持续出现的,但多误为咽炎或食管炎,自服消炎药后能缓解,实际上不服任何药物,症状亦可缓解,因为该症状的发生不是由于疾病的机械梗阻所致,而是病变部位的炎症,神经反射、食管痉挛等因素有关。随着病情进展,出现症状的间隔时间逐渐缩短,症状更趋明显。临床上极易误诊。2) 食管内异物感。 约有15-21%的患者吞咽时自觉食管内有异物感。部分病人进食时感觉有异物黏附在食管壁上,吐不出、咽不下的不适感。异物感的部位多与食管病变的部位一致。3) 胸骨后疼痛、不适或梗噎感。进食后或不进食时出现轻度胸骨后疼痛感,时有时无,进食热食时更易出现。有时候吞咽食物时在某一部位停滞或轻度梗噎感。4) 下段食管癌还可以出现剑突下或上腹部不适,呃逆、嗳气。2. 中晚期症状 绝大多少食管癌患者到医院就诊时已经是中晚期。中晚期食管癌的临床症状主要包括:1) 吞咽困难 90%左右的患者都是出现此症状后来医院就医,而且吞咽困难症状随时间流失呈进行性加重。开始进食大块食物时出现,逐步发展为进食米饭大小食物时也需要开水或稀饭冲下,随后发展为只能进食半流质或流质饮食,严重者最后滴水不进。这个过程一般仅需3-6个月。2) 梗阻 严重者进食时完全梗阻,并常伴有持续性口吐泡沫样粘液。这是由于食管癌的浸润和炎症反射性引起食管腺和唾液腺分泌增加所致。粘液积存在食管内可导致返流、呕吐甚至引起呛咳,严重者出现吸入性肺炎。3) 疼痛 多为进食时吞咽痛,晚期者出现持续性胸骨后或背部疼痛,其性质为钝痛或隐痛,亦有烧灼痛或刺痛,并伴有沉重感。疼痛的部位同病变的部位可以不一致。疼痛常常提示肿瘤已经有外侵,引起食管周围炎、纵隔炎,但也可以是肿瘤引起食管深层溃疡所致。疼痛严重不能入睡或伴有发热者,不但手术切除的可能性小,而且应注意肿瘤穿孔的可能。4) 出血 少数食管癌病人也会因呕血或黑便而来医院就诊。肿瘤可浸润大血管特别是胸主动脉而造成致死性出血。对于有穿透性溃疡的病例特别是CT检查显示肿瘤侵犯胸主动脉者,应注意出血可能。5) 声音嘶哑 常是肿瘤直接侵犯或气管食管沟淋巴结转移后压迫喉返神经引起。3. 其他全身症状、转移症状和并发症1) 体重下降和发热。因梗阻而进食减少,营养情况日趋低下,消瘦、脱水常相继出现。肿瘤扩散时也会出现体重下降,发热等情况。肿瘤热多半发生在午后,38度左右,体温在早晨和上午往往正常。2) 肿瘤浸润穿透食管侵犯纵隔、气管、支气管、肺门、心包、大血管等,引起纵隔炎、脓肿、肺炎、肺脓肿、气管支气管瘘、致死性大出血等。3) 全身广泛转移引起的相应症状。如肺转移时,出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等;腹腔淋巴结转移时,出现腹痛,食欲下降等,肝转移时,出现右上腹痛、食欲下降、黄疸、腹水、大出血、昏迷等。4) 恶液质、脱水、衰竭。表现为极度消瘦和衰竭,常伴有水电介质紊乱。三、体征1. 浅表淋巴结肿大 锁骨上淋巴结肿大是食管癌患者的常见体征。颈段和胸段食管癌都有发生锁骨上淋巴结转移的可能。多数肿大淋巴结非常坚硬,如石质,固定。颈部淋巴结转移相对较少,主要来自颈段和上胸段食管癌。偶尔也有腋下淋巴结转移。除此之外,其他部位浅表淋巴结转移的概率非常低。2. 声带活动受限或固定 如果患者有声嘶,需行间接或直接喉镜检查,看是否有声带活动受限或固定。声嘶的原因大多是由于气管食管沟淋巴结肿大压迫或侵犯喉返神经所致,有时也有可能为肿瘤直接侵犯喉返神经。3. 转移部位的相关体征 肿瘤转移到其他部位可能会出现相对应的体征。如有骨骼疼痛,了解疼痛部位是否有局部压痛。4. 一般状况 应该注意患者全身营养状况,有无发热、贫血及恶病质情况。四、检查方法 1. X线钡餐检查,也叫食管片。优点是简便,准确性高,病人痛苦少,不但可观察食管病灶部位,长度,梗阻程度,溃疡大小与深度,有无穿孔和瘘管形成,而且可观察食管粘膜和食管动力学改变。 2. CT断层扫描/磁共振(MRI)。它不仅能看到病灶的部位、长度,还能看到食管壁的厚度、肿瘤外侵、同邻近脏器的关系、颈部或纵隔淋巴结的转移情况以及肺部转移情况。3.食管腔内超声(EUS) 。它对病灶的T分期准确性高,约为70%-80%;同时对食管旁淋巴结转移的诊断率也高于CT扫描,高达70%以上。4.食管镜检查和活检 食管镜检查是诊断食管癌比较可靠的方法。它可以在直视下观察肿瘤的大小、形态和部位,同时还可在病变部位活检或刷片检查。5.正电子发射计算机断层显像(PET):它能发现原发灶和区域淋巴结转移,尤其对远处淋巴结和远处脏器转移有更高的敏感性。这一检查在欧美国家已被视为常规。6.腹部CT/B超:发现或排除腹部转移灶。7.ECT: 如有怀疑骨转移,应该进行ECT检查。8.食管拉网:如果食管镜等无法取到病理时,食管拉网是取得细胞学诊断的另一方法。9.血常规、肝肾功能、心电图等。这些检查是为了评估患者的一般状况,为治疗选择提高参考。
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