1、华法林是什么? 是香豆素类抗凝剂的一种,在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。 2、哪些患者需要华法林抗凝治疗?
Q:机械瓣和生物瓣有什么区别?应该怎么选? 心瓣膜置换手术使用机械瓣还是生物瓣,区别较大。严格地说,我们所说的生物瓣专指带支架的生物瓣,区别于无支架的生物瓣;所使用的机械瓣绝大多数为双叶瓣,很少使用碟型瓣。就全世界各年龄段患者的整体效果而言,使用生物瓣和使用机械瓣的患者,远期生存率没有太大差异,这两种瓣膜各有优缺点。 机械瓣耐久性好,但是患者术后需要终身吃抗凝药。抗凝药必须吃合适,吃得不够可能长血栓,吃多了可能发生内出血。假如患者有抗凝禁忌症,例如消化道系统出血、血液系统疾病或者没有条件进行凝血酶原检查,那么就不适合换机械瓣。 生物瓣的优点是患者术后只需抗凝治疗半年,但是,使用生物瓣面临的最大问题是瓣膜耐久性差,瓣膜损毁后患者只能再次手术换瓣。生物瓣并非适用于所有患者。因为慢性肾功能不全会导致血磷和血钙代谢异常,加速生物瓣的损毁,因此慢性肾功能不全的患者不适宜使用生物瓣;年轻人血钙代谢活跃,会导致生物瓣耐久性较差,因此也不建议年轻患者使用。现在发现部分糖尿病患者,特别是需要接受胰岛素治疗的糖尿病患者,使用生物瓣的耐久性比没有糖尿病的患者更差。 值得一提的是,国际上的权威指南和国内的研究都证实,接受生物瓣的患者,如果术后是房颤心律,都应该接受华法林抗凝。那种“用了生物瓣就不用抗凝了”的观点是错误的。国内换瓣患者术前合并房颤的比例高,术后恢复正常心律的比例低,换生物瓣就必须重视这个问题。 Q:换生物瓣可以维持多长时间? 使用生物瓣置换二尖瓣后的维持时间因人而异,原因有两方面。 第一,生物瓣由生物材料制成,而生物材料无法做到一模一样。生物材料就像一棵杨树上的叶子,有些叶子长得非常结实,有些叶子长得不结实。制作生物瓣的生物材料取自猪或牛,没有一模一样的两头猪,也没有一模一样的两头牛,因此没有一模一样的两个生物瓣。这种情况在机械瓣中就不会发生,一条生产线生产的第1个机械瓣和第10000个机械瓣可以做到一模一样。所以我们说,生物材料的均一性很差。虽然采用猪心制作人工心脏瓣膜的过程中严格把控质量,一百个猪心只能制成十几个人工瓣膜,但即便如此,生物瓣的质量也无法像机械瓣一样均一。 第二,人和人是不一样的,不一样的人就会产生不一样的结果。假如一位75岁的患者置换生物瓣,15年后生物瓣坏损的可能性只有5%;但如果是一位35岁的年轻患者,15年后生物瓣坏损的可能性可能达到50%~60%,差距非常明显。如果患者有血钙、血糖代谢异常,甚至需要使用胰岛素,那么生物瓣使用年限可能大打折扣。 Q:换生物瓣之后再次换瓣手术还是必须选择生物瓣吗? 二尖瓣病变第二次换瓣选择哪种瓣膜,取决于患者的病情,假如患者第一次手术时没有房颤,生物瓣损毁后需要第二次手术时已经出现房颤,这种情况下再使用生物瓣毫无意义。二尖瓣病变第一次换瓣使用的瓣膜种类不影响第二次换瓣的选择,二者可以没有任何关系。第二次使用哪种瓣膜主要依据患者的意愿、医生的建议,以及是否需要接受抗凝治疗、有无房颤等因素决定。目前为止没有任何一种瓣膜是理想的,都存在各自的优缺点。 Q:二次换瓣手术有风险吗? 由于存在心包粘连、需要锯开胸骨等原因,第二次二尖瓣手术的风险大于初次手术,但大得不多。我个人的结果是,初次心脏瓣膜手术的总死亡率为1.0%,再次瓣膜手术的死亡率为3.5%。 第二次多瓣膜替换的患者风险较大,比如第一次进行了主动脉瓣和二尖瓣的生物瓣置换,第二次手术需要把两个生物瓣全换掉,那么二次手术的难度和风险均会明显高于初次换双瓣手术。 Q:医生建议我用生物瓣,我不想接受二次手术,可以选择机械瓣吗? 二尖瓣换瓣手术选择哪种瓣膜的权利在患者手中,医生只有建议的权利,没有替患者做决定的权利。作为患者应该听取医生的建议,但是最终选择什么瓣膜应该由患者决定。对于医生来讲,也要清楚地知道,使用什么瓣膜的最终决定权在患者手里。 Q:生物瓣是不是比机械瓣更贵?效果更好吗? 目前国内生物瓣的价格大概分3档,分别是2万多、4万多、6万多。机械瓣价格大约1.5~2万。因为生物瓣是纯手工生产,所以从价格上讲,生物瓣比机械瓣贵,但效果上没有太大差距。 需要提醒大家注意的是,假如您的主动脉瓣瓣环大小是19或21毫米,特别是19毫米时,由于19毫米、21毫米带支架生物瓣的有效瓣口面积比最好的人工机械瓣要小,因此使用这种小号的生物瓣后效果不好。对于这类患者,选择无支架的生物瓣(手术操作更复杂)或大口径的机械瓣,比选择带支架的生物瓣更好。 Q:国产的瓣膜和进口的瓣膜有什么差别呢? 我个人认为,国产瓣膜和进口瓣膜差距就像咱们的汽车,如果说你就想买一辆车开,不想花太多钱,完全可以买一辆国产车,如果想要豪华舒适,就买个进口车。国产瓣膜和进口瓣膜确实存在差距,但是效果上的差距没有价格上的差距那么大。
是不是所有患者都适合冠脉搭桥手术? 冠脉搭桥手术是在病变血管的远端找一个靶点,移植一根新的血管过去,按照国际标准,要求靶点的直径在1.5mm以上(或2.0mm)。原因有两点,第一是操作上的需求,血管越细,把两根血管吻合在一起的难度越大;第二是术后的血管通畅程度,由于用来移植的静脉或乳内动脉直径都偏粗,如果靶点血管太细,两者不匹配,血流速度偏慢,久而久之血管里面会长血栓或者发生病变,即使移植上去,远期效果也不好。 对于心肌已经坏死了的患者,即使进行冠脉搭桥手术使血管再通了,对患者也没有太多意义,这类手术反而是一种创伤。 对于单纯因心肌缺血导致心功能很差的患者,如果通过存活心肌检查发现心肌是活的,这类患者做了冠脉搭桥手术后,效果是比较好的。但是,对于心肌已经坏死或纤维化的患者来说,手术的帮助不大。所以不是所有患者都能做冠脉搭桥手术。 搭桥手术和放支架都不是为了解除病变的狭窄,主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提条件有两点,第一,一定是存在心肌缺血;第二,供血的对象是活的心肌细胞,如果心肌细胞已经坏死了,这个操作也没有用了。 急性心梗以后可以马上进行冠脉搭桥手术吗? 冠心病分成三类。第一类是劳累后才发作,或是药物能够控制的稳定性心绞痛,这类患者适合做冠脉搭桥手术。第二类是急性冠脉综合征,心电图发现ST段没有抬高,但是患者有持续性心绞痛,心肌有一定的坏死,心肌酶检查有相应改变。第三类是急性透皮性心肌梗死,心电图提示ST段抬高,心肌已经发生坏死。 过去认为发生了急性心梗的患者,要尽可能在6小时以内完成搭桥手术,但是目前并不主张进行急诊手术,而是主张稳定住病情,择期手术,原因有两点: ①这类患者能否从冠脉搭桥手术中受益,并没有明确的结论; ②发生急性透皮性心梗的患者进行冠脉搭桥手术的死亡率非常高。有文献报道发生急性心梗3天内手术死亡率在10%以上,3天后手术死亡率会降到10%以下。即使这样,手术死亡率仍然很高。但是,如果病情稳定4周以后再做手术,手术死亡率与常规手术相近。 有的急性心梗患者需要进行急诊搭桥手术,比如患者不能放支架、存在持续性心绞痛、顽固性心律失常,或者心肌缺血坏死导致的室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂,或是心梗发生1周左右出现心脏破裂,这些情况会造成患者血压无法维持、血液循环受到影响,危及患者生命,需要考虑进行急诊搭桥手术,挽救患者的生命。 70岁以上的患者做冠脉搭桥手术,获益是否大于风险? 70岁以下的患者手术风险相对较小,70岁以上风险显著增大。 对于需要进行冠脉搭桥手术的70岁以上的患者,我们认为只要术前进行全面的筛查,包括脑血管、呼吸功能、胃肠道、腹腔脏器等等,是可以把风险降到合理水平的,即使对于80岁的患者也一样。如果没有明确的手术禁忌证,这类患者可以很安全地完成手术。
省卫生厅日前下发《关于进一步做好提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作的通知》,我省农村儿童先天性心脏病将限定治疗费用标准,医院不得对纳入项目的患者收取除个人自付费用以外的其他费用,不得要求患者全额预付费用再回当地报销。 两类患儿医保定额封顶线提高 按照规定,纳入救助的农村儿童先心病采取标准化诊疗方案,按病种付费,试点阶段先天性心脏病治疗最高定额提高到3万元,个人自付比例不变。 根据规定,新农合基金支付定额标准的70%,个人自付定额标准的30%;属于农村医疗救助对象的,新农合基金支付定额标准的70%,医疗救助基金支付定额标准的20%,个人自付定额标准的10%。医疗救助金额不受各地医疗救助封顶线限制。 我省农村儿童先天性心脏病救治定点医院包括泉州市第一医院; 直接到定点医院就诊可补办审核手续 患有先天性心脏病的参合患儿,由其家长(监护人)携带新农合证(或社保卡)、县级综合医院诊断病历以及转诊申请单,到定点医院进行复查确诊。对于县及县以上医院确诊的患儿,县级综合医院应当出具转诊申请单。对符合本项目救治条件的患儿,定点医院应在转诊申请单上签署意见。患儿家长应持转诊申请单等材料向县(市、区)新农合经办机构办理审核手续。定点医院根据审核意见,择期安排患儿入院治疗。 对于未经乡镇初筛和县级医院转诊而直接在定点医院门诊就诊的参合患儿,符合本项目救治条件的,定点医院应出具就诊申请单,并告知患儿家长办理相关手续。患儿家长携带定点医院的诊断证明、新农合证等相关材料,到县(市、区)新农合经办机构办理审核手续。取得审核意见的患儿,由定点医院择期安排入院治疗。如果有问题也可以电话咨询我,电话号码:18905958052.
先天性心脏病(简称先心病)是儿童常见的先天畸形之一。多见为心室、心房间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄和法乐氏四联症、大血管错位等。大多数患儿因心脏杂音在出生体检时发现,也有的因青紫、呼吸困难等症状而被早期诊断。大约有1/2的先心病患儿因严重心脏畸形死于出生后一年内。虽然轻者早期也可无症状,但心前区杂音的存在有的将影响患儿的升学及就业;重者在婴幼儿期常有喂养困难、呕吐、营养不良、易疲劳、气急或紫绀,免疫力低下,易咳嗽、反复患感冒和肺炎,且容易合并心功能衰竭,若不治疗,最终将会导致肺动脉高压,心脏扩大,心力衰竭,有的并发内膜炎、栓塞、出血,危及生命,给家庭带来精神、经济上沉重的负担。 近些年来,国内先心病诊断技术和外科技术发展很快,大多数先心病通过听诊和心脏彩超等检查得到确诊。在有经验的医院手术纠治的成功率已达95%以上。大量临床研究表明,术后儿童多具有接近正常或正常的生活质量。但是我们遇到某些患儿因家长疏忽,延迟求医,使病情已达晚期,或失去手术机会,或并发心肺功能不全,增加手术危险性。为此,我们提醒家长:(1)尽早带孩子去医院检查,明确心脏畸形性质、程度,决定手术合适的年龄,以免抱着“等大一点再治”的想法,延误病情。(2)对有心脏杂音但无症状的儿童,也不能疏忽大意,应定期进行体格检查,包括拍胸片,做心电图,以了解杂音的变化和心肺负荷的情况。必要时考虑手术,以预防心内膜炎等并发症。(3)对于因年龄或其他因素需要等待手术的患儿,要注意防止感冒,培养刷牙习惯,保持口腔卫生。发现蛀牙、扁桃体炎要积极治疗。如有长期发热不退,要及早请医师诊治,避免剧烈体育活动,以免加重心肺负担。先天性心脏病什么时候手术为好? 畸形越复杂,病情越重,死亡越早。如室间隔缺损等左向右分流的病例,易并发肺动脉高压。并发轻到中度肺动脉高压时,尚可争取手术治疗,但当发展到重度肺动脉高压右向左分流时,则失去了手术机会。因此,早发现、早诊断、早治疗是降低先心病自然死亡率及手术死亡率。目前,由于科技的进步,婴幼儿先心病外科治疗的手术成功率在90%以上。最新的研究证明,除无并发症小于五毫米的室间隔缺损,年龄在六月以下,可以暂时观察外,其余病人均需尽早手术。§§我院先天性心脏病诊疗现状 近年来,我院心外科对各类先天性心脏病的治疗积累了丰富的临床经验。先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及轻中度法洛氏四联症外科治疗已成为常规性的手术。在此基础上,对国内高难心脏手术技术如新生儿、婴幼儿复杂先天性心脏病的诊疗水平也不断提高,如完全性肺静脉异位引流、完全性心内膜垫缺损纠治手术,新生儿完全性大动脉错位的动脉调转术及各类姑息性的体-肺分流术、肺动脉环缩术、腔肺分流术等。我科已完成各类先心病手术1200余例,其中婴幼儿占63%,最小的患儿手术年龄仅出生后32天。同时,体外循环中心肌保护、改良超滤等技术已广泛应用,效果满意。对于低体重低年龄的先心病患儿,采取专人专护和精确的治疗方案,确保手术后患儿能够顺利恢复,对常见先心病的治愈率达到98~99%以上。当前,尽量减少开胸手术创伤也成为心外科发展的一个要求和趋势。我院开展右胸弧形美容小切口实行先心病根治术已数十例,通过在右前胸做一个3厘米小切口进行房间隔缺损伞堵技术在我科已成熟开展;假如患儿条件符合,我们也可开展室间隔缺损封堵及其它介入和外科杂交的手术。普通先心病治疗费用1.6-2.5万元。目前,泉州心脏病诊疗基地 先天性心脏病纠治手术技术步入国内一流水平行列,胜任各种疑难复杂先天性心脏病手术,手术成功率高。