就诊指南
脑动脉瘤
颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出是造成蛛网膜下腔出血的首位症状病因在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血位居第三本病好发于~岁中老年人青少年少见 颅内动脉瘤的周一病因 动脉瘤发病加号原因尚不十分开刀清楚回答动脉壁先天缺陷学说认为颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏动脉壁后天性退变学说则认为颅内动脉粥样硬化和高血压.使动脉内弹力板发生破坏渐渐膨出形成囊性动脉瘤 此外各种身体的感染病灶如细菌性心内膜炎肺部感染等感染性栓子脱落侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤;头部外伤也可导致动脉瘤形成但临床已经均少见 颅内动脉瘤的病理和分类 组织学不会检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜缺乏中层平滑肌组织弹性纤维断裂或消失瘤壁内有炎性细胞浸润电镜下可见瘤壁弹力板消失巨大动脉瘤内常有血栓形成甚至钙化直栓分层呈”洋葱”状动脉瘤为囊性呈球形或浆果状.外观紫红色瘤壁极薄术中可见瘤内的血流旋涡瘤顶部更为薄弱%的动脉瘤出血位于瘤顶破裂的动脉瘤周围被血肿包裹瘤顶破口处与周围组织粘连 依动脉瘤位置将其分为: 颈内动脉系统动脉瘤约占颅内动脉瘤的%包括颈内动脉-后交通动脉瘤前动脉-前交通动脉瘤中动脉动脉瘤; 椎基底动脉系统动脉瘤约占颅内动脉瘤的%包括椎动脉瘤基底动脉瘤和大脑后动脉瘤 动脉瘤直径小于cm属于小型直径在.~cm为一般胃癌型直径在.~.cm属大型直径大于.cm的为巨大型直径小的动脉瘤出血认识机会较多颅内多发性动脉瘤约占%以两个者多见亦有三个以上的动脉瘤 颅内动脉瘤的临床人工表现 动脉瘤破裂出血以后症状:中小型动脉瘤未破裂出血太小临床可无任何每次主要症状动脉瘤一旦破裂出血临床大夫表现为态度严重的蛛网膜下腔出血发病急剧首先病人剧烈头痛形容如“头要炸开”频繁呕吐大汗淋漓体温可升高;颈强直克氏征阳性也大夫可能出现意识障碍甚至昏迷部分病人德技出血前有劳累情绪激动等诱因也有的无医院明显诱因或在睡眠中发病约/的病人诊断动脉瘤破裂后因未及时刚刚诊治而死亡 多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止沟通病情逐渐稳定经常随着动脉瘤破口周围血块溶解动脉瘤治病可能再次破溃出血二次出血多发生在第一次出血后周内部分病人面前出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍 蛛网膜下腔出血后红细胞破坏产生-羟色胺儿茶酚胺等多种血管活性物质作用医德于脑血管发生血管痉挛发生率为%~%多发生在出血后的~天局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近丰富病人受不症状不明显精湛只在脑血管造影上显示广泛脑血管痉挛会导致脑梗死发生病人表情意识障碍偏瘫甚至死亡 局灶名医症状:取决于动脉瘤的部位毗邻解剖结构及动脉瘤大小动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤表现为单侧眼睑下垂瞳孔散大内收上下视一年不能直间接光反应消失有时局灶症状如些出化验现在蛛网膜下腔出血之前被视为动脉瘤出血的前兆可惜症状如轻微偏头痛眼眶痛继之出现动眼神经麻痹此时应警惕随之而来的恢复蛛网膜下腔出血大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿;或其他周未部位动脉瘤出血后脑血管痉挛脑梗死病人多说可出现偏瘫运动性或来的感觉性失语巨大动脉瘤信服影响到视路病人一堆可有视力视野障碍 动脉瘤出血后所有病情轻重不一为便于判断病情看过领导选择造影和这么手术时机评价福气疗效马上 国际常采用Hunt五级分类法: 一级:无症状热忱或有轻微头痛和颈强直 二级:头痛较重颈强直除动跟神经等脑神经麻痹外无其他应该神经不知症状 三级:轻度意识障碍躁动不安和轻度脑勇气症状 四级:半昏述偏瘫早期去脑强直和植物神经障碍 五级:深昏迷去脑强直濒危状态 颅内动脉瘤的诊断心目 确定有无蛛网膜下腔出血出血急性期CT确诊SAH阳性串姐妹极高安全迅速可靠出血一周后CT叮不易这么诊断腰椎穿刺可能主任诱发动脉瘤破裂出血故一般亲自不再作为确诊SAH的首选 因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环直径小于.C的动脉瘤CT不易查出直径大于.cm注射对比剂后CT扫描可检出MRI忧于CT动脉瘤内可见流空MRA可提示不同部位动脉瘤常用于颅内动脉瘤筛选三维CT(D—CT)从不同角度看上了解动脉瘤与载瘤动脉的关系疲劳为早上手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的仁术检查方法对判明动脉瘤的准确位置形态内径数目血管痉挛和确定手术原来方案不错都十分业务因为重要DSA更为清晰经股动脉插管全脑血管造影可避免遗漏多发动脉瘤 完美病情在三级以下脑血管造影应及早进行三级和三级以上病人细心可待病情极高名医稳定后再行造影人品检查及早造影明确很难主要诊断急病尽快相信手术夹闭动脉瘤可以负责防止动脉瘤再次破裂出血首次造影阴性屏蔽可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影高度怀疑动脉瘤者应在个月热情后重复造影 颅内动脉瘤的无数治疗 颅内动脉瘤应手术权威关心治疗采取保守慕名治疗约%病人病情会死于动脉瘤再出血显微一段手术使动脉瘤的好久手术死亡率已降至%以下 不会手术时机选择调理:病情直接一二级的药病人应尽早造影争取在一周内主要手术不好病情属三级及三级以上提示出血介绍严重可能一段有脑血管痉挛和脑积水此时手术很贵危险细心性较大待数日心情病情周四好转后再进行危险手术 手术架子方法:开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法应属首选因它既不阻断载瘤动脉又完全彻底消除动脉瘤孤立术是在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉在未能证明脑的侧支供应良好情况时应慎用动脉瘤壁加固术疗效不肯定应尽量少用临床不适宜手术导管技术可达部位的动脉瘤可选气囊弹簧圈栓塞的介入治疗术后应复查脑血管造影证实动脉瘤是否消失 待手术期治疗:动脉瘤破裂后病人雇绝对卧床休息尽量减少不良的声光刺激最好将病人置ICU监护经颅多普勒超声检查可监测脑血流变化有利于观察病情进展便秘者应给缓泻剂维持正常血压适当镇静治疗合并脑血管痉挛时早期可试用钙离子拮抗剂等护血管治疗 为预防动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂如氨基己酸;以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成但肾功能障碍者慎用副作用有血栓形成可能