河北医科大学第一医院心血管内科科普号

将口服利尿剂改为静脉给药；增加利尿药的剂量；联合应用作用部位不同的利尿剂，如联合应用噻嗪类利尿剂和醛固酮受体阻断剂如螺内酯；应用糖皮质激素，如强的松、或甲基强的松龙；当上述治疗没有疗效时，考虑血液超滤或血液透析治疗。

利尿剂是心力衰竭治疗的基石，但是随着病情加重，利尿剂用量的增加，机体会产生对利尿剂的抵抗，出现对利尿剂不敏感，患者液体潴留加重，出现肺淤血，下肢水肿等症状。临床上说的利尿剂抵抗通常指的是对袢利尿剂（如夫噻米）敏感性降低。

国内外均认为，严重难治性心力衰竭，年死亡率高达50%以上，除了心脏移植外，别无选择；然而，刘坤申教授在“冠心病防治之路” （北京大学医学出版社2006）和“心力衰竭防治之路”（北京大学医学出版社2005）中却叙述了可防、可治、可使显著扩大的心脏缩小或完全恢复正常的大量鲜活的实例。“休养生息治心衰”是刘坤申教授治疗心力衰竭的策略和理念，特别适合于晚期冠心病伴缺血性心肌病和扩张型心肌病伴严重心脏扩大心力衰竭的防治。刘坤申教授所著的“心力衰竭防治之路”和“冠心病防治之路”中充分阐明了这种防治理念。何谓“休养生息”呢？即老子的“处弱、处下”，而后经过“休养生息”后才能“处上、处强”的理念。这就需要应用β-受体阻滞剂、ACE抑制剂、螺内酯等抑制严重心力衰竭时神经内分泌的强烈激活，使之“处弱、处下”，使衰竭的心脏“节能降耗”。而后，通过机体自身的生发功能和中医中药的“补气养阴、活血化淤、扶正培本”的“休养生息”治疗，严重扩张并衰竭的心脏就渐渐就有了生机，有了力量。这种防治理念为扩张型心肌病难治性心力衰竭患者指明了生存的希望和康复的前景。关于通过休养生息法治疗使“大心脏”缩小并康复的例子,可以阅读刘坤申教授所著的“心力衰竭防治之路”和“冠心病防治之路”，阅后您会茅塞顿开，信心倍增，重新燃起生活的信心和康复的希望。

心衰治疗专家刘坤申教授治疗心衰的最佳方法，老子的道德经云：“故坚强者死之徒，柔弱者生之徒。是以兵强则不胜，木强则折；强大处下，柔弱处上”。强秦暴亡，弱汉兴起，此正是“坚强者死之徒，柔弱者生之徒……强大处下，柔弱处上”朝代更替的经典事例。因此，汉朝初年采取了“休养生息”的治国方略，创造了“文景之治”的太平盛世。刘坤申教授医治心血管疾病的突出特色如下：①采用中西医结合方法治疗冠心病难治性心绞痛和心力衰竭取得了非常显著的成绩，使许多学术界认为难以挽救的晚期冠心病患者重获新生；②采用中西医结合方法治疗晚期扩张型心肌病（心脏极度扩张，心室壁变薄，心肌收缩无力）伴终末期难治性心力衰竭取得显著疗效，使许多“大心脏”严重心力衰竭患者挽救生命，心脏缩小或完全恢复正常；③采用中西医结合方法治疗心脏神经症，使经历多年、多所医院难以治疗的许多患者，摆脱了疾病的折磨和困饶。刘坤申教授咨询电话：0311-85917033

在长期临床实践中，我们发现在顽固性心衰竭伴利尿剂抵抗的患者中应用糖皮质激素可以产生强大的促利尿作用，显著改善晚期心力衰竭患者肾功能，改善患者症状和远期预后。通过大量基础和临床研究，我们证实了糖皮质激素可以通过糖皮质激素基因调控因子，上调肾脏钠尿肽A 型受体的表达，增加肾脏对内源性钠尿肽的敏感性，产生强大的促利尿、促利钠作用，改善肾脏功能，降低尿酸，同时解决了改善肾功能与增加利尿两个问题。《牛津心力衰竭教科书》也收录我们的文章，认为是解决心力衰竭伴利尿剂抵抗的可能解决方案。我们治疗策略也被意大利医生与埃及医生所证实。参考文献：1. Mady H.E. (2010). Using of prednisone to usual care treatment for refractory decompensated congestive heart failure. Master's thesis. Ain Shams University, Egypt. http://srv5.eulc.edu.eg (Accessed on December 20, 2013).2. Massari F, Mastropasqua F, Iacoviello M, Nuzzolese V, Torres D, Parrinello G. The glucocorticoid in acute decompensated heart failure: Dr Jekyll or Mr Hyde? Am J Emerg Med. 2012;30:517 e5-103. Liu C, Liu G, Zhou C, Ji Z, Zhen Y, Liu K. Potent diuretic effects of prednisone in heart failure patients with refractory diuretic resistance. Can J Cardiol. 2007;23:865-8

利尿剂抵抗的机制非常复杂，包括口服给药后袢利尿剂（如夫噻米）吸收减少或延迟、袢利尿剂（如夫噻米）分泌到肾小管的量减少、肾脏远曲小管内皮肥厚、肾功能恶化、应用了降低肾脏功能的药物（如非甾体类抗炎药物和 ACE I 类药物）和机体对内源性钠尿肽敏感性下降等。

心力衰竭病因复杂，几乎所有的心血管疾病都可导致心衰的发生。心力衰竭的治疗也是由一系列的治疗措施组成的，从药物治疗到器械辅助，到最终心脏移值，范围非常广。大多数心力衰竭患者，主要是收缩功能障碍的心衰，以应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I）、Beta受体阻断剂、利尿剂、螺内酯（安体舒通）和地高辛为主。 ACE I可阻止心衰时机体产生的血管紧张素II的生成，血管紧张素II是一种缩血管物质。ACE I可舒张血管，降低心脏收缩时的负荷，避免心脏过度做功。同时，它也可以改善心脏功能，防止心脏变大。利尿剂可排出心衰时机体潴留的液体，减轻心脏的前负荷，减轻水肿，减轻肺淤血的症状。Beta受体阻断剂可抑制交感神经系统，减少心脏负荷，降低心脏的收缩强度，降低心率和抑制心律失常的发生，使心脏得到充分的休息。地高辛是一种洋地黄类药物可增加心脏的收缩力，帮助改善症状。但是禁用于舒张性心力衰竭。螺内酯（安体舒通）作为醛固酮受体阻断剂，可有效抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）RAAS系统激活在心力衰竭发生、发展过程中起着重要的作用。大型临床试验证明，有效抑制RAAS可降低心衰患者的死亡率。器械辅助装置包括：双室同步起搏器、体内埋藏式自动除颤器(ICD)和左室辅助装置等。双室同步起搏：正常人群中，心脏的左心室和右心室收缩和舒张是同步进行的，在部分心衰患者中，由于心肌组织发生病变，存在着左室、右室收缩与舒张的不同步。这使得心脏的泵血功能受到影响，应用起搏器同时刺激左心室与右心室，使之同步收缩与舒张，改善心脏功能。

通过初步的问诊和体格检查，内科医生就可做出论断。病史在心衰论断中非常重要。与劳力相关或与体位相关的呼吸困难是心衰的典型症状。体格检查时，常会发现，心尖搏动向左下移位（提示左心扩大），颈静脉怒张，肝脏肿大伴有叩击痛，外周肢体水肿，有时也会有胸腔积液。肺部听诊时，可听到肺部罗音，提示肺淤血。心脏听诊时，可听到病理性心音。Ｘ线胸片可提示心影扩大，心胸比值>50%。心脏彩超是论断心衰最重要的工具之一，它可评估心脏的收缩功能和舒张功能，提供心腔径值和瓣膜功能情况。心力衰竭时，血压增高、不变或降低。

心力衰竭时的症状主要由肺循环淤血和/或体循环淤血所致，也有器官或组织氧供不足而出现的症状。体重增加 脚和脚踝水肿 腹部胀满感 颈静脉怒张 食欲不振，消化不良恶心和呕吐 呼吸急促，特别是与活动相关失眠 平躺一会儿后发生气短 疲劳，乏力，头晕 感觉心脏跳动（心悸） 脉搏可能会觉得不正常或快速 咳嗽与体位相关，平卧位时加重，高枕卧位后好转尿少夜尿增加

心力衰竭主要有两种类型：收缩性心力衰竭和传张性心力衰竭。收缩性心力衰竭是因为心室射血能力下降，没有足够的力气将血液泵到循环系统所致。最终，来自肺循环的血液在肺内堆积起来，产生肺淤血，肺泡内液体生成增加，导致气短症状。这是目前最为常见的心力衰竭类型。舒张性心力衰竭（射血分数正常的心力衰竭）是因为心脏松弛功能减退所致。多数情况下，舒张性心力衰竭与高血压和心脏肥厚密切相关。这种类型的心力衰竭也会导致液体潴留，表现为脚踝、双足和腿部水肿。同时，也会有肺淤血的表现。不过医生对这种类型的心力衰竭办法不多，多以控制血压与应用利尿剂为主。