引用
功能性便秘
摘要 功能性胃肠病的罗马Ⅳ标准于2016年5月发布。基于脑-肠轴、肠道微生态、药物基因组学以及社会心理学的发展,罗马Ⅳ标准对功能性便秘(FC)的定义、诊断标准、临床评估、病因及病理生理机制、治疗等方面作出如下不同程度的修改:(1)定义:FC和便秘型肠易激综合征不再认为是两个疾病,两者以病理生理特征为联系存在于一个症状谱内,而这些特征则体现于每位患者临床表现不同。(2)诊断标准:罗马Ⅳ增加了Bristol粪便性状量表1~2型和每周自发排粪(SBM)两个指标,分别细化了粪便性状标准和排粪频率的评价。(3)临床评估:规范了FC的临床评估步骤,旨在排除器质性疾病,了解合并的解剖结构改变,判断分型指导治疗,减少不必要的检查以提高诊断效率。(4)病因及病理生理机制:在罗马Ⅲ基础上,罗马Ⅳ增加了大量篇幅阐述FC的病因及病理生理机制,包括危险因素及遗传学、结肠推进力不足和排粪障碍等。(5)治疗:提出了促分泌剂、胆汁酸转运抑制剂等新药物的循证医学证据,对新老药物的安全性作了评价。相比罗马Ⅲ标准,罗马Ⅳ对FC的诊断更加严谨、高效,治疗方案更加规范、合理。 功能性便秘(functional constipation,FC)是常见的功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder,FGID)。近年来,随着脑-肠轴、肠道微生态、药物基因组学以及社会心理学的深入研究,对FGID的认识已进入崭新时代。在此基础上,罗马委员会于2016年5月颁布了最新的FGID罗马Ⅳ标准(本文简称罗马Ⅳ)[1]。本文就其中FC的定义、诊断和治疗等更新点作一解读。 一、定义 FC属于功能性肠病的之一,罗马Ⅳ标准将FC定义为排粪困难、排粪次数减少或排粪不尽感,且不符合肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)的诊断标准,尽管患者可能存在腹痛和(或)腹胀症状,但不是主要症状。相较于FGID罗马Ⅲ标准,罗马Ⅳ标准对FC的定义作出了如下修改: (1)罗马Ⅳ删去了罗马Ⅲ中“持续性”一词。多项研究表明,FC患者的便秘症状并非持续性,而是可缓解的[2-3]。 (2)罗马Ⅳ虽仍将FC和便秘型肠易激综合征(constipation-predominantirritable bowel syndrome,IBS-C)分为两类疾病,但却认同了FC患者可能存在腹痛和(或)腹胀症状(非主要症状)。有关FC和IBS-C是否为独立的两个疾病一直有争议。罗马Ⅲ认为两者的主要区别是IBS-C有腹痛且随排粪缓解,而FC无此症状。然而,近年大量研究表明,FC与IBS-C不但症状重叠,而且两者可以互相转换[4-6]。因此,罗马Ⅳ认为,当考虑患者的便秘属于功能性疾病时,FC和IBS-C不再作为独立疾病看待,二者仅在病理生理机制有关联的症状数目、频率和严重度方面有差别。 二、诊断标准 罗马Ⅳ中FC的诊断标准较罗马Ⅲ更加严谨。为便于记忆和临床应用,便秘症状谱中6个症状均保留了“1/4(25%)”的时间要求: (1)必须包括以下2项或2项以上:>25%的排粪感到费力;>25%的排粪为干球粪或硬粪;>25%的排粪有不尽感;>25%的排粪有肛门直肠梗阻/堵塞感;>25%的排粪需要手法辅助;每周自发排粪10%)、非痔疮或肛裂引起的粪便带血、发热以及结直肠癌家族史(或家族性息肉病)等。罗马Ⅲ和罗马Ⅳ均认为:因为不协调排粪(dyssynergic defecation,DD)有独特的病理生理机制,且对特定治疗有效,故鉴别DD非常重要。DD的诊断依赖于辅助检查,但由于费用较高不能广泛开展。罗马Ⅳ指出,可通过排粪症状和肛门指检等对DD作出拟诊[7-8]。 2.体格检查:与罗马Ⅲ一样,包括一般检查及腹部检查,罗马Ⅳ强调了直肠指检的重要性。有效的直肠指检,可以排除肛门直肠粘膜病变和肛周疼痛,且可以部分评估肛直肠排粪障碍的机制。 3.精简实验室检查:罗马Ⅳ强调了尽量少的实验室检查,如临床需要时,可检测促甲状腺激素和血清钙水平。 4.结肠镜或其他:罗马Ⅲ和罗马Ⅳ均不推荐对FC患者常规结肠镜检查。研究报道,仅仅因便秘而接受肠镜检查者,其直径>9mm结肠息肉和可疑癌的检出率不高于肠镜普查的人群;但出现报警症状而接受肠镜的检查者阳性检出率增加[9]。罗马Ⅲ认为,>50岁的新发便秘、报警症状、结肠癌家族史才应行结肠镜。罗马Ⅳ则认为所有>50岁患者均应行结肠镜(非洲裔美国人应为>45岁)。 5.特殊检查:罗马Ⅲ和罗马Ⅳ均认为,对所有便秘者行特殊检查(慢传输或DD)的检测是不必要且不合理的,只有对合理的经验治疗无效的便秘患者才应进行诊断性评估,以识别病理生理亚型,改善治疗策略。罗马Ⅳ仍推荐使用不透X线的标志物来测定全胃肠道传输时间,这是最廉价、简便和安全的方法[10-11]。DD的检查可采用肛门直肠测压、球囊逼出实验、排粪造影、盆底肌电图等。当考虑患者的便秘由盆底结构异常导致(如肠套叠、直肠前突等),或便秘加重盆底结构异常时,均应行排粪造影。 四、病因及病理生理机制新进展 在罗马Ⅲ基础上,罗马Ⅳ增加了大量篇幅阐述FC的病因及病理生理机制。 1、危险因素及遗传学:罗马Ⅳ指出,根据最近的Meta分析研究,女性、年龄增长和社会经济地位低是慢性便秘的主要危险因素[12]。便秘具有家族聚集性,其机制包括饮食、肠道微生态、吸收、分泌、动力以及生活习性和信仰[13]。但便秘与基因的相关性尚不明确。单核苷酸多态性与FC相关,如胆汁酸受体TGR5基因上单核苷酸多态性位点rs11554825介导了胆汁酸相关的肠蠕动过程[14]。钠离子通道NaV1.5功能缺失可能与便秘相关,2%的IBS患者存在这种离子通道病,其中IBS-C约为腹泻型IBS的3倍[15]。便秘的发生与生活方式相关,如摄入水分及纤维素不足、故意抑制排粪,甚至儿童认为食物质量低和不愿意使用学校厕所也可能与便秘相关[16]。 2.结肠推进力不足:这是慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)的重要机制。平滑肌、肠神经系统(enteric nervous system,ENS)、Cajal间质细胞、肠神经递质和受体或中枢神经系统-ENS轴的紊乱均可导致结肠动力下降。内脏敏感性异常是否结肠动力异常的原因尚不明确。罗马Ⅳ列举了有关FC患者内脏敏感性的研究结果,发现与FC或健康对照组相比,IBS-C患者直肠痛觉阈值更低;对比正常对照数据,有27%(3/11)FC患者属于直肠低敏感,其余则是正常敏感性区间[17]。综合其他研究结果,提示FC患者的内脏敏感性并不升高,有些甚至是“内脏低敏感”。 3.排粪障碍:DD属排粪障碍,是由于腹部肌肉、肛管直肠肌肉和盆底肌肉不协调工作、导致直肠有效排空受阻、出现便秘的症状。DD的病理生理机制仍不清楚。目前已知的机制包括力排粪时耻骨直肠肌和肛门外括约肌不恰当收缩或松弛不完全、排粪时直肠推进力不足。另有研究表明,50%~60%的DD患者直肠感觉受损[18]。 4.其他:目前研究并未发现与便秘相关的特定的心理特质或人格特点,但便秘患者中异常行为及心理状态较正常人更常见。