滨州市人民医院肝胆外科科普号

王剑明 田礼 敖启林 张伟 李震 付强 杨涛 通信作者：王剑明 本文来源 中华消化外科杂志2017年4月第16卷第4期 363-367页 作者单位 华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科 病理科 超声影像科 放射科 肿瘤科 摘 要 随着影像学技术的发展，胆囊良性病变的检出率逐渐增高。部分胆囊良性病变可通过一系列病理生理过程演变为胆囊癌。目前临床医师对胆囊良性病变的认识存在诸多误区，制订临床决策时难以权衡。因此，应正确认识胆囊良性病变与胆囊癌的关系，既不能夸大胆囊癌变的风险，也不能心存侥幸而错失手术良机。胆囊良性病变的诊断与治疗关键是充分利用影像学检查资料，严格把握术前和术中两关，尽早识别具有恶变倾向的胆囊良性病变并施行规范化治疗。 关 键 词 胆囊良性病变；胆囊肿瘤；临床决策 随着现代影像学技术的发展以及对胆囊疾病认识的深入，胆囊良性病变（胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊腺瘤、胆囊结石等）的检出率逐年增高，而部分胆囊良性病变可通过一系列病理生理过程逐渐演变为胆囊癌。目前临床医师对胆囊良性病变的认识存在诸多误区，如胆囊良性病变是否均需要手术治疗，影像学检查如何鉴别，如何正确认识胆囊良性病变与胆囊癌的关系，合理把握手术治疗时机，是许多临床医师迫切需要了解的内容。本文将对以上问题进行阐述。 1 胆嚢息肉样病变与胆嚢癌 胆囊息肉样病变(polypoid lesions of the gallbladder，PLG)，又称胆囊隆起性病变，是对影像学检查结果显示突入胆囊腔内隆起性病变的统称，其中大部分并非真正的肿瘤性病变。PLG在腹部彩色多普勒超声检查和手术标本的检出率为7%~12%[1]。随着影像学技术的进步，其检出率呈上升趋势。PLG病理学类型包括非肿瘤性息肉（如胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症等）和肿瘤性息肉(如腺瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等）。后者以腺瘤较多见，其余类型偶见散在病例报道。 1.1 胆囊息肉 非肿瘤性息肉一般很小，其常见病理学改变主要是胆固醇沉积、反应性增生、炎症等，临床上容易发现却较难鉴别。胆固醇息肉主要是上皮下胆固醇沉积形成黄色小结节突出黏膜表面，属于胆囊胆固醇沉着症之一，约占60%；炎性息肉为炎症刺激形成肉芽组织，为单发或多发的广基纤维性结节，主要成分为成纤维细胞及炎性细胞，约占10%[2-4]。这两种息肉少见癌变报道。 1.1.1 影像学检查鉴别诊断：超声检查是胆囊息肉的首选检查，但不是决定行手术治疗的唯一依据。凸向胆囊腔的胆囊癌应与胆囊息肉相鉴别，后者直径常3mm/6个月）[9]。 1.2 胆囊腺肌症 胆囊腺肌症(gallbladder adenomyomatosis，GBA)是一种以胆囊腺体、平滑肌慢性增生，伴有黏膜上皮陷入肌层形成罗-阿窦（Rokitansky-Aschoff sinuses，RAS)为特征的非炎症性、非肿瘤性病变，手术标本检出率为1.0%~8.7%，影像学检查易与炎症混淆[10-11]。其病理学类型分为弥漫型、节段型和基底型。GBA病因不明确，其发病机制可能与胆囊黏膜及肌层在腔内压力、感染等多种因素相互作用有关[12]。 1.2.1 影像学检查鉴别诊断：GBA的影像学诊断较难定性。超声检查示RAS是GBA的特征性诊断依据，表现为增厚的胆囊壁内散在分布液性小囊泡，囊内可见强回声斑伴彗星尾征。超声造影检查示胆囊壁不均匀增强，内可见小囊性无增强区，且胆囊浆膜层完整[13]。高频超声检查有助于鉴别GBA和早期厚壁型胆囊癌。将低频、高频超声检查联合应用，取长补短，可提高超声检查对胆囊腺肌症的诊断率，具有重要的应用价值[14]。MRI检查对GBA的诊断具有较高价值[15]。胆囊壁呈弥漫性、节段性或局限性增厚，胆囊壁内见多发小憩室，可与胆囊腔相通，动脉期病变区域的黏膜层及黏膜下层明显强化，门静脉期和延迟期强化逐渐向肌层、桨膜层延展，弥散加权成像高信号，此特征可与胆囊癌进行鉴别。 1.2.2 临床认识误区及对策：GBA是否会恶变，是否需要手术干预，学术界尚无定论。既往认为GBA无恶变可能，但近年已有恶变报道。日本学者Ootani等[16]在1992年分析了3197例胆囊标本，其研究结果显示：6.4%的GBA患者合并胆囊癌，高于非GBA患者的胆囊癌发生率3.1%。而Nabatame等[17]的研究结果显示：GBA患者中胆囊癌发生率为6.6%。Kai等[18]的研究结果显示：胆囊癌合并GBA的患者TNM分期较未合并GBA患者的分期差。据此，部分学者认为GBA可能进展为胆囊癌。但也有研究结果不支持这一观点。Kim等[19]研究了4704例胆囊标本，其结果显示：GBA发生率为2.4%，且无一例合并胆囊癌。综合国内外文献，笔者认为：虽然目前尚无确凿的证据证明GBA增加胆囊癌发病率，但当GBA合并胆囊结石，癌变风险会增加；当术前影像学检查不能确定GBA是否癌变时，特别是胆囊壁增厚>10mm，建议尽早手术，且术中常规快速冷冻切片病理学检查尤为重要。 1.3 胆囊腺瘤 胆囊腺瘤具有明显的癌变潜能，且随着体积增大，风险增加。胆囊腺瘤病理学形态以乳头状腺瘤多见，管状腺瘤或管状乳头状腺瘤少见。组织学可分为幽门腺型、肠型、胃小凹型和胆道上皮型，部分伴有不同程度的上皮内瘤变。 1.3.1 影像学检查鉴别诊断：胆囊腺瘤易与胆囊癌混淆。超声检查时，瘤体内动脉峰值流速及阻力系数可作为胆囊癌与胆囊腺瘤鉴别诊断的良好单一指标。胆囊腺瘤超声造影检查示动脉期快速增强，但消退缓慢，平均开始消退时间>50s，而胆囊癌呈动脉期高增强且快速消退，开始消退时间为20~40s。胆囊癌具有内部血管扭曲，局部胆囊壁破坏，邻近肝实质侵犯等特征[5]。胆囊腺瘤CT增强检查示不同程度均匀强化，但以轻-中度均匀强化为主，静脉期CT值达到最高峰，为观察最佳时期，较小的胆囊腺瘤也不易漏诊[20]。胆囊癌CT检查示宽基底、无桑椹征的肿块，这与胆囊腺瘤不同，是两者重要鉴别点。MRI检查是两者鉴别诊断的最佳影像学检查方法，特别是弥散加权成像，在较高b值时，胆囊癌为较高信号而胆囊腺瘤为低信号，该方法无需对比剂，简单实用，值得临床推广。 1.3.2临床认识误区及对策：胆囊腺瘤属于癌前病变，部分临床医师对胆囊腺瘤的恶变风险认识不清晰。正常胆囊-腺瘤-腺癌途径是胆囊腺瘤发展为胆囊癌的重要途径。各种细胞异型性指标和DNA含量从正常胆囊上皮-单纯腺瘤-腺瘤恶变-原发性胆囊腺癌中逐渐增加且差异有统计学意义。癌变前细胞增殖分裂能力增强，DNA异倍体比例增加，恶变倾向更大。其组织学证据为：（1）组织学可见腺瘤向腺癌移行。（2）腺瘤组织在胆囊腺癌中分布。（3）胆囊癌腺癌最常见[21]。因此，具有以下特征的胆囊腺瘤应警惕恶变风险：（1）直径>10mm。（2）广基腺瘤。（3）合并胆囊结石、慢性胆囊炎。此外，与非肿瘤性息肉不同，胆囊腺瘤直径并不能作为判断是否癌变的依据，有研究结果显示：30mm者患胆囊癌的风险是直径30mm的胆囊结石。（2）合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎及瓷性胆囊。（3）胆囊结石合并糖尿病。对于Mirizzi综合征的患者，建议术中行胆囊快速冷冻切片病理学检查。 3 胆嚢慢性炎症与胆嚢癌 3.1 影像学检查鉴别诊断 超声及CT检查对慢性胆囊炎及早期胆囊癌的鉴别诊断较为困难，盲目相信影像学检查容易走进胆囊慢性炎症的诊断误区。胆囊壁内含有非常丰富的毛细血管，CT增强检查示连续光滑、致密的环状线条影。慢性胆囊炎则很少侵犯破坏固有层，因此，胆囊黏膜连续且完整，增强扫描黏膜呈环形强化。胆囊癌的癌细胞可侵犯囊壁各层结构，导致囊壁的固有层毛细血管遭侵蚀破坏，CT增强检查示黏膜线中断，呈不连续非闭合环。此外，黄色肉芽肿性胆囊炎是慢性胆囊炎的一种特殊类型，MRI检查特别是弥散加权成像在其与胆囊癌的鉴别诊断具有独特的优势[33]。 3.2 临床认识误区及正确认识 对于胆囊慢性炎症，无论有无症状，临床上存在“激进”与“保守”两个极端。前者夸大胆囊癌变的风险，后者难免存在侥幸心理。首先必须认识到胆囊慢性炎症是胆囊癌的高危因素。慢性炎症及相关因素（如幽门螺杆菌感染、伤寒菌感染、肥胖、糖尿病、代谢异常等）增加胆囊癌变的风险，但也有研究结果显示服用阿司匹林能够降低胆囊癌发病风险[34-35]。其次，胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。病理组织学检查常见胆囊癌癌旁组织呈慢性炎症改变，部分上皮呈不典型增生或肠上皮化生等癌前病变。推测其原因为：结石的机械性刺激和胆囊慢性炎症，使胆囊黏膜反复损伤、再生和修复，在此过程中出现上皮异型增生，进而导致癌变。炎症相关基因与胆囊癌相关。一项病例对照研究结果显示：胆囊炎患者血清和胆汁中的炎症相关标志物如CXCL8、CXCL10、CCL20、C反应蛋白、抵抗素、血清淀粉样蛋白A等与胆囊癌密切相关，OR值为7.2~58.2[35]。黄色肉芽肿性胆囊炎易与胆囊癌混淆。少数慢性胆囊炎基础上可出现上皮的非典型增生及胆道上皮内瘤变（biliary intraepithelial neoplasia，BilIN)。BilIN不形成明显包块（4mm，伴有胆囊结石或瓷性胆囊，黄色肉芽肿性胆囊炎等，建议尽早手术，并注意胆囊标本应广泛取材进行病理学检查[37]。 4 胰胆管汇合异常所致胆嚢病变与胆嚢癌 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，尽管胰胆管汇合异常并非胆囊原发性病变，但胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，丧失Oddi括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，会引起胆囊病变。长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，部分上皮呈不典型增生或肠上皮化生，最终导致胆囊恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常[38]。因此，对于胰胆管汇合异常所致的胆囊良性病变，为了预防胆囊癌的发生，应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查。 5 结语 虽然现代影像学技术及病理诊断技术在不断发展，但各级医院的诊断与治疗水平参差不齐。因此，胆囊良性病变诊断与治疗的关键在于在专业的大型医疗中心做到：（1）充分利用临床资料和影像学技术鉴别诊断众多胆囊良性病变。（2）严格把握术前诊断和术中规范化病理学取材及诊断两关。（3）充分利用现代循证医学研究证据进行合理规范化诊断与治疗。这样既能避免盲目扩大胆囊良性病变的手术指征，又能及时发现胆囊癌变的倾向，以免错失手术良机。

保胆取石观点 PK：胆囊切除术应该一统天下吗？ 在开始讨论这个话题之前，我们先把胆囊结石分个类。一般外科医生，会根据胆囊结石、胆囊功能、手术方式分为三类： 切胆组（腹腔镜胆囊切除术）； 保胆组（完全腹腔镜保胆取石术）； 可切可保组。 胆囊切除术治疗胆囊结石，是治疗胆囊结石近百年的金标准，处于霸主低位，它在处理切胆组的地位是绝对的，这个毫无疑问。 传统保胆取石术，从 100 年前开始，那时是「大手术」，由于其复发率高，而失去早期霸主地位。 近年来，内镜下保胆取石术重现江湖，受到很多患者和少部分外科医生的欢迎。 早期的保胆取石术，因其术后结石复发率高、再次手术创伤大等恶名，而背认为是治疗胆囊结石的「邪术」。 但现在，即使是新方式的「内镜保胆取石术」，仍被大部分的外科医师否定，且有「兴师问罪」之意。 保胆取石的前世今生 保胆取石术的前世和今生，贯穿全程的是医师坚持不懈的为患者服务，改进自己的技术。而外科医生最应该牢记的，是减少患者的额外损伤。 外科前辈的理念值得我们学习 前世：100 年前，外科技术处于起始阶段，尚无麻醉技术、无菌术、精准外科技术、电设备、可吸收线、内镜等支持，粗放的保胆取石术，开始占据着治疗胆囊结石的霸主地位。而与之伴随的，是术后出的各种并发症：胆囊结石复发率高（大于 90%）、胆囊结石残留等。 今生：完全的腹腔镜保胆取石术，有别于右上腹小切口内镜保胆取石术；腹腔镜辅助下内镜保胆取石术(腹腔镜下找到胆囊后中止气腹，胆囊处理同方法，是目前最佳的保胆取石术式。 其优点在于复发率低，《国内保胆取石荟萃分析》的结果是 1.29%，2005 年及之前文献报道的复发率为 1.83%，而从 2007 年起报道的999 例中复发10例，复发率为1.00%。 复发率减低，说明随着技术的熟练及经验的丰富，保胆取石的复发率会降低，多个研究证实证实保胆取石是一种有效的治疗手段。 保胆 Vs 切胆口说无凭，让我们用数据说话。 以下是保胆 Vs 胆切（保胆 = 腹腔镜保胆取石术，胆切 = 腹腔镜胆囊切除术），实用范围为保胆组患者。 1. 手术创伤：均以三孔法为例。 保胆术的创伤为：胆囊 1cm左右的切口； 切胆术的创伤为：解剖胆囊三角，离断胆囊管和胆囊动脉，于肝脏剥离胆囊，扩大1cm Trocar孔，方可取出结石。 结论：保胆胜。 2. 死亡率： 保胆的死亡案例，再已有的手术统计中，尚未发现； 在既往的 LC的死亡率，国内示 0.02%，美国是 0.04%，当然所选择的病情程度不统一，不能说明胆瘘的死亡率低。 结论：基线不同，但可以说明保胆是一个更安全的手术方式。 3. 胆道损伤发生率： 保胆组为零，因为无需要解剖胆囊三角，这个是毫无疑问的； 胆切组的发生率 0.19%，占合并症的 27%，其中 89%发生在胆总管, 其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管。 美国的 Deziel 报告了美国 1117 个医院 77,604 例腹腔镜胆囊切除术合并症的全国调查结果,其胆管损伤率为 0.5% , 0.38% 的病人发生胆漏。 肝胆外科医师，都有惨痛的教训，我也有类似的遭遇，因此还成了被告，幸运的是患者恢复好。 结论：保胆胜。 4. 术后出院时间： 在本中心，保胆的患者，均术后 2 天出院，未遇到因为胆瘘需要二次手术的切口，有研究统计的为术后 3 天出院。 对于无急性胆囊炎的切胆患者，大部分是术后 2 天出院，当遇到胆瘘、术后黄疸等情况时，需要二次手术或ERCP。 结论：由于无等同条件双盲研究，其对比无结果；根据胆道损伤和胆瘘发生率来评比，个人认为保胆术后出院时间短。 5. 患者对两种手术方式的态度差异： 胆囊结石的患者，当听到有且只有胆切这个方案时，其第一反应通常时「惊呆了」，有一部分患者选择了拒绝手术，其结果是反复胆囊发炎。有一部分选择了手术，在不安中接受切胆 当听到有保胆这个方式时，曾经被要求切胆的患者，感觉遇到了救星，第一次听说该方案的患者，也不会有强烈的恐惧心理。 结论：这个对比无明确结果，患者被切除一个器官，其有恐惧感，医师需要有换位思考，为啥患者不理解医师、不接受自认为最好的治疗方案。 6. 对术后患者生活质量的影响： 根据生物-心理-社会医学模式和世界卫生组织推荐的健康定义，健康不仅是没有疾病和病痛，而且还包括身体心理和社会方面的完好状态。 因此，作为临床医师，不要仅仅关心手术的成功率和患者的生存率，也应致力于提高患者的生存质量。 保胆组患者：在选择手术方式后能坦然处之，对待疾病的态度往往较选择 LC 手术的患者乐观，为有机会保留胆囊功能而感到庆幸。 切胆组患者：对切除胆囊表现出不同程度的焦虑, 生存质量指数因此而有一定程度的降低。我们认为，保胆手术治疗胆囊结石安全有效，能提高患者的生存质量。 结论：和胆囊切除术患者相比。保胆组术后患者生活质量更高。 保胆取石，不应仅仅是一种手术方式，更应该是一种理念。需要一代代人，通过循证医学、通过一代代进行的外科新技术（腹腔镜、内镜）将其推进下去。 而这些工作，不正是新一代的外科医生需要做的工作么？ 当我们每天忙于手术，忙于开刀，或许我们应该更沉下心思考一些，给患者多一些的选择。

肝脓肿的症状与检查 肝脓肿是指肝实质内单发或多发的脓性物积聚，是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。 随着新的影像学技术的发展、微生物识别的改进、引流技术的提高，以及支持治疗的改善降低了肝脓肿的死亡率。但是如果未经治疗，这种感染仍然是致命的。 按照病因，肝脓肿分为以下三种主要类型： ◆ 细菌性脓肿，通常是微生物所致感染，约占80%； ◆ 阿米巴性肝脓肿，由溶组织阿米巴引起，约为10%； ◆ 真菌脓肿，常由念珠菌属所致，占比低于10%。 肝脓肿的症状 肝脓肿的常见症状包括： 有的病例可能会报告咳嗽或打嗝（由于膈肌刺激），可能存在右肩牵涉痛，有些个体可能出现体重下降和贫血。出现这些症状时，往往首先考虑恶性肿瘤。 体格检查 发烧和肝肿大是最为常见的体征，不需要存在可触及的肿块。中上腹压痛，可或不可触及的肿块，提示肝左叶受累。 右基底肺区呼吸音减低，影像学检查可能存在肺不张和积液症状。胸膜或肝脏摩擦音可能与膈肌刺激或Glisson囊炎症相关。 25%的病例可出现黄疸，通常与胆道疾病或多发性脓疡相关。 影像学检查 影像学技术的进步降低了肝脓肿的死亡率。 各种影像学技术在其诊断效用方面具有不同的优势和限制。 ◆ 超声：超声（敏感性，80-90％）显示具有不规则形状边界的低回声区。由于超声检查无创性、可重复进行动态观察，故已成为临床上首选的影像学诊断方法。但与其他影像学检查一样，也可出现误诊。其整体灵敏度受操作者的经验影响。 ◆ CT：随着多检测CT技术的发展，图像质量得到了显著改善，从而提高了检测准确性。CT诊断肝脓肿的准确性可达95%-100%，可检出脓肿小于1cm的病灶，主要表现为单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶，病灶经增强后较平扫更清楚，表现为脓腔壁的环形增强。 CT扫描显示肝脓肿。提示右肝叶较大分隔脓肿。 ◆ 胸部X线检查：本病多见于肝右叶，约50%的病例中因肿大的肝脏向上刺激右膈或压迫右肺底而出现右侧膈肌抬高、膈肌运动受限、基底肺不张或右侧胸腔积液等；若病变在肝左叶，则可出现左侧胸腔积液或左下肺相应改变。 肝脓肿的并发症 肝脓肿的并发症包括： 脓毒症 (胸)积脓 脓肿破裂伴腹膜炎 肝脓肿的病因 阑尾炎是肝脓肿的主要原因。随着阑尾炎诊断和治疗的改进，其作为肝脓肿的原因频率已降至 10%。 胆道疾病现在是最常见的细菌性肝脓肿 (PLA) 的原因。胆汁梗阻使得细菌扩散；胆道结石疾病、阻塞性疾病及先天性疾病是常见的刺激因素。 大约4%的肝脓肿是由于局部腹腔内感染瘘管形成所致。 穿透性肝外伤使得微生物直接进入肝实质，导致细菌性肝脓肿。非穿透性外伤也可以通过引起局部肝坏死，肝内出血，胆漏，最终导致化脓性肝脓肿。由此产生的组织环境允许细菌生长，这可能会导致细菌性肝脓肿。 脓肿多位于右肝，这可以归因于解剖学原因。右肝接收肠系膜上静脉和门静脉的血液，而左肝则接受肠系膜下动脉和脾动脉血液。研究表明，门静脉循环的血流效应可能是诱发原因。 肝脓肿的鉴别诊断 急性胃炎 细菌性肺炎 胆道疾病 胆石症 胆囊炎 肝细胞癌 Hydatid囊肿 肺炎胸膜积液和脓胸

肠息肉该不该摘除？ 肠息肉该怎么办？ 肠道息肉不是大病，但也是不可忽略的。对于肠镜报告中的息肉，我们既不能置之不理，也无须过分惊慌。对于反反复复的息肉生长，一定要注意遗传疾病的可能性，也要注意是否伴有其他疾病。对发现有肠道息肉但暂时不需要特殊治疗的患者，须注意日常饮食，并定期做肠镜检查。 为什么会长肠息肉？ 1.感染：炎性息肉与肠道慢性炎症有关； 2.年龄：结直肠息肉的发病率随年龄增大而增高； 3.胚胎异常：幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关； 4.生活习惯：低纤维饮食与结直肠息肉有关；吸烟与腺瘤性息肉有密切关系； 5.遗传：某些息肉病的发生与遗传有关，如家族性非息肉病大肠癌（HNPCC）和家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。 哪些人是肠息肉高发人群？ 家族成员中有结肠癌或结肠息肉者；长期吃高脂肪、高动物蛋白、低纤维以及油炸食品者；年龄大于50岁。此外，坐的时间越长，患肠息肉的风险也越高。 建议这几类人每年做一次电子肠镜、肛门指检、大便隐血等检查，及时发现有癌变倾向的结肠腺瘤。在结直肠癌高发的欧美国家，从50岁开始，就推荐所有人每年对自然排出的粪便做隐血检查，每5到10年做一次完整的结肠镜检查，及早发现。 息肉会发生癌变吗？ 首先，我们必须明确一个前提，并不是所有的息肉都会发生癌变。一般而言，我们会将肠道息肉分为非肿瘤性息肉和腺瘤性息肉（又叫新生物性息肉）。 非肿瘤性息肉一般不会发生癌变，常见类型： 1.幼年性息肉：常见于幼儿，多在10岁以下。常发生直肠内，呈圆球形，多为单发，病理特征为大小不等的潴留性囊腔，是一种错构瘤。 2.炎性息肉：又称假性息肉。是大肠黏膜的溃疡在愈合过程中纤维组织增生及溃疡间黏膜下水肿，使正常黏膜表面逐渐隆起而形成。常见于慢性溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核等肠道疾病。 腺瘤性息肉是公认的癌前病变。腺瘤性息肉可分为三种类型，即管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤，其中管状腺瘤样 息肉发展成为癌需要多久？ 从发病年龄上看，腺瘤性息肉要比大肠癌早5～10年。腺瘤息肉癌变与其大小、形态和病理类型有关。广基腺瘤的癌变率较有蒂腺瘤高；腺瘤越大，癌变的可能性越大；腺瘤结构中绒毛状成分越多，癌变的可能性越大。 还有些特殊类型的腺瘤性息肉：扁平息肉和侧向发育型息肉。早期即可恶变为大肠癌。 息肉的治疗方案 在临床工作中，一般会根据肠道息肉的大小、多少、有无并发症和病理性质决定治疗方案： 1.小息肉一般在行结肠镜检查时予以摘除并送病理检查。 2.直径＞3 cm的腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤应手术切除：腹膜返折以下的经肛门局部切除，腹膜返折以上的应开腹切除或在腹腔镜下手术切除。 3.病理检查若腺瘤癌变穿透粘膜肌层或浸润粘膜下层则属于浸润性癌，应按结直肠癌治疗原则处理。腺瘤恶变若未穿透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴、分化程度较好、切缘无残留，摘除后不必再做外科手术，但应密切观察。 4.炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主，炎症刺激消失后，息肉可自行消失；增生性息肉症状不明显，无须特殊治疗。

胰腺囊性肿瘤的临床检出率日益升高，其中多见的是胰腺浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤以及胰腺实性假乳头状瘤。 2 诊断 胰腺囊性肿瘤术前很难准确确定其具体的病理类型。胰腺囊性肿瘤早期多无明显症状，肿瘤标志物检测亦多无异常，因此影像学检查对此类肿瘤的诊断和鉴别诊断显得非常重要，准确的鉴别诊断对确定患者的治疗方式、手术时机和手术范围具有重要的价值。目前认为，CT对于诊断 胰腺囊性肿瘤有着非常高的敏感性和特异度，可准确地鉴别胰腺囊性肿瘤与假性胰腺囊肿，优于MR检查。但是包括CT在内的任何影像学检查都不能在术前准确判断出胰腺囊性肿瘤的具体病理类型，这在某种程度上导致了其处理策略上的困难，因为不同病理类型的胰腺囊性肿瘤生物学行为特性不一，因而处理方法也不尽相同。大多数胰腺囊性肿瘤都有恶变的倾向，有报道通过内镜超声的细针穿刺活检提取囊液检测CEA、CAl99水平，或进行活检取材，有助于术前良、恶性肿瘤的鉴别，恶性胰腺囊性肿瘤的囊液CEA、CAl99水平要远高于正常血清水平；囊液粘稠度检测对诊断胰腺黏液性肿瘤具有100%的特异性，即当囊液粘稠度大于正常血清粘稠度时可以肯定诊断为黏液性肿瘤。但是穿刺技术的不当、囊肿有时过小难以定位以及穿刺标本会有混杂和污染，这些都造成该种技术不易广泛推广应用。 3 治疗时机 1、胰腺囊性肿瘤的治疗时机选择有学者认为胰腺囊性肿瘤都应该尽早手术治疗，因为除了 SCN之外，其他胰腺囊性肿瘤包括MCN都有恶变的潜能。但是笔者认为具体的手术时机选择还应该个体化，根据肿瘤的病理类型、患者全身情况以及主诉症状来综合考虑。对于胰腺SCN，如果术前能得到准确的病理学诊断，肿瘤直径小于3 cm，且患者无明显主诉症状，可暂时不予手术、采取严密观察的方法，每半年行一次CT复查；若在随访期内患者出现腹部不适等症状，或肿瘤迅速增大，则应毫不犹豫地行手术治疗。MCN多发生于女性，多位于胰体尾，这种肿瘤存在恶变潜能，患者年龄从腺瘤至浸润性癌逐步升高。目前达到共识的是，MCN属于癌前病变，及早手术切除是改善预后的关键，即使是浸润性肿瘤、切除后的效果也明显优于胰腺导管腺癌。 2、困难的是多数情况下术前仅凭实验室和影像学检查是很难确定肿瘤确切病理类型的；因此对于无法明确肿瘤病理类型、难以鉴别浆液性还是黏液性囊腺瘤的患者，以及肿瘤直径超过3 cm或者有明显临床症状的患者，我们主张都应该积极手术治疗。随着外科技术的进步，胰腺外科手术的安全性已经大大提高，在一些大的中心胰腺外科手术的死亡率已经降到很低的水平，并发症发生率也可以接受；而对于这些难以定性的患者，积极地外科手术是防止肿瘤进一步恶变的重要手段。良性胰腺囊性肿瘤切除率高、生存期长，远优于恶性胰腺囊性肿瘤，因此在肿瘤未发生恶变之前采取外科手术干预显得尤为有意义。有报道即便是全胰浸润性IPMN，行全胰切除后的存活率也明显优于同期胰腺癌。而sprrp是一种隐匿性胰腺外分泌肿瘤，其切除率高、生存期长，手术效果满意，有报道31例患者随访58个月、无转移证据。 4 手术治疗方法 胰腺囊性肿瘤的手术方法选择胰腺囊性 肿瘤的手术方法很多。总的原则是彻底切除肿瘤、保护胰腺内外分泌功能，术中要进行全面的胰腺探查，有时还需要术中B超定位一些小病灶、避免遗漏多发肿瘤，同时可以判断肿瘤与主胰管的关系。具体的手术方式应根据肿瘤所在部位、病理类型、与主胰管的关系以及患者全身整体情况。综合考虑。 胰腺肿瘤摘除术 适用于肿瘤位于胰腺表面、与主胰管有一定距离而且不要求切缘距离的患者，我们推荐一般不要对直径大于3 cm的肿瘤行摘除术、因其有增加胰瘘的风险。根据囊性肿瘤具体发生部位，还可以选择胰十二指肠切除术、胰腺节段切除术、胰体尾切除术，部分有条件的单位针对胰头钩突部肿瘤还可以开展保留幽门或十二指肠的胰头切除术。而对于广泛分布于全胰的多发性肿瘤行全胰切除术要十分慎重，因为此类患者术后生存质量很差、应谨慎把握。胰体尾切除术应尽量保留脾脏，当保脾有困难时也可连同脾脏一起切除；但是对于胰体尾的浸润性黏液性囊腺瘤和实性假乳头状瘤，为保证手术彻底、不残留肿瘤，我们认为应同时切除脾脏。 腹腔镜技术 术前评估及术中腹腔镜超声定位由于腹腔镜下手术不能对胰腺进行双合诊，因此术前明确定位诊断是非常重要的。常用的方法有经腹B超、腹部增强CT和内镜超声检查。此外，术前需要认真评估腹腔镜手术的可行性,避免盲目的腹腔镜探查和操作。对于体积过大、解剖结构不清，以及紧贴主胰管、胆总管以及胰腺周围重要血管的肿瘤，实施腹腔镜手术需要慎重权衡，在开展腹腔镜手术的初期应尽量避免。 5 总结 总的来说，我们主张在胰腺囊性肿瘤的术前诊断上应首先选择无创的CT检查，随着胰腺囊性肿瘤的发现越来越多，如何制定妥善的诊治策略是胰腺外科医生共同面临的挑战。但任何影像学或实验室检查都不能在术前准确判断出肿瘤的病理类型；治疗上应明确及时手术探查是防止肿瘤癌变的重要手段，除了已经获得明确诊断、肿瘤较小且无明显症状的SCN之外，都应该积极手术治疗；具体的手术方式选择应该个体化，腹腔镜手术入路应推荐在有条件的单位多开展。我们相信随着国内外胰腺外科同道的共同努力，胰腺囊性肿瘤的诊治水平必将进一步提升。