甘肃省中医院心血管病科科普号

此方为李东垣弟子罗天益的医案，可以认为是补中益气汤加引经药物川芎，蔓荆子，细辛，同时加敛卫气，补肺气的白芍！在《内外伤辨惑论》中补中益气汤四时用药加减法下有“头痛加蔓荆子三分，痛甚加川芎五分。顶痛脑痛，加藁本五分，细辛三分。诸头痛，并用此四味足矣。” 可视为具体运用的体现，清阳不升故头痛，加蔓荆子升发清阳。 痛甚者，升阳祛风需兼行血，加用川芎升阳祛风活血。 蔓荆子“治太阳经头痛”。 川芎“治少阳头痛，及治风通用”。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者?与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。 “得病六七日”，说这个病程较长。“脉迟浮弱”，是气血不足于外的一种证候。“恶风寒”，表证仍在。“手足温”一般就是候里有热。在这里至少说明里热不严重，是一个轻证，但“医二三下之”，就是连续的下法，这肯定就是误治了。误治以后就出现了下边诸多的症状，“不能食而胁下满痛”，这个都是少阳病比较典型的症状反应。我们可以把它看做是“不欲饮食”和“胸胁苦满”的另一种表述形式。但是从病机上讲，少阳病的“不能食而胁下满痛“ 是由于半表半里的热造成的，脉象显示气血不足，又经过二三下之之后，人还会出现半表半里的热时相对比较少的，这种“不能食而胁下满痛”的病机应该是由于用了寒下之法造成寒造成的虚寒了，“面目及身黄”，就是黄疸。寒湿内盛也可以造成黄疸，不止是湿热。再加上“颈项强”，这个“颈”指的就是咱们这个颈部的两侧，“项”是指的后边，在这“颈项”我们就可以把它理解成是少阳与太阳合病的这么一种症候。 结合以上症状，这多么像少阳证小柴胡汤证。这 “小便难”，小便难是停饮的症状。实际上应该是特别像三阳合病，同时又有停饮，并且还引发了黄疸的这种病，事实上不是阳性病了，是陷入阴性病了，是寒性病了，不是热性病了，出现“与柴胡汤”以寒治疗寒，当然”后必下重” 寒湿下注！本渴，饮水而呕者，食谷则哕”这种喝是由于寒湿所致，也就是水液分布不均造成的，有点类似五苓散的喝，当然柴胡汤治疗只会寒上加寒，食谷则哕！此条给我们的意义是小柴胡汤证一定要辨别寒热。

临证日记 43岁女性患者，双侧肋下不适，咳嗽时双侧腹股沟不适，颈部不适，白带增多，瘙痒！有尿路感染，中药6剂！白带减少，瘙痒去！再六剂！白细胞降！小剂量龙胆泻肝汤加减！

发汗后、水药不得入口、为逆、若更发汗、必吐下不止（76-1） “发汗后、水药不得入口、为逆”这句主要还是针对74条所说“中风发热、六七日不解而烦、有表里证,渴欲饮水、水入口吐者、五苓散主之、名曰水逆”而言。是外有表证，里有水饮，而且以胃中因停饮导致入水药即吐为主要症状反应的症状。关键在于“若更发汗、必吐下不止”。也就是上吐下泻。就是里饮证的一种重症。是消化道内停饮太严重，以致于影响了消化道的正常的内环境。这是一种因水造成的；还有一种属于因寒证、里虚寒证造成的，用理中丸，还有因于表证和里虚寒的桂枝人参汤证，都需要鉴别。

甘草虽然补中，但甘草也腻，影响运脾！ 《药品化义》："甘草………此甘温助脾之功也。但味厚而太甜，补药中不宜多用，恐恋膈不思食也。" 《本草正义》：中满者勿加，恐其作胀，速下者勿入，恐其缓功。 又曰，中满者忌甘，呕家忌甘，酒家亦忌甘，此诸证之不宜甘草，夫人而知之矣；然外感未清，以及湿热痰饮诸证，皆不能进甘腻，误得甘草，便成满闷，甚且入咽即呕，惟其浊腻太甚故耳。又按甘草治疮疡，王海藏始有此说，李氏《纲目》亦曰甘草头主痈肿，张路玉等诸家，皆言甘草节治痈疽肿毒。盖即从解毒一义而申言之。然痈疡之发，多由于湿热内炽，即阴寒之证，亦必寒湿凝滞为患，甘草甘腻皆在所忌。若泥古而投之，多致中满不食，则又未见其利，先见其害。

发汗已、脉浮数、烦渴者、五苓散主之（72） 这条要和70、71条联系理解，发汗后脉浮数、又口渴但还是不解渴，一方面它拓宽了五芩散证的应用指证，还有一方面要与白虎汤尤其是白虎加人参汤相鉴别，如果再能找到小便不利的证据那就是五苓散的指征，如果找不到水饮证的证据，可以通过舌象来辨别，寒性舌象、脉浮数、口渴、有可能是五苓散证，热性舌象、脉浮数、口渴可能是白虎加人参汤证、如果是寒热性舌象、脉浮数、口渴、那就是另外的方证了。

白术一药，习惯用于健脾燥湿，名方四君子汤中即取其意，而《本草正义》却赞其“最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液……，万无伤阴之虑。” 我要谈的正是这一点，大家用白术一般考虑苦温燥湿的多，君不见大多数健脾燥湿止泻的方子都少不了白术，聪明点的加注用土炒白术，实际上白术的燥湿作用并不强，炒后也许好一些。健脾燥湿最好的是苍术，腹泻时用它30--50g立即起作用，白术则不一定。我认为白术生津的作用更强些，临床上我常用其治疗脾虚便秘证收效甚捷。这不是我拍脑袋想出来的，而是有其根据的。 先看《金匮要略》上的一条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”去桂加白术汤方：白术二两 附子一两 甘草一两 生姜一两半 大枣六枚。方中白术量最大，仲景此意甚明，由于汗多伤津导致脾虚便秘，就加白术生津润肠通便。可以说张仲景是第一个用白术生津通便的提出者。但是现代巳故中医大家程门雪、任应秋等人对此条的解释都是错误的，而且还质疑仲景条文是错的，完全没有从临床实践角度去考虑，而是囿于苦温燥湿，故而犯下了遗憾千秋的错解。实践是检验真理的唯一标准。 北京巳故四小名医魏龙骧在国内，首先，通过临床实践，提出白术主要作用是健脾生津。并将其用于脾虚便秘证，得到全国很多有识之士欣尝并验证，开了白术新用之先河。我也是从这里开始改变了对白术的狭窄认识，从此走上了大量用生白术的临床实践，少则30g，多则150g，并取得了屡用屡效的佳绩。 这里先引一段魏龙骧先生的医案供大家欣尝：“高龄患便秘者实为不少。一老人患偏枯，步履艰难，起坐不便，更兼便秘，查其舌质偏淡，苔灰黑而腻，脉见细弦。此乃命门火衰，脾失运转，阴结之象也。处方以生白术60g为主，加肉桂3g，佐以厚朴6g，大便遂能自通，灰苔亦退，减轻不少痛苦。类似病人，亦多有效，勿庸一一例举。”魏老先生还谈到：便干结者，阴不足以濡之。然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为胃行其津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。故余治便秘，概以生白术为主，少则30--60克，重则120--150克，便干结者加生地以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意。若便难下而不干结，或稀软者，其苔多呈黑灰而质滑，脉亦多细弱，则属阴结脾约，又当增加肉桂、附子、厚朴、干姜等温化之味，不必通便而便自爽。《名老中医医话---魏龙骧医话》 再谈一下我自巳运用白术的验案：2010年4月间，我的一个老病号给我打电话说，他的亲家母大便巳一周没解了，小肚子胀的要命，刚出院请我给治一治。我说行，明天叫她来。第二天，老妇如约找到我，刻诊：近70岁，中等个，人胖白，告之，有糖尿病、冠心病，刚从医院出来，已一周未大便了。住院期间主要靠开塞露和虇肠，一停就不行，这不都一星期了，还不解。望舌胖大色淡，苔白腻，脉濡细，饭量不多，乏困无力。一派脾虚不运之证。隨即按汤方辨证原则，直按开了附子理中丸，并不管西医的糖尿病和冠心病诊断。 处方：制附子10g 太子参30g 干姜15g 生白术100g 枳壳15g 厚朴15g 五付先吃吃看。 老太太问我现在小肚子胀得狠，吃这药来得急么？能不能明天就解大便。 我说没问题，放心吧，明天绝对能解大便。老妇听后欣然而去。 我为什么敢拍胸脯打保票，实缘于治这类病太多了，只要生白术量给够，没有不起应手起效。 一周后，老妇，再诊，说服药后，正如你所说大便通了，这几天，天天都解一次，真痛快极了。 我说现在还不要高兴太早了，你这病不是一天二天得的，得病如山倒，去病如抽丝，还得再吃一个月四十天的。原因是脾阳不运造成的，解决这个病机问题需要一段时间，非通一次便就可以一劳永逸了。这一点大家要记住。 该老妇前后共吃药五十余付，基本上是理中汤和补中益气汤为主，方方不离生白术100g，不但解决了便秘，而且糖尿病不用吃达美康控糖药血糖也能稳定了。这也算是意外收获，健脾生津法也能治糖尿病，只要是病机吻合。 用大量生白术治便秘，说起来巳有十几年的历史了，每每得心应手，故敢放胆告之大家，勇敢的去用吧。不会出什么问题。综观临床上治便秘的大夫，好象除大黄番泻叶开塞露之类的药，再不会开别的药，真令人遗憾！在这里再强调一下：白术一定要用大量，而且必须是生的，最好打碎，以利有效成分煎出

伤寒若吐若下后，发汗病不解、反恶寒者、虚故也?芍药甘草附子汤主之（68） 伤寒也就是太阳表实证，如果误用吐法，下法后不好，又发汗还是不解，开始怕冷了，这就是虚的表现，那就是芍药甘草附子汤的主治之证，一个病人如果经过汗，吐，下之后肯定是津液亏虚，这是毫无疑问的，但是津液亏虚那个地方表现最为突出呢，因为人体的智能性，他要先保护重要脏器，四肢就是相对不重要的！脚挛急就表现出来，芍药甘草汤就是主治之证，如果刚开始不怕冷，但是经过误下，误吐，误汗后却出现了怕冷，同时脚挛急，那单纯芍药甘草汤就不能完全可以治疗了，因为人体机能代谢已经出现沉衰了，也就是阴性了，此处的怕冷只是阴性的一个代表。所以要用附子振奋机能。

三七粉能长时间服用吗？ 24床是因为50多岁的中年男性，三年前发现血压高，血脂高，便寻得一偏方，三七粉三克丹参三十克山楂十克，天天泡水喝！三个月前开始服用此偏方，同时，每天步行两万步，同时饭量减少，患者持之以恒的精神令人钦佩，门诊以高血压病收住入院，主要症状是，头晕头昏，只要一走路，上述症状就会明显加重，整个人疲乏无力，没有精神，CT，核磁超声，从头到脚做了一个遍，未发现明显的阳性体征，除了血脂高和血压高之外，心电图也显示正常，治疗十余天，无寸功，在和病人闲谈时，才告诉上面所服用的药物，突然恍然大悟，活血化瘀药吃的太多了，损伤了人的阳气，气不足，所以才表现上述症状，现在时间活血化瘀药的乱用，确实具有一定的社会基础，现代人久坐久卧瘀血的因素非常多，所以活血化瘀药是有一定的市场，也就是这几年活血化瘀药，为什么越来越多的一个重要的理由，但是该患者如此用大量的活血化瘀药，真正的损伤人的气，造成了药物性的气虚，所以活血化瘀药要慎用，最好咨询临床中医大夫

三者皆以桂枝甘草汤为基础，病机都是表虚和停饮，但是反应的病位不通，这是主要的区别，术甘汤病位为心下及头部，栆甘汤病位在脐下，姜甘汤病位主要在心下！！！