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胫骨骨折愈合时间是多少天?有不少胫骨骨折的患者问广州骨科网的专家，由于在床上自己玩耍致使左胫骨中段骨折，上个月初就诊为左胫骨中段骨折，对位对线好，行石膏外固定。现在一个多月过去了，但是胫骨部位还有些隐隐作痛，不知道是什么原因，想咨询胫骨骨折愈合时间。骨科专家指出，胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。重定不好会产生创伤性关节炎。影响胫骨骨折愈合时间的因素有：①病人的年龄②病人的健康情况。局部因素：①骨折的类型和数目②骨折部的血液供应③感染的影响④软组织损伤的程度⑤软组织嵌入。胫骨骨折愈合时间一般是2~3个月，因此患者应不要太过急进。中医治疗只需夹板体外固定，夹板固定和西医的钢板内固定其作用都是一样的，但不会留下永久性的疤痕，然后选用中药外敷快速接骨，也可以很快就可以愈合，恢复正常的行走和负重。从而缩短胫骨骨折愈合时间。西医治疗骨折多数是上钢板、钢钉内固定、石膏外固定，之后就是叫患者回家长期静养了，快的三个月慢的要六个月甚至更长的时间，多数骨伤患者靠静养来等待骨头生长，时间都是漫长的，骨头长时间不愈合，以后还会容易形成病变，会延误胫骨骨折愈合时间。胫骨骨折早期饮食宜清淡，多汤水而富于营养，少食油腻、煎炸食物，口味不宜过于辛辣。不必太拘泥于民间种种“发物”之说，但是酒应尽量少饮或不饮。因为酒精与多种药物间有相互作用，可能会影响药效或产生不良反应。茶应少喝，茶中鞣质含量高，能影响钙、铁及蛋白吸收;醋、菠菜应少食，因为它们酸化血液导致骨质脱钙。以上就是有关胫骨骨折愈合时间的解答，可能文字并不能给你最贴切的答案，欢迎点击在线医生，和专家主任面对面的交流，相信能给您带来意想不到的答案。本文系刘沛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

跟骨骨折 【概述】 跟骨骨折（fracture of calcaneus）为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60％。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。伞兵着陆足跟遭受冲击或海战中水雷爆炸，舰艇受到冲击由水面上浮时，甲板上作业人员足跟受到反冲击力，亦可发生跟骨骨折。有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。因此若患者有足跟着地的外伤史，并有足跟疼痛时，即应怀疑有跟骨骨折的可能。 跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟腱附着于跟骨后结节，如结节因骨折而向上移位，可造成腓肠肌松弛，使踝关节发生过度背伸动作，从而妨碍足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立时足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痉挛性扁平足；跟距关节遭受破坏时亦可引起严重的后果。因此跟骨骨折必须做好早期治疗，以免发生病废。 跟骨骨折后，足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变、结节、关节角的测量，来分析和估价骨折的严重程度。【治疗概述】 （一）不波及跟距关节的跟骨骨折1．跟骨结节纵行骨折 多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。 跟骨结节骨骺分离，系骨骺未闭合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明显的向上移位，如不整复则跟骨底不平，影响步行或站立。可在腰麻下，膝关节屈曲位用克氏针行跟骨结节牵引，助手固定足部，方向为先向后牵拉，使骨片分开再向下牵拉，使骨折复位。骨片复位后，用长腿石膏固定患足于跖屈，膝略屈位4周，必要时可将克氏针封在石膏内，1周后拔去钢针，改短腿石膏，再固定4周。 2．跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折 为跟腱撕脱骨折的一种（图22-117）。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。术时可行跟腱外侧直切口，以避免手术瘢痕与鞋摩擦。术后用长腿石膏固定于屈膝30°跖屈位，使跟腱呈松弛状态。图22-117 跟骨结节水平骨折 3．跟骨载距突骨折 为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4～6周。 4．跟骨前端骨折 较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。其是分叉状的跟舟跟骰韧带，在跟骨前上突损伤中，可能起到撕脱骨折的作用。故足的跗中关节扭伤后出现位于跟骰区的疼痛应摄X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折。这类骨折极少移位，短腿石膏固定1～6周即可。 5．接近跟距关节的骨折 为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹面向足心凸出成摇椅状。跟骨结节向上移位，减弱了腓肠肌的张力，直接影响跟腱的作用，跟骨结节关节角可以变小，消失或成负角（图1）。图1 跟骨体骨折，骨折线未进入跟距关节 A.侧位；B.跟骨纵轴位治疗：可在硬膜外麻醉下整复，用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧，纠正跟骨体向两侧的增宽，同时在跖屈位，用力向下牵拉跟骨结节，以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4～6周。 单纯手法整复不满意时，可行牵引复位。患肢置Bohler复位架上，透视下跟骨结节部横行穿过斯氏钉，先沿跟骨纵轴牵引，待骨折线分离后再向下牵引，待Bohler角恢复后，用跟骨夹挤压跟骨两侧，以恢复跟骨的正常宽度。但不少学者认为，Bohler架牵引复位虽然Bohler角及宽度恢复较好，只是暴力较大，术后常遗留跟骨痛。因此，主张采用手法整复，早期功能运动，骨折整复虽较差，但功能恢复较强力复位效果好。（二）波及跟距关节的跟骨骨折1．外侧跟距关节塌陷骨折 多为高处跌下，跟骨着地所致（图2）。骨折线自后内侧斜向前外侧，进入距下关节。由于重力压缩，常伴有外侧断端变位，带有大块距下关节面。跟骨中央的骨质亦被压缩，易发生严重创伤性关节炎。图2 外侧跟距关节塌陷骨折2．全部跟距关节塌陷骨折 是常见的跟骨骨折（图3）。跟骨体因受挤压完全粉碎下陷，严重者可累及跟骰关节。必然产生创伤性关节炎。治疗困难，可遗留一定程度病废。对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折，治疗意见分歧，归纳可有四种方法。（1）非手术疗法：又称不做整复的运动疗法。用弹力绷带包扎伤足，抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快，效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动，约有3／4的病人可恢复正常工作，不波及跟距关节的跟骨压缩骨折，尤为适用。图3 全部跟距关节塌陷骨折（2）骨牵引治疗：跟骨结节持续牵引下，按早期活动原则进行治疗，可减少病废。（3）开放复位：适用于青年人，距下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节关节角，及跟骨体的宽度，再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口，将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定，不做石膏外固定，疗效更满意。（4）早期关节固定术：累及关节的粉碎性骨折，必将引起不可恢复的损害，如于伤后2～3周内手术，行三关节或跟距关节固定术，疗效较晚期手术好。 （三）跟骨骨折后遗症 跟骨骨折主要后遗症为畸形愈合及行走痛，因此不少人主张负重时间至少在8～12周以后。Lindsay及Dewar认为至少须18个月，症状始能稳定，有的患者恢复原工作4～6个月后仍有残余症状，有的病人随访10年，其症状仍在逐步改善。因此对残留症状的治疗，应在自觉症状不再改善后才可考虑。对残余痛应从骨折类型以及是否波及跟距关节进行分析，考虑原因有以下几种：1．距下关节痛 瘢痕及损伤性关节炎可以造成距下关节运动限制，波及关节面骨移位者尤为多见。如症状严重诊断明确者，单纯行跟距关节固定术即可得到治疗，但如跟骰关节亦受侵犯，则可行三关节固定术。2．腓骨长肌腱鞘炎 跟骨骨折增宽时，可使腓骨受压，肌腱移位，如骨折未复位，肌腱可持续遭受刺激而发生症状，必要时可手术切除多余骨质，使肌腱恢复原位。3．骨刺 足跟骨刺为疼痛的第三个原因，骨刺的形成多为骨折畸形愈合或跟部脂肪垫破裂，失去对足跟的保护功能，骨质直接负重引起，骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂，如用鞋垫保护无治疗效果时，亦可手术切除骨刺。4．跟骰关节炎 外伤时韧带断裂可以造成距舟或跟骰关节半脱位，由此形成创伤性关节炎。可的松局封可以缓解症状，如症状严重，可行三关节固定术。 5．神经卡压 较少见，胫后神经之跖内或外侧支以及腓肠神经外侧支，可受骨折部之软组织瘢痕卡压发生症状。必要时应手术松解。 （四）波及跟距关节骨折1．分类（1）Essex-Lopresti分类 将骨折分为舌状骨折和关节压缩性骨折。（2）Sanders分类 其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面的最宽处，从外向内将其分为三部分A、B、C，分别代表骨折线位置。这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和两部分载距突骨折块（图4）。 Ⅰ型：所有无移位骨折； Ⅱ型：两部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折； Ⅲ型：三部分骨折，同样根据骨折位置在A、B或C又分为ⅢＡ、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央压缩骨折线； Ⅳ型：骨折含有所有骨折线，ⅣABC图4 Sanders CT分类2．手术治疗（1）适应证 ①后关节面移位骨折，一般认为Sanders分类中2部分及3部分移位骨折，Essex-lopneti分类的B型及C型。总之后关节面骨折移位超过3mm者。 ②跟距角＜10°或完全消失者。 ③跟骨严重畸形，跟骨增宽，短缩及内翻畸形的骨折，后关节面高度比正常少10％以上，或轴位片患者跟骨最宽度比正常侧增加10％宜手术。 ④严重粉碎骨折。 （2）手术时机 切开复位手术可在病人伤后12～24h内施行，如肿胀严重手术推迟10～14d，待肿胀消退到皮肤出现皱纹，3周后切开复位会比较困难。 （3）目的 切开复位内固定目的恢复跟骨高度、长度、宽度，也就是重建距下后关节面的外形，恢复跟距角及跟骨宽度，以利于早期活动关节。 （4）切开复位内固定方法 ①外侧入路，适用各种类型骨折，因能广泛显露跟骨外侧部，距下关节，跟骰关节，可植骨及内固定，整复隆起外侧壁等比较常用（图5）。 a．切口及显露：切口自外踝后一横指，向远侧延伸，如需显露跟骰关节时切口可延至第五跖骨基底，锐性切开皮肤、皮下，直达跟骨外侧壁，腓肠神经可能同时在切口的近及远端跨过，应仔细地将神经牵开。注意切开腓骨肌腱的上、下支持带及跟腓韧带的跟骨附着点及跖短伸肌部分起点，沿外侧壁做骨膜下剥离，将腓骨肌腱及连同皮瓣整个掀起，至跟骨后关节面上方，穿入两枚克氏针于距骨中挡住皮瓣，减少对皮瓣牵拉，影响血运，以避免切口皮肤坏死。至此跟骨后关节面及跟骨外侧壁可完全显露。Bernischke报道为减少切口并发症，沿腓骨动脉及胫后动脉的血液供应分布区之间做跟骨外侧延长切口。起自外踝后上方，至足跟后外角，在足跟跖侧皮肤与跟骨外侧皮肤之间横行切开，并向远侧延伸。 b．骨折复位：首先从跟骨结节处将斯氏针呈轴向穿入跟骨后关节面骨折的下方，并将其向下牵引，然后将斯氏针打入跟骨骨折远端固定，纠正跟内翻、外移及恢复跟距角，跟骨高度。再从外侧壁骨折间隙进入，用小型骨膜起子穿至后关节面塌陷骨折片的外下方，撬起塌陷骨折，并使后关节面内侧及载距突的折片，后关节面外侧及前方折片复位，恢复后关节面，可暂时用2枚克氏针由外向内穿过后关节面软骨下骨质，至载距突固定并保持复位的宽度。再仔细查看跟骨内缘，后关节面和跟距角整复是否满意，如整复满意，用3.5mm皮质骨螺丝钉2枚代替克氏针固定。 后关节面复位后，其下方常残留较大的跟骨缺损，用自体髂骨，剪成多枚小块充填。最后手法整复碎裂和隆起的外侧壁，恢复跟骨的宽度，防止腓骨肌腱受压。 c．骨折固定：后关节面骨折无严重粉碎和移位时，用2～3枚螺丝钉固定，能使骨折固定。严重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定，应用接骨板目的增加侧向加压内固定力量，保持骨折复位和纠正跟骨增宽，使骨折稳定和早期活动。目前多使用重建钢板，Y形钢板，先将钢板塑形，以适应跟骨形态，使其钢板前端至前突部外侧下方，后端在结节部上面。如有可能钢板上螺丝钉打入载距突骨折块内，以获得最大稳定性，最前螺丝钉拧入支持跟骰关节软骨面下，最后方螺丝钉拧入跟骨结节增厚皮质（图6）。d．术后处理：术后短腿石膏固定，2周去除外固定，开始踝及距下关节的主动活动范围锻炼，12周内禁止负重，12周后部分负重。 图5 手术步骤 A.切口；B.骨折复位；C.复位关节面；D.骨折固定；E.骨折固定侧位观 图6 跟骨骨折固定 A.术前；B.术后 ②内侧入路：多用于载距突及跟骨内侧骨折，其缺点，跟骨外侧显露受限，整复距下关节困难，内固定操作受显露范围限制，植骨困难。此手术入路系在内踝与足底内侧之间，与足底平行做8～10cm切口。游离保护经过切口的感觉神经，游离和牵开神经血管束，显露载距突骨折片和结节骨折片，用U形钉或螺丝钉内固定。③内外侧入路：内外侧入路做切开复位内固定，能克服仅用内、外侧入路的缺点，改善跟骨与距下关节的正确复位和提高疗效。用内外入路时，一般先做外侧入路，后做内侧入路或者必要时加内侧入路。

(一)发病原因 本病是由A族B型溶血性链球菌侵入而致。其诱发因素主要有皮肤或黏膜擦伤或其他轻微外伤，也可由血行感染引起。常继发于鼻炎、口腔黏膜及牙齿感染病灶。足癣、小腿溃疡、瘙痒性皮肤病、接种、放射性损伤及皮肤皲裂或轻微摩擦、搔抓及轻微外伤均可诱发。尤以不清洁的伤口更易感染。有些伤口可小至不易被发现，如面部丹毒可由鼻腔内被抓破的小伤口引起。复发性丹毒系由于细菌潜伏于淋巴管内，当机体抵抗力降低时，即可复发。 (二)发病机制 本病多在身体免疫功能降低时发生，全身疾病如糖尿病、慢性肾炎、低γ球蛋白血症以及酗酒者均可成为本病的发病诱因。婴儿如发生丹毒可导致败血症，死亡率较高。需卧床休息。对发热、中毒和不适等需对症治疗。对老年病人应注意防止支气管肺炎、心衰和其他并发症。对诱因要同时给以相应治疗。 首选青霉素480～800万单位/日静点，过敏者用红霉素1～1.5g/d静点或选用环丙氟哌酸0.2g/次，每日两次静点，口服泰利必妥0.2g/次，每日两次，也可选用先锋霉素V号6g/d静点或用头孢类抗生素。一般10～14天为一疗程，在皮损消退后，应维持一段时间。也可磺胺药物内服。对复发性丹毒比治疗急性丹毒用药要长些，不要停药过早，尽量预防复发，以免淋巴水肿不断发展。 (一)治疗 1.全身治疗 原则为除去诱发因素，积极治疗原发病灶，全身症状严重者应给予必要的支持疗法。 2.抗生素治疗 首选青霉素，可静脉或肌肉注射，体温恢复正常后仍要坚持治疗2周左右。磺胺类药物或其他抗生素也可应用。 3.局部治疗 原则为消炎。局部可选用各种抗生素软膏、丹毒软膏、20%鱼石脂软膏或纯鱼石脂贴敷。患部周围可涂2%碘酊或用0.1%依沙吖啶(利凡诺)溶液湿敷。 对慢性复发性足癣及以下肢静脉曲张为其病因者，氦氖激光、紫外线及浅层X线照射治疗有效，链球菌抗毒素局部注射可预防复发。 4.中医疗法 (1)辨证用药及方剂： ①风热毒蕴证：治法：宜清热解毒，凉血疏风。方剂：普济消毒饮加犀角地黄汤：双花15g、地丁15g、野菊花15g、蒲公英15g、牛蒡子10g、蚤休15g、丹皮10g、生地15g、赤芍10g、生石膏30g、知母10g、羚羊角粉0.6g。 ②湿热感毒证：治法：清热利湿，凉血解毒。方剂：解毒清热汤加除湿胃苓汤加减：野菊花15g、地丁15g、蒲公英15g、蚤休15g、大青叶15g、丹皮10g、赤芍10g、猪苓15g、六一散(布包)30g、黄柏10g、牛膝10g、萆薜10g。 (2)单方成药：可选用银翘解毒丸(片)、连翘败毒丸、小败毒膏、活血消炎丸。 (3)外用药物：初期红肿热痛时可用马齿苋水剂煎液冷敷，敷后可用凉茶水调如意金黄散30g、化毒散1.5g、混匀粉剂外敷，或鲜白菜取汁混匀外敷;或鲜马齿苋洗净，捣如糊状调敷。若出现水疱、血疱时可用一次性注射器抽取疱液，如水疱破溃可用甘草油调祛湿散30g，红肿未破溃者可用化毒散膏、芙蓉膏等量调匀外敷。

脊柱结核手术治疗的适应症是一个临床讨论的热点从二十多年前的本科教育开始，脊柱结核的治疗多数还是主张开放手术。随着脊柱外科的快速发展，脊柱结核内固定手术越来越多，为患者带来许多的好处。可是问题是两方面的，由于脊柱结核是炎症的本质。由于种种原因开放和内固定治疗有时会产生不良的后果，脊柱结核复发、病情加重，特别是在出现硬膜囊损伤后会产生严重后果。由此种种原因认为脊柱结核应该专病专治，地区就诊的医院不超过三家。其他医院现在没有看到过更多的病例报告，不在推荐之列。作为一种需要长期治疗的传染性疾病，一年只有2－3个病例治疗的经验，其效果可想而知。抛砖引玉，主张脊柱结核开放手术的适应症为1、出现神经压迫症状的胸椎、颈椎活动期结核2、出现畸形和症状的陈旧结核（活动期、稳定期）微创手术治疗脊柱结核的适应症为：没有神经症状的活动期脊柱结核，对于有症状的脊柱畸形可以待疾病进入稳定期后再行畸形矫正术。

淋巴水肿 【概述】 淋巴水肿是指机体某些部位淋巴液回流受阻引起的软组织液在体表反复感染后皮下纤维结缔组织增生，脂肪硬化，若为肢体则增粗，后期皮肤增厚、粗糙、坚韧如象皮，亦称“象皮肿”。 【诊断】 1.有丝虫感染或丹毒反复发作史，或有腋窝、腹股沟部接受淋巴结清扫术和放射治疗史。 2.早期患肢肿胀，抬高后可减轻。晚期患肢肿大明显，表面角化粗糙，呈橡皮样肿。少数可有皮肤裂开、溃疡或出现疣状赘生物。 3.丝虫感染者周围血液检查可发现微丝蚴。淋巴管造影可确定淋巴管发育或受阻情况。 【治疗措施】 淋巴水肿根据病程早晚，治疗原则不同。早期以排除郁积滞留淋巴液，防止淋巴积液再生为宗旨，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。 （一）急性期淋巴水肿，以非手术治疗为主。 1.体位引流 肢下下垂状态使组织间隙中淋巴液滞留加重，抬高患肢30～40cm利用重力作用可促进淋巴液回流，减轻水肿。此未能简单有效，但作用不持久，患肢下垂水肿再度加重。 2.加压包扎 在体位引流基础上，在患肢指高事用弹力袜或弹力绷带加压包扎，挤压组织间隙，协助淋巴回流。弹力绷带松紧应适宜。也可用间隙加压器（intermittent compression pumps）多次和长时间使用，对改善水肿有一定疗效。文献报道国外目前采用淋巴加压器（lymha-press）一种更为先进有效的加压充气装置，充气装置分9～12块，每块可以单独充气加压，加压从肢体远端逐渐向近端进行，一个循环周期为25少。这种淋巴加压顺较其他简单加压装置的充气加压时间大大缩短（简单加压充气装置循环周期100秒左右），同时可产生较高压力达15.6～20.8kPa(120～160mmHg)，比外科手术和单纯弹力袜在消肿方面更为有效。但它的使用较复杂，也不能减少组织间隙中的蛋白成份，只适用于急性期及术前准备等短期治疗。 3.限制钠盐摄入和使用利尿剂 急性期适当限制氯化钠摄入，一般1～2g/d，以减少组织钠、水潴留。同时使用适量利尿剂、加快水钠排出。可用双氢克尿噻每次25mg，每日3次，并适当补钾，待病情稳定后停服。 4.预防感染 选用抗真菌的油膏、扑粉，保持足趾干燥是预防和控制真菌感染最为有效的方法；足趾甲床下细菌感染也较为多见，应勤剪指趾甲，清除污垢，减少细菌入侵途径。当链球菌感染全身性症状时，应选用青霉素等药物，配合卧床休息，积极控制感染。晚期淋巴水肿并发皮肤皲裂可采用油膏外敷保护并润滑皮肤。 此外，多种疫苗、牛奶和异性蛋白注射法，是沿用已久的抗感染疗法。人体的各种防御机构借此获得提高。国外学者证明在注射伤寒三联疫苗时，输出淋巴管中的淋巴球增多，血液中的丙种球蛋白也有所提高，有防止发生永久性淋巴阻塞的作用。有作者推测异性蛋白可能通过垂体及肾上腺起作用。 （二）慢性淋巴水肿 包括非手术治疗的烘绷治疗和各种手术治疗。 1.烘绷疗法 烘绷疗法是发掘祖国医学遗产的一种治疗方法。其治疗原理是利用持续辐射热，使患肢皮肤血管扩张，大量出汗，局部组织间隙内的液体回入血液，改善淋巴循环。对于淋巴水肿尚未发生肢体皮肤严重增生者可选用烘绷疗法。有电辐射热治疗和烘炉加热两种方法。温度控制在80～100℃，每日1次，每次1小时，20次为一疗程。每个疗程间隔1～2周。每次治疗完毕，应外加弹力绷带包扎。依据临床观察经1～2个疗程后可见患肢组织松软，肢体逐步缩小，特别是丹毒样发作次数大为减少或停止发作。 2.手术治疗 大多数淋巴水肿不需外科手术。约15%的原发性淋巴水肿最终需行下肢整形手术。现有手术方法除截肢手术均不能治愈淋巴水肿，但可明显改善症状。 ⑴手术适应证：①肢体功能损害：由于肢体粗重易疲劳和关节活动限制。②过度肿胀伴疼痛。③反复发作的蜂窝织炎和淋巴管炎经内科治疗无效。④淋巴管肉瘤：长期淋巴水肿恶性的致死性原因。⑤美容：大多数原发性淋巴水肿患者为年轻妇女，对于肿胀明显并有美容要求者可考虑手术，但应以改善功能为主，美容国辅，否则疗效可能不尽人意。 术前准备与术后处理： ⑵术前准备 对手术效果有重要作用。它们包括：①卧床休息抬高患肢：使肢体水肿减少至最低限度。有下肢垫高、下肢悬吊和骨牵引等方法，下肢抬高以60º为宜。②控制感染：对反复发作的急性蜂窝组炎和急性淋巴管炎，应选用敏感药物于术前、术中静脉或肌注给药，减少术后皮瓣感染机会。③清洗皮肤：达到溃疡愈合或控制局部感染的目的。④保持术后引流通畅；分离的粗糙面可有毛细血管持续渗血。必须放置负压引流，保持皮瓣下无积血积液，减少影响皮瓣血供的因素，防止皮瓣坯死、感染，降低手术失败率。⑤术后继续抬高患肢，减轻患肢水肿，有利于静脉及淋巴回流。 ⑶手术分类：淋巴水肿手术可分为两类：①病变组织广泛切除术。②淋巴回流重建术。根据实验及临床证据，后者的部分或大部分良好效果事实上是在广泛病变组织切除的基础上取得的。单纯重建淋巴回流，手术操作十分精细，但疗效甚微。由于继发性淋巴水肿淋巴管阻塞点近远端的淋巴系统功能完好，外科手术重建区域性淋巴回流应可获得良好疗效，相反，大多数原发性淋巴水肿的近远端淋巴管发育不良，经不住期待重建淋巴回流手术能改善症状。 【病因学】 淋巴水肿的病因分类众多，兼顾病因及临床类型，主要分为原发性及继性两大类。原发性淋巴水肿大多是淋巴管扩张、瓣膜功能不全或缺如等先天发育不良所致。根据淋巴管造影，原发性淋巴水肿可分型如下：①淋巴发育不全，伴皮下淋巴缺如；②淋巴发育低下、淋巴结和淋巴管小而少；③淋巴增生，伴淋巴结和淋巴管大而多，时有扭曲和曲张。其中淋巴发育不全十分罕见，常见于先天性淋巴水肿。发育低于是最常见的类型。单纯性及咐性淋巴水肿均属先天性。早发性淋巴水肿多见于青春期女性或年轻妇女，于月经期症状加重，故推测病因可能与内分泌紊乱有关，占原发性淋巴水肿85～90%。35岁以后起病则称之迟发性淋巴水肿。继发性淋巴水肿大部分由淋巴管阻塞引起。国内最常见的是丝虫病性淋巴水肿及链球菌感染性淋巴水肿。乳癌根治术后上肢淋巴水肿亦非少见。 尽管Herophilos和Aristotle早在第三和第四世纪就已对淋巴系统进行了观察，近代还做了大量实验研究，但淋巴水肿的确切发病机理的不清楚。 分类： （一）原发性淋巴水肿 1.先天性：单纯性 遗传性（milroy disease） 2.早发性 （二）继发性淋巴水肿 1.感染性：寄生虫、细菌、真菌等 2.损伤性：手术、放疗、灼伤等 3.恶性肿瘤性：原发性肿瘤、继发性肿瘤 4.其他：全身性疾病、妊娠等 【病理改变】 淋巴是细胞间隙中的组织液，经淋巴管回流入静脉。淋巴循环亦是人体生理功能性体格循环这一。淋巴系统先天性发育不良或由于某种原因发生闭塞或破坏，所属远端淋巴回流即发生障碍，组织间隙淋巴液异常增多。若发生在肢体则受累肢体均匀性增粗，起初皮肤尚光滑、柔软，抬高患肢水肿可明显消退。由于积聚的淋巴液富含蛋白质，可高达5.8g/dl，〔正常0.72g/dl〕长期刺激使结缔组织异常增生，脂肪组织为大量纤维组织替代。皮肤及皮下组织极度增厚，皮肤表面角化、粗糙、指压后不发生压痕，出现疣状增生物，形成典型的“象皮肿”。感染使炎性渗出液增加，刺激大量结缔组织增生，破坏更多的淋巴管，加重淋巴液滞留，增加继发感染机会，形成恶性循环，致使淋巴水肿日益加重。 【临床表现】 根据上述病因分类，将其各自的临床特点分述如下： （一）先天性淋巴水肿 分为两类： 1.单纯性 发病无家族或遗传因素。发病率占原发性淋巴水肿的12%。出生后即有一侧肢体局限或弥漫性肿胀，不痛、无溃疡，极少并发感染，一般情况良好，多见于下肢。 2.遗传性 又称Milroy病，较罕见。同一家族中有多人患病，也即出生后发病，多为一侧下肢受累。 （二）早发性淋巴水肿 女性多见，男女之比1∶3，发病年龄9～35，70%为单侧性。一般在无明显诱在下出现足踝部轻度肿胀，站立、活动、月经期及气候暖和时加重。指高患肢水肿可暂时减轻。病变逐渐加重并蔓延至小腿，但一般不超过膝关节。后期可呈典型“象皮腿”，但很少并发溃疡和继发感染。 （三）感染性淋巴水肿 包括细菌、真菌、丝虫等感染。足趾皮肤裂缝或水泡是致病菌最常见的入侵途径，其次下肢静脉曲张并发溃疡继发感染及其他局部损伤或感染也是细菌入侵的途径。此外，女性盆腔炎所致的盆腔淋巴结炎，可使下肢淋巴回流受阻引起患肢淋巴不肿也有报道。链球菌是继发感染的最常见病原菌。临床以反复发作的急性蜂窝织炎和急性淋巴管炎为特点，全身症状严重，有寒战、高热兼伴恶心、呕吐，局部沟淋巴结肿大伴压痛。经抗炎对症治疗全身症状较快消退，但局部病变缓解较慢，易反复。每次发作后下肢肿胀加重，最终皮肤粗糙出现疣状增生物，少数可继发慢性溃疡。 足癣本身或继发感染也造成淋巴水肿，一般局限于足及足背部，严重真菌感染常是急性蜂窝织炎和急性淋巴管炎的先兆。控制真菌感染是预防淋巴水肿的有效措施之一。 丝虫感是我国东南沿海地区下肢淋巴水肿的常见原因。发病率4～7%，男性多见。丝虫感染初期有不同程度发热及局部胀痛。反复丝虫感染使下肢局部淋巴管狭窄、闭塞、破坏，所属远端皮肤和皮下组织淋巴液回流受阻，出现淋巴水肿。足癣等局部病灶或继发的丹毒样反复发作，使淋巴引流受阻和感染互为因果，形成恶性循环，最终成为典型的“象皮腿”。其闪，阴囊淋巴水肿多非少见，晚期可致阴囊极度肿大。这也是丝虫感染性淋巴水肿的一大特点。 （四）损伤性淋巴水肿 主要分手术后淋巴水肿和放疗后淋巴水肿。 1.手术后淋巴水肿 常发生于淋巴结清扫术后，乳癌根治术后引起的一侧上肢淋巴水肿尤为多见。淋巴结广泛清扫后远端淋巴受阻，淋巴液刺激组织纤维化，逐使肿胀不断加重。术后发生淋巴水肿的时间差异较大，一般术后肢体开始活动即有近端肢体轻度肿胀，但也可发生于术后数周甚至数月。 2.放疗后淋巴水肿 深度X线及镭锭疗法引起局部组织纤维化，淋巴管闭塞造成淋巴水肿。 （五）恶性肿瘤性淋巴水肿 原发性和继发性淋巴系统恶性肿瘤都可阻塞淋巴管产生淋巴水肿。前者见于何杰金病、淋巴肉瘤、Kaposi多发性出血性肉瘤及淋巴管肉瘤。淋巴管肉瘤虽属罕见，但都是长期淋巴水肿恶变的结果，多发生于乳癌根治术后肢体出现淋巴水肿的病人，一般于术后10年发病，先皮肤出现红色或紫色斑点，呈多发性，以后融合成溃疡性肿块。发病后肢体淋巴水肿更为严重。应及时作活组织检查。诊断明确后需作截肢术。 继发性淋巴系统病变为乳腺、子宫颈、阴唇、前列腺、膀胱、睾丸、皮肤、内骼等癌肿的转移灶病例。有时原发灶小，不易发现，临床表现为慢性经发性、无痛性、进行性淋巴水肿。因此对原因不明的淋巴水肿，应警惕肿瘤的可能性，必要时淋巴结活检明确诊断。 此外，妊娠及许多全身性疾病如肺炎、流行性感冒、伤寒等也可导致反复发作的蜂窝织炎及淋巴管炎，同时有静脉血栓形成和淋巴管阻塞而造成淋巴水肿。 【辅助检查】 （一）诊断性穿刺组织液分析 皮下水肿组织液的分析，有助于疑难病例的鉴别诊断。淋巴水肿液蛋白含量通常很高，一般在1.0～5.5g/dl，而单纯静脉郁滞、心力衰竭或低蛋白血症的水肿组织液蛋白含量在0.1～0.9g/dl。检查通常用于慢性粗大的肿胀肢体，只需注射器和细针即可操作，方法简单、方便。但不能了解淋巴管的病变部位及功能情况。是一粗略的诊断方法。 （二）淋巴管造影 淋巴管穿刺注射造影剂，摄片显示淋巴系统形态学的一种检查方法，是淋巴水肿的特异辅助检查。 1.适应证 ⑴鉴别淋巴水肿与静脉性水肿。 ⑵鉴别原发性淋巴水肿与继发性淋巴水肿。 ⑶拟行淋巴-静脉吻合术者。 2.淋巴管造影方法 目前大多采用直接淋巴管穿刺注射造影法。先在足背第1～4跖骨水平皮下注射伊文思兰.25～0.5ml3～5分钟后即可见蓝色细条状浅表淋巴管。局麻下切开皮肤分离浅表淋巴管，在其近、远端各绕过一根细丝线，暂时阻断近端，使淋巴液滞留，用27～30号针头穿刺淋巴管，然后注入1%普鲁卡因少许以证实确在腔内而且不漏，固定针头，通过塑料管与注射器连接，以0.1～0.2ml/分钟的均匀速度注射Ethiodol12ml（乙碘油）。注射2ml后在踝关节及盆腔摄片，鉴定造影剂有无外渗并摒除误注入静脉内。注射守毕拔出针头，结扎淋巴管以防淋巴漏，缝合皮肤。造影摄片包括：小腿前后位，大腿前后位，从腹股沟至第一腰椎的前后位、斜位或侧位。 3.淋巴管造影的异常表现 ⑴原发性淋巴水肿：淋巴管瓣膜缺如或功能不全，淋巴管扩张迂曲。 ⑵继发性淋巴水肿：淋巴管中段，远端淋巴管扩张、迂曲，数目增多且不规则。转移性淋巴结可见淋巴结内充盈缺损、边缘呈虫蚀状。 4.并发症 ⑴切口感染，淋马漏。 ⑵全身性反应：发热、恶心、呕吐，由于对造影剂过敏个别可能产生周围循环衰竭。 ⑶局部淋巴管反应性炎症，使淋巴水肿加重。 ⑷肺栓塞：造影剂可能 压力增高通过吻合侧支进入静脉，引起肺栓塞，发生率为2～10%，文献有因肺栓塞致死的报道。 （三）同位素淋巴管造影 由于淋巴管X线造影不能提供淋巴系统功能的定量动力学资料，也不能提供来自不同肢体部位淋巴引流的简单情况，因此目前开展一种有价值的静态淋巴系统内烁造影（核素显象），将99m锝鍊硫化物胶物0.25ml(75MBq)注射到双足第二趾蹼皮下组织。用r照相机正对患者下腹部和腹股沟区，分别在1/2、1、2和3小时作静态图象扫描，再分别计算髂腹股沟淋巴结摄取的同位素量。用同位素显象研究慢性淋巴水肿的淋巴功能，提示患肢淋巴回流的减少程度与淋巴水肿的严重程度相关。在严重淋巴水肿，同位素摄取率几乎为0，而在静脉静脉性水肿淋巴回流的吸收百分比显著增加。因此可用于淋巴性水肿与静脉水肿的鉴别，其诊断淋巴水肿的敏感度为97%，特异性为100%。与淋巴管X线造影术相比，核素显象操作简单，诊断明确。但它不能将淋巴管和淋巴结解剖定位。若考虑淋巴管手术则仍以淋巴管X线造影为佳。 此外，新近开展的血管无损伤检测技术也有助于静脉性水肿和淋巴性水肿的鉴别，作为门诊筛选检查方法，既简单双方便。 【鉴别诊断】 早期由于皮肤及皮下组织改变较轻，应与其他疾病相鉴别： 1.静脉性水肿 多见于下肢深静脉血栓形成，以单侧肢体突发性肿胀急性起病，伴皮色青紫、腓肠肌及股三角区明显压痛、浅静脉显露为其临床特点，足背水肿不明显。淋巴水肿则起病较为缓慢，以足背踝部肿胀较为多见。 2.血管神经性水肿 水肿发生于外界过敏因素的刺激，起病迅速，消退也快，间歇性发作为其特点。淋巴水肿则呈逐渐加重的趋势。 3.全身性疾病 低蛋白血症，心力衰竭、肾病、肝硬化、粘液性性水肿等均可产生下肢水肿。一般为双侧对称性，并伴有各自的原发疾病临床表现。通常经详细的病史询问，仔细的体格检查及必要的化验检查即可鉴别。 4.先天性动静脉瘘 先天性动静瘘可表现为肢体水肿，但一般患肢长茺与周径均大于健侧，皮温增高、浅静脉曲张、局部区域可闻及血管杂音，周围静脉血氧含量接近动脉血氧含量。上述均为其独有特点。 5.脂肪瘤 少数病变范围十分广泛的脂肪瘤或脂肪组织增生可与淋巴水肿混淆。但脂肪瘤大多呈局限性生长，病程较慢，皮下组织柔软无水肿表现，必要时可行软组织X线钼靶摄片以助确诊。

椎间盘突出根据严重程度可分为：单纯包容型膨出、纤维环撕裂型突出、脱垂、游离， 治疗方法基本可概括为四大类：1、传统保守治疗 包括药物内服外敷、推拿按摩、牵引、局部封闭、神经阻滞、小针刀等 2、介入疗法 胶原酶溶解、经皮切吸、经皮激光毁损、经皮射频热凝及毁损、臭氧溶解、等离子射频消融等3、微创手术治疗 后路椎间盘镜、腹腔镜辅助下前路椎间盘摘除、椎间孔镜等 4、开放手术介入疗法（主要是射频和激光） 针对的也仅限于这两类（膨出和突出）相对较轻微的病变，它是通过各种手段使髓核体积缩小，减轻突出部位对神经的压迫来缓解症状，而且处理后的坏死组织靠人体缓慢吸收，恢复期长。实际上大部份病人都是拖到无法耐受时才就医，一般都有纤维环撕裂，髓核脱垂甚至游离，并与神经粘连。靠消融的方式根本不能解除神经的压迫，更不用说还有许多病人合并有骨性增生以及狭窄。所以骨外科医生很难接受这种不确定的治疗理念。1.理论上是希望电极直接作用于压迫神经的突出部位，但实际操作时因为不可视而很难做到。2.需要治疗的病人都是迁延不愈者，突出的髓核大部分都与周围组织粘连，即或突出部位被电极毁损，体积缩小，大部分病人也无法解除对神经的压迫，症状不能缓解。3.突出物并未直接摘除，范围和程度，疗效不可预知。4.被毁损的组织靠人体缓慢吸收，术后有长时间的恢复期。溶解、汽化、毁损、热凝等各种介入手段，共性在于仅靠盘内压力降低达到间接减压，目标盲目，范围不可控，治疗程度无客观评价标准。残余组织没有移出体外，需靠人体自然吸收，术后康复期长。微创手术治疗1.目前最微创的外科治疗手段，局麻，手术目的直接，减压彻底；可扩展至骨性结构的处理及内置物植入。2.通过椎间孔入路，而不是传统手术的后方入路，可以观察到神经和椎管但不会造成干扰。术中不必剥离肌肉和韧带，也无需咬除椎板，不破坏脊柱稳定性；术后不会形成瘢痕组织造成神经粘连，后遗症和并发症极低。3.该技术目前处于快速推广期，越来越多的医疗机构采用。4.发展方向是结合新材料完成人工髓核、人工椎间盘置换，配合经皮技术进行融合与内固定。5.所用设备不仅完成微创手术，也兼顾部份疼痛治疗领域的需要。比如该套系统所用的射频机可做“射频消融”即IDET，主要用于椎间盘源性疼痛的神经毁损，并行纤维环成形术，如有必要，也可做椎间盘内髓核消融；有1.2mm的电极可做颈椎消融和部份靶点消融。微创方式目的直接，病变摘除彻底。以直视下神经根完全减压为手术结束的重要参照标准。术中连续冲洗可将致痛化学介质带出体外，微创、安全，远期疗效确切。