张健医生的科普号

下肢静脉曲张，老百姓俗称“蚯蚓腿”，通常进展缓慢，它可以在发病后的几年甚至几十年内都没有明显症状。大多患者觉得不痛不痒，没必要去治疗，实际这种观念是不正确的，原因在于静脉曲张会逐渐进展和引起并发症。静脉曲张并发症主要有静脉炎、皮肤营养不良（包括色素沉着、湿疹、溃疡，其中溃疡俗称“老烂腿”）、破裂出血等，如果等到出现并发症再去治疗的话，会增加手术难度，而且效果也会大打折扣。 下面介绍一下静脉曲张的并发症之二：皮肤营养不良 （一）为何会发生皮肤营养不良？ 皮肤营养不良发生的根本原因在于下肢静脉血流淤滞，可以分为浅静脉血流淤滞和深静脉血流淤滞，部分二者兼有。浅静脉血流淤滞是由于下肢静脉曲张或浅静脉瓣膜返流引起，而深静脉血流淤滞则是由于深静脉瓣膜返流或血栓阻塞引起，少数还与患者心脏泵功能差有关。患肢静脉血无法全部返回心肺进行充分氧合，导致血液含氧量降低，久之则会发生局部皮肤营养不良。此外，患肢长期的慢性静脉压升高，可以导致毛细血管壁通透性增加，细胞、蛋白和细胞因子等溢出到血管外，导致患肢局部疼痛不适、水肿和色素沉着等。由于脚踝内外侧分布有大的穿支静脉，而且静脉压最高，这些部位的皮肤容易早期发生营养不良，而且容易进展加重到溃疡阶段。 （二）症状介绍： 早期主要表现为患肢小腿远端皮肤上的点状色素，继而蔓延成片，部分会进展至整个小腿区域。如果静脉淤滞状态得不到及时纠正，患肢局部皮肤可能会发生湿疹。病情继续进展，色素沉着会进一步密集，导致皮肤硬化，像黑色皮革一样。如果病情仍然得不到有效控制，局部皮肤营养不良状态持续加重，最终会发生溃疡，俗称“老烂腿”。少数患者病情可呈跳跃式发展，可不经历色素沉着阶段而直接发生湿疹或溃疡。典型照片见图1。图1 左小腿广泛色素沉着，局部皮革样；右小腿“老烂腿” （三）治疗方法有哪些？ 下肢静脉曲张一旦继发皮肤营养不良，可以采用以下方法治疗： 1.注意休息，避免久坐久站，多抬高患肢（最好足高于膝）。 2.白天起床后穿静脉曲张二级压力袜，有皮肤溃疡者创面垫纱布后再穿压力袜；压力袜夜间可脱去。 3.如已进展至老烂腿阶段，建议每日采用碘伏等消毒剂消毒创面，并更换无菌纱布。 4.口服地奥司明、马栗种子提取物等药物有助于改善下肢静脉回流。 5.一般不建议应用抗生素，除非合并周围皮肤软组织感染。 6.手术治疗：目前仍然是最佳治疗方法，在手术处理静脉曲张的基础上，同时进行溃疡清创，待创面肉芽新鲜后进行植皮手术，部分创面条件较好者可在首次手术时直接植皮。 （四）手术治疗和保守治疗如何选择？ 皮肤营养不良治疗的关键在于改善患肢的静脉淤滞状态。对于浅静脉淤滞引起的，需要针对静脉曲张进行手术治疗；对于深静脉淤滞引起的，需要通过压力治疗和（或）药物治疗改善下肢静脉回流；如果浅深静脉均存在血流淤滞，在排除深静脉血栓后，应首先针对静脉曲张进行手术，术后继续采用压力治疗和（或）药物治疗改善下肢静脉回流。如果患者身体情况良好，无心脑肺等器官重大合并症，建议早期手术。对于身体状态差、无法耐受手术和麻醉的患者，如果能够严格长期坚持保守治疗，尤其是压力治疗，是可以有效改善静脉曲张皮肤营养不良并发症的，即使是“老烂腿”期也有治愈可能。然而，如果单纯采取保守治疗，疗程通常很长，而且后期容易反复发作，因此，手术仍然是最佳治疗方法。 以往针对下肢静脉曲张“老烂腿”，一般仅针对静脉曲张进行手术，对于溃疡则是在术后采用绷带或弹力袜进行压力治疗，定期换药，后续治疗过程仍然较长。得益于大量糖尿病足治疗方面的技术和经验，近几年本人尝试在进行静脉曲张手术的同时，对“老烂腿”溃疡进行清创去腐+持续负压引流，等创面干净后进行植皮手术，如创面条件较好，则在首次手术时同时进行植皮，获得了良好的临床疗效。这种复合手术方法一般仅需要1-2次手术即可做到下肢静脉曲张“老烂腿”痊愈，大大缩短了患者康复时间，为下肢静脉曲张“老烂腿”患者带来了福音。 无论采取保守治疗还是手术治疗，在“老烂腿”痊愈后，建议患肢长期穿弹力袜进行压力治疗，原因则在于部分患者患肢的血液淤滞状态无法完全得到纠正。 下面介绍两个实例：图2 “老烂腿”一次手术治愈（静脉曲张激光术+清创植皮负压引流）图3 “老烂腿”三次手术治愈（第一次：静脉曲张激光术+清创负压引流；第二次：清创负压引流；第三次：清创+植皮后负压引流）

下肢静脉曲张，老百姓俗称“蚯蚓腿”，通常进展缓慢，它可以在发病后的几年甚至几十年内都没有明显症状。大多患者觉得不痛不痒，没必要去治疗，实际这种观念是不正确的，原因在于静脉曲张会逐渐进展和引起并发症。静脉曲张并发症主要有静脉炎、皮肤营养不良（色素沉着、湿疹、溃疡，其中溃疡俗称“老烂腿”）、破裂出血等，如果等到出现并发症再去治疗的话，会增加手术难度，而且效果也会大打折扣。 下面先介绍一下静脉曲张的并发症之一：静脉炎（一）为何会发生静脉炎？ 血流淤滞、内皮损伤和高凝状态是血栓形成的三大要素。首先，下肢静脉曲张因瓣膜返流、血管迂曲、涡流等，通常会发生血流淤滞。其次，下肢静脉曲张通常存在回流障碍，患肢静脉血无法全部返回心肺进行充分氧合，导致血液含氧量降低，久之则会发生患肢营养不良，表现为静脉内皮损伤和皮肤损伤（色素，湿疹，溃疡）。此外，一旦患者由于卧床、外伤等因素导致血液高凝，继发静脉炎概率会明显增加。通常情况下，下肢静脉曲张越重，发病越久，血流淤滞和内皮损伤程度就越重，静脉炎发病概率就越高。（二）症状介绍： 一旦下肢迂曲的“青筋”（曲张静脉）局部发生红肿、疼痛，大多提示静脉炎的发生，而且往往合并血栓，也可以称为“血栓性浅静脉炎”。单纯静脉炎是指血管内表面炎症，仅表现为迂曲的“青筋”处红肿和疼痛，部分患者可不伴红肿；血栓性浅静脉炎则是指在血管内表面炎症的基础上，发生血栓（血管内血液凝固成块），临床表现为在迂曲“青筋”处发生红肿和疼痛的基础上，局部触诊时有条索状硬块（见图1）。（三）治疗方法有哪些？ 下肢静脉曲张一旦继发静脉炎，可以采用以下方法治疗：1.注意休息，避免久坐久站，多抬高患肢（最好足高于膝）。2.白天起床后穿静脉曲张二级压力袜，红肿硬块处可垫纱布加强局部压力；压力袜夜间可脱去。3.口服地奥司明、马栗种子提取物等药物改善下肢静脉回流，减轻炎症；同时可以辅用一些活血抗栓药物。4.外用：喜疗妥药膏外涂或硫酸镁溶液湿敷等。5.大多为无菌性炎症，一般不建议应用抗生素，除非合并周围皮肤软组织感染。6.手术治疗：目前仍然是最佳治疗方法，而且宜早不宜晚。目前各大医院多采用激光或射频为主的综合手术疗法。（四）手术治疗和保守治疗如何选择？ 以往观点是先采取保守治疗，等局部炎症消退后再行手术治疗。然而，大量临床实践发现保守治疗效果并不理想，许多血栓性浅静脉炎患者局部红肿和硬块往往会持续数周、数月甚至一年以上，部分患者即使治愈后也会不定期反复发作，不仅增加患者痛苦，还给工作和生活带来巨大影响。 近几年，本人尝试对下肢静脉曲张并发血栓性静脉炎的患者进行早期手术治疗，获得了良好的临床疗效。在下肢静脉曲张继发血栓性浅静脉炎早期，直接在血栓硬块处做切口，将血栓挤出（见图2），并剥脱曲张静脉，彻底消灭炎症源头，同时采用激光和硬化剂等处理其余未发生静脉炎的曲张静脉。不仅可以达到一期治愈静脉曲张，还大大缩短了病人恢复时间和痛苦持续时间，从而可以早日投身工作。理论上讲，由于局部存在炎症，早期手术会增加手术风险，主要是伤口感染概率会升高，这应该是大多医生认为血栓性静脉炎应该采取保守治疗的主要原因。然而，本人发现早期手术的患者伤口感染概率并无明显增加，患者通过手术的获益远大于风险。 因此，下肢静脉曲张一旦确诊，应早期接受手术治疗；一旦继发血栓性静脉炎，更应该尽早进行手术治疗。

下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病之一，在国人中的发病率超过10%。下肢静脉曲张的治疗方法包括压力治疗，硬化剂注射治疗，传统的大隐静脉高位结扎和剥脱术，激光闭合术，微波闭合术，射频消融等。下面结合目前我院所采用的微创综合疗法，谈一些个人见解。1.压力治疗患肢穿静脉曲张专用压力袜，可以改善静脉曲张引起的肢体酸胀、沉重感、水肿和瘙痒等相关症状，可以有效限制和减缓静脉曲张的进一步发展，但效果仅限于此，不能除根。专业的静脉曲张袜必须从足趾穿到膝盖或者大腿根部，穿上后会对患肢产生一定的压力，而且从足部至膝盖（或大腿根部）压力逐步递减。切莫贪图便宜，买一些压力设计不科学或长度不适宜（例如从踝到膝盖）的压力袜，不仅不会起到治疗作用，还会加重足部静脉回流负担。静脉曲张袜一般起床后白天穿，晚上睡觉脱掉。压力袜不仅可以用于下肢静脉曲张的保守治疗，也可以用于静脉曲张术后压迫止血和预防复发。大规模数据统计显示，下肢静脉曲张术后坚持穿压力袜3周以上，可以明显降低静脉曲张的复发。2.硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗是治疗下肢静脉曲张的有效方法之一，其原理是通过向曲张静脉内注入化学硬化剂，造成静脉内皮损伤而产生无菌性炎症，使静脉管腔闭合，并进一步纤维化，最终形成纤维条索使静脉腔永久性闭塞，以达到治疗静脉曲张的目的。该疗法优点是创伤小，只需要多点穿刺，无需切口，美容，费用低，缺点是复发率相对较高。该疗法主要适用于毛细血管扩张、网状静脉扩张或直径3mm以下的静脉曲张。对于中重度静脉曲张，硬化注射治疗后静脉炎可能会比较重，因此在我院主要将其应用于激光和剥脱术后残留曲张静脉的“补刀”，可以进一步减小创伤，降低术后复发率。3.大隐静脉高位结扎、剥脱术传统的大隐静脉高位结扎、剥脱术是治疗下肢静脉曲张最经典和标准的手术方法。方法是在大腿根部作切口，将大隐静脉近端及其5大属支分别予以结扎，然后采用专用器械或者分段作切口，将大隐静脉全程剥脱。该方法优点是疗效确切，复发率低，缺点是每隔几公分就需要作一个切口，手术创伤较大。该方法适用于各种程度的下肢静脉曲张，尤其适用于直径特别粗大和成团的静脉曲张。4.激光闭合术激光闭合术是治疗下肢静脉曲张的微创手术方法之一，我院率先在国内开展该项技术，至今已积累数千例病人，取得了良好的临床疗效。其原理是通过光纤头端释放能量，在静脉腔内产生蒸汽泡造成静脉内皮损伤产生无菌性炎症，使管腔闭合并进一步纤维化。该方法优点是创伤小，只需要多点穿刺，一般无需切口，美容，缺点是费用相对较高，有一定的皮肤烫伤概率。该方法适用于各种程度的下肢静脉曲张，但对于直径特别粗大或成团的静脉曲张，激光治疗后静脉炎可能会比较重，因此个人不推荐单纯激光治疗。无论采用何种治疗方法，首先要保证治疗效果，决不能为了追求微创而忽视疗效！激光和硬化剂虽然微创，但也有其缺点，传统手术虽然创伤较大，亦有其优点，因此，最好的方法就是将它们联合应用，扬长避短。本人采用激光处理大隐静脉主干及粗大分支，同时作小切口（5mm左右）高位结扎大隐静脉，并根据个体病情适当作小切口剥脱成团曲张静脉，最后再采用硬化剂“补刀”，不仅可以真正做到创伤最小化，还可以有效降低静脉曲张的复发。本文系张健医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉血管会随年龄增大逐步发生管壁硬化及管腔内斑块增生，从而导致动脉管腔内狭窄甚至闭塞，医学上将其命名为下肢动脉硬化闭塞症。它是一种老年病，多发生于50岁以上的病人。下肢动脉硬化闭塞症和心梗、脑梗属于同一类疾病，心血管动脉硬化可以导致心脏缺血进而引起冠心病、心梗，头颈部动脉硬化可以导致脑部缺血进而引起脑梗，下肢动脉硬化闭塞可以导致腿部缺血引起腿痛甚至坏死。通俗点，我们可以将下肢动脉硬化闭塞症称为“腿梗”。下肢动脉硬化闭塞症可以引起哪些症状？下肢动脉硬化闭塞症主要表现为动脉堵塞部位远端的供血不足。早期症状主要是行走一段距离后出现小腿甚至大腿酸胀疼痛，休息一会后症状缓解，再行走一段距离后又出现相同症状，专业术语称为间歇性跛行。随着动脉堵塞程度的逐步加重，行走距离会逐渐缩短，严重者即使休息状态下（尤其夜间睡眠时）也会出现足趾和小腿疼痛，夜不能寐。如病情未得到及时有效的控制，最终将会出现足趾、足背和小腿的发黑坏死。下肢动脉硬化闭塞症怎么诊断？足背脉搏触诊：非常简单，摸一下足背动脉的搏动即可。经验丰富的血管外科医生根据患者的腿部症状和足背脉搏的有无即可做出诊断。踝肱指数（ABI）：操作简单，一般ABI<0.9即可诊断。可作为初步筛查并判断缺血程度。目前该检查在我院当天可查，无需预约。下肢动脉超声：操作简单，可初步判断动脉狭窄闭塞的部位和程度。目前该检查在我院需预约。下肢CTA或MRA：可以显示下肢动脉狭窄闭塞的具体部位及狭窄程度，帮助主刀医生制订手术方案。目前该检查在我院需预约。下肢动脉硬化闭塞症如怎么治疗？1.保守治疗：可口服西洛他唑、贝前列腺素钠等扩张血管药物对症治疗，部分重症患者常需两种甚至多种药物联合应用。在服药的同时，最好能经常走路锻炼，可以增加动脉堵塞部位的侧支循环，有利于腿部缺血症状的改善。下肢动脉硬化闭塞症一定会随年龄增加而逐渐加重，一旦诊断，常需终生治疗。2.手术治疗：手术方法主要包括微创手术和搭桥手术两种。微创手术是指采用导丝和导管技术打通堵塞动脉，然后采用球囊将堵塞的动脉管腔重新扩张开，必要时置入支架，一般通过穿刺大腿根部动脉即可完成，伤口仅有1-2mm，局麻完成；搭桥手术是指采用人工血管将堵塞动脉近端的血液引向其远端，从而重建一条血流通道，创伤相对较大，需要全身麻醉。随着微创技术的不断进步和各种材料的不断更新，目前至少90%以上的下肢动脉硬化闭塞症均可通过微创手术开通。无论何种手术方法，均无法阻止动脉硬化进展，后续可能会再次发生动脉堵塞从而引起腿部缺血症状，因此手术后需长期服药，延缓动脉硬化进展和预防动脉再堵塞。微创手术实例：左图：左股浅动脉长段闭塞；中图：术中球囊扩张；右图：支架置入后血流完全复通。

1.华法林是一种什么药？华法林是一种口服抗凝药物，其作用机理是通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，改变血液高凝状态，预防新血栓形成，限制已有血栓的进展和蔓延。2.哪些疾病需要口服华法林以及疗程？在血管外科，华法林主要被用于治疗深静脉血栓形成和肺栓塞，部分情况下会被用于动脉栓塞、动脉血栓以及动脉支架或旁路术后的抗栓治疗；在心外科和心内科，华法林主要被用于人工瓣膜置换术后、房颤等血栓高危疾病的长期抗凝治疗和预防。一般情况下，深静脉血栓形成和肺栓塞患者常需口服华法林抗凝3~6月，部分患者需长期抗凝，具体疗程根据患者病情有所不同，应遵专业医生建议。机械瓣置换术后患者常需要终身抗凝，生物瓣置换或单独置入成形环的患者需要抗凝3~6个月；房颤患者长期口服华法林，可降低房颤患者脑卒中发生率。3. 服用华法林如何检查？服用华法林期间，必须抽血监测凝血指标，即凝血酶原时间和国际标准化比值（INR），二者联动，所以我们只需要关注INR即可。一般情况下，INR必须达到2~3之间，才能达到标准的抗血栓作用。INR值受多种因素影响，容易波动。如果INR值过低，说明抗凝不达标，血栓风险高；而INR过高，说明抗凝过度，出血风险也相应增高。因此需要定期或不定期地检测INR值，以便保证您应用华法林的安全性和有效性。抽血检测INR时，无需空腹，一般需2~3天才能拿到结果，加急检查可以缩短等待时间，让医生更及时地根据INR调整患者华法林用量，我院INR加急检查通常需要1.5小时左右。对于抽血检测的频率，应遵循专业医师建议，切勿自行延长时间！如果INR值连续稳定在目标范围后可逐步延长查血间隔，建议最长间隔时间不要超过1个月。INR影响因素非常多，在长期服用华法林的过程中，如果有调整华法林用量、加用其它药物或新发疾病等情况，常需要增加查血频率。4. 如何服用华法林？口服华法林时通常采用每日1次的用法，最好在睡前服药，不可漏服。初次口服华法林时常采用首剂加倍的方法，即2片一次性口服（不同目标人群可能有所不同，具体遵医嘱），然后每日1片，1周后抽血检测INR，后续用量是否调整需根据INR值并遵循专业医师的建议！口服华法林期间不能随便停药或进行剂量调整，忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。5．华法林的副反应有哪些？华法林是用于抗血栓的，因此，出血也就成为了它的最常见并发症。轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤瘀斑、血尿等，更严重者有血便、咯血、呕血、脑出血等，对于轻微出血者，可抽血检查INR，并根据出血病情酌情减量华法林，对于严重出血者，应立即停用华法林，并立即到医院就诊。应用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少1/4片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。6．口服华法林期间需要注意什么？口服华法林抗凝治疗期间，应避免参加容易受伤的剧烈活动或运动，但也不必过于紧张，像散步、跑步、游泳等活动并不受限。口服华法林期间如需拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等，应该跟经治医生说明您正在服用华法林，按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代，切勿隐瞒服药史，造成严重后果。此外，不同厂家的华法林制剂工艺有所不同，药物代谢有所差异，所以长期用药时应尽量服用同一厂家的药品，并在购买时予以注意；如果更改药物厂家，也应增加INR检测频率。