长治和平医院感染性疾病科科普号

最近，医脉通报道了Intercept制药公司的奥贝胆酸（OCA）在三期临床试验中对原发性胆汁性肝硬化疗效确切（资讯详情：原发性胆汁性肝硬化新药完成三期临床试验）。关于该研究的详细数据在2014国际肝病大会上公布。伦敦——根据最新的III期研究，奥贝胆酸可能会成为未来超过20年治疗原发性胆汁性肝硬化的首选新方法。熊去氧胆酸（UDCA）是目前唯一被批准用于治疗原发性胆汁性肝硬化的药物，但是高达50%的患者对它没有充分反应。奥贝胆酸是一种选择性类法尼醇X核内受体激动剂，作用机制与UDCA不一样。给予对UDCA不耐受或不充分反应的患者奥贝胆酸后，“能够产生临床和统计学意义的生化改善，这表明它与临床获益有很强的相关性，”比利时鲁汶大学肝病科主席、医学博士Frederik Nevens说道。Nevens博士在欧洲肝病研究学会（EASL）2014年国际肝病大会发表了POISE试验的数据。本项研究由研发奥贝胆酸的Intercept制药公司资助。替代性标记物明显改变本研究招募了216例对UDCA不耐受或无充分反应的原发性胆汁性肝硬化患者。所有患者的碱性磷酸酶（ALP）水平至少是正常上限（ULN）的1.67倍和/或总胆红素水平介于ULN和2倍ULN之间。主要终点是经过12个月治疗后达到ALP水平低于1.67倍ULN、ALP水平比基线水平降低至少15%，同时总胆红素水平正常的患者比率。基线信息方面，患者的平均年龄是56岁，确诊原发性胆汁性肝硬化时的平均年龄是47岁。在研究队列中，91%为女性，93%接受UDCA治疗。在216例受试者人群中，198例患者完成了试验。患者被随机分为了接受每日奥贝胆酸5mg治疗组、每日奥贝胆酸10mg治疗组和安慰剂治疗组，治疗12个月。6个月后，大约一半奥贝胆酸5mg治疗组的患者能够耐受药物，但ALP水平仍然至少是ULN的1.67倍或者总胆红素水平低于ULN，这些患者滴定到10mg剂量。滴定治疗组、口服5mg治疗组和口服10mg治疗组达到主要终点的患者比率没有统计学差异。通过受试者分析，口服10mg治疗组比安慰剂治疗组有更多的患者达到主要终点（分别为47% 和 10%; P < 0.0001），滴定10mg治疗组比安慰剂治疗组有更多的患者达到主要终点（分别为46% 和 10%; P < 0.0001）。口服10mg治疗组比安慰剂治疗组ALP水平降低更大（分别为39% 和 5%; P<0.0001），滴定10mg治疗组比安慰剂治疗组ALP水平降低更大（分别为33% 和 5%; P<0.0001）。< p="">口服10mg治疗组和滴定10mg治疗组总胆红素水平均显著降低(P<0.05)，安慰剂组则出现总胆红素水平增加的趋势。此外，其他肝脏功能指标，包括γ-谷氨酰转移酶、丙氨酸转氨酶和谷草转氨酶则显著降低（p均<0.001）。< p="">正在应用单变量和多变量分析来明确能否确定任何反应预测因子，Nevens博士报道说。瘙痒是一个问题？在已报道的所有不良反应中，至少5%的研究人群，瘙痒是奥贝胆酸和安慰剂唯一有显著性差别的问题。口服10mg治疗组有68%、滴定10mg治疗组有56%、安慰剂组有38%的患者出现瘙痒。本研究允许严重瘙痒的患者接受考来烯胺治疗。口服10mg治疗组有26%、滴定10mg治疗组有19%、安慰剂组有11%的患者接受考来烯胺治疗。在6个月时，3组间瘙痒的视觉模拟评分无显著性差异。口服10mg治疗组有12%、滴定10mg治疗组有9%、安慰剂组有4%的患者停止使用研究药物。瘙痒导致口服10mg治疗组7例、滴定10mg治疗组1例患者停止服用药物。滴定组一位82岁、既往存在充血性心力衰竭的患者死亡，但是他的死亡与奥贝胆酸无相关性。本研究中绝大多数的患者（95%）自愿选择继续参加开放式5年前瞻性试验来评估奥贝胆酸的长期安全性和效用。比率“相当高”，Nevens博士告诉Medscape Medical News。替代终点不是预后POISE是一个“很好的”多中心、前瞻性、双盲实验，并且“可靠，”意大利波罗尼亚大学内科教授、EASL理事会成员、医学博士Mauro Bernardi说道。然而，他指出，本研究评估的是替代终点而不是很难实现的临床预后。因为原发性胆汁性肝硬化和其他慢性肝病是经过多年或十几年发展来的，替代标记物必须可靠。“我们理直气壮地认为，随着生化标准的改进，我们能够影响疾病的自然病史，”他解释说。“我们知道生化损害的程度和诊断有关系，但是并不是一样的。当我给患者开药的时候，我不能说我降低了死亡率或者降低了肝移植的需求。我们没有数据来说明这些，”没有参加本研究的Bernardi博士说道。Nevens博士指出从以前研究——发表于2013EASL会议、同样由Intercept公司资助——得出的数据明确了替代标记物，包括ALP低于特定阈值和胆红素水平正常，与长期预后有明确的联系。“我们不会使用他汀类药物来降低胆固醇，希望在24小时内能有较少的中风和较少的心脏骤停。原发性胆汁性肝硬化是一个故事，你需要观察超过10年，20年，” Nevens博士告诉Medscape Medical News。Bernardi博士说他同意。“对于需要使用几年的治疗药物，耐受性是一个主要问题。奥贝胆酸有非常好的耐受性。”尽管有对应用替代终点的忠告，Bernardi博士指出“对于不耐受UDCA的患者你有应对方法，对于对单一使用UDCA无阳性的患者也可能是应对方法。”Intercept制药公司正在评估奥贝胆酸治疗其他慢性肝脏疾病，包括非酒精性脂肪肝、肝硬化、门脉高压、酒精性肝炎、原发性硬化性胆管炎和胆汁酸性腹泻的疗效。根据公司的表述，“Intercept公司计划提交奥贝胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化III期POISE试验和2期2试验的数据，作为美国食品药品监管局新药物应用和欧洲药品局市场营销授权应用的一部分。这些监管备案目前预计会在2014年底完成”。编译自：Obeticholic Acid Shows Promise for Primary Biliary Cirrhosis.Medscape,April 15,2014.

于娟，女，32岁，祖籍山东济宁，海归，博士，复旦大学优秀青年教师，一个两岁孩子的母亲，乳腺癌晚期患者。 2009年12月被确诊患上了乳腺癌，2010年1月2日于娟被进一步确诊乳腺癌晚期， 2011年4月19日凌晨三时许，于娟辞世。她的博客写到：“若天有定数，我过好我的每一天就是。若天不绝我，那么癌症却真是个警钟：我何苦像之前的三十年那样辛勤地做蝂捊。名利权情，没有一样是不辛苦的，却没有一样可以带去。”；“活着就是王道，如是记之。” 于娟生命日记——《活着就是王道》博客精华文摘于娟：一定不要熬夜“第一，我没有遗传；第二，我的体质很好；第三，我刚生完孩子喂了一年的母乳；第四，乳腺癌患者都是45岁以上人群，我那时只有31岁。”“我想我之所以患上癌症，肯定是很多因素共同作用累积的结果。”第一部分、习惯问题之饮食习惯 1、瞎吃八吃 我是个从来不会在餐桌上拒绝尝鲜的人。基于很多客观原因，比方老爹是厨子之类的优越条件，我吃过很多不该吃的东西，不完全统计，孔雀、海鸥、鲸鱼、河豚、梅花鹿、羚羊、熊、麋鹿、驯鹿、麂子、锦雉、野猪、五步蛇诸如此类不胜枚举。除了鲸鱼是在日本的时候超市自己买的，其他都是顺水推舟式的被请客。然而，我却必须深刻反省，这些东西都不该吃。 尤其我看了《和谐拯救危机》之后。选择吃他们，剥夺他们的生命让我觉得罪孽深重。破坏世间的和谐、暴虐地去吃生灵、伤害自然毁灭生命这类的话就不说了，最最主要的是，说实话，这些所谓天物珍馐，味道确实确实非常一般。那个海鸥肉，高压锅4个小时的煮炖仍然硬的像石头，咬上去就像啃森林里的千年老藤，肉纤维好粗好干好硬，好不容易啃下去的一口塞在牙缝里搞了两天才搞出来。 我们要相信我们聪明的祖先，几千年的智慧沉淀，他们筛选了悠长悠长的时候，远远长过我们寿命时间的无数倍，才最终锁定了我们现在的食材，并由此豢养。如果孔雀比鸡好吃，那么现在鸡就是孔雀，孔雀就是鸡。2、暴饮暴食 我是个率性随意的人，做事讲究一剑在手快意恩仇，吃东西讲究大碗喝酒大口吃肉。我的食量闻名中外，在欧洲的时候导师动不动就请我去吃饭，原因是老太太没有胃口，看我吃饭吃得风卷残云很是过瘾，有我陪餐讲笑话她就有食欲。其二，我很贪吃。之所以叫bluemm是因为在复旦读书时候导师有六个一起做课题的研究生，我是唯一的女生。但是聚餐的时候，5个男生没有比我吃得多的。 年轻的傻事就不说了，即便工作以后，仍然屏着腰痛(其实已经是晚期骨转移了)去参加院里组织的阳澄湖之旅，一天吃掉7个螃蟹。我最喜欢玩的手机游戏是贪吃蛇，虽然功夫很差。反思想想，无论你再灵巧机敏，贪吃的后果总是自食其果。玩来玩去，我竟然是那条吃到自己的贪食蛇。3、嗜荤如命 得病之前，每逢吃饭若是桌上无荤，我会兴趣索然，那顿饭即便吃了很多也感觉没吃饭一样。我妈认为这种饮食嗜好，或者说饮食习惯，或者说遗传，都是怪我爹。我爹三十出头的年纪就是国家特一级厨师，90年代的时候，职称比现在难混，所以他在当地烹饪界有点名头。我初中时候，貌似当地三分之一的厨子是他的徒子徒孙，而认识他的人都知道我是他的掌上明珠。可想而知，我只要去饭店，就会被认识不认识叫我“师妹，师叔”的厨子带到厨房，可着劲地塞。那时候没有健康饮食一说，而且北方小城物质匮乏，荤食稀缺。我吃的都是荤菜。 其二就是，我很喜欢吃海鲜。话说十二年前第一次去光头家，他家在舟山小岛上。一进家门，我首先被满桌的海鲜吸引，连他们家人的问题都言简意赅地打发掉，急吼吼开始进入餐桌战斗，瞬间我的面前堆起来一堆螃蟹贝壳山。公公婆婆微笑着面面相觑。我的战斗力惊人超过了大家的预算，导致婆婆在厨房洗碗的时候，差公公再去小菜场采购因为怕晚饭不够料了。十几年之后每次提到我的第一次见面，婆家人都会笑得直不起腰，问我怎么不顾及大家对你第一印象。我的言论是：我当然要本我示人，如果觉得我吃相不好，就不让我当儿媳妇的公婆不要也罢，那么蹭一顿海鲜是一顿，吃到肚子里就是王道。 我在这里写这些不是说吃海鲜不好，而是在反思为啥我多吃要得病：我是鲁西北的土孩子，不是海边出生海里长大的弄潮儿，一方水土养一方人，光头每日吃生虾生螃蟹没事，而我长期吃就会有这样那样的身体变化：嫁到海岛不等于我就成了渔民的体质。 话说我得了病之后，光头一个星期不到，考研突击一样看完了很多不知道哪里搞来的健康食疗书，比方坎贝尔的《中国健康调查报告》、《治愈癌症救命疗法》等等，引经据典，开始相信牛奶中的酪蛋白具有极强的促癌效果，以动物性食物为主的膳食，会导致慢性疾病的发生(如肥胖、冠心病、肿瘤、骨质疏松等)，以植物性食物为主的膳食最有利于健康，也最能有效地预防和控制慢性疾病。即多吃粮食、蔬菜和水果，少吃鸡、鸭、鱼、肉、蛋、奶等。可怜躺在床上只能张嘴喂食的我，开始化疗那天开始就从老虎变成了兔子。 话说生死经历换来的关于化疗时候应该吃什么的经验，我会有空写下来给大家分享，最好所有所有人一辈子都用不到，但是无论怎么说，像我这样切身体会的东西需要让需要的人知道，免得像我这样走弯路。 第二部分 睡眠习惯 这些文字不像我平时行文blog，想到哪里写到哪里，所以我写这个系列很慢很慢，因为我自认为这些文字比我的博士论文更有价值，比我发表的所有学术文章有读者。我要尽可能控制自己不要下笔千言离题万里之外，还要系统认真地前后回想分析一遍。 现在这个社会上，太多年轻人莫名其妙得了癌症，或者莫名其妙过劳死，而得到的原因往往是所谓的专家或者周围人分析出来的。因为当事人得了这种病，苟活世间的时间很短，没有心思也没有能力去行长文告诫世间男女，过劳死的更不可能跳起来说明原因再躺回棺材去。我作为一个复旦的青年教师，有责任有义务去做我能做的事，让周围活着的人更好地活下去，否则，刚读了个博士学位就有癌症晚期，翘了还不是保家卫国壮烈牺牲的，这样无异于鸿毛。写这些文字，哪怕一个人收益，我也会让自己觉得，还有点价值。 我平时的习惯是晚睡。其实晚睡在我这个年纪不算什么大事，也不会晚睡晚出癌症。我认识的所有人都晚睡，身体都不错，但是晚睡的确非常不好。回想十年来，自从没有了本科宿舍的熄灯管束(其实那个时候我也经常晚睡)，我基本上没有12点之前睡过。学习、考GT之类现在看来毫无价值的证书、考研是堂而皇之的理由，与此同时，聊天、网聊、BBS灌水、蹦迪、吃饭、K歌、保龄球、吃饭、一个人发呆(号称思考)填充了没有堂而皇之理由的每个夜晚。厉害的时候通宵熬夜，平时的早睡也基本上在夜里1点前。后来我生了癌症，开始自学中医，看黄帝内经之类。就此引用一段话：下午5——7点酉时 肾经当令晚上7——9点戌时 心包经当令晚上9——11点亥时 三焦经当令晚上11——1点子时 胆经当令凌晨1——3点丑时 肝经当令凌晨3——5点寅时 肺经当令凌晨5——7点卯时 大肠经当令 当令是当值的意思。也就是说这些个时间，是这些器官起了主要的作用。从养生的观点出发，人体不能在这些时候干扰这些器官工作。休息，可以防止身体分配人体的气血给无用的劳动，那么所有的气血就可以集中精力帮助当令肝脏工作了。 长期以往，熬夜，或者晚睡，对身体是很没有好处的。我的肝有几个指标在查出癌症的时候偏高，但是我此前没有任何肝脏问题。我非常奇怪并且急于搞明白为什么我的肝功能有点小问题，因为肝功能不好不能继续化疗的。不久以后我查到了下面一段话： 中国医科大学附属盛京医院感染科主任窦晓光介绍，熬夜直接危害肝脏。熬夜时，人体中的血液都供给了脑部，内脏供血就会相应减少，导致肝脏乏氧，长此以往，就会对肝脏造成损害。 23时至次日3时，是肝脏活动能力最强的时段，也是肝脏最佳的排毒时期，如果肝脏功能得不到休息，会引起肝脏血流相对不足，已受损的肝细胞难以修复并加剧恶化。而肝脏是人体最大的代谢器官，肝脏受损足以损害全身。所以，“长期熬夜等于慢性自杀”的说法并不夸张。因此，医生建议人们从23时左右开始上床睡觉，次日1至3时进入深睡眠状态，好好地养足肝血。 得病之后我安生了，说实话，客观情况是我基本失去了自理能力，喝水都只能仰着脖子要吸管，更不要说熬夜蹦迪。因此我每天都很早睡觉，然后每天开始吃绿豆水、吃天然维生素B、吃杂粮粥。然后非常神奇的是，别的病友化疗会肝功能越来越差，我居然养好了，第二次化疗，肝功能完全恢复正常了。 希望此段文字，对需要帮助的人有所贡献。也真心希望我的朋友们，相信千里之堤毁于蚁穴这句古话。我们是现代人，不可能脱离社会发展的轨迹和现代的生活节奏以及身边的干扰，那么，在能控制的时候多控制，在能早睡的时候尽量善待下自己的身体。有些事情，电影也好、BBS也好、K歌也好，想想无非感官享受，过了那一刻，都是浮云。 唯一踩在地上的，是你健康的身体。第三部分 突击作业 这一部分，我不知道算作作息习惯还是工作习惯。 说来不知道骄傲还是惭愧，站在脆弱的人生边缘，回首滚滚烽烟的三十岁前半生，我发觉自己居然花了二十多年读书，读书二字，其意深妙。只有本人才知道到底从中所获多少。 也许只有我自己知道我是顶着读书的名头，大把挥霍自己的青春与生命。因为相当长一段时间我是著名的不折不扣2W女。所谓2w女是指只有在考试前2周才会认真学习的女生：2 weeks。同时，考出的成绩也是too weak。 各类大考小考，各类从业考试，各类资格考试(除了高考，考研和GT)，可能我准备时间都不会长于两个星期。不要认为我是聪明的孩子，更不要以为我是在炫耀自己的聪明，我只是在真实描述自己一种曾真实存在的人生。 我是自控力不强的人，是争强好胜自控力不强的人，是争强好胜决不认输自控力不强的人。即便在开学伊始我就清楚明确地知道自己应该好好读书，否则可能哪门哪门考试就挂了，但是我仍然不能把自己钉死在书桌前。年轻的日子就是这点好，从来不愁日子过得慢。不知道忙什么，就好似一下子醒来，发现已经九点了要上班迟到了一样。每当我想起来好好学习的时候，差不多就离考试也就两个星期了。我此前经常的口头禅是：不到dealine是激发不出我的学习热情的。 然后我开始突击作业，为的是求一个连聪明人日日努力才能期盼到的好结果好成绩。所以每当我埋头苦学的时候，我会下死本地折腾自己，从来不去考虑身体、健康之类的词，我只是把自己当牲口一样，快马加鞭、马不停蹄、日夜兼程、废寝忘食、呕心沥血、苦不堪言。最高纪录一天看21个小时的书，看了两天半去考试。 这还不算，我会时不时找点事给自己，人家考个期货资格，我想考，人家考个CFA，我想考，人家考个律考，我想考。想考是好事，但是每次想了以后就忘记了，买了书报了名，除非别人提醒，我会全然忘记自己曾有这个追求的念头，等到考试还有一两个星期，我才幡然醒悟，又吝啬那些报名费考试费书本费，于是只能硬着头皮去拼命。每次拼命每次脱层皮，光头每次看我瘦了，就说，哈哈，你又去考了什么没用的证书？ 然而，我不是冯衡(黄蓉的妈，黄老邪的老婆)，即便我是冯衡，有过目不忘的本事，到头来冯衡强记一本书都也呕心沥血累死了。何况天资本来就不聪明的我？我不知道我强记了多少本书，当然开始那些书都比九阴真经要简单，然而长此以往，级别越读越高，那些书对我来说就变得像九阴真经一样难懂。于是我每一轮考试前的两个星期强记下来，都很伤，伤到必定要埋头大睡两三天才能缓过力气。本科时候考试是体能，然而到后来考试是拼心血拼精力。 得病后光头和我反思之前的种种错误，认为我从来做事不细水长流，而惯常地如男人一样，大力抡大斧地高强度突击作业是伤害我身体免疫机能的首犯。他的比喻是：一辆平时就跌跌撞撞一直不保修的破车，一踩油门就彻天彻夜地疯跑疯开半个月。一年搞个四五次，就是钢筋铁打的汽车，被这么折腾得开，开个二十几年也报废了。 深切提醒像我曾经那样在dealine之前突击作业的同志们。 第四部分 环境问题 打下这几个字，犹如土豆背得那句诗：拔剑四顾心茫然。 这个问题实在太大了，大到我不知道如何去分析，哪怕具体到我自身。然而，若是我不去思考与分析，怕是很多人都难能分析：我在挪威毕竟是学环境经济学的科班出身，这件事在光头的身上更极具讽刺，他的科研方向是环境治理和环保材料的研发。 我是个大而化之的生活粗人，从来没有抱怨过周边的环境多么糟糕，01年去日本北海道附近呆了段时间，是佩服那里环境不错，但是却也真没有嫌弃上海多糟糕。04年的时候听到一个岗布(一个日本人)抱怨下了飞机觉得喉咙痛的时候非常嗤之以鼻，心里暗暗说：我们这里环境那么糟糕，你还来干啥？不如折身原班回去！我真正体会到空气污染是07年从挪威回国，在北京下飞机的那一瞬间，突然感觉眼睛很酸，喉咙发堵，岗布的话犹然在耳。也许，日本鬼子不是故意羞辱我们日新月异的上海。我们一直生活在这样的环境里当然不敏感，但是若是跑去一个环境清新的地方住上若干年，便深有体会。同期回国的有若干好友，我们在电话里七嘴八舌交流我们似乎真的不适应中国国情了：喉咙干，空气呛、超市吵、街上横冲直撞到处是车。这不是矫情，这是事实。这也不是牢骚，这是发自内心的感受。 回国半年，我和芳芳阿蒙等无一例外地病倒，不是感冒就是发烧就是有个啥啥啥小手术，光头嘲笑我们，是挪威那个地儿太干净了，像无菌实验室，一帮中国小耗子关到里面几年再放回原有环境，身体里的免疫系统和抗体都不能抵御实验室以外的病菌侵入。是，我不多的回国朋友里面，除了我，梅森得了胸腺癌，甘霖得了血方面的病。也许，这只是牢骚。除非国民觉醒，否则我们无力改变这个事实、这个环境、这个国情。 网络上查一下，就会有触目惊心的数据：现在公布的数据说癌症总的发病率在 180/10 万左右 , 也就是每 10 万人中有 180 个人患癌症。中国癌症发病率最高的城市：上海。据统计，上海癌症发病率1980年比1963年增加了一倍，超过北京、天津的25%，为全国城市第一位。而上海市疾病预防控制中心癌症监测数据显示，上海市区女性的癌症发病率比20年前上升了近一倍，每100名上海女性中就有一人是癌症患者，也远高于我国其他城市。 也许我看这段文字和大家不同，因为我更加知道每个代表病人的数据背后，都是一个个即将离开人世的生命和撕心裂肺不再完整的家。我并不是说，大上海的污染让我得了癌症，而是自我感觉，这可能是我诸多癌症成因的一个因素：我不该毫无过渡时间地从一个无菌实验室出来，就玩命地赶论文，在周边空气污染、水污染和食品安全危机的大环境里，免疫力全线下降的时候压力过大用力过猛，加上长期积累的东西一下子全部爆发了。第五部分 话说十年前，本科和研究生我有一年的非校园空档，这一年里我工作、考研和去日本。除却日本之旅，我都住在浦东一间亲戚的新房里。新房新装修，新家具。开始新房有点味道，我颇有环保意识地避开了两个月回了山东。等从山东回来，看房间味道散去，我也心安理得住了进去。07年房子处理，光头怜惜那些基本没有怎么用过的家具，当些个宝贝似得千里迢迢从浦东拉到了闵行研发中心用。哪里想到，09年他开始研究除甲醛的纳米活性炭，有次偶尔做实验的时候，打开了甲醛测试仪，甲醛测试仪开始变得不正常，一般来讲高于0.08已然对身体有危险，而屏幕上的指数是0.87。清查罪魁祸首的时候，东西一样样清除，一样样扔出研发实验室检测，最后，把家具扔出院子测，结果是，那些家具的检测指数犹如晴天霹雳。光头立刻石化。然而为时已晚，事隔半年，我查出了乳腺癌，医生对光头开始说癌症的普及教育，令光头时不时脑袋里灵光里，一直在闪出那套家具和那批令他愤恨的甲醛超标数据。 医生说：肿瘤的肿块不是容易形成的，癌症的发生需要一个长期的、渐进的过程，要经历多个阶段。从正常细胞到演变成癌细胞，再到形成肿瘤，通常需要10～20年，甚至更长。当危险因素对机体的防御体系损害严重，机体修复能力降低，细胞内基因变异累积至一定程度，癌症才能发生。 癌症发生的多个阶段为：正常细胞→轻度不典型增生(分化障碍)→中度不典型增生→重度不典型增生(原位癌)→早期癌(黏膜内癌)→浸润癌→转移癌。从自然病程来看，即使过去被称为“癌中之王”的肝细胞癌，从发现到死亡也有3～6个月的生存时间。而据估计，从癌变开始(以甲胎蛋白，即AFP开始低水平升高算起)发展到晚期，有至少2年时间，从单个癌细胞发展到AFP升高的实际时间还要长得多，乳腺癌在临床发现肿块前，平均隐匿时间为12年(6～20年)，确诊以后的自然病程也有26.5～39.5个月。 也就是说，我的乳腺癌很有可能是当时那批家具种下的种子，那些癌细胞经历了漫长的等待，伺机等待我体内免疫力防线有所溃泻的时候奋起反攻。光头无语，我亦无言。这是要命的疏忽，然而，谁能想得到呢？ 一日在病房，夜里聊天，我和光头不约而同讲到这些家具，我感慨防不胜防地同时开玩笑：说不定你那个国家专利日后卖得很火，记者会专门报道你：甲醛家具残害爱妻毙命，交大教授毕生创发明复仇之类。哪里想到光头歇斯底里哑着喉咙叫：“我宁可他妈的一辈子碌碌无为，也不想见到这种话从任何人嘴里说出来。”我突然意识到：我这句话对他的内心来说不是玩笑，而是天大的讽刺。一个终年埋头在实验室发明了除甲醛新材料的人，从来没有意识到自己的爱人却经年累月浸泡在甲醛超标的环境里，最终得了绝症。第六部分 我曾在瑞金医院断断续续住院长达半年之久，半年之内接触了大概三五十多个病友。开始住院那阵儿癌痛难忍本命不顾，后来不是那么痛了，就开始在病房聊天。 我读了两个硕士一个博士的课程，修社会统计、社会调查两门课不知道重复修了多少遍。幼功难废故伎不弃，自觉不自觉地病房聊天里，我就会像个社调人员一样，以专业且缜密的思维开始旁敲侧击问一些问题。这是自发的科研行为，因为我一直想搞明白，到底是什么样的人会得癌症。有时候问到兴头上，甚至觉得自己就是一个潜伏在癌症病房里的青年研究学者。然而无比讽刺的是，现实是我是一个潜伏在青年研究学者中的癌症患者。 长期潜伏的样本抽样(n>50)让我有足够的自信，去推翻一个有关乳腺癌患者性格的长期定论，乳腺癌患者并不一定是历经长期抑郁的。可以肯定的说，乳腺癌病人里性格内向阴郁的太少太少。相反，太多的人都有重控制、重权欲、争强好胜、急躁、外向的性格倾向。而且这些样本病人都有极为相似的家庭经济背景：她们中很多人都有家庭企业，无论是家里还是厂里，老公像皇帝身边的答应，她们一朝称帝，自己说了算。家庭经济背景其实并不能说明什么，因为来瑞金治病的人，尤其是外地人，没有强有力的经济背景，是不太会在那医院久住长治的。身边病友的性格特色，不禁让我开始反思自己的性格。我很喜欢自己的性格，即便有次酒桌上被一个哥们半开玩笑地说上辈子肯定是个山东女响马也好不以为然。我从来不认为有什么不好，后来生病才不得不承认，自己的性格不好：我太过喜欢争强好胜，太过喜欢凡事做到最好，太过喜欢统领大局，太过喜欢操心，太过不甘心碌碌无为。 简而言之，是我之前看不穿。 我曾经试图像圆圆三年搞定两个学位一样，三年半同时搞定一个挪威硕士、一个复旦博士学位。然而博士始终并不是硕士，我拼命日夜兼程，最终没有完成给自己设定的目标，自己恼怒得要死。现在想想就是拼命拼得累死，到头来赶来赶去也只是早一年毕业。可是，地球上哪个人会在乎我早一年还是晚一年博士毕业呢？ 我曾经试图做个优秀的女学者。虽然我极不擅长科研，但是既然走了科研的路子就要有个样子。我曾经的野心是两三年搞个副教授来做做，于是开始玩命想发文章搞课题，虽然我非常地迷茫实现了做副教授的目标下面该干什么，不过当下我想如果有哪天像我这样吊儿郎当的人都做了教授，我会感到对中国的教育体制很失落。当然，我非常肯定一定地负责地说，我认识的一些垃圾无论科研能力和人品道德还真不如我。不说这些了，为了一个不知道是不是自己人生目标的事情扑了命上去拼，不能不说是一个傻子干得傻事。得了病我才知道，人应该把快乐建立在可持续的长久人生目标上，而不应该只是去看短暂的名利权情。 我天生没有料理家务的本事，然而我却喜欢操心张罗。尤其养了土豆当了妈之后心思一下子缜密得像mintmm了，无意中成了家里的CPU，什么东西放在什么地方，什么时间应该什么做什么事情，应该找什么人去安排什么事情统统都是我处理决断。病前一个月搬家，光头梦游一样一无所知，感概怎么前一夜和后一夜会睡在不同的地方。后来病了，我才突然那发现光头并不是如我想象的那样是个上辈子就丧失了料理日常生活的书呆子。离开我地球照转，我啥都没管，他和土豆都能活得好好的。无非，是多花了几两银子而已。可是银子说穿了也只是银子，CPI上涨，通货膨胀，我就是一颗心操碎了，三十年后能省下多少呢？假如爹妈三十年前有一万块，基本上可以堪比现在的千万富翁身价，可是实际上现在的一万块钱还买不了当年500块钱的东西。 生不如死九死一生死里逃生死死生生之后，我突然觉得，一生轻松。不想去控制大局小局，不想去多管闲事淡事，我不再有对手，不再有敌人，我也不再关心谁比谁强，课题也好、任务也罢暂且放着。世间的一切，隔岸看花、风淡云清。于娟语录： 人生最痛苦的事有三种：晚年丧子，中年丧妻，幼年丧母，如果我走了，我的父母、丈夫还有孩子，就会面临这些痛苦，所以我要坚强地活下去。 我愿像一个乞丐——或者干脆就是一个乞丐匍匐在国泰路边，只要能活着看我爸妈带土豆经过。 在生死临界点的时候，你会发现，任何的加班（长期熬夜等于慢性自杀），给自己太多的压力，买房买车的需求，这些都是浮云。如果有时间，好好陪陪你的孩子，把买车的钱给父母亲买双鞋，不要拼命去换什么大房子，和相爱的人在一起，蜗居也幸福。（如果有可能的话，我会做一名大学老师，用老师一年的四五个月的假期与家人、父母一起郊游玩耍或者放松自己，为了理想！加油！——浩子评语）

山西长治和平医院肝病研究所赵中夫 我国结核病年发病人数约为130万，位居全球第2位，为22个结核病高负担国家之一，而且结核病发病率不断上升，严重危害人民健康，已成为重大的公共问题和社会问题。所幸的是，我们目前抗结核治疗不仅有明确的方案，而且有多种有效的药物，由这些药物组成的各种治疗方案既可以按照规范疗程进行治疗，也能对于发生耐药的患者，选择敏感药物联合治疗，大部分病人可以达到痊愈。然而，抗结核治疗有一个最大的“困惑”，那就是绝大部分抗结核药物都有不同程度的肝脏损伤作用，而抗结核治疗的原则之一就是联合用药，当几种药物联合使用时，肝脏损伤的风险就更大。因此，抗结核药所致药物性肝损伤是我国最为多见，危害性最大药物性肝损伤。当然，这并不是说所有接受抗结核治疗的患者必定发生肝损伤，大部分结核病患者接受正规的抗结核治疗，只有少数可能发生所谓的药物性肝损伤。但是如果肝脏本身存在不同程度的病变，或有潜在损伤因素，则很可能在治疗过程中发生肝损伤，或肝损伤加重，甚至肝衰竭，危及生命。比如，患者抗结核治疗时即同时患有肝炎、肝硬化等，特别是患有病毒性肝炎，或为病毒携带者时，抗结核药物引发肝损伤的可能性就进一步加大，损伤也会更严重。我国是乙肝病毒感染和结核菌感染高感染地区，这两种感染均与地区公共卫生状况有关，卫生条件较差的地区常常存在两种病原重叠感染的人群，因此，我国抗结核治疗所致肝损伤问题更值得重视。怎样使医生和患者都在抗结核治疗时重视保护好肝脏呢？一、 治前先查肝功能 鉴于上述情况，在开始抗结核治疗前，医患均应该明确，接受治疗者的肝脏功能状态和潜在的发生损伤的因素。为此，治疗前患者至少要进行一下“三查”:一查肝脏功能。 明确是否患者肝功能不正常却不知道，或正在接受保肝治疗，可以通过检查包括血清胆红素、白蛋白、转氨酶、转肽酶和碱性磷酸酶等弄清肝脏受损伤情况和评判受损程度；二查B超或必要的其它影像检查。 明确是否存在肝纤维化、肝硬化、脂肪肝，甚至肝内有无肿块和囊肿等影响肝脏功能的因素；三查患者的慢性乙肝或丙肝病毒感染情况。 通过乙肝五项丙肝抗体检查和病毒基因检测，不仅知道患者感染何种病毒的无症状携带者，还应掌握患者体内病毒的复制水平。预估抗结核治疗引发肝损伤的风险。二、 治时方案个体化治疗方案个体化，使患者最大受益是任一疾病治疗的最高原则，也是循证医学的核心内涵。抗结核病治疗避免肝损伤是这一原则的具体实践，其个体化方案主要包括以下几种情况：1、 无肝损伤和潜在损肝因素，采用常规抗结核治疗方案，注意监测肝功能。这类人群一般情况下较少发生肝损伤。但部分有遗传过敏体质和年龄偏大以及有长期嗜酒的患者，发生肝损伤的可能性较大，应更加重视监测。2、 已有肝损伤或正在接受保肝治疗者，抗结核治疗方案应当尽量减少有明确肝损伤药物的联合，比如不选择利福平与雷米封和吡嗪酰胺等联合等。同时应当继续或加强保肝药物复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽、双环醇等的应用。并严密监测肝损伤指标，一旦发生严重肝坏死，或有肝功能衰竭的迹象，就应立即停药有肝损伤的所有抗结核药物，首先保证肝功能恢复正常，再试着逐渐应用利福平等药物。3、 患者如果合并乙肝和丙肝病毒感染，也应当加强肝功检查，无论肝功能是否正常，乙肝慢性感染者应同时用核苷（酸）类抗病毒治疗，如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等，并明确可以控制病毒的复制。由于干扰素抗病毒治疗副作用较多，不建议选择为抗病毒治疗。因此，合并丙肝病毒感染者，考虑宜在抗结核治疗结束后进行。关于抗结核药物所致肝损伤的诊断和处理中华医学会结核病分会2013年已经发布了一个专家建议，《建议》对肝损伤的检测指标和药物选择等提出了具体且详细的意见。可作为个体化治疗方案的重要参考。三、 治中用药多谨慎除了抗结核药物大多可以引发肝损伤外，临床上还有许多药物能造成肝损伤，如降血脂药、抗糖尿病药、治疗甲亢以及肿瘤化疗等药物中大多数药物都有致肝损伤作用。结核病患者在治疗前合并有这些疾病，或抗结核治疗开始后，并发这些疾病，需要用上述药物时，应当特别注意调整用药和治疗方案，尽量减少肝损伤药物作用的叠加，或严密监测，或预防性给予保肝治疗。另外，人们常常片面地认为，中草药无副作用，因此疏忽其肝损伤作用，其实今年的研究发现，有多重中药可以引发肝损伤，如治疗风湿性疾病的雷公藤等，所以患者如果正服这些药，也是需要特别注意的。值得一提的是，各科医生在遇到有治疗矛盾的患者时，一定要一起认真会诊，根据病情的轻重缓急，分清主次，研究解决治疗难题，切不可互不见面，各自强调自己所管疾病的重要性，机械搬用本专业学科的治疗指南，在以患者最大受益的前提下，统筹兼顾地，谨慎有序、有效地进行治疗。而不能是“铁路警察，各管一段”，以造成严重后果。当然，因为结核病有可能传染他人，规范治疗又有一定疗程。因此，应坚持首先治疗的重要性，但是其前提是其它疾病的调整方案和用药不至于使患者整体机能衰竭，危机生命。四、 全程医患勤沟通结核病的巩固治疗阶段，大部分病人不排菌，不需要住院治疗，药物也相对固定，患者1-2月才需要复查，间隔时间相对较长，医患沟通较少，因此提醒患者自己及时注意发现肝损伤尤为必要，对在院外治疗过程中，有不明原因的恶心、食欲不振，呕吐，厌食油腻等症状，或出现眼睛巩膜、皮肤黄染者，应当及时与医生联系检查肝功能。医生要对患者进行定时的随访，了解抗结核治疗过程患者的反应，还要了解患者其它疾病的治疗和用药情况，甚至生活习惯等，及时纠正患者如饮酒、不谨慎使用有损伤肝脏的药物等行为。肝脏是人体的“化工厂”,不仅是体内能量代谢的重要场所，也是各种药物代谢和解毒的重要场所。俗话说，“是药三分毒”。可见我们的肝脏在体内所担负任务的重要性，既然抗结核常用药物已明确有致肝损伤作用，我们就应当更加注意在抗结核治疗时，保护好肝脏。

了解核苷类药物，知足常乐，心存感激！ 缪晓辉 肝胆相照 1998年，著名制药企业之一的葛兰素公司，在全球同步上市了第一个核苷类抗乙肝病毒药物——拉米夫定（LVD）。当时我接任上海长征医院感染科主任不到三个月，赶上了享受一次“特权”的机会：获赠10个人份、每人可服用3个月的拉米夫定，并要求给到包括我在内的5位医生，让大家都尝尝鲜。“私心膨胀”的我，把“属于”我的那两份子赠给了我的老师。不久，拉米夫定几乎成为抗乙肝病毒的“标配”。 其时，感染科医生们很欣喜：我们终于有了一款新式武器了！然而，好景不长，短则一年，长则三年，不少视拉米夫定为救星的慢乙肝病人出现了病毒反弹和/或转氨酶反弹，于是，“耐药”这个名词不再仅仅与抗生素捆绑在一起，也成为抗乙肝病毒药物的“伴侣”。 在困惑和期待5年后的2003年，新品核苷酸类似物——阿德福韦（ADV）问世了。请注意：拉米夫定和阿德福韦分别属于核苷类似物和核苷酸类似物。这一字之多被视为不发生交叉耐药的依据，阿德福韦也被全球感染和肝病界乐观地视为拉米夫定的救星。有趣的是，在英文文献里，把耐拉米夫定后转换为阿德福韦的做法称之为rescue therapy，即“挽救疗法”。具体做法是：一旦发现拉米夫定耐药立即加服阿德福韦，重叠使用三个月后再抽掉拉米夫定。当然也鼓励初始抗病毒（初治）的病人直接选用阿德福韦。 意外还是出现了，无论是初治单用阿德福韦，还是为了“挽救”拉米夫定而换用阿德福韦，都出现了高概率的耐药或再耐药。核苷类药物耐药的噩梦从此就挥之不去了。善良的医生们基于1+1至少大于1的算术原理，为了防止单用拉米夫定或单用阿德福韦之后出现的高耐药，在没有更多选择的背景下，不管一一得一还是三七二十一，很多病人在一开始治疗是就被“联合”，即所谓核苷类药物的“初始联合”，并创造了一些有关“双”药联合的神话。 及至2005年，又一个新的核苷类药物横空出世，它叫恩替卡韦（ETV），由同样著名的制药企业施贵宝公司出品。这个药物的出现，很大程度上改变了核苷类药物抗乙肝病毒治疗的窘境，它在抗病毒效果、耐药性和不良反应三方面的表现，不仅优于单用拉米夫定或单用阿德福韦，而且还优于二药的联合，这在全球范围内引起了不小的轰动，它不仅仅给我们医生、给病人们多了一种可选择的药物，更是多了一份放心。 恩替卡韦早期研发中“致肺腺瘤”的动物实验数据，引起了临床专家的高度重视，很多医生担忧它会不会诱发肝癌，担忧一个原本治疗乙肝并指望防止或减少肝癌的药物，到头来会不会“偷鸡不着蚀把米”？历史上，上市之初用于治病的药物后来发现有致畸、致癌作用的案例不少。所以本着对广大患者负责的态度，恩替卡韦长达10年的上市后研究启动了。迄今的研究结果证实，致癌问题不过是一场虚惊。 恩替卡韦完美吗？否也！随着用药人数的不断增加，用药时间的不断延长，使用恩替卡韦后的6年时间里，仍会有1.2%左右的病人发生耐药。但又不得不承认，迄今，这个药的综合表现仍然是数优的。 在恩替卡韦上市后的2年，诺华公司研发的替比夫定（LdT）也进入医生处方。这个药实在是有点尴尬。前面已经说过，看一个抗乙肝病毒药物的优劣需要从三个方面考量，即疗效、副作用和耐药性，还可以增加一个对比项，那就是售价。就这四点看替比夫定，它均位居中间（不妨提前把替诺福韦拉进来一起比较）： 1.抗病毒能力： 它优于拉米夫定和阿德福韦，但弱于恩替卡韦和替诺福韦； 2.耐药性： 它低于拉米夫定和阿德福韦，但高于恩替卡韦和替诺福韦； 3.副作用： 它的表现比阿德福韦和替诺福韦略好，但不如拉米夫定和恩替卡韦； 4.价钱： 巧了，它也居中； 更有趣的是，它的上市年限，恰恰位于首个上市核苷类药物拉米夫定和最新一个药物TAF中间。 微信图片_20171218132755.jpg

2017-11-30 李侗曾 来问丁香医生 作为感染科的医生，在日常还有网络的咨询中，遇到最多的问题就是 医生，我做了……，会得艾滋病吗？ 前段时间甚至有人咨询：「如果在前面摸过门把手的那个人有艾滋病，我又碰了门把手，有没有可能感染艾滋？」也是让人哭笑不得。 随着见识到的案例越来越多，个人觉得非常有必要再科普一下，普通人如何预防艾滋病，让大家把预防艾滋病的精力放在真正需要保护的地方。 在此，给大家提出 4 点忠告。 一、日常活动不需要担心艾滋病 最重要的话放在前面：亲吻、拥抱、握手，共同用餐或饮水等一般性日常接触不会使人出现感染。 艾滋病传播途径主要是：与感染者的血液、乳汁、精液、阴道分泌物等多种体液发生交换。 最危险的是不规范的输血，如果血液来自 HIV 感染者，则感染风险超过 90%，不过随着技术的发展，医疗规范的完善，因为输血导致的艾滋病越来越少。 另外，血液途径中，与感染者共用注射器吸毒的感染概率 0.6%；医护人员的职业暴露，比如针刺伤感染的概率是 0.23%。 此外，母婴之间也是常见的一个传播途径，HIV 感染的孕妇如果未经治疗，传染给下一代的概率为 23% 左右。 二、性行为一定注意安全 从全世界范围来看，性传播占得比例越来越大，而性传播中，也是同性传播的比例在上升，异性传播的比例在下降。 以我国今年上半年新发感染者为例，94.2% 的感染者来自性传播，其中异性传播 68.6%，同性传播占 25.6%。 在无保护的性行为中，肛交的接受方被感染的概率为 1.5% 左右，而主动方被感染概率的 0.1%；在一次异性性行为中，女性被男性感染者传播的风险 0.08%，男方被女性感染者传染的概率 0.04%。 口交的感染风险更低，主动方被感染概率不到万方之一，被动方几乎没有感染的报道，当然如果口腔或者性器官有破损，会增加感染风险。 三、有高危行为，如何补救？ 在平时遇到的咨询中，大部分咨询者的情况都是不需要担心的。尤其是在校学生，经历人生初体验，总会各种担忧，莫名恐惧。 一般来说，不论是同性还是异性间的性行为，只要能采取安全措施，传播的几率是非常非常低的。 如果发生了无保护性行为，尤其是对方不能完全信任时，千万不要自己对号入座，看到艾滋病急性期有发热、头痛、肌肉关节酸痛的症状，就觉得自己也出现了，然后坚定的认为自己得了艾滋病。 四、第一时间找医生帮助 有担忧时，可以第一时间到疾控中心进行检测，同时领取阻断药物来进行预防。实际上每个地区的艾滋病定点医院除了为感染者提供抗病毒治疗，也都可以为暴露者提供暴露后预防。 当进行了无保护性行为或者受到性侵犯时，如果怀疑对方是感染者，都可以请专业医生评估风险以及是否需要暴露后预防，保护后 72 小时内启动阻断程序，预防效果还是非常好的。 对于艾滋病，大家要正视，但不要盲目恐惧。做到日常生活中不歧视、不恐惧，不吸毒、不进行高危性行为。暴露后，能够及时在专业人士指导下进行检测和预防，才是预防、减少艾滋病发生的最佳途径。

关于艾滋病的知识，一文让你全明白 动态针分割线 艾滋病概念口诀 艾滋病，有学名 获得免缺综合症 人类免缺病毒染 导致免疫多缺陷 并发机会性感染 还有肿瘤常相伴 本病潜伏十来年 严重死亡也可见 解释 艾滋病，即获得性免疫缺陷综合症，是人类因为感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。 流行特点口诀 艾滋病，可传染 携带病人传染源 传播途径只有三 血液母婴和性恋 人群普遍都易感 高危男性同性恋 静脉吸毒常输血 行为不检爱性乱 解释 传染源：HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一传染源。 传播途径：①性行为：②静脉注射吸毒：③母婴传播：④血液及血制品（包括人工受精、皮肤移植和器官移植）。 易感人群：人群普遍易感。高危人群包括：男性同性恋者、静脉吸毒者、与HIV携带者经常有性接触者、经常输血及血制品者和HIV感染母亲所生婴儿。 临床表现口诀 急性感染三十天 发热咽痛和盗汗 恶心呕吐加腹泻 还有皮疹关节炎 淋巴肿大神经症 持续三周症便缓 急期过后七八年 无症状期常人般 艾滋病期终末段 月余发热和盗汗 腹泻体重多减轻 精神淡漠性格变 头痛痴呆和癫痫 淋巴肿大有特点 腹沟之外有两处 淋巴无痛无粘连 直径大于一公分 持续三个月时间 解释 我国将HIV感染分为急性期、无症状期和艾滋病期。 （一）急性期 通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。临床主要表现为发热、咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解。 　 （二）无症状期 　　 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。此期的长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况等多种因素有关。 （三）艾滋病期 　　 为感染HIV后的最终阶段。主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。 还可出现持续性全身性淋巴结肿大。 特点为： ①.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大； ②.淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连； ③持续时间3个月以上。 艾滋机会感染口诀 呼吸系统机会染 卡肺孢子虫肺炎 多伴合并肺结核 细菌真菌性肺炎 中枢系统脑膜炎 脑炎各种病毒染 消化系统食道炎 菌痢孢子虫肠变 复发口溃牙龈炎 鹅口舌毛状白斑 传染软疣带疱疹 尖锐湿疣和甲癣 淋巴结核视膜炎 淋巴肉瘤宫癌变 解释 常见的机会性感染 呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。 中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。 消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。 口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。 皮肤、淋巴结：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣、淋巴结结核。 眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。 常见肿瘤：子宫颈癌、恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。 艾滋病日常交往 谈艾不要再色变 生活接触不传染 拥抱握手和共餐 游泳浴池洗手间 公共汽车电话机 咳嗽喷嚏也不染 蚊虫叮咬不传染 规范行为可阻断 对待艾患要同情 患病情况不扩散 解释 一般的生活接触是不会感染艾滋病的。下面这些行为，都不会传播艾滋病病毒： （1）与艾滋病病毒感染者握手、拥抱、抚摸； （2）与艾滋病病毒感染者共同进餐； （3）与艾滋病病毒感染者一起使用公共设施，如厕所、游泳池、公共浴池、电话机、公共汽车； （4）与艾滋病病毒感染者一起居住、咳嗽、打喷嚏、谈话。 （5）艾滋病病毒不能在蚊虫体内生存，不能通过蚊虫叮咬传播。因此，艾滋病的传播主要与人类的社会行为有关，完全可以通过规范人们的社会行为而被阻断，是能够预防的。 （6）对待艾滋病病毒感染者的正确态度是：同情、关心并尽力帮助他们，使他们能够正常生活和工作，不扩散他们的病情。 职业暴露处理口诀 职业暴露怎么办 处理方法很关键 一挤二洗三消毒 一边评估边上传 血液溅洒粘膜面 肥皂清洗生理盐 溅入口腔和眼睛 生理盐水彻底冲 针刺切割出血伤 挤出血液在当场 冲洗过后用碘伏 酒精双氧水清创 评估处理须专家 上报疾控部门防 为防艾滋病毒染 伤后一时药服上 解释 我们当然应该尽可能地避免 HIV 职业暴露，但是，就算再小心，也是有不幸或意外发生的时候，那我们应该怎么保护自己呢？ 请记住：一挤二洗三消毒，一边评估一边报 一挤二洗三消毒，说的是暴露后的局部处理。 如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗； 如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗； 如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75% 酒精、0.2% 次氯酸钠、0.2%～0.5% 过氧乙酸或 3% 双氧水等消毒创面。 一边评估一边报，则是指，评估和处理应该由经过专门培训的、有相关经验的艾滋病专家来做。 还可以根据情况选择服用药物预防 HIV 感染的发生。 药物预防已被证明可以减少针头刺伤后 HIV 感染的发生，服药时限是越快越好，一般在 1 小时内服药的预防性效果最好。 艾滋病饮食口诀 艾滋患者食欲降 饮食高蛋高能量 新鲜蔬果要多吃 抗病能力可增强 少量多餐易消化 一顿饭菜要五样 辛辣食物不能吃 戒烟戒酒忌同房 调理心情勤锻炼 自在快乐心舒畅 解释 艾滋病病毒感染者及病人的饮食原则： (1)高能量、高蛋白 由于机体代谢率升高，使得能量不平衡，所以在饮食上应当以高蛋白和高能量的食物为主。 (2)多吃新鲜蔬菜和水果艾滋病感染者和病人日常最好多吃新鲜的蔬菜和水果，以增强对疾病的抵抗能力。 (3)少量多餐、定时进餐，一般以一日五、六餐为宜。 (4)食物多样化每一顿饭，尽量多吃几种食物，要学会计划一个包含五类食物的饮食。 (5)避免食用酸、辣等刺激性食物。 (6)注意饮食卫生。 (7)不吸烟、不饮酒。忌同房相互感染的现象。 调理好自己的心情，在进行治疗的时候要进行适量的体育锻炼，特别是保持良好的情绪是最重要的， - END -

最新乙肝母婴阻断临床管理流程发布！ 2017-07-03 医脉通临床指南 母婴传播是乙型肝炎病毒（HBV）的重要传播途径，加强慢性HBV感染孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断母婴传播的有效途径。由中国肝炎防治基金会、中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会织感染病学、肝病学、免疫学与产科学专家参照国内外公认乙型肝炎防治指南和最新研究成果形成专家共识——《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》。 1筛查 所有在门诊初次产检的孕妇，按要求筛查乙型肝炎、梅毒和艾滋病，其中乙型肝炎病毒血清标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc；若HBsAg阴性，提供检测结果咨询，并指导常规孕期保健；若HBsAg阳性，需继续评估乙型肝炎相关病情。 2评估 对于HBsAg阳性的孕妇，需进一步检测HBV DNA水平、肝功能生化指标和上腹部超声。 （1）若HBV DNA阳性，排除其他相关因素后，出现ALT显著异常，≥5×正常值上限（ULN），或诊断为肝硬化者，在充分沟通和知情同意的情况下，经感染科医生或肝病科医生评估后，建议给予替诺福韦酯（TDF）或替比夫定（LdT）进行抗病毒治疗； （2）若HBV DNA阳性，ALT 在≥2×ULN~＜5×ULN时可继续观察，如果观察期间ALT≥5×ULN，则按2（1）处理；如果ALT＜2×ULN，则按2（3）处理；如果随访至妊娠24周ALT仍在≥2×ULN~＜5×ULN，在充分沟通和知情同意的情况下，给予TDF或LdT进行抗病毒治疗； （3）若HBV DNA阳性，ALT正常或仅轻度异常（ALT＜2×ULN）、无肝硬化表现，建议暂不处理，继续随访观察。在随访期间，如果出现ALT持续升高（ALT≥2×ULN），则根据ALT水平按2（1）或2（2）处理，注意加查总胆红素（TBil）和凝血酶原活动度（PTA）。 3妊娠期管理 肝功能正常或轻度异常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期检测HBV DNA水平（推荐用高灵敏试剂检测），根据HBV DNA水平，决定是否需要进行抗病毒治疗，以阻断母婴传播。 （1）若孕妇HBV DNA≥2×106 IU/ml，在充分沟通和知情同意的情况下，可于妊娠24~28周给予TDF或LdT进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBV DNA，以了解抗病毒治疗效果及母婴传播的风险； （2） 若孕妇HBV DNA＜2×106 IU/ml，则不予干预，继续观察。 4分娩管理 （1）分娩方式：分娩方式与母婴传播风险没有确切关系，根据产科指征决定分娩方式； （2）新生儿处理：新生儿出生后立即移至复苏台，离开母血污染的环境；彻底清除体表的血液、黏液和羊水；处理脐带前，需再次清理、擦净脐带表面血液等污染物，按操作规程安全断脐。 5停药时机 以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后即可停药；以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不建议停药，停药标准及时机可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中相关内容。（PS：微信对话框内回复“慢性乙型肝炎防治指南”即可下载该指南） 6婴儿免疫 （1）出生12 h内，在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100 IU； （2）同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射重组酵母乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙型肝炎疫苗（各10 μg/0.5 ml）； （3）若婴儿第2针乙型肝炎疫苗延迟时间在3个月以内，则尽快补打第2针，第3针仍在6月龄时注射；若超过3个月，应尽快接种第2针疫苗，至少间隔2个月后可接种第3针； （4）低体质量儿（＜2000 g）或早产儿的免疫接种：低体质量儿（＜2000 g）或早产儿于出生12 h内接种HBIG 100 IU+重组酵母乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，并于1、2和7月龄各注射一针乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml；如母亲HBsAg不详，则按母亲HBsAg阳性处理，即于出生12小时内接种HBIG 100 IU+乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，同时尽快检测母亲HBsAg，如母亲HBsAg阳性，婴儿于1、2和7月龄各注射一针乙型肝炎疫苗10 μg/0.5ml；如母亲HBsAg阴性，出院时或1月龄时接种乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，并在2和7月龄各注射一针乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml。 注意在完成三针乙型肝炎疫苗注射后1个月，检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和HBV母婴阻断情况。 7母乳喂养 （1）母亲未服用抗病毒药物者，新生儿接受规范的联合免疫之后，可以进行母乳喂养；如母乳喂养期间母亲出现乙型肝炎活动，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中慢性乙型肝炎患者管理办法处理； （2）以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后停药，可以母乳喂养； （3）以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后继续用药，由于乳汁中存在少量的抗病毒药物对婴儿的安全性尚不清楚，目前不建议母乳喂养。但有研究表明，TDF在乳汁中药物含量少、毒性有限。 8母亲产后随访 （1）产后继续服用抗病毒药物者，按慢性乙型肝炎患者的随访方案进行随访，每3个月复查肝功能、HBV DNA；每6个月复查乙型肝炎血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查； （2）产后停药者及未服用抗病毒药物者，产后6~8周复查肝功能、HBV DNA。如果肝功能正常，以后每3~6个月复查肝功能、HBV DNA。如果肝功能异常，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中乙型肝炎患者管理办法处理。 9婴儿随访 婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后，抽静脉血查HBsAg和抗-HBs，如HBsAg阳性，加查HBV DNA和肝功能。 10 婴儿乙型肝炎免疫接种效果评价 婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后随访： （1）免疫接种失败，发生母婴传播：HBsAg阳性，伴或不伴HBeAg阳性，以后按HBV感染者进行随访； （2）免疫接种无应答：HBsAg和抗-HBs均为阴性，无论抗-HBe及抗-HBc阳性与否，建议检查HBV DNA，如果HBV DNA为阴性，则使用重组酵母乙型肝炎疫苗10 μg/0.5 ml，重复0-1-6程序，完成复种后1个月，检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和HBV感染情况； （3）免疫接种成功：如果HBsAg阴性，同时抗-HBs阳性表明免疫接种成功。如果抗-HBs＜100 mIU/ml，为低应答；如果抗-HBs≥100 mIU/ml，为中强应答。 以上内容来源：中国肝炎防治基金会,中华医学会感染病学会分会,中华医学会肝病学分会.乙型肝炎母婴阻断临床管理流程.中华肝脏病杂志.2017,25(4):254-256.

潘业 主任医师 厦门大学附属第一医院 狂犬病是一种由狂犬病毒引起的，会侵袭人和动物中枢神经系统的急性传染病，因为狂犬病患者有害怕喝水的表现，所以又叫做“恐水病”。患者的具体表现为狂躁、恐惧不安、怕风怕水、流诞和咽肌痉挛，严重者甚至会瘫痪，乃至于危及生命，致死率几乎100%。 从狂犬病到恐犬病，这些误解你有没有？ 国内不少舆论和媒体长期对狂犬病流行性和感染率的夸大宣传，导致了许多不必要的疫苗注射和民众恐慌。其实，对动物进行免疫才是根除狂犬病的最佳途径。那么，从「狂犬病」到「恐犬病」，这些误解你有没有？ 美国CDC 明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。 图片.png ●误解一：健康犬也带病毒？健康狗狗无辜躺枪！ 由于“健康犬能携带并传播狂犬病毒”的认识普遍存在，不少被犬所伤者长期处于极度的恐惧之中。 国内一部分医生告诉患者：“健康的狗也可以带病毒，而狂犬病的潜伏期很长，可达十年二十年，甚至三十年，所以有可能发病。因此，即使被健康的狗咬了，也要接种狂犬疫苗。” 这种说法是造成大众对狂犬病无端恐慌的主要原因。 中国疾病预防控制中心（CDC）传染病预防控制所与美国CDC、贵州省CDC、美国佐治亚大学等单位联合研究得出的结论，否定了“健康犬能传播狂犬病毒”之说。 ●误解二：病毒能潜伏几十年？确切证据显示：最长6年 世界卫生组织通过详实的病毒基因组研究证明，狂犬病病毒的潜伏期为2周到3个月，99%在一年内发作，超过1年已少见，潜伏期最长为6年。 中国有所谓狂犬病潜伏期长达20年之类的疫情记录个例，但并没有确切的临床、流行病学和病毒基因组证据证明这些个例是和第一次狂犬病暴露（第一次被动物咬伤）有关，传染病医学专家认为有可能是误诊或二次暴露（指第二次被动物咬伤）。 ●误解三：被咬后必须在24小时内注射吗？ 被狗咬后必须在24小时之内注射狂犬病疫苗，似乎已经成为了人们的常识，但传染学家认为这是误区。 Tips：世界卫生组织给出的「10天观察法」 在进行伤口的处理消毒之后，最好能对咬人的狗或猫进行观察，如果狗或猫在咬伤人后10天内还没有死去，就证明咬人的狗或者猫在事发时，唾液中是不含有狂犬病毒的。 据世卫组织的研究证明，只有在狗或猫死亡前几天才是狂犬病传染期，被咬才有危险，观察期间如果猫狗死去，人可以补打狂犬疫苗，而不是非要在被咬的24小时之内。 如果是其他无法进行圈养观察的动物，就不要用10天观察法了，立即打狂犬疫苗。 据世卫组织有关规定，狂犬病疫苗原则是接种越早效果越好，最好是在24小时内注射。超过24小时注射疫苗的，只要在疫苗刺激身体产生足够的免疫抗体之前，人还没有发病，疫苗就可以发挥效用。因此，补种疫苗是有效果的。 中国《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》暴露分级与处置指出： 暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。 ●误解四：被狗舔舐伤口必须要注射疫苗？ 美国疾控组织2008年发布报告，对可能传播狂犬病的8种情况的发生概率进行评估，其中（非狂犬病流行地区）犬咬伤、猫舔舐、犬舔舐、在医院与狂犬病患者接触等4种情况的发病概率最高为1/10万，也就是说一般情况下不必进行疫苗注射处置。 ●误解五：疫苗只能预防一次，再次被咬还需要注射？ 泰国色瓦巴哈女王纪念研究所，是世界卫生组织狂犬病发病机制及防治研究合作中心，这里的专家对于疫苗的使用问题给出的答复是： 只给病人注射3支疫苗（在当天，第三天，第七天），对未来的预防已经足够了，而且将来再次被疯动物咬伤也不用注射免疫血清；而且如果咬伤人类的狗在观察10天后还保持健康的话，就会停止对患者的治疗。 国家药监局网站对于再次注射疫苗的描述为：接种过狂犬病疫苗者，如果再次加强接种的话会在较短时间内产生较好的免疫保护效果。 图片.png 关于打狂犬疫苗，听听世卫组织的专业意见 那么问题来了，狂犬疫苗到底怎么打呢？什么情况下必须打？什么情况下可以不打？世界卫生组织的狂犬病研究中心的权威说法是这样的： 1 被健康的狗（猫）咬伤不用注射疫苗 「带毒」是医学术语，意思是「有传染性」。这里不带毒指的是：即使猫狗携带了狂犬病毒，在它们没有发病前，是不具备传染性的，不用打针。 2 被有异常的动物咬伤，需要注射疫苗 狂犬病毒的病理是侵袭动物脑细胞引起狂犬病发作，这时动物一般会出现非常明显的异常情况，很容易识别。 这时动物的唾液才带毒（有病毒），具备传染性，如果被这样的动物咬伤，一定要打狂犬疫苗。 3 除了注射疫苗，还需要观察动物 鉴于狗、猫等温血动物在狂犬病发作后的3~5天内100%会死亡（有文献提及有罕见的是8天死亡），所以，只有它死亡前3~5天内才是传染期，这时被咬才有危险。 即使被咬了，10天内咬你的猫（狗）没有狂犬病发病死亡，就也不用担心了，因为它咬你的时候并不在传染期。 世界卫生组织特别指出“10日观察法”全球适用，10天是世界卫生组织特意延长的安全观察期限，咬人的动物没有死亡，可以判断人没有被传染上狂犬病，可以终止狂犬病疫苗继续注射。

原创 2017-06-13 刘佳梁 陈国凤 国际肝病 刘佳梁 陈国凤 中国人民解放军第三〇二医院 丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染是世界范围内慢性肝脏疾病的主要原因之一，预计全球HCV RNA阳性人数为8千万。慢性HCV感染20年后5%~15%的患者将进展为肝硬化，肝硬化患者每年肝癌的发生率为2%~4%。 慢性HCV感染经历了干扰素为基础的治疗和全口服直接抗病毒药物（direct acting-virus agents，DAAs）治疗两个不同阶段，持续病毒学应答率（sustained virological response，SVR）由40%~80%上升为90%以上。目前世界各个地区肝病学会所发布的慢性HCV感染防治指南均将HCV清除作为首要目标，有研究证实丙肝肝硬化患者经抗病毒治疗后肝病相关不良事件发生率下降。但近两年有报道称丙肝肝硬化患者在获得SVR后肝癌的发生率没有下降，并且已有肝癌的患者经DAA治疗后复发率甚至有所升高，引起学术界极大关注。 HCV感染与肝癌的发生 HCV属于黄病毒科（flaviviridae）肝炎病毒属（hepacivirus genus），其基因组为单股正链RNA，约含9.6×103 个核苷酸组。HCV基因易变异，目前可至少分为6个基因型及67个亚型。 HCV感染导致肝癌的发生机制目前尚无全面解释。因HCV是RNA病毒，通过负链形式复制，无DNA中间体，不能以基因组整合来解释HCV慢性化及HCV感染与肝癌发生的密切关系。有研究表明HCV可能并不直接参与细胞的恶性转化，而是通过间接激活生长因子、癌基因或DNA连接蛋白，以及其引起肝硬化造成肝细胞异型增生而间接导致肝癌的发生。但也有研究提示HCV核心蛋白在体外试验中有潜在的直接致癌作用。 干扰素抗病毒治疗对肝癌发生的影响 美国一项纳入了22 197例接受普通干扰素或聚乙二醇干扰素联合或不联合利巴韦林治疗方案的HCV感染患者的回顾性队列研究中，10 817例患者取得SVR，11 290例患者未取得SVR。分别排除了79例和90例在治疗过程中或达到SVR之前即发现肝癌的患者，平均随访时间2.8年，取得SVR的10 738例患者和未取得SVR的10 865例患者分别有100例和425例发生肝癌，两组肝癌年化发生率分别为0.327%和1.32%，HR=0.49（95%CI：0.46-0.53）。 我国台湾一项纳入了1619例慢性丙型肝炎患者的回顾性队列研究中，1057例接受以干扰素为基础的抗病毒治疗，562例未进行抗病毒治疗，作为对照组。治疗组715例（67.6%）患者取得SVR，平均随访5.18年，共确诊肝癌51例（12例取得SVR；39例未取得SVR）。对照组平均随访5.15年，确诊肝癌54例，取得SVR的患者的肝癌发生率（1.7%）明显低于对照组（9.6%），P＜0.0001。 另一项研究中，127例明显纤维化及180例肝硬化的HCV感染患者在经干扰素为基础的抗病毒治疗后，平均随访3.5年，46例发生肝癌（SVR组6例，非SVR组40例），肝癌发生率在SVR组为1.24/100人年，在非SVR组为5.85/100人年，差异有统计学意义（P＜0.001）。 多个基于干扰素的抗HCV治疗后临床转归的研究以及荟萃分析结果同样支持获得SVR能够减低丙肝肝硬化患者发生肝癌的风险。可见通过干扰素治疗清除HCV，即使是在已经进展至严重肝纤维化或肝硬化的患者中，仍有降低HCC的作用。但是干扰素治疗本身的作用机制是否会对肝癌的发生有所影响尚需要进一步研究。 直接抗病毒药物治疗对HCC发生的影响 DAAs在清除HCV、获得高SVR方面的优势已经毋庸置疑，而且其较好的耐受性使得失代偿期肝硬化患者也获得了清除病毒的机会。2016年，欧洲肝脏研究学会（EASL）官方杂志Journal of Hepatology上发表了两篇提示DAAs治疗后肝癌的复发率明显升高的文章。其中一篇来自西班牙学者的研究发现，在符合其纳入标准的58例既往有肝癌病史但接受过抗肿瘤治疗且已“完全反应”（即影像学确诊无肿瘤残余或已完全坏死，且无其他不明性质结节）的HCV感染者中（其中55例已进展至肝硬化阶段），在2014年10月至2015年12月间经DAAs抗HCV治疗后，平均随访5.7个月（0.4-14.6个月），3例死亡，16例（27.6%）经影像学确诊肿瘤复发。 另一篇文章中，意大利学者研究纳入了344例丙型肝炎肝硬化患者（其中59例既往有肝癌病史），在接受DAAs治疗后91%的患者获得了SVR，随访24周期间，共计26例确诊肝癌（其中17例既往有肝癌病史），提示在接受DAAs治疗的肝硬化患者中，HCC的早期发生率并未明显下降，而既往有肝癌病史患者的复发率较高。 然而同时发表的一篇来自法国学者的文章中，研究者回顾性研究了3个不同队列超过6000例患者（包括丙肝后肝硬化-肝癌患者346例及丙肝相关肝癌肝移植患者314例），发现上述患者接受DAAs后的肝癌复发率并不高于未接受DAAs治疗的患者。 在今年的EASL年会上也报告了多项有关DAA治疗后肝癌发生风险的研究。 ①中国人民解放军三〇二医院肝硬化二科纪冬博士报告了来自中国的基因1b型慢性丙肝患者的研究报告，DAA治疗组324例（肝硬化153例，占47.2%），配对的干扰素治疗组397例（肝硬化152例，占38.3%），分别完成治疗并平均随访12个月和36个月，Kaplan-Meier生存曲线分析显示，两组肝癌的累积发生率为DAA组1.5%，干扰素组3.0%（P=0.25）。Cox比例风险模型分析显示，基线时大于50岁、重度肝纤维化或肝硬化及糖尿病是肝癌发生的高危因素。 ②来自法国、苏格兰、日本学者的研究数据比较了DAAs与干扰素治疗丙肝肝硬化患者的结局，结果显示获得SVR后两种治疗方法比较肝癌发生率没有差别。 ③意大利学者报告2466例丙肝肝硬化患者经DAAs治疗后获得SVR组与非SVR组肝癌发生率分别是2.4%和7.5%，基线时肝硬化程度严重及未获得SVR为肝癌发生的危险因素 小结与展望 干扰素为基础的抗病毒治疗对于失代偿期肝硬化患者是治疗禁忌证。DAAs的临床应用开启了抗HCV治疗的新时代，其更好的耐受性、更高的应答率以及全口服的给药方式，使绝大多数HCV感染者均可进行抗病毒治疗，并且SVR在90%以上。 过去20年的临床研究已经证实经干扰素治疗的丙肝患者获得SVR能够显著降低肝癌的发生风险，尽管有研究指出DAAs抗HCV治疗后HCC发生的风险并没有降低，HCC复发率增高，但是目前此类研究多数样本量较小、或随访时间较短，且多非严格的随机对照试验，另一方面也不能忽略在绝大多数干扰素相关研究中所纳入病例的肝脏病变程度较轻所带来的影响。 此外，多项分析认为取得SVR后影响HCV感染患者肝癌发生的危险因素包括高龄、糖尿病、重度肝纤维化或肝硬化等。今后需进行更加严格的对照试验、扩大样本量及排除混杂因素的影响，更进一步明确DAAs抗HCV治疗对肝癌发生率和复发率的影响。

原创 2017-03-28 蔡晧东 北京地坛掌上健康 上周四下午，一位男性病人找我看病。他首先向我介绍病情，说自己是乙型肝炎，服用拉米夫定治疗9年，一直保持HBV DNA在检测值下限，疗效很好。但是，最近3个月连续检查两次，HBV DNA都反弹到了10的3次方。他问我下一步应该如何治疗？ 我建议他换用替诺福韦。他问我：“可是，我看了几位医生，他们的推荐都不同。有的建议我换用或加用阿德福韦，还有的建议我换用恩替卡韦，当然也有和您的意见一样的。还有的医生让我先检测一下耐药位点，再决定用药。这么多不同的建议，我不知道听谁的好了。所以我又挂了您的号，想听听您的建议。” 我告诉他：目前他的HBV DNA仅反弹到10的3次方，此时进行耐药位点的检测，尽管存在耐药，但由于耐药病毒太少了，很有可能检测不到。不过，你已经两次检查HBV DNA都反弹了，可以判断为耐药。早期发现耐药，早期改变治疗方案可以防止耐药病毒继续增多。你的HBV DNA刚刚开始反弹，此时换用阿德福韦或恩替卡韦治疗是可能有效的。但是拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有相同的耐药位点，存在交叉耐药性。拉米夫定耐药后病毒对恩替卡韦的耐受性也增加。时间长了，也有可能发生耐药。我们的临床试验显示，拉米夫定耐药的病人换用恩替卡韦，即使把药物剂量加倍，5年后仍有40%的患者发生耐药。 病人又问我：那是单用阿德福韦治疗好呢？还是用拉米夫定+阿德福韦联合治疗好呢？ 我告诉他：虽然阿德福韦与拉米夫定无交叉耐药性，但阿德福韦单药抗病毒作用较弱，阿德福韦的耐药位点有一个可以与其他药物“共享”的181耐药位点，一旦阿德福韦耐药，其他药物的疗效都将减弱。所以，在以往的研究中发现，拉米夫定耐药的患者换用阿德福韦单药治疗的3年后，再次耐药的发生率较高；而服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗的患者很少发生耐药。 病人说：那为什么你不推荐我使用拉米夫定+阿德福韦联合治疗呢？ 我回答说：拉米夫定+阿德福韦联合治疗要吃两种药物，而换用替诺福韦单药治疗的疗效不仅比拉米夫定+阿德福韦联合治疗好，而且只需要吃一种药物，不仅价格便宜，而且可以减少不良反应的发生。 病人问我：那我能不能先用拉米夫定+阿德福韦联合治疗，把替诺福韦留着，以免以后再耐药了没药可选。 我告诉病人：一是替诺福韦的耐药发生率很低，在国外8年的临床研究中，未检测到耐药病毒株。但是，阿德福韦与替诺福韦有交叉耐药性，如果阿德福韦耐药了，很可能使替诺福韦的疗效降低。 经过我的解释，病人终于决定换用替诺福韦治疗了。临走时，病人对我说：“谢谢您！看了那么多医生，您是给我讲得最清楚的一位！”