赵红乐医生的科普号

《素问·痹论》云：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便”。说的是肝痹病的症状，可以见到夜晚睡眠时容易受惊，口渴想多喝水，小便频数。举验 尧某，女，42岁，2003年8月30日初诊。患者每夜小便20余次，如遇精神紧张或受到惊吓，夜尿次数则更多。口渴喜饮，饮后旋即排尿。睡眠差，腰痛，白带多，大便调。舌暗红苔白腻，脉弦细。曾服六味地黄丸、知柏地黄丸效不显。证属肝胆疏泄不利，下焦湿热。《内经》所谓“肝痹”之病。宜用疏泄肝胆，清利湿热法调治，予逍遥散加味。全当归15克，浙贝母12克，苦参10克，炒栀子10克，赤芍10克，白芍10克，柴胡8克，云茯苓12克，白术10克，炙甘草6克，生姜三片，薄荷4克后下，独活12克，川断12克，萆薢12克。5剂，水煎服，每日1剂。9月6日二诊，每夜尿1次，偶有1夜4-5次。睡眠欠佳，带下减少。前方加减再进。全当归15克，浙贝母12克，苦参10克，炒栀子10克，赤芍10克，白芍10克，柴胡8克，云茯苓12克，白术10克，炙甘草6克，生姜三片，薄荷4克后下，炒杜仲12克，砂仁10克。6剂，每日1剂。药后病愈。【发挥】痹者，闭也。肝痹乃肝脏气机不畅之为病。肝藏魂，痹则魂不安，故夜卧惊骇，睡眠欠佳；肝主疏泄，其经脉向下过阴器抵少腹，向上循喉咙之后上入颃颡。肝痹则气郁化火，消灼津液，故多饮。饮多则小便次数亦多，疏泄失调，故尿亦频。上案患者精神紧张或受到惊吓则夜尿频数更甚，以逍遥散为主方，疏肝利胆，则肝气得舒，其“痹”解，尿频即除。更以“当归贝母苦参丸”养血而清下焦湿热。以上出自王洪图《内经临证发挥·医案篇》作为男科大夫，临床上男性尿频者非常常见，包括慢性前列腺炎，良性前列腺增生症，膀胱过度活动综合征，心理性尿频等，尤其这些疾病伴有精神焦虑，紧张时，会加重尿频。这些尿频，可能也属于“肝痹”所致。近期，将此思路运用于男科患者尿频的治疗，取得了一定疗效。现分享如下：韩某，男，19岁，2021年05月28日以“尿频1月余”为主诉初诊。现病史：自诉近1月出现尿频，午后明显加重，半小时至1小时排尿1次，夜尿2-3次/晚，每次排尿量不多，常伴有小腹疼痛。3周前就诊于外院，检查前列腺常规示：白细胞1+，卵磷脂下体少许。诊断为慢性前列腺炎。给于抗生素+前列舒通胶囊治疗，效果不佳。平素精神紧张，大便调，阴囊潮湿，舌红胖，苔薄黄，边尖点刺，脉弦，左脉强于右脉。中医诊断：精浊（肝郁脾虚湿热）。西医诊断：慢性前列腺炎。治则：疏肝理脾，清利湿热。方用丹栀逍遥散合当归贝母苦参丸加减，用药如下：牡丹皮10g，炒栀子10g，当归10g，白芍15g，北柴胡8g，麸炒白术10g，茯苓15g，甘草6g，薄荷6g后下，连翘15g，苦参10g，浙贝母15g，炒川楝子10g，醋延胡索10g。7剂，水煎服，每日1剂。2021年06月04日二诊：药后下午尿频不显，夜尿频消失（不起夜），无明显小腹痛，阴囊潮湿减轻。舌红胖，苔薄黄腻，边尖点刺，脉弦缓滑。效不更方，上方继服7剂。2021年06月10日三诊：药后尿频不显，偶有左侧大腿内侧痛。舌红胖，苔薄腻，脉弦细滑。上方继服7剂。嘱药后无明显不适，可停药。按：“肝痹夜卧小便数”，逍遥散合当归贝母苦参丸可治之。逍遥散养血疏肝，健脾利水，养肝血，解肝闭。肝郁化火，加丹皮，栀子治之。“当归贝母苦参丸”在《金匮要略》中主治“妊娠小便难，饮食如故。”《金匮要略心典》：“小便难而饮食如故，则病不由中焦出，而又无腹满身重等证，则更非水气不行，知其血虚热郁，而津液涩少也。《本草》当归补女子诸不足，苦参入阴利窍除伏热，贝母能疗郁结，兼清水液之源也。”因此，逍遥散和当归贝母苦参丸合用可治疗血虚热郁所致的肝痹尿频。本例检查显示为慢性前列腺炎，但患者平素精神紧张，舌脉显示肝郁脾虚湿热明显，故也属于“肝痹尿频”的范畴，故用丹栀逍遥散合当归贝母苦参丸治疗，取效显著。

龙胆泻肝汤为男科临床的常用方剂，用于肝胆实火或者湿热证，常见于阴囊潮湿，湿疹，急性睾丸炎，附睾炎，阳痿，早泄等，加减使用效果良好！ 那么临床如何判断就是龙胆泻肝汤证呢？因为清湿热的药物方剂还有其他的，比如四妙散，萆薢分清饮，八正散等等！个人经验是可以从以下几个方面来确定： 1.小便黄赤，味臭，尤其臊味重，可定位为肝经，因为五臭即心焦，肝臊，脾香，肺腥，肾腐！李东垣的龙胆泻肝汤方解中也有详细介绍！ 2.舌多暗红，苔黄腻，舌下红，定为湿热证！ 3.常饮酒，频率高，每次量多！ 4.病症加减，阴囊潮湿可用原方！阴囊湿疹，发痒可加白鲜皮，地肤子！急性子痈可加银花，连翘等！阳痿可加蜈蚣，白芷！早泄可合封髓丹！

早泄的治疗目的不仅仅是延长性交时间，更重要的是增加男女双方的性生活满意度。完整的性爱包括性前戏、阴道内性交和性后戏三部分。研究表明大多数夫妇认为最合适的阴道内性交时间为7～13分钟。性生活时，双方要心情放松，延长“性前戏”的时间，如亲吻、抚摸、说话调情等，施以丰富和温柔的刺激，充分唤起女性的“共鸣”，以提高她达到性高潮的概率，这远比阴道内性交时单调的抽插运动更有效。需要读者朋友记住的是，性生活射精时间并没有统一的标准，不要刻意追求时间的长短，只要双方感到满足就是你的成功。主要行为疗法方法如下：1、控制兴奋：性反应过程分为四个阶段：兴奋期、持续期、高潮期、消退期。要想更坚挺持久，关键在于认识到整个性爱中的情感波动过程，把自己兴奋期的状态划分成1至10个等级，别让自己太兴奋，兴奋度维持在7左右即可。2、采用避孕套性交法：男性戴用避孕套进行性交，可以减轻阴茎的摩擦，从而降低男性性兴奋的敏感性，延长性交时间，避免早泄。3、“停-动-停”技术：男方转移注意力，想一些与性交无关的事情或者与女方聊天，待射精紧迫感完全消失后再继续性交。深浅结合，浅插徐动，动停结合，在这个过程中，控制呼吸的徐缓尤为重要。4、下拉阴囊和睾丸法：在性交活动中，男性在射精预感到来时，可见阴囊收缩。睾丸提高，此时可通知女方用手轻轻将男性的阴囊和睾丸向下牵拉，这样可降低男性性兴奋，以延缓射精的时间，达到防治早泄的效果。5、捏挤法：将阴茎从阴道中抽出，女方把拇指放在阴茎系带部位，食指和中指放在阴茎背侧，“挤捏”阴茎头数秒钟，待男方射精紧迫感消失后，再继续性交；男方要将注意力集中在阴茎的感觉上，挤捏所用压力的轻重应该与阴茎勃起的程度成正比，阴茎勃起坚硬者用力挤捏，阴茎勃起较软者用中等力量挤捏。捏挤法一般需进行3～6个月才能巩固疗效，据调查报告有效率可达95.1%，是行之有效的非药物性疗法。6、盆底肌训练：盆底肌练习怎么做？记住三个步骤：一寻，二缩，三替。第一步，寻。你得找到正确的盆底肌：先试着收缩会阴和直肠周围的肌肉，并且努力抬升这些肌肉。对，就是像你想同时憋住不撒尿和不放屁的那种感觉。如果你觉得有困难、找不到，有一个更简单的方法，就是中断尿液的流出或者憋尿时可以让你感知这些肌肉的所在。第二步，缩。肌肉正确的运动方向应该是向上、向里，而不是向下憋气。确保在运动时，肚子、大腿和臀部都保持静止。第三步，替。就是说快速收缩和慢速收缩，交替进行。慢收缩具体方法是：1.提升盆底肌，数数10秒；2.收缩盆底肌，数数10秒；3.放松肌肉，数数10秒；4.重复10次这样的动作。快收缩具体方法是：1.快速抬高盆底肌；2.收缩1秒钟；3.放松肌肉休息1秒钟；4.重复10次。尽可能保持每天坚持做3-6套盆底肌运动（包括一组慢收缩和一组快收缩）。刚开始的2个月可能收效甚微，一般要到12-15周之后你才会发现变化。7、“浅尝”运动：阴茎不要急于插入，先在伴侣阴道口徘徊活动，此处的神经末梢最为敏感，当进行性交时，插入不要太深，约阴道内2～3厘米左右，然后开始小幅度的活动或者旋转，既让对方欲罢不能，又让阴茎在火热的阴道内不会过早萎靡。8、礼貌精神：性爱时不要只顾着自己达到高潮。通过按摩爱抚、刺激阴蒂，让对方先感受到一次性高潮，这会明显缓解你的心理压力，接下来再更自由地满足自己的欲望。9、别忽视第二次：高潮后本能的反应是睡觉，抑制一下这个欲望，注意观察对方的兴奋感，然后酝酿再次进入。大多数的男性在第2次性交时都能持续更长的时间，多练习几次，也会让日后的第一次交合更长久。10、交换体位：侧卧式，女上式、坐式可以延长性交时间，原因是男方用力少，肌肉松弛。女上位时，阴茎受到的刺激更小，能延缓射精。需要注意的是，让她的活动幅度缓慢些，因为速度过快会让男人吃不消。11、无心插柳：大脑里有一块负责性高潮的区域，当你渴望或者想要控制的时候，它都能够感知得到。越倾向于获得这种快感，它来得也就越快。不要急于获得高潮，多些身体接触，如让对方柔滑的大腿碰触着自己的臀部，快乐一样会弥漫全身。12、九浅一深法：在性交过程中，浅插9下、深插1下，深浅次数和抽-插的频率、力度可酌情增减，如果配合呼吸法，效果更好。13、延迟插入：性活动过程中，首先选择男方比较轻松而且方便操作的姿势。在欲望最强烈时不要急于插入，先在外阴摩擦，能耐受后才将龟头慢慢插入，插入动作宜轻柔、缓慢；插入之后，先屏住呼吸勿动，能耐受后再小幅度的做抽-插动作。14、体外脱敏法：第一步：逐渐刺激阴茎，在快要射精的时候马上停止对阴茎的刺激。第二步：停止刺激30~60秒钟。第三步：重新刺激阴茎，停止或减弱刺激量直到射精感觉消失。第四步：重复上述操作四到五次，直到能够知道什么时间将要射精，然后完成射精。15、性交前冰与火的训练：冰块加冷水浸泡，阴茎头部及冠状沟周围9分钟；热水浸泡，阴茎头部及冠状沟9分钟，从38℃开始每天增加0.5℃，直至42℃为止，以后可维持在42℃；（按：可以用合适温度的水，淋浴龟头及冠状沟处，逐渐调整淋浴的强弱，来逐渐锻炼阴茎神经的敏感度）本文转自复旦大学附属华山医院陈善闻大夫好大夫网站

柴胡加龙骨牡蛎汤的出自《伤寒论》107条：原文：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”组成：柴胡 黄芩 半夏 党参 生姜 大枣 桂枝 茯苓 大黄 龙骨 牡蛎 铅丹柴胡四两，大黄二两，余皆一两半功效：和解清热，镇惊安神。方解：方中柴胡、桂枝、黄芩和里解外，以治寒热往来、身重；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，以治烦躁惊狂；半夏、生姜和胃降逆；大黄泻里热，和胃气；茯苓安心神，利小便；人参、大枣益气养营，扶正祛邪。共成和解清热，镇惊安神之功。柴胡加龙骨牡蛎汤在男科应用主要用于阳痿、早泄、性欲减退等，效果可以，临床具有可重复性，现分享两例验案如下：验案一：验案二：个人用方体会：1.常见指征：口苦，胸闷，心烦，大便偏干，几天一次或者偏黏不畅，小便频，睡眠不佳，睡中易惊醒，乏困不想动，心累，但脉多弦有力（要与虚证者鉴别）。2.腹诊（摸摸肚子）：多见两胁下抵抗感，触痛，或者叩诊鼓音明显，肚脐上明显悸动。加减：1.若心下至肚脐软，可加甘草。2.若肚脐周围，尤其肚脐左侧压痛明显，叩诊无鼓音，考虑瘀血。多伴见口周红，或者面部或者胸胁带上小静脉曲张，可合桂枝茯苓丸或者桃核承气汤。3.若勃起不佳，单用效果不佳时，可加蜈蚣2条，偏肾虚者加淫羊藿18g。4.若早泄，单用效不显者，可加郁金10g、远志10g。5.若合并阴囊潮湿、小便深黄、味重、泡沫大等下焦湿热证者，加四妙散。6.若用药后大便稀者，去大黄。7.柴胡加龙骨牡蛎汤与柴妙饮可对照看，尤其性欲角度，前者多用于性欲不佳，后者多用于性欲亢进。

柴妙饮是吴雄志教授的经验方，柴妙饮组成如下：陕西省中医医院男科（不孕不育科）赵红乐小柴胡合四妙散与封髓丹加减：柴胡25g，黄芩9g，苍术9g，生薏仁30g，怀牛膝9g，盐黄柏6g，砂仁3g，炙甘草3g，萆薢9g，泽泻30g，杜仲9g，郁金9g，远志6g加减：阳痿：蜈蚣3，升麻30 炎症：土茯苓30，白花蛇舌草60主治：少阳湿热注于下焦，相火妄动引起的阴囊潮湿，尿白浊，早泄，阳痿等，兼证失眠，落发，腰酸，疲乏等。 我在男科临床中经常使用本方，对于少阳湿热引起的早泄、阳痿，疗效显著，常见于长期饮酒所致的湿热证者。现分享典型病案1则：王某，男，31岁，已婚。2020.08.15日初诊：主诉：性交射精快6年，勃起慢半年余。现病史：患者近6年性交时射精过快，2分钟以内射精，近半年又增勃起慢，需较长性刺激可勃起，自觉性欲旺盛。性生活1周2-3次。曾诊疗于当地医院，查PDN示：阴茎敏感性正常，前列腺常规示：白细胞1+，卵磷脂小体少许。诊断为早泄，慢性前列腺炎，给与药物治疗（具体不详），效果不佳。今日为进一步诊治来我科。既往体健。专科体查：包皮不长，阴茎发育正常，睾丸、附睾、精索未见异常。望闻问切：平日常饮酒，大便调，小便黄、味大，阴囊潮湿明显，纳可寐安，舌红，苔黄厚腻，脉滑有力。中医诊断：早泄（少阳湿热）。给与柴妙饮治疗，具体用药如下：柴胡18g，黄芩10g，姜半夏15g，甘草6g，麸炒苍术10g，生薏仁30g，酒川牛膝15g，盐黄柏6g，砂仁2g后下，郁金10g，制远志9g，枳实10g，生白芍10g，大枣15g，蜈蚣2条14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。2020.08.29日二诊：药后1周性交2次，勃起正常，4—5分钟射精，阴囊潮湿，小便黄好转，舌红，苔薄黄腻，脉弦软滑。服药期间仍有2次饮酒（自述工作需要）。上方继服10剂。2020.09.13日三诊：1周性交2次，勃起正常，15分钟左右射精。阴囊潮湿几无，仍有小便黄、味大。服药期间仍有饮酒。舌红，苔薄黄而干。脉弦滑有力。上方继服14剂巩固，嘱戒酒。注：使用本方的要点：1.湿热症状：阴囊潮湿、发痒，异味，小便深黄、味重，泡沫多，伴有口干苦，舌苔黄腻等。常见于平素常饮酒，或者久坐者。2.性欲多偏旺盛。3.湿热日久可伤津耗气，出现腰酸困，乏困等气阴不足表现，可合三才封髓丹。4.勃起不佳，且脉多弦滑有力者，合四逆散。5.以上均是个人体会，供参考。

1.什么是早泄？早泄可以用两种方法来定义，即“主观感受”和“客观标准”。主观感受是指男性无法将射精时间延长到自身或者伴侣决定射精的时刻;客观标准则是根据实际射精潜伏期和阴茎抽动次数来判断。射精潜伏期（intravaginalejaculationlatencytime，IELT）的概念：是指性交时从阴茎插入阴道时开始计时，到完成射精动作时计时停止，之间的时间叫射精潜伏期。2.早泄的分类。关于早泄的分类，最早的共识是将早泄分为原发性和继发性早泄两种。后来增加两种早泄类型，即自然变异性早泄和早泄样射精功能障碍（又称主观性早泄）。因此，目前的早泄类型有四种，分别介绍如下:原发性早泄(primaryPE，lifelongPE，PPE)：①从第1次性交就出现射精快的情况；②几乎每次性交，而且和每个性伴都会出现射精快的情况；③大多数情况下射精潜伏期都小于1分钟。原发性早泄多于神经功能障碍有关。需要药物治疗。继发性早泄(secondaryPE，acquiredPE，SPE)：①早泄症状出现之前，性交射精潜伏期正常；②早泄（小于3min）可能是由其他疾病引起，可能是突然出现或是逐渐出现；③患者在某一阶段射精快；④可以随着原发病的治疗而缓解或治愈。继发性早泄多于心理、内分泌、神经与泌尿系统疾病相关。需要治疗原发疾病和早泄问题。自然变异性早泄（VariablePE）：①阴道内射精潜伏期(IELT)在正常范围内（大于5分钟），严格讲不算是疾病。②早泄仅是偶然发生。自然变异性早泄可能与近期性交频率、对性伴侣的新鲜感和性交环境有关。需要相关性知识咨询和心理教育。早泄样射精功能障碍（SubjectivePE）：①阴道内射精潜伏期(IELT)也在正常范围内（2到5分钟或更长），严格讲不能算是疾病。②这种早泄是主观上的认为。早泄样射精功能障碍可能与患者的错误认知有关。需要相关性知识咨询和心理教育。3.不同类型早泄推荐的治疗方案。4.治疗早泄常用药物分类：1）5-羟色氨酸再摄取抑制剂（SSRI类药物）：主要有弗西汀、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、达泊西汀。2）局部麻醉剂：主要有喷剂和乳膏两种类型，性交时喷或涂抹到龟头、冠状沟等部位，起局部短时麻醉作用，从而延缓射精。主要有利多卡因乳膏及多种利多卡因或丙胺卡因的喷剂。3）PDE5抑制剂：主要有西地那非、他达那非、伐地那非。主要适用于早泄伴勃起功能障碍的患者。4）曲马多：非阿片类中枢性镇痛药，因其有镇痛和麻醉作用，可用于轻度到重度早泄。可用于SSRI类药物治疗无效的早泄患者。5）α1肾上腺素能受体拮抗剂：如坦索罗辛，因其可以选择性地阻断α1肾上腺素受体，松弛平滑肌，不仅可以改善下尿路症状，而且可以延长射精潜伏期。因此，可以用于下尿路排尿不畅（如前列腺增生等）合并早泄的患者。6）中医中药治疗，辨证论治为主，其优点是可以在改善早泄症状的同时，改善身体的整体机能，而且可以减少其他药物的副作用。因此，临床上治疗早泄，推荐中西医结合治疗。注意：1）评价早泄的前提是有规律的性生活（一周2到3次）。2）手淫时间的长短不应该作为评价早泄的指标。因为手淫和性交时对性器官的刺激方式不同，评价的金指标是以性交时的情况为准。3）治疗早泄不要盲目追求性交时间，对射精的控制力比单纯的时间长短更重要。因为较长的性交时间，可能会引起性快感的减退、缺失、甚至不射精，或是出现性交过程中未射精而阴茎疲软。个人认为，对射精的控制力改善更为重要。这不仅能延长性交时间，而且可以随自己意愿，择时完成射精，达到性高潮。4)不建议手术治疗。具体可参考我的科普文章《阴茎背神经阻断术—“它只是个传说”》。