王碧菠医生的科普号

踝关节复合体由胫距和距下关节组成，承负着整个人体的体重并在行走、跑跳、攀爬等日常及体育活动中起到关键作用。人类步态周期是个复杂的运动学过程，下肢行走需要胫距和距下关节作为一个联合的骨性结构在韧带关节囊等软组织支持下运动。一个稳定的踝关节复合体是由静态结构（骨、韧带、支持带）和动态结构（肌肉、肌腱）间完美的相互作用维持的。踝关节是个形态高度匹配并且稳定的关节，所以与髋膝相比其原发性骨关节炎的发生率较低。然而，当其正常的生物力学环境发生改变后会导致多种病理情况的产生，比如慢性踝关节不稳定、距骨骨软骨损伤及进展性骨关节炎。慢性踝关节不稳定多由于体育活动或日常生活中发生的踝关节扭伤后导致，可分为功能性不稳定和机械性不稳定：功能性不稳定是指主观感觉关节不稳或由于本体感觉和神经肌肉缺陷而导致的反复发作的症状性踝关节扭伤；机械性不稳定指关节活动度超过生理活动范围，即“关节松弛”。研究认为，功能性不稳与机械性不稳并非是截然分开的，它们的共同持续作用最终导致了踝关节的慢性失稳。在首次踝关节扭伤后大约有40%的患者经过保守治疗后会遗留慢性不稳定的症状，包括踝足部疼痛、肿胀、打软腿、反复扭伤、踝关节撞击、骨软骨损伤并进一步导致骨关节炎的发生。这种病因引起的踝关节骨关节炎又称为“韧带性踝关节骨关节炎” (Ligamentous posttraumatic ankle osteoarthritis)，给患者带来严重的功能障碍和很大的痛苦。以往无论是患者还是医生，对踝关节扭伤都未给予重视，直到发生骨关节炎，却又手足无措。近年来，随着全民运动的开展以及人们对功能要求的提高，研究人员对踝关节扭伤和踝关节不稳定的重视程度也越来越高了。对于踝关节扭伤的治疗，急性期应采用PRINCE原则，即Protection（绷带、支具）、Rest（停止行走）、Ice（冰敷，最初48到72小时，每隔1-2小时冰敷10-20分钟）、NSAIDs（药物抗炎止痛）、Compression（弹力绷带加压包扎减轻肿胀）及Elevation（患肢抬高超过心脏位置有利消肿）。对于已经形成的慢性踝关节不稳定，出现疼痛肿胀及反复扭伤者则需进行手术治疗，修复病损组织改善症状并防止进一步损伤撞击引起滑膜炎、距骨骨软骨损伤及踝关节炎等严重并发症。手术方式主要包括踝关节镜清理、踝关节软组织及骨性撞击物清除、胫距骨病灶微骨折、骨软骨移植、韧带重建等，根据损伤部位、病情程度、病灶范围、患者年龄及功能要求等进行合理选择。（原创文章，转载必究）

上海瑞金医院骨科足踝外科团队成功完成中国首例Inbone全踝关节假体置换手术踝关节炎可出现严重的疼痛、功能受限和肢体畸形,严重踝关节炎导致的生理和心理的损伤与终末期髋关节炎一样严重。踝关节炎的病因有骨折创伤、慢性踝关节不稳定、类风湿、血友病等，随着社会老年化和运动损伤的增多，严重踝关节炎的发病率越来越高，给患者的生活和工作带来了巨大的痛苦，甚至丧失了劳动能力。以往对于严重踝关节炎的治疗主要依靠踝关节融合手术，但融合后丧失了踝关节的活动，引起周围关节的加速退变，不但在下蹲爬坡等日常生活受限制，周围关节的继发损伤会引起新的疼痛等病症，这些现象在类风湿等踝关节炎患者中尤为明显。全踝人工关节置换术能够在清除踝关节炎症解除疼痛的同时保留踝关节的活动度，帮助患者最大程度地保留踝足部的功能，大大提高生活质量，是当今发达国家普遍采用先进的治疗严重踝关节炎的手术方式。上海瑞金医院骨科足踝外科团队成立于2001年，是国内最早专业进行足踝外科诊治的单位之一，在各类足踝外科疾病的诊疗中积累了丰富的经验。王碧菠等医师今日使用最先进的美国Wright公司INBONE II全踝关节假体对一例类风湿性踝关节炎患者进行了全踝关节置换手术。手术中首先清理踝关节内外侧炎性组织及骨赘，将患足置于专门的定制支架中，在透视下反复调整足踝及导针位置，力求最高精确度。在截骨导板的定位下进行踝关节胫骨及距骨的截骨，试样假体大小，置入合适匹配的踝关节假体及垫片完成全踝关节假体的置换，全程手术时间90分钟。完成的全踝关节假体置换位置精确，假体设计稳定牢固，踝关节内外侧软组织平衡，达到了预期的效果。患者在休养四周左右以后可以下地行走，去除踝关节炎疼痛畸形的同时能够保留踝关节的活动度，为生活和工作提供极大便利。此次中国首例INBONE全踝关节假体置换手术的成功进行标志着我国治疗终末期踝关节炎的水平再上新台阶，这将为千千万万饱受踝关节炎疾病困扰的患者带来福音。

直播时间：2023年05月24日14:30主讲人：王碧菠副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科问题及答案：问题：王主任脚踝扭伤距腓前断裂如何判定慢性踝关节不稳定？修补韧带手术指征？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：扭伤两个多月了，目前是走路过多，肿胀疼痛，近期MR示，距腓后韧带部分损伤，距骨挫伤水肿，需要手术吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脚背有一个2cm的腱鞘囊肿，按也按不掉，有十多年了，不想做手术切除，有什么更好的办法处理他啊？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：颈椎67椎间盘突出伴神经根颈椎病，做了等离子低温射频消融术25天了，坐起站立行走肩胛骨内侧疼痛难忍视频解答：点击这里查看详情>>>问题：半月板二度损伤还有积液咋办？扁桃体细菌培养出奈瑟菌和草绿色链球菌和副血链球菌，这个积液是不是扁桃体引视频解答：点击这里查看详情>>>问题：王医生，我52岁，晚上运动一下，第二天退关节就疼痛，请问是什么毛病？视频解答：点击这里查看详情>>>

痛风（gout）是因血尿酸水平过高导致尿酸结晶沉积在关节内而引发的一种疾病，沉积的结晶导致关节内和关节周围出现疼痛性炎症发作。正常情况下人体组织中含有嘌呤物质，此外许多食物中也含有嘌呤，体内与所吃食物中的嘌呤被分解后会产生尿酸。当生成过多或排出不足时尿酸结晶会在体内的关节、体液和组织中积聚，从而引起痛风。痛风患者常会出现突发一个或多个关节重度疼痛，多于夜间突然起病，还会出现关节红、肿、皮温升高(图1)。最初几次发作通常仅累及一个关节，持续几天后可自行缓解。但如果尿酸控制不佳或进一步升高，将会导致反复发作并可波及多个关节，持续时间可达2周或更久。反复发作后尿酸盐结晶不断在关节和肌腱周围沉积形成痛风石造成病变关节畸形及活动受限。图1：痛风患者左足第一跖趾关节夜间突发疼痛，并出现关节红、肿、皮温升高痛风的治疗首先要调整生活方式，大量饮水每日2000ml以上，改善饮食结构避免摄入过多食物嘌呤（表1），坚持合理运动减轻体重。值得一提的是酒类虽然本身嘌呤含量不高，但是富含的鸟苷酸经过代谢后就容易产生嘌呤；同时饮酒后产生乳酸会影响尿酸排出；饮酒后体内水分流失尿酸浓度增高，因此在大量喝酒以后容易导致尿酸迅速增高引发痛风。急性发作期应尽早进行抗炎止痛治疗，使用非甾体消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素可有效抗炎镇痛缓解症状。急性发作期一般不进行降尿酸治疗，但已在服用降酸药物者不需停用以免引起血尿酸波动。对于慢性痛风性关节炎或已出现痛风石的患者应行降尿酸治疗，将患者血尿酸水平稳定控制在350μmol/L以下，有助于缓解症状控制病情。常用的药物有抑制尿酸生成的别嘌醇或非布司他，或促进尿酸排泄的苯溴马隆、丙磺舒等。表1-1：高嘌呤食物，每100g食物中嘌呤含量>150mg表1-2：中嘌呤食物，每100g食物中嘌呤含量大于50mg小于150mg表1-3低嘌呤食物，每100g食物中嘌呤含量<50mg大部分痛风患者通过饮食控制药物治疗后可控制病情发展，而小部分患者经饮食控制及药物治疗后疗效不佳，尿酸盐结晶沉积于关节、肌腱，逐渐形成痛风石。当痛风石引起骨关节畸形影响功能或出现皮肤破溃形成窦道结晶析出时可行手术切除痛风石，对变形关节进行矫形手术(图2-3)。图2：尿酸盐结晶沉积于关节、肌腱，逐渐形成痛风石。当痛风石引起骨关节畸形影响功能或出现皮肤破溃形成窦道结晶析出时可行手术切除痛风石，对变形关节进行矫形手术。图3：患者左足跖趾关节、趾间关节痛风石形成，影响足趾活动、行走及穿鞋，行痛风石切除。

Morton神经瘤又称跖间神经瘤，是趾总神经受到刺激或压迫而引发前足疼痛等症状的一组症候群。趾总神经走行在相邻跖骨间，在跖骨头水平从坚韧的跖间横韧带下方通过并分为2个分支至足趾远端（图1）。在足部过度活动、负重或旋前畸形时神经受到刺激压迫出现疼痛等不适症状。多发生于3-4跖间隙，因为外侧跖神经与内侧跖神经在此间隙汇合，故此处神经增粗易受到挤压损伤。长期穿高跟鞋或窄头鞋等因素也可使跖间隙变窄间隙内压力增高，从而加重了趾总神经的受压程度。足拇外翻、扁平足、高弓内翻足等足部病变也容易在步态中牵拉或压迫趾神经而诱发此病。图1：趾总神经走行在相邻跖骨间，在跖骨头水平从坚韧的跖间横韧带下方通过并分为2个分支至足趾远端。Morton神经瘤多发生于3-4跖间隙，因为外侧跖神经与内侧跖神经在此间隙汇合，故此处神经增粗易受到挤压损伤。 Morton神经瘤症状主要是前足疼痛，最常位于3-4跖骨之间，患者感觉行走在石子路上，前足底感觉锐痛、钝痛或烧灼痛，可能放射到足趾出现麻木。负重、行走及穿窄头鞋时疼痛加重，休息后减轻，可反复发作（图2）。图2：Morton神经瘤症状主要是前足疼痛，最常位于3-4跖骨之间，负重、行走及穿窄头鞋时疼痛加重，休息后减轻，可反复发作。Morton神经瘤的诊断主要靠临床症状及体检。凭借前足底负重时疼痛症状及位于3-4跖骨间隙的压痛点可以完成主要诊断（图3）。体检时将患者前足固定挤压后再寻找压痛能提高检出率。影像学上X线检查可排除骨关节炎和应力性骨折，并能观察跖骨长度和间隙，过长的跖骨和不对称的跖骨间隙往往提示跖间隙不稳定和应力集中，也是引发症状的可能原因。MRI有时能发现典型的跖间神经瘤表现，抑脂相可见3-4跖间隙梭形高信号（图4）。对于1-2,2-3跖间神经瘤的诊断要十分慎重，因为此部位的症状与其他疾病如关节炎、滑膜炎、跖板损伤、跖趾关节脱位等关系更大。图3：Morton神经瘤的诊断主要靠临床症状及体检。凭借前足底负重时疼痛症状及位于3-4跖骨间隙的压痛点可以完成主要诊断。图4：MRI可发现典型的跖间神经瘤表现，抑脂相可见3-4跖间隙梭形高信号。Morton神经瘤的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大方面。保守治疗包括减轻体重、减少负重运动或站立、避免穿高跟鞋或窄头鞋、使用定制鞋垫等。在定制鞋垫跖骨头后方位置使用跖骨垫可以抬高跖骨头并增加跖骨间隙，可减少前足应力集中，减轻趾间神经的刺激和压迫（图5）。局部注射皮质类固醇可减轻神经水肿和炎症以缓解症状，但周围结构和物理性压迫仍存在，有较大复发可能。多项研究显示联合使用穿宽松鞋、口服消炎止痛药、定制鞋垫合并或不合并局部激素注射对80%患者可缓解症状。如果保守治疗无效或症状复发可进行手术治疗。手术分为单纯的神经周围组织松解减压或切除包括增大的神经瘤在内的部分神经组织（图6）。术后患肢免负重1-2周切口愈合后即可穿宽大的鞋走路。图5：在定制鞋垫跖骨头后方位置使用跖骨垫可以抬高跖骨头并增加跖骨间隙，可减少前足应力集中，减轻趾间神经的刺激和压迫。图6：对于保守治疗无效或症状反复发作者可进行手术治疗，切除包括增大的神经瘤在内的部分神经组织。