王碧菠医生的科普号

踝关节复合体由胫距和距下关节组成，承负着整个人体的体重并在行走、跑跳、攀爬等日常及体育活动中起到关键作用。人类步态周期是个复杂的运动学过程，下肢行走需要胫距和距下关节作为一个联合的骨性结构在韧带关节囊等软组织支持下运动。一个稳定的踝关节复合体是由静态结构（骨、韧带、支持带）和动态结构（肌肉、肌腱）间完美的相互作用维持的。踝关节是个形态高度匹配并且稳定的关节，所以与髋膝相比其原发性骨关节炎的发生率较低。然而，当其正常的生物力学环境发生改变后会导致多种病理情况的产生，比如慢性踝关节不稳定、距骨骨软骨损伤及进展性骨关节炎。慢性踝关节不稳定多由于体育活动或日常生活中发生的踝关节扭伤后导致，可分为功能性不稳定和机械性不稳定：功能性不稳定是指主观感觉关节不稳或由于本体感觉和神经肌肉缺陷而导致的反复发作的症状性踝关节扭伤；机械性不稳定指关节活动度超过生理活动范围，即“关节松弛”。研究认为，功能性不稳与机械性不稳并非是截然分开的，它们的共同持续作用最终导致了踝关节的慢性失稳。在首次踝关节扭伤后大约有40%的患者经过保守治疗后会遗留慢性不稳定的症状，包括踝足部疼痛、肿胀、打软腿、反复扭伤、踝关节撞击、骨软骨损伤并进一步导致骨关节炎的发生。这种病因引起的踝关节骨关节炎又称为“韧带性踝关节骨关节炎” (Ligamentous posttraumatic ankle osteoarthritis)，给患者带来严重的功能障碍和很大的痛苦。以往无论是患者还是医生，对踝关节扭伤都未给予重视，直到发生骨关节炎，却又手足无措。近年来，随着全民运动的开展以及人们对功能要求的提高，研究人员对踝关节扭伤和踝关节不稳定的重视程度也越来越高了。对于踝关节扭伤的治疗，急性期应采用PRINCE原则，即Protection（绷带、支具）、Rest（停止行走）、Ice（冰敷，最初48到72小时，每隔1-2小时冰敷10-20分钟）、NSAIDs（药物抗炎止痛）、Compression（弹力绷带加压包扎减轻肿胀）及Elevation（患肢抬高超过心脏位置有利消肿）。对于已经形成的慢性踝关节不稳定，出现疼痛肿胀及反复扭伤者则需进行手术治疗，修复病损组织改善症状并防止进一步损伤撞击引起滑膜炎、距骨骨软骨损伤及踝关节炎等严重并发症。手术方式主要包括踝关节镜清理、踝关节软组织及骨性撞击物清除、胫距骨病灶微骨折、骨软骨移植、韧带重建等，根据损伤部位、病情程度、病灶范围、患者年龄及功能要求等进行合理选择。（原创文章，转载必究）

上海瑞金医院骨科足踝外科团队成功完成中国首例Inbone全踝关节假体置换手术踝关节炎可出现严重的疼痛、功能受限和肢体畸形,严重踝关节炎导致的生理和心理的损伤与终末期髋关节炎一样严重。踝关节炎的病因有骨折创伤、慢性踝关节不稳定、类风湿、血友病等，随着社会老年化和运动损伤的增多，严重踝关节炎的发病率越来越高，给患者的生活和工作带来了巨大的痛苦，甚至丧失了劳动能力。以往对于严重踝关节炎的治疗主要依靠踝关节融合手术，但融合后丧失了踝关节的活动，引起周围关节的加速退变，不但在下蹲爬坡等日常生活受限制，周围关节的继发损伤会引起新的疼痛等病症，这些现象在类风湿等踝关节炎患者中尤为明显。全踝人工关节置换术能够在清除踝关节炎症解除疼痛的同时保留踝关节的活动度，帮助患者最大程度地保留踝足部的功能，大大提高生活质量，是当今发达国家普遍采用先进的治疗严重踝关节炎的手术方式。上海瑞金医院骨科足踝外科团队成立于2001年，是国内最早专业进行足踝外科诊治的单位之一，在各类足踝外科疾病的诊疗中积累了丰富的经验。王碧菠等医师今日使用最先进的美国Wright公司INBONE II全踝关节假体对一例类风湿性踝关节炎患者进行了全踝关节置换手术。手术中首先清理踝关节内外侧炎性组织及骨赘，将患足置于专门的定制支架中，在透视下反复调整足踝及导针位置，力求最高精确度。在截骨导板的定位下进行踝关节胫骨及距骨的截骨，试样假体大小，置入合适匹配的踝关节假体及垫片完成全踝关节假体的置换，全程手术时间90分钟。完成的全踝关节假体置换位置精确，假体设计稳定牢固，踝关节内外侧软组织平衡，达到了预期的效果。患者在休养四周左右以后可以下地行走，去除踝关节炎疼痛畸形的同时能够保留踝关节的活动度，为生活和工作提供极大便利。此次中国首例INBONE全踝关节假体置换手术的成功进行标志着我国治疗终末期踝关节炎的水平再上新台阶，这将为千千万万饱受踝关节炎疾病困扰的患者带来福音。

刚出生的婴儿是没有足弓的，随着生长发育，足弓逐渐出现，有研究发现18个月婴幼儿97%是平足，3岁儿童中平足为54%，6岁降为26%，成人中平足占15-23%，一般认为正常足弓形成于8岁左右（6-10岁之间）。男孩发病多于女孩，肥胖儿童发病率高于正常儿童。平足大致可以分为先天性和后天性两类。先天性平足病因不明，可有遗传因素比如：先天性垂直距骨、跗骨联合、副舟骨等。后天性平足病因包括：外伤性、神经肌肉源性、代谢性骨病（如糖尿病、类风湿关节炎等）、肥胖、增龄性退变等。   那么青少年平足症如何治疗呢？扁平足的治疗主要有减少负重、理疗、矫正鞋垫/鞋和手术治疗，或几种方法的联合使用。减少负重包括减轻体重、减少背负重物、减少行走站立或跑跳运动，对于一些轻症患者往往就已经能够缓解症状。理疗和功能锻炼对各个阶段的患者都有作用，方式包括足内在肌训练（缩足运动、毛巾卷曲运动、足趾拾弹珠运动、足趾屈伸/分离运动）；足外在肌训练（胫后肌向心/离心抗阻运动、小腿肌肉拉伸运动、足尖或足跟为支点步行运动，或踮足状态下做蹲／起运动）;网球按摩；步态训练（髋、膝周围肌群运动）等。矫形鞋垫或矫形鞋可以很好地支撑足弓，矫正后足外翻中前足旋前畸形，改善站立、行走和奔跑时的生物力学环境。还能提供一些负重时缓冲和减震作用，也能对膝关节、髋关节和骨盆腰椎等其它上游关节的问题有一定的治疗作用。能够有效减轻平足症的各项症状、促进青少年足弓发育、减缓中老年患者及大体重患者足弓塌陷的速度和程度。根据患者个体情况测量制作不同质地和样式的定制鞋垫往往能比直接购买的成品鞋垫起到更好的治疗和预防效果。对于外观明显异常或者有明显平足症家族史的患者来说首先要通过体格检查和影像学检查排除垂直距骨或跗骨联合这些先天的骨结构异常导致的僵硬性平足。对于这些具有先天性骨性结构异常的平足症患者，或者理疗及矫正鞋垫治疗效果不明显者，可行手术治疗。常用的手术方法包括距下制动、截骨矫形或对于僵硬型畸形严重者可作关节融合术。手术年龄一般在足弓发育基本成型即8-10岁后，具体的手术方式需要经过有经验的足踝外科医师诊断检查综合各方面因素制定。男性12岁，左侧平足症矫形，行距下制动及楔骨撑开cotton截骨。术前左足弓塌陷，距骨周围半脱位，表现为距骨下沉、距舟覆盖面积小于50%，跟骨外翻(A-E)。术后足弓恢复，距骨周围半脱位得以复位，表现为距骨上抬、距舟覆盖面积大于90%，跟骨外翻矫正(F-J)。

直播时间：2023年05月24日14:30主讲人：王碧菠副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科问题及答案：问题：王主任脚踝扭伤距腓前断裂如何判定慢性踝关节不稳定？修补韧带手术指征？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：扭伤两个多月了，目前是走路过多，肿胀疼痛，近期MR示，距腓后韧带部分损伤，距骨挫伤水肿，需要手术吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脚背有一个2cm的腱鞘囊肿，按也按不掉，有十多年了，不想做手术切除，有什么更好的办法处理他啊？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：颈椎67椎间盘突出伴神经根颈椎病，做了等离子低温射频消融术25天了，坐起站立行走肩胛骨内侧疼痛难忍视频解答：点击这里查看详情>>>问题：半月板二度损伤还有积液咋办？扁桃体细菌培养出奈瑟菌和草绿色链球菌和副血链球菌，这个积液是不是扁桃体引视频解答：点击这里查看详情>>>问题：王医生，我52岁，晚上运动一下，第二天退关节就疼痛，请问是什么毛病？视频解答：点击这里查看详情>>>

痛风（gout）是因血尿酸水平过高导致尿酸结晶沉积在关节内而引发的一种疾病，沉积的结晶导致关节内和关节周围出现疼痛性炎症发作。正常情况下人体组织中含有嘌呤物质，此外许多食物中也含有嘌呤，体内与所吃食物中的嘌呤被分解后会产生尿酸。当生成过多或排出不足时尿酸结晶会在体内的关节、体液和组织中积聚，从而引起痛风。痛风患者常会出现突发一个或多个关节重度疼痛，多于夜间突然起病，还会出现关节红、肿、皮温升高(图1)。最初几次发作通常仅累及一个关节，持续几天后可自行缓解。但如果尿酸控制不佳或进一步升高，将会导致反复发作并可波及多个关节，持续时间可达2周或更久。反复发作后尿酸盐结晶不断在关节和肌腱周围沉积形成痛风石造成病变关节畸形及活动受限。图1：痛风患者左足第一跖趾关节夜间突发疼痛，并出现关节红、肿、皮温升高痛风的治疗首先要调整生活方式，大量饮水每日2000ml以上，改善饮食结构避免摄入过多食物嘌呤（表1），坚持合理运动减轻体重。值得一提的是酒类虽然本身嘌呤含量不高，但是富含的鸟苷酸经过代谢后就容易产生嘌呤；同时饮酒后产生乳酸会影响尿酸排出；饮酒后体内水分流失尿酸浓度增高，因此在大量喝酒以后容易导致尿酸迅速增高引发痛风。急性发作期应尽早进行抗炎止痛治疗，使用非甾体消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素可有效抗炎镇痛缓解症状。急性发作期一般不进行降尿酸治疗，但已在服用降酸药物者不需停用以免引起血尿酸波动。对于慢性痛风性关节炎或已出现痛风石的患者应行降尿酸治疗，将患者血尿酸水平稳定控制在350μmol/L以下，有助于缓解症状控制病情。常用的药物有抑制尿酸生成的别嘌醇或非布司他，或促进尿酸排泄的苯溴马隆、丙磺舒等。表1-1：高嘌呤食物，每100g食物中嘌呤含量>150mg表1-2：中嘌呤食物，每100g食物中嘌呤含量大于50mg小于150mg表1-3低嘌呤食物，每100g食物中嘌呤含量<50mg大部分痛风患者通过饮食控制药物治疗后可控制病情发展，而小部分患者经饮食控制及药物治疗后疗效不佳，尿酸盐结晶沉积于关节、肌腱，逐渐形成痛风石。当痛风石引起骨关节畸形影响功能或出现皮肤破溃形成窦道结晶析出时可行手术切除痛风石，对变形关节进行矫形手术(图2-3)。图2：尿酸盐结晶沉积于关节、肌腱，逐渐形成痛风石。当痛风石引起骨关节畸形影响功能或出现皮肤破溃形成窦道结晶析出时可行手术切除痛风石，对变形关节进行矫形手术。图3：患者左足跖趾关节、趾间关节痛风石形成，影响足趾活动、行走及穿鞋，行痛风石切除。