王晓平医生的科普号

热 热 场许久没有发布信息，辜负了大家热切的期待，这里最真诚说一声“对不起”。主要最近科里迎来了两项重要的会议，分别是中华医学会呼吸病学分会全国支气管镜技术培训巡讲班、山东省防痨协会呼吸内镜专业委员会成立大会，小编的业余时间都为此贡献了，（主业当时是全心全意救治患者了），实在没有太多的时间为大家整理资料、病例了，再次表示抱歉。经过积极的筹备规划，会议终于圆满结束，最近几天小编也会抓紧时间将会议报道发送给大家，敬请期待！下面这篇文章是前段时间一位成功抢救的患者发来的感谢信，看得我们科室里的人纷纷热泪盈眶，与大家一同分享下（不过由于你懂得的各种原因，在保证99.9%都是患者原创的基础上，部分词句做了马赛克处理，还请谅解。）我的求医路人生的路千万条，唯独这一条路不愿再走，不想再提，不愿去回忆。往事伤身又伤心，此事还得从2013年说起。辗转求医2013年夏的某天，我突然嗓子疼痛难耐，难以下咽并伴有低烧，在当地医院打了六天吊瓶才觉得好些，嗓子不疼了，也不烧了，但自此声音嘶哑伴有浓痰，本以为过一阵会好起来，没想到一过就是九个月。期间也去过医院，都给开了一些开音化痰的药，也始终不见成效。慢慢的我发现呼吸渐渐有一点声音并且活动时也不那么顺畅。于是在2014年初我去附近的一所综合性医院就诊，雾化八天后，呼吸状况并没有改善，倒是声音渐渐恢复了。没过多久，呼吸越来越沉重，就像拉风箱似的。耳鼻喉科的医生诊断是过敏性咽喉炎，呼吸内科诊断为哮喘，经过三番五次的治疗后病情越来越严重，不仅呼吸更加困难，而且开始咳嗽、发热。2014年5月，父母送我到我们市最好的医院就诊，诊断我可能感染肺结核，让我去当地结核病防治中心确诊，结防医生对我呼吸困难这种病情很是费解，建议我去做过敏源检测，在检验了四十多种过敏源都没有问题后，医生们也纠结了，建议我到上级医院就诊。同年六月，我去了北京，那些天，我咳嗽的非常剧烈，厌食、发烧已经让我连走路都很困难，到了不得不用轮椅推着的地步。在北京住院十二天情况才稍有好转，在此期间做了结核三项以及痰菌培养，结果都是阴性，做气管镜却是气管狭窄无法进入，就这样检查无果，建议我去转诊，但转诊后也无法确诊，随后又转诊做了一项叫T-spot的化验，让我拿着结果去结防所，诊断是是肺结核，至于呼吸困难，医生怀疑是气管结核。给我开了抗结核药物，回家药物治疗半年后，渐渐有所恢复，不咳嗽了，也能活动了，但呼吸还是不顺畅。生与死的边缘今年春天，拿了中药治疗也不见效，直到5月份觉得深呼吸的时候不舒服，又在家里的医院住院，当地呼吸科专家建议我做硅酮支架，但也没有开展过这个手术，也没有这个条件，于是先给我球囊扩张，局麻状态下的球囊扩张简直是无法想象的，有几个瞬间我以为要死在那里了，好在扩张后还是很舒服的，能喘动气了，也没有拉风箱的声音了。半月后复查时医生建议给我做个钬激光，由于第一次扩张术比较成功，我对医生也是比较信任的，却万万没想到激光后差点要了小命，又咳又憋气，一步也不能走了，医生也不知道为什么，以为是激光刺激的，都等待着奇迹的出现，没成想越发严重，不得不再次下气管镜，发现激光打下的一大块坏死组织挡住了呼吸道，取出后呼吸也通畅了。我以为这是病魔的终结。第二天夜里我突然被憋醒，这是我第一次睡觉被憋醒，呼吸突然急促起来又喘不上气了，在医院打了一天吊瓶越来越严重，医生也都束手无策。那时的我一动也不能动，一刻也离不开氧气，就连在床上解手都觉得要耗尽半生力气，一口水都不能喝了更谈不上吃饭，三天两夜没合眼，眯一会就会被憋醒，每眯一下都以为自己睡了很久了，睁开眼看看却只过了几分钟而已，用度分如年来形容也毫不过分了。由于情况紧急，大家商议从外地调专家来手术，可情况刻不容缓，我真是一秒也等不下去了。希望之光打听到山东省胸科医院王晓平主任的气管镜技术非常好，在7月12号凌晨，见到病情稍稍稳定，我们一大早赶往了济南。到了医院王晓平主任已经等在门口了，我当时已经说不出一句话，挣扎着把手伸向她，心里呼喊着：救我！救我！我被推进医院，主任对我说：“放松，一会进了手术室放了硅酮支架，就没事了。”虽然我已经无法控制自己的放松与否，但无疑这是我那几天听到了最动听的声音了，就像上天说赦免我的罪，再赐我一次生命一样。被推进手术室后我便什么也不知道了。重获生命手术只有半个小时，半个小时，她就可以扭转乾坤，对我来说如同颠倒阴阳。当我再次睁开眼睛，发现手术室里的医生护士在叫我，我睁开眼看了看疲惫地闭上眼睛，感觉实在是困极了，每一次睁开眼睛我都幸福地不知所措，因为我终于可以呼吸了，而且可以睡觉了。躺在病床，看窗外树枝摇曳，一切又是那么美好，宛如新生。活着，真好！如能做一个像王晓平医生那样的人，救死扶伤，生的美丽，活的炫烂，当真不枉此生。父母赐予我第一次生命，王晓平医生赐予我了第二次生命。感谢您，王主任，您妙手回春，医者父母心。感谢省胸科，培养出了像这样医德高尚、医术高明的白衣天使，使你成为一个可以起死回生的神圣之地！感谢所有的医护人员，你们的关怀，呵护，你们无微不至的悉心照顾让我们患者倍感温暖。在此祝王晓平主任及所有医护人员工作顺利！心情愉快！祝天下所有病人早日康复！

气管严重狭窄，当地医院紧急插管、转运至我院，我们给予即刻支架置入，结果当然是皆大欢喜。

今天一早上班，我便跟科里的同事讲：昨天下半夜，抢救病人，忙得我精疲力尽。她们都一脸的愕然：我们怎么没接到通知？我做梦！听了我的回答，她们哑然而笑，但护士长却平静地说：主任做梦比较准。这次真让我们两位“大仙”说准了，一个预感准，一个判断对，我俩就这么把这事撮合成了。这不，集结号一吹，麻醉科大夫、手术室护师还有我的呼吸介入团队立即到位，刚刚完成一位严重气管狭窄，呼吸困难病人的抢救。世上有很多现象让人不可思议，做梦究竟是怎么回事？各种梦境又代表了什么？朋友，您能说明白吗？

昨天下午因一件小事偶去医院的导医台，正填写资料时，忽听身后一个嘶哑的声音：请问……听到这两个字，我立马有种预感他应该是来找我的。因声音嘶哑，并到我胸科医院来就诊的，大多是因为胸部纵膈病变压迫喉返神经的病人，要确诊就得需要我科做气管镜取材。当嘶哑的声音问到：请问王晓平……，导医护师兴奋地说：您找王晓平主任！同时指着我说，这就是王主任。我也感叹这导医护师的机灵。此时病人还真愣了一瞬，随即明白了，高兴地讲：这么巧这么巧。并把手中的纸条递给我，因这纸条上有当地医院大夫给他写的有关我的介绍。我看了他的CT，考虑纵膈囊肿可能性大，要超声气管镜下穿刺确诊。随后导医护师就按他的要求引导他办了住院。今天镜下抽出大约8ml米黄色液体。看着年轻医生的操作，我跟身边进修的医生讲，完成这个操作后，病人的发声一定会改善，不会那么嘶哑，看他们的眼神，还有点怀疑。为了验证我的判断准确，穿刺结束，我让病人说出自己的名字，当然病人的咬字清清楚楚！而后我跟病人调侃，您应该对操作的医生护士主动发音：谢谢！40多岁的他站的笔直，朗朗地对着操作的医护二人：我叫某某某，谢谢！当然随后是一阵愉快的笑声。

食道癌浸润、压迫气管下段至隆突处，气管严重狭窄，外院气管插管，紧急转运至我院，第一时间置入Y型硅酮支架。四通八达的高速、配备高档呼吸机的救护车以及外院同行紧急的气管插管，环环相扣，每次都为命悬一线病人的成功救治迎得了时间。

今天要讲的是一位16岁小姑娘的故事。今年9月初的一个晚上，救护车把她送到我们胸科医院，因其气管严重狭窄（气管直径只有3mm（第一张）（正常情况应该16至18mm左右），我的团队连夜加班抢救。当时她是躺不下的，只能艰难地坐着喘气。对于有同种情况的其他病人，到了手术室，全麻前唯一能做的就是尽全身的力气喘每一口气，不会说话的，而这个小姑娘，却不同凡响，她一边挣扎着喘气，一边问为她忙碌的大夫：大哥哥，我是不是要死了？，这位"大哥哥”大夫诙谐地答到：那是动画片里的诀别。话音刚落，麻药真的就让她进入了童话世界，1小时后，她又回来了，呼吸通畅，“起死回生”了。此后的日子又经过几次温和的气管镜下治疗，今天常规过来复查，当“大哥哥”大夫告诉她病治好了（第二张）不用再做气管镜时，小女孩不敢相信这是真的：幸福来得太快了！她从检查床上一跃而起，兴奋地不停地高声问：真的吗？真的吗？，随后紧跟我出了诊疗室，对我大声地喊：我爱死你们了，我会经常看你们的那腔调那气势还真带有一股江湖气。我跟护士说起这小姑娘的表现，她们给我透露她有纹身。小姑娘才16岁。我推断：未来的江湖会有她的声音。

支气管位置变异正常支气管的位置变异较常见，应注意变异支气管的通畅程度。正常支气管位置变异气管镜下表现右肺上叶支气管开口位置平隆突水平。气道壁凹陷属于先天性发育原因，管壁局部陷窝形成，无需特殊处理。但需和瘢痕封闭鉴别，区别在于陷窝的黏膜光滑。气道壁凹陷气管镜下表现右主支气管管壁一陷窝形成。动力学改变声带麻痹声带活动度差，闭合或张开不全。当患者主诉为声音嘶哑时，气管镜下检查应注意声带闭合情况。声带麻痹气管镜下表现患者左侧声带麻痹隆突波动消失常提示隆突下淋巴结压迫。支气管痉挛气管镜操作可刺激患者发生支气管痉挛，故患者有哮喘、COPD病史应控制憋喘病情后再行气管镜检查。气道高反应常见于感染、哮喘、COPD患者，气管镜检查时，患者因咳嗽剧烈时气道管腔变形狭窄导致憋喘等症状出现。应完善术前评估，并充分术前麻醉。咽喉部的病变属于耳鼻喉科的范畴，但气管镜经口或鼻进入后需要通过咽喉部再进入气道，对气管镜通过的路径中对看到的咽喉部病变，在保障安全的前提下可做简单处理，如描述病变、活检等基本检查，需要复杂诊疗操作应及时会诊。下面通过几个简单的病例做一分享。喉癌 患者男，59岁。咽部疼痛不适半年，吞咽不适1月。 气管镜见近声门处见一三角形凸起，周围黏膜充血。 予以气管镜下针吸活检，病例示鳞癌。 声带结节增生喉结核气管镜下见声门周围黏膜充血、糜烂，肉芽组织增生，结构破坏。

外压性膨隆：管外病变的压迫使气管支气管管壁向腔内膨出，黏膜有时表现为光滑，有时表现为癌性浸润。下图为气管镜下管壁外肿物外压膨隆，管腔狭窄。支气管管腔扩张：管腔较正常扩张，黏膜发白，管壁变薄，有时可见管口之间的嵴锐利，可看到多级支气管。支气管管腔扩张的气管镜下表现：扭曲 常见于外科术后、气道结核或外伤引起的瘢痕扭曲狭窄。 下图气管镜为患者左肺下叶支气管开口管腔扭曲狭窄，需调整方向才可观察左肺下叶情况。分泌物：常见的分泌物有浆液性、粘液性、脓性及血性。气管镜下见白色脓性分泌物附着管壁。出血 有时呈陈旧性凝血块，有时可见鲜血。既往对于咯血患者并不主张做气管镜检查，近年来越来越多的专家认为咯血并不是气管镜检查禁忌证，原因是咯血时行气管镜检查可以明确出血部位从而提高诊断阳性率并采取相应治疗操作，但仍需注意的是需要熟练的操作，并完善相关抢救治疗设备。出血气管镜下表现第一幅图为气管镜下见陈旧性凝血块阻塞管腔，此时仅使用负压吸引一般很难取出凝血块，予以二氧化碳冷冻切除联合局部生理盐水灌洗管腔通畅（第二幅图）。钙化物质常见于结核病灶钙化后凸入管腔内。钙化物质气管镜下表现钬激光下切除支气管结石（淋巴结结核钙化凸入管腔内）。异物气道异物多见于儿童，主要因误吸所致。气道异物的种类繁多，治疗方法主要是软镜或硬镜下行异物钳钳取，必要时可以联合冷冻、灌洗、圈套等多种技术取出。对于长期滞留的异物取出后应注意周围管腔的情况，注意有无出血、肉芽增生、狭窄等情况。异物气管镜下表现患者右肺中叶开口被红色辣椒头阻塞，异物钳钳取出异物，见原阻塞处黏膜充血、水肿，肉芽组织增生。

瘢痕：黏膜呈收缩状、灰白色，管壁变厚，可存在狭窄或封闭情况，黏膜表面光滑，病变不稳定时可合并黏膜充血。常因结核、真菌、气管创伤后等良性病变引起。病例分享：患者长时间气管插管引起气管上段瘢痕狭窄植入气管硅酮支架植入气管硅酮支架后，管腔较前明显通畅术前及术后胸部CT对比术前：术后：瘘：由于各种原因造成气道管壁的完整性受到破坏，管壁上出现瘘口时称为气道壁瘘。根据瘘口相通的位置，气道壁瘘可以分为气道-消化道瘘、支气管胸膜瘘及气道纵膈瘘。 从引起的病因上来看，需要注意的是支气管结核有一型为淋巴结瘘型，虽说有“瘘”，但临床中我们发现淋巴结破溃凸入支气管内形成的瘘口较小，一般可以自行修复，但我科室也曾碰到一例因该病引起气道食道瘘的患者（瘘口较大，难以自愈）。病例1：该患者因食道癌，在左主支气管开口形成一支气管食管瘘。植入Y型气管支气管硅酮支架顺利，达到了堵瘘的效果。病例2：患者因支气管结核（淋巴结瘘型）在左主支气管开口内侧壁见一瘘口形成，与食道相通。行胃镜检查时，距门齿约25cm处见食道瘘口。黏膜下淋巴结：增大的淋巴结破溃进入管腔所致，可合并色素沉着，见于淋巴结结核及慢性炎症的患者。管壁浸润：“浸润”一词在气管镜形态中，往往用来形容恶性疾病。气管镜下可见一种或多种黏膜充血、肥厚、粗糙不平、坏死、软骨环消失、管腔狭窄。下图为管壁浸润的镜下表现，患者左主支气管黏膜充血、肥厚、不平，粗糙不平，并见白色坏死附着表面，活检为鳞癌。隆突增宽、支气管嵴增宽：主要为隆突及嵴下淋巴结增大，压迫所致；外科手术后造成管腔扭曲也可致嵴增宽。正常的隆突：隆突下占位致隆突增宽：支气管残端：外科手术切除肺叶所残留的支气管盲端，有时可见外科缝线及肉芽组织增生。遇到此类患者应注意吻合口处有无瘘口、有无肿瘤复发的可能性。患者右肺中下叶切除术后，气管镜下可见右肺上叶嵴增宽，中间支气管开口可见支气管残端，并见术后吻合口良好。色素沉着：黏膜呈黑色，并见炭末沉着。可与瘢痕、狭窄合并。常见于淋巴结结核及慢性炎症。气管镜下色素沉着，管腔瘢痕狭窄。气管镜下色素沉着。阻塞：分为完全阻塞和不完全阻塞。常见病因为：肿瘤、异物、结核等。 管腔被金属异物阻塞，周围黏膜充血，并形成大量脓性分泌物。气管镜下见右肺中间支气管被球形肿物阻塞。狭窄：可以造成管腔狭窄的病因很多，常见的病因有肿瘤、支气管结核、炎症等，狭窄的气管镜下表现也不尽相同，有扭曲状、环形、漏斗形、偏心型、不规则行等多种类型。气管瘢痕狭窄 肿瘤压迫引起的气管外压性狭窄

电子支气管镜下形态表现可谓是千姿百态，即使是同一种疾病也可能由于镜下表现的多样性而造成误诊。气管镜下的形态主要依据气管支气管管壁的变化、管腔的改变、管腔内异常物质及动力学改变来区分。即便如此，也不可能将全部的镜下形态完全覆盖，此外目前我国也无统一的分类，当我们遇到特殊的病变时，也不必拘泥于书中所阐述的镜下表现，形象描述即可，最重要的是通过气管镜下的表现如何提高诊断的阳性率及疗效。本期开始咱们一一来讲述气管镜下常见异常形态。气管支气管管壁的异常（第一篇）1. 充血：由于支气管黏膜下毛细血管网丰富或充血致黏膜发红。下图黏膜炎性改变，患者咳嗽后见大量黏膜下出血点。 水肿：应注意与黏膜肥厚的鉴别。水肿主要表现黏膜黏膜肿胀，表面光滑，主要为炎症性改变，为可逆性改变。下图为气道异物（辣椒）取出后，因异物刺激引起的黏膜充血、水肿、部分黏膜出现肉芽组织增生。气管支气管管壁的异常（第二篇）肥厚：黏膜有增厚感，色泽较差，管腔有缩小感。可单独存在，亦可合并黏膜充血、管腔狭窄或气管支气管软骨环消失。常在结核、肿瘤、慢性炎症疾病中。气管镜下肥厚形态黏膜下血管增粗、紊乱：气管镜下可见黏膜下增粗的血管，血管走行无规律。血管密集程度高。此类表现往往提示有癌性浸润。气管镜下表现： 患者右肺中间支气管开口黏膜充血、浸润性肥厚，黏膜下血管增粗、迂曲紊乱。病理示鳞癌。支气管黏膜粗糙不平、小结节:黏膜呈颗粒状凹凸不平。 支气管小结节的镜下表现 1. 结节:位于黏膜下，呈乳头状凸起，凸起可融合成片。 支气管结核肉芽增殖型可表现为结节凸起： 骨化性气管支气管镜下也可表现为结节凸起： 坏死 表现为白色、黄色、污秽色等附着于管壁，质软，通常为结核、肿瘤及真菌感染的表现，通过镜下血运及坏死物特征可做初步诊断。图1：患者左主支气管管壁均见大量白色干酪坏死物附着。图2：患者左肺上叶前段支气管开口被肿物浸润阻塞。