唐学章医生的科普号

“骨错缝”的诊疗病例1、患者主某，女性，49岁。诊疗过程：患者主某，因“腰痛、活动障碍半月余”来诊。患者半月前在家中浴室洗澡时不慎滑倒，臀部着地，当时感腰痛、活动障碍。在外院行腰部CT检查，诊断为“腰椎间盘突出症”，收入院治疗，行输液脱水、牵引治疗半月症状不见缓解，经人介绍，来到我科门诊。检查发现，弯腰活动受限，直腿抬高双侧均可达九十度，右下肢略短于左下肢一厘米左右，右“4”字试验阳性，右髂后上棘压痛阳性。根据症状和体征，诊断为右骶髂关节损伤（骨错缝）。治疗，患者俯卧位以推、滚、揉等手法放松腰骶部肌肉，重点在右侧骶髂关节处施术，然后令患者健侧卧位，行“屈髋伸膝斜扳法”进行整复，患者症状立即消失，腰部活动自如。病例2、患者徐某，男性，60岁。诊疗过程：患者徐某因“左下腹剧痛一天”来诊。患者一天前晨起后打一喷嚏后突感左下腹疼痛剧烈，不敢活动，家人急叫120救护车，送至本院急诊室，急诊医生行腹部B超、X光片及抽血检查，均未发现异常，给予对症消炎止疼治疗，请骨科会诊，做腰部CT检查，未见异常，后请疼痛科会诊，也未发现异常。嘱继续观察。第二天，家属自行挂号来诊，推急诊观察床进入诊室，患者诉左下腹剧痛但不动不痛，左下腹无任何压痛，身体稍动即疼痛难忍。根据患者病史，考虑与腰椎错位有关。先令患者俯卧，患者艰难地翻过身来，检查以三指检查法沿脊柱正中棘突下捋，发现腰4棘突左偏，按压后患者立即叫了起来，说找到了，一按那儿便感到左下腹剧痛。据此诊断为腰椎后关节紊乱。然后让患者挪到治疗床上，患者已能自行活动，以推、滚、揉法给予患者腰部肌肉放松，然后患者右侧卧位，行斜扳法纠正偏歪的第四腰椎。手法后，患者立即活动自如，症状消失。分析与体会：上述两例患者均属于中医所述的“骨错缝”，而临床医生往往忽视它的诊断，部分临床医生过度依赖现代影像学检查，而忽视了体格检查。病例1中，外院接诊医生仅仅根据CT结果，未做详细的体格检查，就诊断为“腰椎间盘突出症”，从而按照腰椎间盘突出症的治疗规范进行治疗。殊不知该患者虽有腰椎间盘突出，但此次的症状并非是腰椎间盘突出所致，而是由于骶髂关节损伤所致。所以按照腰椎间盘突出症治疗无效也就不奇怪了。笔者通过详细的体格检查，排除了腰椎间盘突出的因素，找到了引起此症状的原因---骶髂关节损伤（骨错缝），采用相应的整复手法治疗，问题便迎刃而解。病例2中，此种情况确实少见。但根据患者诉说病史，打一喷嚏便导致左下腹剧烈疼痛，不动不疼，腹部无压痛，各种理化检查无异常，便可排除腹部本身疾患。骨科医生已考虑到腰椎问题，但仅做了腰椎CT检查，未发现异常，也未做详细的体格检查，故也未发现问题的所在。作为一名临床医生，要借助先进的检查设备来帮助诊断，但不能过分的依赖影像学检查。每一个患者都要做详细的体格检查，才能结合理化检查，做出正确的诊断，给与相应的治疗，获得满意的疗效。

诊疗心得之一顽固性头痛的诊疗病例：患者张某，女性，36岁。诊疗经过：2009年9月25日，患者张某因“反复发作性头痛一年余”来到门诊就诊。患者长时间从事编辑工作，时常感颈肩背痛，后渐感头痛，每于下午下班前出现。开始时休息后可以得到缓解，逐步发展到需要口服止痛药才能缓解。曾多处按摩治疗，效果不明显。一年前又出现双下肢不适，腰骶部钝痛。追问病史，患者两年前曾从楼梯上摔下，臀部着地，当时感腰臀部疼痛，两周后症状缓解。查体发现：头略向左侧倾斜，颈部生理曲度变浅，颈部活动度：前曲35度，后伸30度，左右侧旋各30度，左侧倾45度，右侧倾30度。两侧颈部肌肉紧张，以左侧为甚，C2、3棘突左侧可触及明显条索状物，压痛阳性。脊柱呈轻度S型侧弯，腰部活动无明显障碍，双下肢不等长，左下肢略长1cm，左“4”字试验阳性，左髂后上棘压痛阳性。拍颈椎腰椎及骨盆X光片显示：颈椎生理曲度反凸，C4/5、C5/6椎间隙稍窄，腰椎稍向左侧弯，左侧骶髂关节间隙稍宽。根据患者症状和体征，诊断为“颈性头痛、左骶髂关节损伤”。治疗先行手法治疗骶髂关节损伤，患者俯卧位，以推、滚、揉等手法放松腰臀部肌肉，重点在左侧骶髂关节附近施术。然后令患者右侧卧位，以“屈髋伸膝斜扳法”行骶髂关节整复手法。手法整复成功，比量双下肢长度已等长。再令患者坐位，以一指禅推法为主治疗颈椎，待完全放松后，行“颈部端提法”。结束治疗后，患者头痛症状即告缓解。嘱患者两天后复诊。两天后患者复诊，诉治疗后头痛已缓解，再无发作，腰骶部疼痛也有减轻，双下肢也感轻松。检查发现患者双下肢已等长，腰背部肉仍紧张。颈肩部肌肉紧张。继续给与患者手法治疗。经过两个疗程（20次）的治疗，患者头痛症状完全消失，腰及双下肢症状也已缓解。嘱患者注意工作姿势、适度运动、注意保暖等。随访半年无复发。 分析与体会：本病例中，患者是一顽固性头痛患者，笔者经过初步检查发现头颈部有倾斜，有轻度脊柱侧弯，根据多年临床经验，追问患者病史，两年前有摔伤史，继而检查证明患者有骶髂关节损伤，也就是中医讲的“骨错缝”。笔者认为，骶髂关节损伤是患者最初发病的的关键。骶髂关节错位后导致双下肢不等长，骨盆倾斜，继而引起脊柱侧弯而影响到头颈部倾斜，两侧颈部肌肉张力不对称，从而影响颈椎导致颈性头痛。过去患者的治疗过程中仅仅是头痛医头而忽视了原发病的治疗，故效果不明显。整体观念是中医的两大特征之一，脊柱本身是作为一个整体来看待，骶髂关节错位骨盆倾斜是原发病，是本，而颈性头痛是继发病，是标。根据治病必求于本的原则，选择先行纠正骶髂关节错位，然后治疗颈椎。骶髂关节纠正、骨盆正位后脊柱会自行调整，改善侧弯，加上颈部的治疗，症状自然缓解。笔者采用的纠正骶髂关节错位的方法是“屈髋伸膝斜扳法”，此方法具体操作如下：患者健侧卧位，健肢屈膝屈髋各九十度，患肢屈髋伸膝，操作者一手扶患者肩前部，向后推，另一手扶住患肢向下压，使剪力支点正好落在病变的骶髂关节处，两手向相反方向用力扳动可以听到弹响声。此方法有别于传统的骶髂关节整复方法，本法适用于各型骶髂关节错位，它是用力将骶髂关节张开，然后利用骶髂前中后韧带及周围肌肉的回弹力使骶髂关节恢复到正常位置。颈椎的治疗以一指禅推法为主，先行放松颈部周围的肌肉，因为一指禅推法接触面积小，渗透力强，适用于颈部深层肌肉，较其他手法有优势。“颈部端提法”可应用于纠正颈椎后关节紊乱，颈部倾斜，它的操作方法是：患者坐位，自然放松，操作者立于患者侧后方，双膝微曲，一手掌托下颌部，肘关节屈曲，夹持住一侧面颊后枕部，另一手掌砥住对侧面颊，固定住头颈部，用力向上牵引后突然伸膝短促向上牵引，往往可以听到弹响声。推拿疗法是中医学的一个重要组成部分，不是单单的哪儿疼揉哪儿，要遵循中医的理论指导，在本案例中就是遵循了整体观念与标本理论从而发挥了中医的优势取得了满意的效果。

秋冬季节，天气渐凉，来医院看腰腿痛的患者也逐渐多了起来，其中不乏是多年来有腰椎间盘突出症经保守治疗临床痊愈而又复发的，而每年秋冬交替时出现症状者也不在少数。如何预防腰椎间盘突出症的复发，成了众多腰突症患者关心的问题。首先我们来认识一下腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病。主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)，尤其是髓核，在不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、马尾圆锥等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。其病因主要有三，一是腰椎间盘的退行性改变，髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。椎间盘缺乏血液供给，修复能量较弱，日常生活中椎间盘受到各方面的挤压，牵拉和扭转作用，易使椎间盘髓核、纤维环、软骨板逐渐老化，导致纤维环易于破裂，而致椎间盘突出。二是外伤及劳损，由于腰椎排列呈生理前凸，椎间盘前厚后薄，当患者在腰部损伤、跌伤、闪腰等时，椎间盘髓核向后移动，而致椎间盘向后突出。 当腰部负荷过重，长期从事弯腰工作，如：煤矿工人或建筑工人，需长期弯腰取重物，腰椎间盘承受的压力过大，易导致椎间盘纤维环破裂。汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位及颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力过大，可导致椎间盘退变和突出。三是寒冷和潮湿，可引起小血管收缩，肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘纤维环破裂。腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗（保守治疗）和手术治疗。非手术治疗包括中医按摩治疗、牵引治疗、内服、外用药物治疗、针灸治疗、针刀治疗、理疗等。大多数的腰椎间盘突出症患者经保守治疗都可以达到临床治愈。因多种因素可以导致其症状复发，故我们要尽量避免其诱因的出现，预防腰椎间盘突出症的复发。预防措施如下：一、局部保暖，避免受寒。因寒冷可引起小血管收缩，肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加。二．姿势调整。俯卧位，两上臂与床面垂直，两肘支于床上，使腰部向前凸，维持15分钟。每天晚上1次。因我们在日常工作和生活中，坐位时腰椎往往向后凸，此时腰椎间隙变为前窄后宽，椎间盘有被挤向后的趋势，便有椎间盘突出复发的可能。而两肘支于床上，使腰部向前凸，则腰椎间隙变为前宽后窄，可使椎间盘向前位移，从而避免椎间盘突出复发。三、加强腰背肌锻炼。可以采用“燕儿飞”式，俯卧位，腹部着床，上身及双下肢同时向上抬起。腰背肌力量加强后，腰部稳定性加强，就可避免椎间盘突出的复发。四、保健按摩。腰部按摩可以促进腰部气血循环，消除腰肌疲劳，缓解腰肌痉挛与腰部疼痛，使腰部活动灵活、健壮有力。作为腰椎间盘突出症临床痊愈的患者，经常接受一下保健按摩，只要方法得当，是可以预防椎间盘突出复发的。可由家庭成员互相做。具体操作如下：1、推揉腰背肌。俯卧位，操作者立于床边，先用掌推法分别沿脊柱正中线和脊柱两侧自上而下推5遍，力量要均匀，要做到“轻而不浮、重而不滞”。再用掌揉法分别沿脊柱正中线和脊柱两侧自上而下揉5遍。可以起到舒筋通络的作用。2、揉命门、肾俞、腰阳关、腰眼穴。揉命门穴：命门穴在腰部第二腰椎棘突下的凹陷中，与前脐中(神阙穴)相对。以大拇指指腹置于命门穴上，按揉1分钟。按揉此穴，具有温肾阳、利腰脊等作用。 揉肾俞穴：肾俞穴在腰部第二腰椎棘突下旁开1.5寸处，与命门穴相平。以两手拇指指腹分别放在两侧肾俞穴上，按揉1分钟。按揉此穴，具有滋阴壮阳、补肾健腰等作用。 揉腰阳关穴：腰阳关穴在腰部第四腰椎棘突下的凹陷中。以大拇指指腹置于腰阳关穴上，按揉1分钟。督脉为阳经，本穴为阳气通过之关。按揉此穴，具有疏通阳气、强腰膝、益下元等作用。 腰眼穴：腰眼穴在腰部第四腰椎棘突下旁开3.5寸处，与腰阳关穴相平。以两手拇指指腹分别放在两侧腰眼穴上，按揉1分钟。按揉此穴，具有活血通络、健腰益肾等作用。3、弹拨环跳、拿委中穴。环跳穴位于臀外下部，当股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外1/3与中1/3交点处。操作者以双手大拇指重叠按压此穴，然后与肌肉组织方向垂直拨动10次。弹拨此穴，具有疏通经络，活血止痛的作用。委中穴在膝关节后面腘窝横纹正中处。双手对搓至热，以两手同时拿揉(用大拇指与其余四指的指面对称施力拿、揉)两下肢委中穴，约1分钟。《针灸大成》中说：“腰背委中求”。拿揉此穴，具有舒筋活络、解痉止痛等作用。4、拍腰骶。两手成虚拳，有节奏地拍打腰部脊柱两侧到骶部150次。拍打腰骶，具有活血通络、强筋健骨等作用。5、擦腰。搓手令热，以手掌面紧贴腰部，直线往返横擦腰部，连作150遍。摩擦腰部，具有行气活血、温经散寒、壮腰益肾等作用。腰部保健按摩，每天一次，坚持不懈，必见成效。

冬天来了，天气转冷，很多老年朋友减少了户外活动，因此冬季适当进行家庭自我保健按摩，不但可以增加一定的运动量，还可以起到很好的防病治病的效果。现介绍给大家一套简便易行的自我保健按摩方法：仰卧位1.掌推任脉 任脉位于人体前正中线。用手掌从剑突向下经肚脐推至耻骨联合处，从上至下，50次。2.掌摩腹部 双手重叠在腹部，沿着顺时针的方向进行。围绕着肚脐，在脐周做环形运动，50次。第1步和第2步具有和胃健脾、消积导滞、顺气通便等功效，有效预防胃肠疾病的发生。此外，由于有效刺激了下腹部的关元、气海、中极等穴，因此还具有强壮作用，提高身体免疫力，改善其他器官的功能，如肾及泌尿系器官的功能等。坐位3.双手梳头 双手手指自然分开，微屈曲，从前向后做梳头的动作，用力不要过大，以头部舒适无痛为度，左右各50次。古代养生家主张“发宜多梳”，这是因为人体的头部是“诸阳之首”，十二经脉和奇经八脉很多都汇于头部，头部有几十个穴位，约占全身穴位的1/4，还有十多个特定刺激区，所以双手梳头能够畅通经气，改善血液循环，具有滋养头发、防止脱发的作用，并能缓解头痛、减轻疲劳、改善睡眠。4．指揉风池 风池穴位于脑后发际线与耳垂齐平的凹陷处，用两个手的中指和食指按揉风池穴，左右各50次。以局部感觉酸胀为度。经常按揉风池穴能有效预防和治疗头痛、眩晕、高血压、颈项强痛、目赤痛、中风、口眼歪斜、感冒、落枕等病。5.推桥弓 桥弓穴位于人体脖子两侧的大筋上，左右移动头部时都能感觉到。用大鱼际缓慢地从上往下推，一侧推50遍。然后双手交替。左手推右侧的桥弓穴。不能两只手同时做，因为双手同时进行的话，可以引起反射性的血压降低，甚至出现晕厥。桥弓穴具有降压的作用，其实从现代医学来说，它这儿有个颈动脉窦，通过颈动脉窦的刺激可以反射引起血压降低。 6.指压劳宫 劳宫穴位于握拳时，中指所指的位置。用一手屈曲的中指背侧按压另一只手的劳宫穴，按压50次。劳宫穴是一个经外奇穴，指压劳宫穴可以起到宁心降压的作用。7．拳揉肾俞 肾俞穴，位于人的腰部，在与肚脐同一水平线的脊椎左右两侧二指宽处。手握成拳，以食指第一指节背面为着力点，或手自然展开，以拇指指腹作为着力点，在穴位上绕圈按揉。每个穴位按摩50次。《黄帝内经·六节藏象论》中有：肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。肾是人体最重要的脏腑之一，为先天之本。但也容易受到损伤，其中就包括长期久坐、频繁抽烟、性生活频繁、生活无规律等各种因素。而揉肾俞穴正是保持肾健康的常用方法之一，可以起到补益肝肾、填精益髓，能缓解遗精、腰膝酸软等证。脑力劳动者，大多养成了有事在网上、电话里解决的习惯，总而言之，就是懒得动。久坐不动会导致阳气相对不足，进而出现乏力、疲劳等各种不适。所以，建议长期从事脑力劳动而又少运动的人，同样可以多按摩后腰的肾俞穴起到强肾之效，可以有效缓解以上症状。 8．敲胆经 胆经位于身体外侧，用双手握拳敲打左右大腿外侧各50次，由于大腿肌肉和脂肪都较厚，因此需稍用力，以便有效刺激穴位。 这个步骤，主要在刺激胆经，加速胆汁的分泌，提升人体的吸收能力，且同时具有调理情志、缓解紧张等作用。9．敲足三里 足三里位于膝盖骨外侧下3寸，胫骨外侧上凹陷处。用拳敲打两腿足三里各50次。足三里是人体的保健要穴，能起到防病、保健、强壮的作用，敲打足三里可防止衰老，预防百病。素体健康的人，经常按摩足三里穴，能精力充沛，身心更健康。坚持敲打足三里穴，可防治胃痛、反酸，腹账、泄、吐，便秘、脾胃失调等消化系统的疾病，故有“肚腹三里留”之说。10．掌擦涌泉穴 涌泉穴位于足底，在足掌的前三分之一处，屈趾时凹陷处便是。用手掌来回擦摩涌泉穴，左右各50次。涌泉穴为全身腧穴的最下部，乃是肾经的首穴，与人的生命息息相关。经常按摩它能够补肾、明目、颐养五脏六腑。涌泉穴还是长寿穴之一，若常刺激这个穴位，便可身体健康，延年益寿。以上十步自我按摩方法，具有调理脾胃、补益肝肾、平肝潜阳、开窍醒神等作用，每天早晨坚持长期练习，可以帮助你健康每一天。

随着年龄的增加，有些人常常会感觉颈项酸痛、手麻无力、头痛头晕、耳鸣耳聋、视物不清、记忆力减退、失眠等，有人会认为这是上了年纪的缘故，没有办法，只能对症吃点药。其实不然，应该到医院去检查一下自己的颈椎，看看是否得了颈椎病。 　　颈椎病又称颈椎综合症，是以颈椎退行性病理变化为基础的一种疾病。确切地说，颈椎病是颈椎椎间盘、颈椎骨关节、软骨、韧带、肌肉、筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变，刺激或压迫了周围的脊髓、神经、血管等组织，由此产生的一系列临床症状和体征的综合症候群。颈椎病过去为中老年病，近年来，由于工作节奏的不断加快，发病年龄呈“年轻化”趋势。教师、办公室职员、电脑操作员、会计、打字员、司机、重体力劳动者，因长时间保持固定姿势，颈椎老化速度加快，发病率极高。 　　颈椎病的发病原因多样，病理过程复杂，诸如机体的衰老、慢性劳损、外伤、先天性椎狭窄、先天性颈椎畸形、不适当地运动等都是导致颈椎病的发病因素，而在日常生活中，不良的生活习惯、工作姿势不当、睡眠体位欠佳、外力伤害是引发颈椎管病的最直接原因，应引起我们足够的重视。 　　颈椎病的临床表现多种多样，因不同的组织受到刺激或压迫而表现出一系列不同的临床症状。临床上简单分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型以及混合型。颈型颈椎病最为常见，症状多较轻，以颈部酸、痛、胀及不适感为主，常感觉头颈不知放在何种位置为好，睡觉时总感觉枕头不合适。颈椎X线片显示颈椎生理曲度变直或者反凸。神经根型椎病亦较为多见，因其颈部脊神经受压迫刺激，除了有较明显的颈部症状外，常有单侧或双侧上肢的疼痛麻木，颈椎X线片显示颈椎生理曲度变直或者反凸，椎间隙狭窄，骨质增生等。椎动脉型颈椎病亦较常见，多因椎动脉受激惹而引起椎基底动脉供血不全的症状，多表现为偏头痛、眩晕，常与颈部旋转动作有关，甚至可以出现猝倒，并伴有耳鸣、听力下降、记忆力减退、视力下降、失眠等。因其属于颈椎病的一种，也有颈椎病的一般颈部症状，如颈痛、后枕部痛等。颈椎X线片显示钩椎关节增生、椎间孔狭小、或椎节不稳。脊髓型颈椎病是由于脊髓受到压迫刺激而出现髓性感觉、运动与反射障碍，如下肢沉重、步态不稳，上肢发抖、持物无力、感觉有障碍，肢体瘫痪等。颈椎X线片显示椎管矢状径狭窄、骨质增生等。临床上还有多种症状同时出现的，称之为混合型。 　　目前根据症状、体征及颈椎X线片，颈椎病的诊断并不困难，一旦确诊，便要选择适当有效的方法治疗。颈椎病的治疗，分为保守治疗(非手术治疗)和手术治疗，一般应坚持以非手术治疗为主的原则，事实上，95%以上患者都可以获得痊愈或好转，只有那些经过非手术疗法无效、而又影响工作和生活者方可考虑手术。保守治疗包括按摩手法治疗、牵引、颈围制动、针灸、理疗、内服外敷药物等。我们在临床上采用按摩手法治疗辅以药物穴位敷贴治疗颈型、神经根型、椎动脉型颈椎病，大多数病人均可取得满意疗效。 　　中医讲“不治已病治未病方为上工”，也就是说高明的医生不是等病发了才治，而是在病未发之前就治了，在此强调的是预防的重要性。采用适当的措施，颈椎病是可以预防的。这些措施包括纠正头颈不良体位、颈部功能锻炼、局部保暖等。纠正头颈不良体位包括睡眠体位和工作体位，睡眠过程中头颈必须放在合适的位置上，在一般情况下，头颈保持自然仰伸位最为理想，切忌高枕，也不宜无枕。工作中要避免在某一体位持续过久，一般在1小时左右便活动一下颈椎，使疲劳紧张的肌肉放松下来。颈部功能锻炼也就是经常做头颈前屈、后仰、左右侧屈、左右侧旋动作，注意动作要缓慢，但要做到位，不宜做摇头颈的动作。另外，要注意保暖、防止受凉，因受凉易引起颈部肌肉痉挛或风湿性改变，从而造成颈椎内外的平衡失调而诱发症状。 　　总之，只要我们重视，采用正确的方法，颈椎病是完全可以预防和治疗的。