是一种以膝关节局限性疼痛,部分患者有打软腿或膝关节交锁现象,股四头肌萎缩,膝关节间隙固定的局限性压痛为主要表现的疾病。半月板损伤多由扭转外力引起,当一腿承重,小腿固定在半屈曲,外展位时,身体及股部猛然内旋,内侧半月板在股骨髁与胫骨之间,受到旋转压力,而致半月板撕裂。半月板定义 在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨,叫半月板。相关 半月板边缘部较厚,与关节囊紧密连接,中心部薄,呈游离状态。内侧半月板呈“C”形,前角附着于前十字韧带附着点之前,后角附着于胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间,其外缘中部与内侧副韧带紧密相连。外侧半月板呈“O”形,其前角附着于前十字韧带附着点之前,后角附着于内侧半月板后角之前,其外缘与外侧副韧带不相连,其活动度较内侧半月板为大。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动,伸膝时半月板向前移动,屈膝时向后移动。半月板属纤维软骨,其本身无血液供应,其营养主要来自关节滑液,只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此,除边缘部分损伤后可以自行修复外,半月板破裂后不能自行修复,半月板切除后,可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用,以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用。症状 多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛,肿胀和积液,关节屈伸活动障碍,急性期过后,肿胀和积液可自行消退,但活动时关节仍有疼痛,尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显,严重者可跛行或屈伸功能障碍,部分病人有“交锁”现象,或在膝关节屈伸时有弹响。1.压痛部位 压痛的部位一般即为病变的部位,对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位,在膝关节内侧和外侧间隙,沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部),用拇指由前往后逐点按压,在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时,将膝被动屈伸或内外旋转小腿,疼痛更为显著,有时还可触及到异常活动的半月板。2.麦氏试验 患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲,然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋,逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性,根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。3.强力过伸或过屈试验 将膝关节强力被动过伸或过屈,如半月板前部损伤,过伸可引起疼痛;如半月板后部损伤,过屈可引起疼痛。4.侧压试验 膝伸直位,强力被动内收或外展膝部,如有半月板损伤,患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。5.单腿下蹲试验 用单腿持重从站立位逐渐下蹲,再从下蹲位站起,健侧正常,患侧下蹲或站起到一定位置时,因损伤的半月板受挤压,可引起关节间隙处疼痛,甚至不能下蹲或站起。6.重力试验 病人取侧卧位,抬起下肢作膝关节主动屈伸活动,患侧关节间隙向下时,因损伤的半月板受挤压而引起疼痛;反之,患侧关节间隙向上时,则无疼痛。7.研磨试验 病人取俯卧位,膝关节屈曲,检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动,损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛;反之,如将小腿向上提再作内外旋活动,则无疼痛。 X线检查:拍照X线正侧位片,虽不能显示出半月板损伤情况,但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大,且可增加病人痛苦,不宜使用。 膝关节镜检查:通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况,有助于疑难病例的诊断。总结 对半月板损伤的诊断,主要依据病史及临床检查,多数病人有外伤史,患侧关节间隙有固定性疼痛及压能,结合各项检查综合分析,多数能作出正确诊断。对严重创伤患者,要注意检查有无合并侧副韧带和十字韧带损伤。对晚期病例,要注意检查是否有继发创伤性关节炎。 盘状半月板呈较厚的盘状,易受损伤,常为两侧性。主要症状为关节活动时常发出明显清脆的弹响声。关节活动时外侧半月板处可摸到包块,并有压痛。可以使用.月板.镇.痛贴进行很好的治疗半月板损伤。半月板损伤后粘液性变可产生半月板囊肿,症状与半月板损伤相似,局部有明显包块,伸膝时包块较明显。检查化验 1.压痛部位: 压痛的部位一般即为病变的部位,对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位,在膝关节内侧和外侧间隙,沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部),用拇指由前往后逐点按压,在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时,将膝被动屈伸或内外旋转小腿,疼痛更为显著,有时还可触及到异常活动的半月板。 2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验) : 患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲,然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋,逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性,根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。 3.强力过伸或过屈试验: 将膝关节强力被动过伸或过屈,如半月板前部损伤,过伸可引起疼痛;如半月板后部损伤,过屈可引起疼痛。 4.侧压试验: 膝伸直位,强力被动内收或外展膝部,如有半月板损伤,患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。 5.单腿下蹲试验: 用单腿持重从站立位逐渐下蹲,再从下蹲位站起,健侧正常,患侧下蹲或站起到一定位置时,因损伤的半月板受挤压,可引起关节间隙处疼痛,甚至不能下蹲或站起。 6.重力试验: 病人取侧卧位,抬起下肢作膝关节主动屈伸活动,患侧关节间隙向下时,因损伤的半月板受挤压而引起疼痛;反之,患侧关节间隙向上时,则无疼痛。 7.研磨试验: 病人取俯卧位,膝关节屈曲,检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动,损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛;反之,如将小腿向上提再作内外旋活动,则无疼痛。 8.X线检查: 拍照X线正侧位片,虽不能显示出半月板损伤情况,但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大,且可增加病人痛苦,不宜使用。 9.膝关节镜检查: 通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况,有助于疑难病例的诊断。病理 多由扭转外力引起,当一腿承重,小腿固定在半屈曲,外展位时,身体及股部猛然内旋,内侧半月板在股骨髁与胫骨之间,受到旋转压力,而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大,撕裂部位愈靠后,外侧半月板损伤的机制相同,但作用力的方向相反,破裂的半月板如部分滑入关节之间,使关节活动发生机械障碍,妨碍关节伸屈活动,形成“交锁”。 在严重创伤病例,半月板,十字韧带和侧副韧带可同时损伤。 半月板损伤的部位。可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形,甚至破碎成关节内游离体。诊断 大多数患者有明确膝扭伤史,受伤后,膝关节有剧痛,走路可伴有弹响声,不能自动伸直,关节肿胀。膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。 在中医属筋伤,其主要由于劳累、外伤、感染等原因致机体免疫力低下,脏腑功能亏虚,风、寒、湿邪气乘虚侵入机体凝滞关节、经络而致。半月板损伤属于无菌性炎症 类,普通膏药只能起到活血化瘀的作用,不能消除无菌性炎症,治疗半月板损伤是没有效果的。而月.板镇.痛.贴为半月板损伤专用特效药,专门针对半月板损伤之病机而研发,更具针对性,疗效更为确切可靠。 治疗注意事项:大多数患者都认为骨关节疾病应该多锻炼,有助于疾病恢复,但半月板损伤因其病症的 特殊性,所 以不适合运动锻炼;切忌不能太累,不能受凉。治疗措施 1.急性期 如关节有明显积液(或积血),应在严格无菌操作下抽出积液;如关节有“交锁”,应用手法解除“交锁”,然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型,病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后,都要积极锻炼股四头肌,以防肌肉萎缩。 2.慢性期 如经非手术治疗无效,症状和体征明显,诊断明确者,应及早手术切除损伤的半月板,以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎,次日开始作四头肌静止性收缩练习,2~3天后开始作直腿抬高运动,以防股四头肌萎缩,两周后开始下地行走,一般在术后2~3个月可恢复正常功能。 3.关节镜的应用 关节镜可用于半月板损伤的治疗,半月板边缘撕裂可行缝合修复,通常进行半月板部分切除,保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查,早期处理半月板损伤,缩短疗程,提高治疗效果,减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小,恢复快。 其症在中医属痹症,其主要由于劳累、外伤、感染等原因致机体免疫力低下,脏腑功能亏虚,风、寒、湿邪气乘虚侵入机体凝滞关节、经络而致。因为肾主骨生精、养髓。如肾气不足,不能主骨,养髓便可出现骨质疾病;肝主经络,支配全身韧带及关节运动,如肝阳上亢,肝血不足便可出现筋痛、麻木、屈伸困难等症状;脾主运化,主肌肉,若脾失运化,不能滋养肌肤则可出现肌肉关节组织酸痛萎缩。所以治疗此类疾病首先要调节五脏六腑功能,标本兼治,才能达到治愈康复目的。保守治疗 传统治疗方法主要通过按摩等促进局部血液循环,使疼痛症状得到缓解,但是由于传统治疗无法从根本上解决问题,无法彻底治愈半月板损伤。手术治疗 手术是彻底治愈半月板损伤最有效的途径,手术治疗通过切除损伤的半月板、取出游离的半月板碎片,从根本上治愈半月板损伤,目前关节镜手术在临床上的引入为微创治疗半月板损伤开辟了广阔的前景,目前国际上许多优秀的运动员的半月板损伤都是采用关节镜手术进行治疗和康复。医院治疗 普通骨科医院治疗只能给患者用一般的止痛药、打消炎针(青霉素等)、或抽积液。打封闭(玻璃 酸钠),一 次两次还可以,长时间的抽积液、打封闭一旦造成关节腔的感染;致使疾病治疗困难加 大。很多患者被医生建 议选择手术治疗途径,如:关节镜、液体刀、小针刀等半月板软骨切除术,主要是切除已感染的半月板软骨,虽然切除了半月板软骨,但是切除不了关节腔内存留的炎症,剩余半月板软骨和滑膜还会继续发炎 ,这就是为什么手术后还会出现积液的原因。理疗治疗 针灸拔罐、针灸、按摩等理疗方式可以改善局部血液循环、起到活血化瘀、舒筋通络的作用,对于 心脑血管疾 病的后遗症、风湿类风湿后期康复效果显著。但只是辅助治疗;半月板损伤与一般的关节痹 症不太相同,它主要是关节发生无菌性炎症,简单的活血化瘀、舒筋通络根本无法从根本上祛除无 菌性炎症。传统外用药治疗 传统膏药:半月板损伤属于无菌性炎症 类,普通膏药只能起到活血化瘀的作用,不能消除无菌性炎症,治疗半月板损伤是没有效果的。 治疗注意事项:大多数患者都认为骨关节疾病应该多锻炼,有助于疾病恢复,但半月板损伤因其病症的 特殊性,所以不适合运动锻炼;切忌不能太累,不能受凉。 按摩治疗 (1)松筋法:术者于膝关节周围软组织采用点按松解,分筋理顺法3~5分钟(膝关节后侧可用俯卧位)。 (2)理髌法:术者于髌骨体上先用揉髌法(用拇指于髌骨上揉动,然后于髌骨周围刮理)。 (3)扩膝法:术者活动膝关节数次,使一手前臂置于膝关节后侧做支点,将膝关节尽量屈曲,然后去掉作支点的手臂,再直接屈曲膝关节2~3次。日常康复 1.早期诊断处理及时,没有较大的血肿,症状不严重,如无膝关节“卡”、“交锁”的现象,股四头肌无萎缩现象,中老年人患者或者医生根据MRI判断患者不用手术的,可以不用手术。这部分人中有些人能像正常人一样参加体育运动,但也要在一年半至两年以后。 2.运动员或体育爱好者还想继续玩体育,一般会建议手术,但是手术不是一件简单的事情,除要高昂的费用外,恢复过程也要个人进行科学康复锻炼。另外,不能不知道的是,手术本身是一次有规则的较大创伤,少数人术后会膝关节功能出现一定程度的受限。 3.除了注意运动姿势和运动的强度外,要注意运动保护,如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。 4.日常生活中,凡事要有预见意外发生的可能性,充分利用身边的工具帮助降低意外造成的半月板损伤风险。如上下公车或上下楼的时候,不要过于匆忙,可借助扶手帮助稳定身体再迈步走,有职业习惯的人,最好每隔一段时间变换劳作的姿势和稍事休息。
射频热凝也是较好的治疗方法。射频电流是频率在 100 kHz-3 MHz 的高频交流电,利用射频电极在椎间盘内形成射频电场,在一定范围内发挥作用。射频能量产生的温度可以汽化部分椎间盘髓核组织 , 使椎间盘髓核体积缩小,达到减压目的;它还具有热效应,改善局部循环,使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善;射频热凝亦有利于炎症因子、致痛因子的消除以及窦椎神经灭活。它的优点有:温度、时间、范围的可控性强,可有效避免神经根的热损伤,使治疗的风险大为降低。
颈心综合症(内部培训资料,请注意保存)近些年来,颈椎病的发生率有逐年增加之势。中年人患此病者也并不鲜见。颈椎病不仅令病人感觉颈部不适、活动受限,而且因颈部的骨质增生可刺激压迫交感神经,影响内脏,累及心血管系统,产生心前区疼痛、胸闷、心悸、心电图出现缺血性心肌改变、室性早搏或房性早搏,还可引起血压升高等症状,这些表现分别被称之为“颈性心绞痛”、“颈性心律失常”、“颈性高血压”,统称为“颈心综合征”。发病率占到心电图和血压、心律异常人群的40%以上西安唐城医院疼痛科吕艳颈心综合征的病理及临床表现颈椎病可累及心血管系统,如心前区疼痛,类似冠心病样心绞痛;也可因骨赘刺激或压迫脊髓和脊髓血管,引起侧角内交感神经细胞功能障碍,或由于椎-基底动脉供血不足,使延髓内心血管调节中枢缺血,引起反射性冠状动脉痉挛收缩,导致心肌缺血,诱发心律失常。以上这些由于颈椎病而引起的心血管损害。颈心综合征包括颈性心绞痛、心律不齐和高血压,属颈椎相关性病变范畴。它是由颈椎退行性变所引发的一种类似心绞痛、心律不齐和高血压的症征,极易误诊、误治。此病中老年多发,症状随年龄增大而加重。这是因为随年龄的增长,因外伤、劳损等积累性损伤,使颈椎及椎旁软组织损伤或颈椎骨质增生、颈间盘突出或颈椎失稳等退行性变导致无菌性炎症,压迫、刺激或牵拉神经根或交感神经链,而引起错综复杂、扑朔迷离、似乎与颈椎病不同的症状。颈部的交感神经干位于颈椎横突前方,一般有3~4神经节,即颈上、颈中、中间和颈下神经节,其节后纤维分别形成心上、心中和心下神经分布于心脏。当颈椎横突退行性变,特别是第2、3节颈椎压迫或牵拉其前面的交感神经节,使其发出的心神经尤其是心上神经兴奋性增高,使冠状动脉收缩发生障碍,即可导致心前区疼痛、胸闷、心悸、气短等类似冠心病的症状。颈性心绞痛典型的发作为突发性疼痛, 疼痛多位于胸骨中段或上段的后面,亦可波及心前区的大部分,多放射至左肩及左上肢。可呈压榨感或窒息感,常伴有胸闷、气紧、头晕脑涨、失眠、多汗、易激动、颈部酸胀不适等。血脂可偏高或正常、心负荷试验多无异常,服硝酸甘油效果不佳。颈性心律不齐,一般无心血管等器质性病变,常因体位改变而诱发,多呈反复发作并呈逐渐加重趋势,服用抗心律不齐药物多难奏效。颈性高血压, 多有动脉硬化趋势但无动脉硬化等器质性病变,血压波动大,多因姿势改变而引发,服降压药效果不佳。临床上对原因不明的心绞痛、心律不齐和高血压,久治不愈时别忘了查查颈椎,也许病根就在颈椎。这时心电图、超声心电图等,也许并没发现器质性病变,但脑血流图却可见血管紧张度增高,流入脑部的血流量左右不对称,可相差20% ~50% 。若颈椎X线片、CT或MRI(核磁共振)显示颈椎骨质增生等退行性变,多在伏案过久或扭头、甩头后诱发,即可初步确诊。按颈椎病治疗后症状缓解或消失,当可确诊。中、老年人也是冠心病多发年龄,所以“颈心综合征”常易被误诊为冠心病。但颈心综合征的心绞痛与冠心病中的心绞痛是有区别的。它与劳力负荷增加、情绪激动无关,服用硝酸甘油类药物及钙离子拮抗剂不能缓解;而颈椎负荷增加却常常是此类心绞痛的诱发因素,如高枕卧位,长时间维持过度仰头、低头的体姿,长时间头颈转向一侧,脊背受凉、潮湿、扭伤、劳累等。可由颈椎摄片证实是否颈椎病。但确诊颈椎病后,还不能立即排除心血管疾病的可能,故应进一步对病人进行24小时心电图监护:平卧休息2小时后与卧床前心电图进行对比;取坐位,1分钟内完成45度以上的左右转颈各30次,对比转颈前后的心电图。如卧位后,ST段及T波呈缺血性变化,散步后消失;转颈后ST段及T波缺血性改变又出现或加重,说明心电图变化与颈部负荷有关,可确诊为“颈心综合征”。冠心病则与此不同,ST段及T波缺血性改变与颈部负荷增减无关,仅在活动或运动时加重。因此,卧位试验与转颈试验是鉴别“颈心综合征”与冠心病的简便、经济、有效的方法。 “颈心综合征”根源是颈椎病,所以主要是治疗颈椎病。如纠正高枕卧位,使用适当高度的枕头(约1个拳头高);避免过度仰头、低头或长时间头转向一侧;注意颈部保暖,避免颈、脊背受凉;局部进行理疗,热敷;适当的颈部体操以活动颈部,可缓解或减轻“颈心综合征”的各种症状。颈心综合征的治疗一、 星状神经节阻滞配合手法星状神经节阻滞病人取仰卧体位,枕下垫薄枕,稍屈颈收下颌,使颈前肌放松。进针方法:常规皮肤消毒,左手中指尖紧贴胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于第6颈椎横突)处沿气管壁轻轻下抠,将胸锁乳突肌及其深面的颈总动脉鞘拉向外侧,指尖下压,可能到第6颈椎横突前结节,手指固定不动。右手持7号针头与皮肤垂直沿左手中指甲缘快速进针,遇到骨质即为第6颈椎横突。稍进针2mm,使针尖离开颈长肌,回抽无血,无脑脊液,无气后缓慢注入1%利多卡因10ml,拔除针后压迫4-6分钟,观察1小时未见不良反应,方可离开医院。所有病人均采用左右星状神经节交替阻滞方法。3天1次,7次为1个疗程。 手法治疗①按揉舒筋法:患者俯卧位。全身放松,医者双掌平推肩背部及肩至上肢,并在肩胛区、肩内缘进行缓慢揉按10分钟。然后患者改为侧卧位,医者用拇指自上而下缓慢而深沉的按揉胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌4-5遍,并在斜方肌后缘、肩胛提肌、项韧带等处的阿是穴加拨按理筋手法8分钟。②整复错缝法:患者端坐。医者一手拇指找准并顶住患椎,医者胸部贴于患者头部,另一手前臂置于患者颌下,行颈椎定位旋转扳法,往往可听到复位弹响声。最后行胸椎对抗复位法整复胸椎小关节。每天1次,7次为1个疗程。二、 小针刀治疗:三、 龙氏牵引技术四、 温热技术五、 心理调整六、 康复训练(肩背部肌肉为主)护理和管理一、 健康教育二、 每日血压测一到两次并记录三、 每周一次心电图检查四、 每日必须坚持由少到多、循序渐进、不适为过的锻炼原则监督和督促训练。五、 心理疏导、六、 降压药的停用需缓慢减量,不可突然减量(血压在治疗后迅速恢复正常者例外)七、 指导患者情绪稳定减少波动,以配合治疗。
“草莓征”对上“暴风雪”,一个萌宠可爱,一个凛冽粗犷,这可不是什么神仙组合,这其实是钙化性肌腱的不同表象。今天成都第一骨科医院上肢科就用一个小故事科普下钙化性肌腱炎。万物复苏的季节,可罗大娘却像被遗忘在冰箱里的老冰棍一样,感受不到一丝的暖意。没有受伤,也没有过度使用,她的肩膀却如坠冰窖,不知为什么,已经疼了好几个月了。最近几天,疼痛突然加剧,连轻轻碰一下都受不了。罗大娘来到成都第一骨科医院肩痛门诊,肩痛门诊专家副主任医师冯剑经过查体和辅助检查后告诉她,她的问题叫做“钙化性肌腱炎”。简单来说,就是她肩膀的肌腱里积累了一些钙质,这种情况就像是肌腱里面形成了些“石头”,这些石头有点像石灰石,这些“石头”刺激周围的软组织,导致炎症和疼痛。这种钙化物初期的形态质地柔软,和日常生活中的牙膏质地类似。其中一部分病人可以通过药物及保守治疗缓解。很不巧,罗大娘属于另一部分病人,消炎镇痛药物的药效一过,肩部的疼痛又复发。冯医生建议她进行一种叫做肩关节镜微创手术的治疗。这种手术就像是用一个超小的摄像头进入肩膀,找到那些的钙化物,并且把它们清理掉。罗大娘进行了肩关节镜微创手术治疗。在手术过程中,在手术中,医生发现了“草莓征”,红色的肌腱滑膜里若隐若现地显示出白色钙化物的斑点,样子非常像草莓。虽然这个名字听起来很可爱,但它其实是引起肩膀剧痛的罪魁祸首——钙化性肌腱炎的钙化灶藏在滑膜里的特有征象。医生清除这些钙化物的过程,就像是在肩膀里面下了一场“暴风雪”,钙化物满布肩峰下间隙,如同暴风雪飘散在关节镜的术野里,形成了冈上肌钙化性肌腱炎手术特有的“暴风雪”征。但最终这场“暴风雪”带走了疼痛,让罗大娘的肩膀恢复了正常。唐晓俞副院长指出,肩袖钙化性肌腱炎属于自限性疾病,而自限性疾病,指的是疾病在发生发展到一定程度后能自动停止,并逐渐恢复痊愈的疾病。但这并不代表这个病就不需要治疗了。因为大多数患者,往往在钙化期的急性疼痛吸收阶段来医院寻求诊治。如果不进行治疗,患者通常会因为肩膀的疼痛而减少活动,从而加重肩关节的功能障碍。手术并不是治疗冈上肌钙化性肌腱炎的唯一办法,钙化性肌腱炎可以通过B超引导下穿刺抽吸,我们会根据患者疾病的特点因人施治。在中医辨病辨证里,钙化性肌腱炎属于“风寒湿痹、风湿热痹”范畴,我院的院内制剂金黄散、住痛散,还有上肢科专科制剂“柏栀消肿液”外用拥有非常好的疗效。
不当健身,健身爱好者在变身“洛基”之前,先变成“弱肌”。健身本是为了追求健康与活力,但不当的力量训练可能让人遭遇健身危机。李总是一位驻四川的央企高管,2023年春节前,他在健身房进行力量训练时,胸前突然传来“啪”的一声,随即感到上臂无力和疼痛。尽管除了上臂力弱和胸前肿胀外,没有其他症状,手部活动也自如,李总并未对此给予足够重视,认为只是普通的肌肉拉伤。然而,两周过去了,胸前的肿胀没有消退,反而不时伴有剧痛。春节临近,李总怀着急切的心情返回家乡,在地方诊所接受了胸壁穿刺治疗和抗感染治疗。但症状并未得到明显改善,反而逐渐出现了胸前肿胀加重和局部发热等现象。回到成都后,胸壁症状日益加重,胸前出现高张力肿胀,全身发热,身体虚弱至卧床不起。化验检查显示白细胞总数超过3万,身高1米80的他,体重在不到3周的时间里从180斤骤降至140斤。医院下达了病重通知书,生命垂危。李总的妻子心痛地感慨:“李哥不到一个月的时间,从一个精力充沛的男子汉变成了一个虚弱的小老头。”李总不仅是家人的骄傲,也是家中的顶梁柱。他被紧急转运到我院,他的经历引起了医院的高度重视。在唐晓俞副院长的主持下,MDT多学科联合会诊迅速召开。多学科专家齐聚上肢科病区。上肢科王小芃汇报了病例,并指出胸大肌位于胸廓前方,是一片扇形肌肉,主要协助手臂完成前推、内收、内旋转等动作。胸大肌极为强壮,断裂病例并不常见,除了急性创伤,多数胸大肌断裂与运动伤害有关,尤其是力量训练中的卧推动作。然而,胸大肌撕裂通常不会导致胸壁部的高张力肿胀和全身症状。考虑到患者曾接受过胸部侵袭性操作,目前高度怀疑存在感染,需鉴别胸部肿胀区域是由损伤引起的血肿还是感染所致。影像科段立斌指出,患者的磁共振显示胸大肌及胸壁皮下区域高度肿胀,信号不是高亮的水性信号,而是混杂的中高信号,倾向于感染病灶。B超检查发现该病灶存在明显的推挤流动,总量约1000ml,高度怀疑为感染的脓性液体。外科刘强表示,鉴于局部剧烈肿胀、发热和全身消耗症状,判断为胸大肌化脓性肌炎。患者在存在侵袭性操作后,使用抗生素疗效不佳,急需根据药敏测试使用适宜的抗感染药物。药剂科陈艳英指出,患者没有开放性伤口,仅有一次注射器侵袭性操作,穿刺操作引起的感染细菌多以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主的革兰阳性菌。在外院使用的抗生素治疗效果不彰,不排除存在多重耐药的致病菌。—————经过多学科讨论后,制定了治疗方案。患者在上肢科病房接受了早期抗感染和“柏栀消肿液”局部外敷消肿中西医结合治疗,随后进行了切开引流手术。术中排出脓性分泌物超过1200ml,胸大肌部分坏死。细菌培养检出了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),即所谓的“超级细菌”。这类细菌对多数抗生素具有耐药性,能够逃避被杀灭。患者经过手术切开清创引流、负压引流及病房持续换药,使用抗革兰阳性菌的“王牌”特殊级抗菌药物万古霉素进行抗感染治疗,最终病情转危为安,痊愈出院。成都第一骨科医院业务副院长、院党委委员、上肢科学术带头人唐晓俞表示,这起由健身伤害引发的“超级细菌”感染案例,险些危及生命,应当引起公众的高度重视。他提醒大家,不合理的锻炼方式和不当的干预措施,可能会让健身爱好者在变身“洛基”之前,先变成“弱肌”。喜欢力量训练的朋友们,在追求健美外形和肌力提升的同时,也应同步进行柔韧性训练,改善肌肉组织的适应性,训练量应循序渐进,量力而行,避免肌肉撕裂的风险。训练前应进行充分的评估,训练后若出现异常,应及时到正规医疗机构,最好是体医结合的医疗机构进行诊治,避免延误病情。成都第一骨科医院设有成都市运动促进健康服务中心(西区),不仅提供三大球、跑步门诊,还免费开展门诊MDT多学科联合会诊,对运动员和热爱体育的普通大众在运动前中后各个阶段进行全面评估和有益干预。
戴琪(化名)小姐是一家公司的白领,为人善良美丽,工作中经常使用的键盘和鼠标,对待工作一丝不苟。最大的兴趣爱好就是下班后的运动与美甲,让自己充满活力。2023年元旦前,戴琪去做美甲,做美甲的小姐姐惊讶地发现戴琪的手腕背部长了个小球球,手被称做人的第二张脸,着实让琪琪感到尴尬。戴琪暂时没心情美甲,换了运动衣到健身房,结果发现卧推时,手腕部感觉到隐隐作痛,好不难受。更要命的是后来逐渐出现使用键盘、鼠标也力不从心,小球球不仅疼痛,还限制了手腕的活动,影响到工作了。戴琪问问身边同事,才知道这个是腕部的腱鞘囊肿,程序员、会计师等职业还非常常见,他们告诉戴琪这个囊肿除了挤破穿刺、开放手术,没有其他办法。想到可能要做个切除手术,手腕部留个疤,爱美的戴琪辗转反侧了2个月,小囊肿逐渐长大,久拖未决。腕部腱鞘囊肿的病因腱鞘囊肿(ganglioncyst)是关节附近的一种病因不明的粘液性、囊性肿块。目前,被认为是关节周围滑膜腔的囊性疝出。另外也有研究考虑由于关节囊的慢性炎症及损伤刺激导致间充质细胞或成纤维细胞分泌过度粘液引起结缔组织的退行性变。流行病学与症状体征腱鞘囊肿是手腕部最常见的软组织肿瘤,好发于年轻人群,其中女性的发病率为男性的3倍。腱鞘囊肿可以出现任何关节及腱鞘上,但它最常见于舟月关节,腕背侧较腕掌侧多见,可涉及神经节,戴琪腕部的囊肿恰好是这种,起初发病时,患者基本没有症状,随着时间推移,囊肿可能增大,还会出现疼痛以及活动受限。该如何诊断与治疗呢?通常我们可以通过拍X光片排除骨性异常,然后做超声、磁共振进一步确诊。非手术治疗:早期可以尝试将腱鞘囊肿挤破以达到自愈,这是创伤最小的治疗手段。但复发率高。注射器抽吸具有30-40%的治愈率,有些医生认为可以在抽吸完毕后注入少量糖皮质激素,但其疗效不确切,可能出现皮肤色素改变,皮肤变薄等损害。王小芃主任说到:开放手术好比开了一扇门来观察与手术操作,而腕关节镜手术相当于只用门上的钥匙孔来观察与操作,创伤不仅很小,几乎不残留伤口疤痕,而且恢复也更加迅速,最适合年轻的女性。关节镜下手术具有微创、视野好、并发症小、术后恢复快的优点,同时可以在良好的视野下鉴别并处理其他损伤:如三角纤维软骨(TFCC)损伤等。总之,无论何种手术方式,都应该分离清楚,暴露囊肿根部,完整切除。手术有哪些需要注意的呢?1、腱鞘囊肿如果在掌侧应当轻度背伸固定;而背侧腱鞘囊肿切除术后则应当轻度掌屈固定。2、为了防止腕关节僵硬,至少两周后就应该逐步开始康复锻炼了。无论何种治疗方式,囊肿都有复发的可能,特别是频繁单一腕部的工作者。3、根据大量文献报道,关节镜治疗后的复发风险较开放手术低,可能将会成为治疗腕部腱鞘囊肿的主流手术方式。
《大力水手》,这部动漫相信大部分人没有看过也听说过吧?这部动画是很多70后、80后的童年集体回忆。最让我印象深刻的情节,就是卡通片里,大力水手吃到菠菜罐头,手臂肌肉迅速夸张地隆起,立刻变得力大无比,收拾起坏人轻而易举。大力水手夸张隆起获得力量的肌肉,正是我们上臂的肱二头肌。直到现在我们还习惯弯曲上臂,看谁的肱二头肌肉更大,来比比谁的力量更大。健身房里,很多健身爱好者为了显示自己的力量和肌肉不断锻炼,让自己的肌肉越来越大!但是如果现实生活中如果没有锻炼,臂膀还能像大力水手一样夸张而不自然,那他可能是遭遇了这种损伤——肱二头肌腱撕裂。1.什么是肱二头肌腱撕裂?在讲肱二头肌腱撕裂之前,首先说说什么是肌腱?什么是韧带?它们之前的区分很简单,骨连骨是韧带,肌连骨是肌腱。肱二头肌腱通常在近肘部(肘前窝)撕裂,也可能是在肩盂起点,其会导致明显疼痛和手臂稍许无力。撕裂通常在手臂拉伸过快或用力过度时发生。在医学上,我们认为健康的肌腱一般不会发生撕裂,而是那些已经有潜在退变的肌腱,才可能因此发生突然的撕裂,这种情况就像用旧了的橡皮筋失去弹性时被拉断。这种损伤通常在一个人试图抬起太重的东西时发生,发生的人群90%为四五十岁的男性。有时,肌腱本身不会撕裂,但会从其附着的骨头上撕裂,这被称为“撕脱性骨折”,一小块骨片会被肌腱附带拉开,就像将植物拔出泥土一样,它的茎不会折断,而是连根拔起。让我们快速回顾下手臂的解剖。肱二头肌是位于上臂前部,也叫“波普埃肌popeyemuscle”(源自美国动画片《大力水手》)。肱二头肌可以屈肘或旋转转前臂。biceps肱二头肌,意思是双肌肉,bi是双的意思,就像bicycle,意思是双轮车。肱二头肌的起点是关节盂唇和喙突,止于桡骨粗隆。2.肱二头肌腱撕裂怎样诊断?肱二头肌撕裂时常听到或者感觉到“POP”,通常是你试图用你的手臂举起沉重的东西时突然发生,人们会立即感到肘部疼痛、肿胀,肱二头肌腱自身回缩,肌肉在手臂中间聚集隆起,这被称为“波普埃征(大力水手征)popeyesign”。在正常手臂上,你可以在肘前实际感受到并且可以用手指钩绕住肱二头肌腱,肱二头肌腱撕裂时,你无法感觉到这条肌腱(它消失了),这就是医生常用的检查,称为“虎克试验hooktest”。有时候,肌腱仅仅部分撕裂,很难像完全撕裂一样被分辨出来。有时候,虎克试验非常明显,证实肌腱完全撕裂跑走了。还有另外一些情况,你可能还能感觉些许肌腱,不能清楚地了解损伤有多严重(因为肌腱的额外纤维,可能仍然附着在手臂上并防止肌肉缩回),在这种情况下,建议行磁共振明确。许多时候,医生通过磁共振来明确肌腱断裂的部位、回缩了多少距离,看看有无其他损伤,磁共振检查对术前计划也非常有帮助。3.肱二头肌腱撕裂怎样治疗?肱二头肌撕裂可以保守治疗或者手术治疗,主要取决于人的活动水平以及他们是否愿意接受手术。失去肱二头肌可能会导致肘关节屈曲及前臂旋转力量部分丢失,也可能导致肘关节屈曲和前臂旋后更容易疲劳。虽然生物力学研究表明,肘关节屈曲丢失30%,旋后丢失50%,但大多数人不会注意到他们的手臂在伤前与伤后有重大差异(甚至许多人报告没有强度差异)。3个月的康复训练即可能重获少量的力量。而许多年轻人和活动量高的人不愿失去手臂力量,选择修复肌腱。手术包括使用Endobutton,界面螺钉或缝合锚等各种技术将肌腱绑回到前臂骨骼上,术后制动2周,然后开始康复计划。4、长期的随访结果是怎么样的呢?非手术治疗可能会导致早期肌力的下降,但随着时间的推移,周围的肌肉(特别是肱肌和旋后肌)将改善这种松弛。6到12个月时,很多人就没再注意到有什么不同了。手术可以恢复大部分力量,然而,仍然可能永远不会恢复到它的原先全部力量。此外,这种手术在历史上具有相对较高的并发症发生率,可能会损伤桡神经分支或前臂外侧皮神经。此外,术后僵硬始终是肘部手术的关注点。虽然近期的手术技术进展显着降低了手术风险,然而,有一种说法是“没有一种损伤会比手术更糟糕”,它的意思是所有手术都有并发症的风险,其中一些可能是非常显著,因此,对于人们来说,权衡任何治疗方法的优缺点至关重要。图文摘译自:bonetalks参考文献:1)KannusPetal.Histopathologicalchangesprecedingspontaneousruptureofatendon.Acontrolledstudyof891patients.JBJS1991;73:1507-25.fullarticle.degenerationprecedesalltendonruptures.2)SeilerJG3rdetal.Thedistalbicepstendon.Twopotentialmechanismsinvolvedinitsrupture:arterialsupplyandmechanicalimpoingement.JShoulderElbowSurg1995;4:149-56.fullarticle.etiorupture.3)O‘DriscollSWetal.Thehooktestfordistalbicepstendonavulsion.AmJSportsMed2007;35:1865-9.fullarticle.effectivetest,betterthanMRI.4)GiuffreBM,MossMJ.OptimalpositioningforMRIofthedistalbicepsbrachiitendon:flexedabductedsupinatedview.AJRAmJRoent2004;182:944-6.fullarticle.mrieffectivefordx.5)BakerBE,BierwagenD.Ruptureofthedistaltendonofthebicepsbrachii.Operativeversusnon-operativetreatment.JBJS1985;67:414-7.fullarticle.nonopisweakerover1yrpostop.6)KellyEWetal.Complicationsofrepairofthedistalbicepstendonwiththemodifiedtwo-incisiontechnique.JBJS2000;82:1575-81.fullarticle.2-incision30%complicationelbowpain,stiff,paresthesia.7)KellyEWetal.Surgicaltreatmentofpartialdistalbicepstendonrupturesthroughasingleposteriorincision.JShoulderElbowSurg2003;12:456-61.fullarticle.singleincisionlesscomplication.8)MiyamotoRGetal.Distalbicepstendoninjuries.JBJS2010;92:2128-38.fullarticle.review.9)McKeeMDetal.Patient-orientedfunctionaloutcomeafterrepairofdistalbicepstendonrupturesusingasingle-incisiontechnique.JShoulderElbowSurg2005;14:302-6.fullarticle.lowcomplication,goodoutcome64pt.byonesurgeon.摘译者:王小芃任职成都第一骨科医院/成都市青羊区医疗中心医院上肢科副主任。擅长上肢骨折与运动损伤,包括肩袖损伤、肘关节退变性疾病、腕部TFCC损伤、尺骨撞击综合征的诊断与手术治疗,对肩、肘、腕关节周围疼痛有丰富的中西结合保守治疗经验。3、学会任职:中国医师协会运动医学医师分会手与腕关节专业学组青年委员中国中西医结合学会骨科分会外固定专家委员会委员中国康复医学会手功能委员会委员4、获奖情况:2013年获得中国医师协会“全国骨科脊柱退行性疾病规范治疗”演讲竞赛全国总决赛第二名2017年中华医学会骨科年会COA全国中青年优秀论文一等奖2018年中华医学会骨科年会COA全国中青年优秀论文二等奖2019年中国研究型医院协会首届青年医师创新大赛器械设计优秀奖2021年《中国修复重建杂志》首届优秀论文评选大赛二等奖2022年中国医师协会运动医学医师年会CSMDA《优秀稿件》
摘要 目的 对比观察针刺配合腰大肌推拿治疗脊柱源性腰痛的疗效 方法 选择400例脊柱源性腰痛患者,随机分为两组,针刺选择腰1-骶1脊旁的夹脊穴、肾俞、环跳、委中、太溪等穴位;一组选择针刺治疗,另一组选择针刺配腰大肌的起止点、肌腹、髂腰肌进行推拿治疗。腰大肌放松后,脊柱后缘的肌肉张力同时缓解,而针刺对脊柱后缘肌肉的治疗很关键,针刺加手法更能使脊柱的应力结构重新达到平衡。结果 针刺配合腰大肌推拿治疗的脊柱源性腰痛的疗效明显优于单纯的针刺治疗。关键词 脊柱源性腰痛 针刺 腰大肌推拿脊柱源性腰痛包括腰椎间盘突出症、椎间盘源性腰痛、腰椎骨关节炎、腰椎失稳症、腰椎滑脱症、腰椎压缩性骨折等疾病(2),这些疾病引起的腰痛均伴有腰部肌群及其韧带的损伤、痉挛。临床上有医生对腰后部、侧部肌群的病症关注度很高,但对脊柱侧前缘的腰大肌的关注不够。所以笔者想通过观察针刺配合腰大肌推拿治疗脊柱源性腰痛的疗效体会与大家一起探讨。我科2011年2月20日至2012年7月20日400例脊柱源性腰痛患者应用单纯针刺治疗及针刺配合腰大肌推拿两种方法综合治疗后所取得的疗效进行了对比,现报告如下:资料与方法:一般资料:400例病人,年龄30岁至70岁之间,女性231例;男性169例;腰椎间盘突出症、腰椎间盘源性腰痛(3)、腰椎骨关节炎、腰椎失稳症、腰椎滑脱症、腰椎压缩性骨折等疾病导致腰痛的病历占378例,腰痛突然发作、影像学未发现腰部异常的占22例,这些病例症状均影响患者的夜休及下床活动。排除外伤引起的脊柱源性腰痛以及马尾及神经根损害。全部病例VAS疼痛评分3-8分之间。腰大肌的位置,上方至第12胸椎到第五腰椎椎体、椎间盘及腰椎横突,下方与髂肌至股骨小转子;腰大肌的功能是屈髋,主要的姿势肌。临床表现:多无明显诱因出现腰骶部钝痛,长时间弯腰久坐、久蹲后站起时困难,腰部后仰时症状加重,腰部前屈可缓解,长时间平卧位(双下肢伸平)休息时腰骶部钝痛及落空感明显,喜欢用拳头或者枕头把腰部垫起,翻身、下床活动后可缓解,症状重时被迫弯腰行走。查体:可以在腹腹直肌外侧、脊柱前缘的侧方发现条索状压痛明显的腰大肌,在髂窝处及患者的股骨小转子处找到明显的压痛点。2、方法:400例病人随机分为两组,A组200例病人使用针刺治疗,B组200例病人使用针刺配合腰大肌推拿(通过腹部脊柱前缘两侧、髂窝及股骨小转子处推拿腰大肌肌腹及起止点)治疗,双侧共6个部位。针刺:两组病人均选取的穴位为:腰1-骶1脊旁的夹脊穴、肾俞、环跳、委中、太溪等穴位,采取提插、捻转手法得气后留针30分钟,均配合腰部物理治疗。 手法(针刺配手法组):患者取仰卧位,医者双手或单手指腹沿腹直肌外侧缘向下、向内侧触摸脊柱两侧的腰大肌,并沿腰大肌的横轴行“压” “揉” 推拿,力量以能触及腰大肌或病人能耐受不感到疼痛为限。在腰大肌起点、肌腹、及止点部位2分钟40次频率的“压” “揉” 推拿治疗。3、疗效标准:视觉模拟评分法(VAS)评估:0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;应给予临床处置;7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛剧烈或难忍。分别于治疗后即时、出院时、出院1周后、出院3个月后进行随访并记录。全部病例分别于治疗后即时、出院时、出院1周后、以及3个月后对病人进行复诊并记录。有效:症状明显减轻、不影响患者夜休及下床活动、VAS疼痛评分在0-6分之间。无效:症状无改善、症状加重,仍严重影响患者夜休及下床活动,VAS疼痛评分在6分以上。结果:A组病人即时治疗的有效率在72%,出院时有效率在80%,1周后有效率在65%,3月后有效率在60%。B组病人即时治疗的有效率在93%,出院时有效率在85%,1周后有效率在70%,3个月后的有效率在68%。对久坐后腰痛突然发作(不能直立行走、可以排除外伤史、翻身及起床不受限制)、影像学未发现腰部明显异常的22例患者进行统计发现有效率在100%。针刺配合腰大肌推拿治疗的近期效果明显优于不配合腰大肌推拿的病例。讨论:1、 脊柱疼痛源:按椎管内外分为:椎管内疾病、椎管外疾病 (4);按解剖结构分为:椎体、椎间盘、脊髓、神经、椎间关节、脊柱相关韧带、脊柱相关肌肉;按解剖位置分为:颈部、胸背部、腰腿部,本文探讨的是以腰部脊柱疾病为主的病例。2、 腰痛是脊柱源性疾病的一个常见症状,而脊柱源性疾病多伴有腰部多肌群损伤。脊柱的稳定性与脊柱前方、侧方、后方等肌群密切相关。 脊柱源性疾病常伴有腰大肌损伤。人体保持直立行走、坐位时的前倾工作姿势或下蹲弯腰工作姿势均需要腰大肌强有力的收缩,不正确姿势易出现腰大肌的痉挛、缺血继发“条索状”病理改变。腰后部肌群常见过度牵拉造成的损伤,腰部肌群的挛缩会给脊柱生理荷载带来巨大的负压力,引起脊柱应力结构发生改变而导致椎间盘退变、脊柱侧弯、脊柱失稳及椎体的骨质疏松性骨折等。建议在医疗过程中将腰大肌治疗纳入常规治疗中。参考文献: 1、天津科技翻译出版公司2004年1月第一版出版的《基础临床按摩手法》解剖学与治疗学的结合中腰大肌的起止点及治疗篇,编著:【美】詹姆斯.H.克莱 戴维.M.庞兹;翻译:李德淳 赵晔 王雪华。 2、人民卫生出版社出版于2011年4月第一版出版的的《腰椎疾病》,编著:陈伯华、张国庆、马学晓 3、人民军医出版社于2011年4月第一版出版的《腰痛与腰椎间盘突出症》,编著:张晓阳、殷潇凡 4、2006年03月18日,来源:中华疼痛学会 作者:admin
一、椎间盘源性颈腰痛的概念及病理变化近年来,许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖生物化学、生物力学进行了深入研究,人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下,发生于间盘内部的病变也能引起颈腰痛—— 称之为椎间盘源性颈腰痛。 椎间盘源性颈腰痛的病理变化,主要有两个方面,一个表现为椎间盘纤维环的内裂,就是纤维环内部、内层发生撕裂,另一个是在撕裂的基础上出现炎症肉芽带(椎间盘炎) , 这些病理变化称为椎间盘内紊乱 (IDD) 。 二、椎间盘源性颈腰痛的发病机制 1. 椎间盘内化学物质的刺激 近年来许多研究表明,椎间盘退变或损伤过程中可产生大量炎症介质或退变产物,这些化学物质对末梢神经纤维的刺激可使神经组织处于超敏状态,在外来轻微刺激下即可引起疼痛。 2. 椎间盘后缘纤维环裂隙的出现 随着椎间盘的退变,从髓核到纤维环外层逐渐发生裂隙,在裂隙的基础上肉芽组织侵入同时有炎症细胞渗出,在椎间盘的纤维环后缘形成炎症肉芽带。在产生炎症的过程中,与愈合和生长有关的生长因子也出现,这些生长因子作用使得椎间盘发生退变和炎症,进一步加重椎间盘源性疼痛。 3. 椎间盘内机械压力的变化 目前认为,由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高,在炎性介质的作用下,窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态,从而对机械压力的痛阈下降,在轻微的机械压力刺激下,即可产生神经冲动。 三、椎间盘源性下腰痛 在临床上极为常见的多发病, 占 39% 到 40% , 是椎间盘内各种疾病(如退变、终板损伤等)刺激椎间盘内疼痛感受器引起的。功能丧失性下腰痛, 临床上 不伴有神经根性症,无神经根受压的放射学证据,可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。 1 、诊断 目前尚无诊断的金标准,一般认为必须满足下列条件:( 1 )下腰痛症状反复发作,持续时间 >6 个月。 (2) 持续下腰痛在坐位时加重,没有根性症状。 (3) 间盘造影阳性或 MR 表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。 椎间盘性腰痛 MR 的表现, T2 加权像上有病变间盘出现低信号即黑盘综合征,同时在纤维环后缘出现一个高信号区,这样的 MR 高度支持椎间盘源性腰痛的诊断,但需要结合临床表现和椎间盘造影的阳性结果。 A.下腰痛症状反复发作,但持续时间小于6个月B.持续下腰痛在坐位时加重,呈现根性症状C.间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘高信号、纤维环后部D.需窗体底端解析:目前尚无诊断的金标准,一般认为必须满足下列条件:(1)下腰痛症状反复发作,持续时间>6个月。(2)持续下腰痛在坐位时加重,没有根性症状。(3)间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。2 、椎间盘造影 椎间盘穿刺成功以后,把造影剂注射到椎间盘内,可以诱发或者复制下腰部疼痛,并且在椎间盘造影的横断面显示纤维环撕裂的表现,称椎间盘造影阳性。这是当前认为诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。 临床上除粒子碘造影剂以外,在最近的临床研究中发现,有些化学性的气体,如臭氧气体,在做椎间盘治疗的时候,同时也可以兼有造影的功能,也可以诱发出试验阳性的结果。臭氧间盘注入是良好的对比剂; CT 轴位可判定椎间盘病变的类型。 突出型:纤维环外层破裂,髓核突出到后纵韧带下 模拟图,通过模拟图大致把椎间盘撕裂的征象,分成三种病理类型,第一种是椎间盘内破裂,形态学表现是纤维环外层完整没有破裂,但是纤维环内层有撕裂,内层撕裂椎间盘注射造影后,造影剂没有溢出到椎间孔或硬膜外间隙,说明纤维环外层是完整的,只见到纤维环内层有撕裂征象。同时病人可以主诉出现了诱发疼痛或复制疼痛现象,提示内破裂的表现,同时椎间盘造影提示阳性。 另一种情况为突出型的表现,椎间盘突出症的形态学表现,出现纤维环外层的破裂,髓核可突出到后纵韧带下,椎间盘造影或臭氧造影可以见到造影剂或臭氧气体溢出后纵韧带下或椎间孔,但没有溢出到硬膜外间隙,说明纤维环外层破裂,但是后纵韧带没有破裂,使得气体和造影剂纵隔在后纵韧带下。 第三类型是破裂型。破裂型在临床上描述为纤维环、后纵韧带完全破裂,在椎间盘造影或臭氧造影时, CT 轴位扫描时可见臭氧或造影剂溢出到硬膜外间隙和椎间孔,提示纤维环和后纵韧带完全破裂,造影剂臭氧溢至硬膜间隙,临床上表现为神经根的严重症状和体征。 以下对臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验进行总结: ( 1 )注入 2-5ml 臭氧进入病变椎间盘,即可出现诱发痛和复制痛,并出现椎间盘纤维环撕裂征象,确定为责任盘,随即注入治疗量臭氧。 ( 2 )非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛,也没有纤维环撕裂影像,就不再注入治疗量臭氧。 ( 3 )臭氧椎间盘造影及诱发试验,对臭氧溶核术患者可免除常规椎间盘造影,诊断正确率较高,节省医疗费用,加快床位周转。 3 、治疗 ( 1 )保守治疗 常规的腰椎牵引、理疗等一些非手术疗法,在临床上是比较常用的。口服药物包括抗炎镇痛药和肌松药。抗炎镇痛药常用的有草乌甲素片和非甾体的抗炎镇痛药,肌松药有妙纳。 草甲素片的药理作用和一般非甾体抗炎镇痛药作用不同,除了具有镇痛抗炎作用,它有局部麻醉作用。此外还有钠通道的电流抑制作用,降低痛觉传导,提高痛阈。与 5-HT 的影响也密切相关,可抑制疼痛的上行传导,促进下行抑制。同时在周围它可以降低炎症部位的前列腺素的含量,从而降低前列腺素的痛觉增敏作用,概括起来草乌甲素片具有中枢和外周双重镇痛的作用,同时兼有镇痛抗炎作用。 所示为疼痛产生的神经生物学机制:外周疼痛的刺激通过初级传入 C 纤维把伤害性信息传到脊髓次神经元,并释放多种神经递质(如 P 物质),激活脊髓次级神经元并将伤害性信息向更高级的大脑枢传递。另一方面,大脑中枢通过下行纤维释放的多种神经递质,如去甲肾上腺素( NE )、 5-HT 等,抑制神经元的活化,从而减少外周伤害性刺激的传入。而草乌甲素正是通过降低神经细胞钠通道电流以降低疼痛传导、提高痛阈;并受中枢脑内 5-HT 的水平影响;同时外周降低炎症因子(前列腺素( PG) 、肿瘤坏死因子 (TNF-α ) )的水平,产生镇痛作用。 ( 2 ) 微创介入治疗 保守治疗 6—8 周效果不佳,可以行微创介入治疗。 a 、 臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变 ( a ) 臭氧溶核作用原理 臭氧具有强氧化作用,可以破坏髓核的糖蛋白,破坏髓核的组织细胞,使得髓核骤缩,椎间盘容积缩小,脱水减压,同时它有抗炎镇痛、消除炎症缓解疼痛的作用。 ( b )操作方法 要进行严格的无菌操作,进行皮肤严格的消毒,常规 均采用后外侧径路 ,穿刺针经安全三角区进入病变椎间盘,穿刺针到达椎间盘的中心或中后 1 / 3 交界处 ,使用穿刺针的口径一般是 20 到 21G 。 操作规程,第一在体表标记定位线,有两种方法,一种是在 X 光 C 型臂下标记,一种是在 CT下标记, CT 下可以用 CT 的红光线进行体表定位, C 型臂定位让体表放至金属针或者金属的标记物,进行 X 透视,然后进行体表定位。穿刺针前端应位于椎间盘中后 1/3 交界处 。 穿刺入路安全三角区。上界是神经根,下界是下一椎体的上缘,内界是下一椎体上关节突的前外侧面,经过这一个穿路不容易损伤神经根和椎旁血管,称之为安全三角区。 穿刺针应该位于病变椎间盘的中央,侧位穿刺针位于椎间盘的中后三分之一,穿刺针的角度应该和椎间盘,椎间隙平行。穿刺后利用 CT 轴位断层扫描, X 光正侧位透视以明确定位。 窗体顶端A.穿刺入路安全三角区,上界是神经根,下界是下一椎体的上缘,内界是下一椎体上关节突的前外侧面B.穿刺针应该位于病变椎间盘的中央,侧位穿刺针位于椎间盘的中后三分之一C.穿刺针的角度应该D.穿刺后利用CT轴位断层扫描,X光正侧位透视以明确定位窗体底端( c )适应证 首先可以用于轻度的腰椎间盘突出症,临床上表现为腿痛大于腰痛,行走时加重, MR 显示轻度椎间盘突出,椎间盘高度不小于正常的 50% 。 其次适应椎间盘源性下腰痛,临床上表现为腰痛大于腿痛,坐位和站位时候加重,椎间盘造影阳性,椎间盘高度大于等于正常的 75% , MR T2 加权像显示椎间盘膨出,同时在病变椎间盘出现黑盘症,或者纤维环后方有高信号区。 ( d )疗效的评定标准 一般以术后每 3 个月的疼痛程度, VAS 评分作为疗效的评定标准, VAS 评分减少 3 分为有效。 ( e )禁忌证 严重神经功能缺失者;非椎间盘源性坐骨神经痛;严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭窄,侧隐窝狭窄者;椎间盘突出伴钙化、突出物大、压迫硬脊膜囊大于 50 %者。破裂型和游离型椎间盘突出症;合并严重椎体滑脱者;合并重要器官严重疾患,手术有风险者均不适宜。 ( f )术后处理 术后绝对卧床 24 小时,给予抗生素 3 天 以预防感染,少部分患者术后 1—2 周会出现症状 “ 反跳 ” ,可使用止痛剂对症处理。 b 、髓核成形术或椎间盘的电热凝消融术。 ( 1 )原理 椎间盘性下腰痛主要病理改变,一个是纤维环内层撕裂,同时松质裂隙形成肉芽带,刺激纤维环外层窦椎神经透明出现疼痛。纤维环射频热凝消融或纤维环射频成形术都是针对破损的裂隙纤维环和纤维环外周的炎症肉芽带及透明的纤维末梢神经的感受器进行治疗。 ( b )操作 经皮的椎间盘射频纤维环成形术,使用的是一个弯针,从健侧进入间盘,从椎间盘前缘然后环绕到纤维环后缘。或从健侧的椎间盘入路,直接经过纤维环后缘,然后弯针向患侧。在临床操作完成后也要进行 X 光射频, X 光 C 型臂正侧位进行造影和透视监测,保证进针进入纤维环中央,进入椎间盘中央,进入到椎间盘的中后或中性三分之一。 操作 之前进行一些生理的测试。 给予 50Hz 感觉功能测定(通过电压或电流),记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等感觉时电压或电流值;再给于 2Hz 行运动功能测定,测试中特别注意患者有无下肢的异常感觉,根据测试电压确定射频 电凝温度:小于 0.7v 给予电凝温度 60 ,3 分钟、两个周期; 0.7 - 1.25v 给予电凝温度 65 ,3 分钟、两个周期;大于 1.25v 给予电凝温度 70 ,3 分钟、两个周期。 ( c )射频热凝的特点 首先温度和毁损的范围是可控的,射频针裸露端直接接触到病灶,裸露端大小决定热凝的范围,同时根据电压测定来决定热凝的温度,所以说射频热凝温度和毁损范围是可控的。其次热凝过程是渐进的。如病人温度太高出现严重的异常变化,就可以调整治疗参数,使温度不要太高,所以射频的操作较安全。 ( d )射频热凝 根据刺激的域值的不同,分别给予 60℃、 65℃或 70℃两个热凝周期,每个周期180 秒,在升温中注意当温度达到预定的温度时才开始计时;同时注意病人的主诉:腰部的疼痛、酸胀、沉重、热感,特别注意有无下肢的放射痛 。 ( e )穿刺时的观察 经 DSA 多位置定位确定,穿刺针在纤维环内的电阻为 143 - 224 W ,对术中定位具有较高的价值。依据感觉、运动刺激确定热凝温度在术中也是非常重要的;治疗时注意椎间盘温度的监测,同时注意观察患者术中对治疗的反应及异常感觉,确保治疗安全。 ( f )疗效评定标准 以术后每 3 个月的疼痛程度评分 VAS 作为疗效的评定指标 VAS 评分减少 3 分为有效。 ( g ) IDET 疗效随访及并发症报道 据 Joel saal 和 Jeff saal 报道:应用 IDET 一年随访,总有效率接近 70%-80% 。并发症非常少,椎间隙感染和神经损伤并发症低于 1% ,没有严重并发症发生。要注意,多节段椎间盘退变和椎间盘狭窄的患者疗效可能不满意。 四、椎间盘源性颈痛 椎间盘源性颈痛( cervicaldiscogenic pain )是指 “肩胛区痛,并向头、颈、肩及上臂放散,常伴有麻木,但无沿皮节分布的运动、感觉神经功能障碍” 。椎间盘源性颈痛是慢性间歇性颈肩痛的常见原因之一。 广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎间盘病变导致的颈肩臂疼痛,但许多因此引起的疼痛已有相应的病名,如颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、颈椎病等。近年来提出的椎间盘源性颈痛特指局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛,无放射痛及节段性神经功能障碍。 1 、发病机制 据报道刺激 C3-7 椎间盘后侧的纤维环,患者感到肩胛骨的脊柱缘疼痛,高位颈椎间盘受刺激则疼痛局限在肩胛骨脊柱缘的上部,刺激下段椎间盘则疼痛在脊柱缘下部。向正常颈椎间盘内注射造影剂 0.2ml ~ 0.3ml ,不产生痛感,但内层纤维环撕裂,则注射造影剂容量可增多超过 0.5 ml ,渗到纤维环表层可产生疼痛。表层纤维环未破裂者只感觉到肩胛骨内缘疼痛、并扩散到颈肩部、上臂后面及肘部,是一种深在的、钝性的痛,可以非常痛。 2 、 临床表现 导致颈肩臂痛的病因很多,而椎间盘源性颈痛无特异性的症状和体征。接诊时必须问明病史,并仔细的体检,以排除以下常见的颈肩痛疾病:炎症、肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛;常见颈椎间盘突出症导致的根性痛;强直性脊柱炎、骨关节病导致的晨僵及钝痛;另外要仔细区别体位性扭伤等病变。临床上影像学检查特点有利于鉴别上述脊柱和骨关节病变。 3 、影像学检查 颈椎普通 X 线片和 CT ,可确定骨关节的病理性或生理性改变,如损伤、炎症、退变、肿瘤。颈椎退行性变是颈肩痛 X 线最常见的改变,常见退行性变虽也有椎间隙狭窄,颈椎曲度异常等与椎间盘源性颈痛共有的改变,但因退变是中老年人的常见现象,仅有此种改变,对椎间盘源性颈痛无诊断意义。 CT 可提示椎间盘突出、椎管狭窄等诊断,但对无神经根及脊髓压迫的椎间盘膨出,是否产生椎间盘源性颈痛,同样无法确定。 MRI 对软组织的分辨率好,可提供椎间盘水份的生理改变,从而显示椎间盘退变程度。MRI 的 T2 加权像在病变椎间盘表现为低信号,相邻正常椎间盘信号正常。然而椎间盘表现为低信号是退变的现象,对那个退变的间盘就是引起颈痛的“ 责任盘 ” 则很难确定。有报道椎间盘后方纤维环出现高信号区有诊断意义。一般认为,如果 MRI 的 T2 加权像显示在病变间盘表现为低信号(黑盘征),特别是椎间盘后方纤维环出现高信号区则多数可诊断为病理性椎间盘,不需要再造影。 4 、椎间盘造影 颈前外侧入路,常规照正、侧位 X 片确定针的位置,造影剂平均 0.5ml ( 0.15 ~ 1ml )注入椎间盘内,出现诱发痛和 / 或复制痛为阳性。造影后 CT 扫描影像主要有两种:① 造影剂在髓核内呈白色团块状或放射状撕裂影像;②造影剂通过椎间盘后方的纤维环裂隙溢出。 5 、诊断标准 椎间盘源性颈痛也可借用椎间盘源性腰痛的诊断标准作为参考,国际疼痛研究会制定的诊断标准是椎间盘源性颈痛应具备下列条件:①病变椎间盘的造影诱发试验导致患者出现诱发痛和 / 或复制痛;② 邻近椎间盘造影诱发试验不出现这种疼痛;③颈椎具有上述的 MRI T2加权像的异常改变,结合临床表现则可以诊断。 6 、治疗 保守治疗常规的牵引理疗、口服药物等,一般保守治疗经过 6 到 8 周无效后,选择微创介入治疗,同样选用臭氧髓核溶解术和射频热凝髓核成形术或射频热凝纤维环成形术。 臭氧溶核术 :与腰椎间盘源性疼痛不同的是,颈椎间盘穿刺采用是先外侧入路,穿刺针选用 7 号针, 8 厘米长的穿刺针,在穿刺点实行局麻,在相应的椎体横突表面注药。然后在胸锁乳突肌前缘,病变相应的横突间斜刺。进入穿刺针以前要把颈动脉进行分离,使穿刺时不要误伤血管。注射局麻一定要收抽有无血液,如果回抽有血,很可能穿刺进入椎动脉,这个时候就要放弃手术,防止出现毒麻药中毒的严重并发症。穿刺针穿刺过程可以在 C 型臂 X 线引导下,也可以在 CT监测下进行。 CT 断层扫描可见穿刺针位于纤维环,椎间盘中后三分之一。然后通过穿刺针注入臭氧。注入臭氧以后在 CT 断层扫描可见椎间盘中央出现臭氧造影的影像。同时如病人有诱发痛或复制痛说明病变椎盘。如果注射以后不出现疼痛,没有诱发疼痛现象,也不出现撕裂的征象,表明无关责任盘,或者叫非病变间盘。如果纤维环后缘有破裂,臭氧可以进入到硬膜前间隙,出现臭氧溢出的现象。推射臭氧时一定要低压的缓慢注射,常规用 2 毫升注射器,缓慢推射。注射量要比腰椎间盘病变的患者量要少,颈椎间盘一般掌握在 5 到 15 毫升而椎间盘腰痛的患者,每个间盘可以注 5 到 25 毫升。椎间盘内注射臭氧浓度一般是 4 到 50 微克每毫升,经穿刺针缓解注入间盘,根据病人耐受程度决定颈椎间盘的注射量,一般 5到 15 毫升。
椎间盘微切吸术联合髓核注射臭氧治疗作用 因臭氧的强氧化作用起到对切吸不彻底的髓核组织和髓核细胞的破坏作用,使治疗更彻底而不易复发;臭氧的消毒杀菌作用可以预防和治疗感染;臭氧氧化炎性介质达到抗炎效果,可使病人的疼痛症状缓解,提高治疗效果;臭氧通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子,可以减轻神经根水肿及创伤造成的粘连。 1. 适应证 ( 1 )与小于或等于 6mm 局限性椎间盘突出相关的神经根痛。 ( 2 )临床病史和体检发现与 X 线照相发现一致,均小于 6mm 。 ( 3 )疼痛持续时间大于 6 个月。 ( 4 )失败的保守治疗包括:物理疗法、诊断和治疗性注射,口服止痛药物和抗炎药物。 ( 5 )X 线透视引导下经椎间孔注射局部麻醉药和针对症状水平的皮质类固醇短期反应(<2 周)。