赵金忠医生的科普号

采用玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的最佳用药方法探讨【膝关节腔内注射三联针（玻璃酸钠-糖皮质激素-利多卡因）与单药玻璃酸钠治疗胫股骨关节炎的对比研究】受试者招募一、研究简介：膝关节骨关节炎是最常见的骨科临床病症，采用玻璃酸钠行关节内注射是常用的治疗方法。然而，采用何种用药方法能取得最佳的临床效果还需要进行探讨。目前，上海市第六人民医院骨科/运动医学科正在开展一项单中心、随机、双盲的“膝关节腔内注射三联针（玻璃酸钠-糖皮质激素-利多卡因）与单药玻璃酸钠治疗胫股骨关节炎的对比研究”，现招募膝关节骨关节炎患者参加。该研究已通过中国临床试验注册中心审核（临床批件号：ChiCTR1900027519）以及上海市第六人民医院伦理委员会批准，预计招募124例受试者。所有入组受试者的随访时间共为6个月，并分别在第一次注射后1周, 2周, 3周, 4周, 8周,3月,6月至我科随访，完成6个月随访的受试者可继续在我科进行随访。本试验中涉及的临床药品均为已上市并在临床中使用的药品，分别为：Ⅰ玻璃酸钠注射液施沛特(2ml：20mg/支)，生产企业：山东博士伦福瑞达制药有限公司；Ⅱ复方倍他米松注射液得宝松（1ml/支，含二丙酸倍他米松【以倍他米松计】5 mg与倍他米松磷酸钠【以倍他米松计】）2 mg），生产企业：Schering-Plough Labo N.V.公司，比利时；Ⅲ复方盐酸利多卡因注射液（5ml：0.1g/支，含盐酸利多卡因 40mg），生产企业：山东鲁抗辰欣药业有限公司。二、入选标准：下列患者有望参加本研究：1.年龄 18-70 岁；2.单侧膝关节疼痛或肿胀症状至少存在6个月，对侧无明显临床症状；3.影像学证据：l 膝关节 X 片提示胫股关节骨关节炎为II-IV 期（K-L 评分）；l X片提示胫股关节骨关节炎为I 期（K-L 评分）且核磁共振（ MRI ）检查提示膝关节软骨损伤为I,II，III 或者IV 级（Recht 标准）4.对非甾体类消炎镇痛药（NSAID） 等药物不耐受或反应欠佳；5.能够且愿意签署知情同意书。三、排除标准：下列患者不能参加本研究：1.有风湿免疫指标异常者；2.关节韧带损伤造成不稳定者；3.有游离体、半月板损伤造成关节交锁者；4.髌股关节炎为主的膝关节骨关节炎；5.前6个月内注射过软骨保护剂或玻璃酸钠（有过关节内粘弹性试剂补充治疗）或关节腔内或全身注射过糖皮质激素；6.前6个月内膝关节手术史；7.合并有心脑血管疾病、感染、免疫抑制等疾病四、费用及相关补助：若您符合入选标准并签署知情同意参加本研究，您在研究期间使用的注射药物均免费提供，此外的膝关节的影像学检查为常规必须的检查，仍需自行承担。本项研究不会增加您额外的医疗开支以及医疗风险，同样也不会增加您的康复周期等。此外，随访期间会提供一定的交通补贴，并且您将会得到专业医生更密切的随访和观察。五、简单知道是否合适：1、18-70 岁，单侧膝关节不适半年以上；2、服用相关止痛药物无明显好转；3、半年内膝关节局部没有注射过药物或进行过手术治疗；4、没有高尿酸等风湿免疫指标异常；5、可以进行规律的随访。六、您需要提供这些资料：1、近三个月的膝关节双下肢全长X片以及患侧核磁共振（MRI）（需要原始片子）；2、风湿免疫指标报告。 如果您有意向参加本项研究，还需咨询具体入选条件及其他要求信息，请您与我们联系： 联系人：陈医生 联系电话：18017821674 微信ID：DSM_drchen 联系地址：上海交通大学附属第六人民医院 运动医学科七、关于参加试验的几点解释： 1. 需要最近先拍个双下肢全长片和患侧膝关节MRI（都需要原始片子）以及抽血化验检查尿酸和风湿相关指标，用于我们判断是否符合入组标准进行筛选。举例来说伴有韧带损伤的是不能入组的。2. 参加研究有两组，具体分到哪一组随机决定，试验期间不能告知，保证实验的有效性，试验结束后（6个月）可以告知。3. 需要注射后1周 2周 3周 4周 8周 3月 6月，至我院运动医学科门诊随访（赵金忠主任门诊），需提前预约。4. 其中注射后1-8周的随访，主要是完成问卷，观察膝关节活动度；3月及6月随访，需提前拍好MRI再至门诊。5. 关于片子，理论上最好是六院拍摄，其他医院拍摄，需要原始片子（ 报告不用）。6. 随访期间禁止膝关节腔内注射其它药物，如PRP（富血小板血浆）。流程参考

前交叉韧带韧带重建的基本步骤就是在两端的骨骼内建立隧道，将移植物拉入隧道，用各种方法固定起来。使用生物材料作为移植物（自体或者异体肌腱，甚至异种肌腱）进行韧带重建后，移植物与两端的骨骼能够愈合，两端的固定材料只起临时的作用，后期可以考虑取出来。只是生物材料做成的移植物要经历坏死、血管化和再塑形的过程，期间强度会下降。一般术后一年重建韧带才能承受对抗运动产生的应力。生物材料做成的移植物转变成韧带以后就变成自体韧带组织了，具有韧带本身应当具有的各种特性，如强度、韧性等。使用LARS涤纶材料作为移植物进行韧带重建后，移植物与两端的骨骼不能愈合，需要终生依靠两端的固定材料—挤压螺钉或者其它固定物。LARS涤纶韧带不经历坏死、血管化和再塑形的过程，强度无薄弱期，术后即刻就能承受对抗运动产生的应力。LARS涤纶人工韧带具有高强度，但是没有韧性。韧带的韧性是非常重要的。有韧性的结构在承受过度应力时会有少许延伸，从而化解超强应力；没有韧性的结构在承受过度应力时不会延伸，只能把超强应力转嫁到软骨上，造成软骨损伤。采用LARS涤纶人工韧带做韧带重建时，一般只能遵循最古老的等长单束重建的方法，而不能采用现代的解剖单束或者双束重建的方法，主要也是应为LARS韧带缺乏韧性。用人工韧带进行解剖重建对手术医生的要求很高，如果医生缺乏解剖重建的经验，在韧带重建时张力调整不当，很有可能会造成关节活动受限，勉强活动时软骨承受过度应力而损伤。但是，前交叉韧带本来是两束。等长单束重建从根本上恢复不了韧带两束的功能，特别是后外侧束的控制急停、急转的功能，只有解剖单束或者双束重建才能全面恢复韧带原有的功能。然而，如果手术医生有足够的经验，完全可以利用LARS韧带进行前交叉韧带的解剖双束重建，创造出远比等长或者类等长单束重建要好的效果。我们对以下患者建议采用LARS涤纶人工韧带重建前交叉韧带：1、急需立刻重返对抗运动的患者；2、因各方面原因不愿使用自体或者异体移植物的患者；3、前次韧带重建失效需要做翻修手术的患者；4、患全身多关节松弛症、预计采用生物材料重建韧带会有高失效率的患者。我们建议的韧带重建方法是：采用LARS涤纶人工韧带解剖双束重建前交叉韧带。本文系赵金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

论陈旧性肩关节后脱位的诊治一位40余岁女士右肩关节摔伤后疼痛、不能活动。到医院拍了张X片，医生说没有明显的骨折脱位，过段时间应当会好。外伤后2个月，尽管疼痛有所缓解，但是肩关节活动还是严重受限。再去医院就诊，通过CT检查发现肩关节有后向脱位。当地医生经过多次尝试，未能手法复位。遂转诊我处。患者很纳闷，肩关节脱位应当是很重的伤，为什么第一次就诊就发现不了呢？现在该怎么办？实际上，肩关节后脱位尽管是比较重的伤，但是确实很容易漏诊。这与肩关节后脱位的发病特点有关系。一来肩关节后脱位发生率较低，基层医生很少碰到，偶尔碰到了意识不到。二来如肩关节前脱位容易发现相反，肩关节后脱位在X线片上容易漏诊。肩关节前脱位时肱骨头和肩胛盂分开了，而肩关节后脱位肱骨头和肩胛盂咬合在一起，X片上只会发现两者重叠度更高了。不拍特殊的肩关节正位片（盂肱关节正位片），会认为肱骨头和肩胛盂是正常的重叠，因为在普通肩关节正位片上，肱骨头和肩胛盂确实是重叠的；而在盂肱关节正位片上，肱骨头和肩胛盂不重叠，一旦重叠意味着肩关节脱位。肩关节后脱位一般由特殊姿势情况下摔伤引起。后脱位后如果未复位，会造成肩关节活动受限，特别是肩关节外旋活动受限，就是手臂往外打不开，抬不起，严重影响日常生活功能。因为肩关节后脱位非常容易漏诊，不及时发现就不能及时复位，最终发现时往往变成陈旧性的了，这时想通过手法复位也不行了，必须手术治疗。对于陈旧性肩关节后脱位，传统方法是切开复位进行修复。但是，切开复位不但创伤较大，而且因为不能彻底松解，往往不能可靠复位。另外，切开手术通常从肩关节前侧操作，肩关节后侧的修复非常不便，往往最终复位了，肩关节整体功能恢复不甚理想。目前，因为关节镜技术的发展，通过微创手术进行复位修复成为可能。对于陈旧性肩关节后脱位，在关节镜下初步复位（从内向外将肱骨头拉到肩胛盂平面）的要点是彻底松解前下关节囊和肩胛下肌。初步复位后往往还会有肱骨头后向半脱位，这是因为软组织失衡造成的。矫正软组织失衡的要点是彻底切除肩袖外周疤痕组织。关节镜下复位修复肩关节后脱位的挑战是如何在松解和疤痕切除时避免血管神经的损伤。尽管在关节镜下复位修复肩关节后脱位对医生来讲是一个极大的挑战，我们已经能够成功复位脱位超过一年的病例。但是，对于陈旧性肩关节脱位，仍然是越早治疗越好。一方面拖的时间越长复位修复越是困难；另外一方面，关节长期处于脱位状态，关节软骨会发生退变，即便手术复位了，出现骨关节炎的几率会大增。对于肩关节外伤的患者，如果能够拍特殊盂肱关节正位片，或者及时做CT和核磁共振检查，就不会漏诊肩关节后脱位。肩关节后脱位及时发现，还是比较容易手法复位的。所以，肩关节外伤后，及时全面的检查最为重要。上述患者，及时进行了关节镜下的松解、复位、关节囊盂唇修补。经过后续康复训练，肩关节的功能得到了满意的恢复。本文系赵金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、肩关节脱位手术以后为什么会复发？肩关节脱位手术以后复发的原因可分为两大类：第一类是修旧不如旧，未恢复正常；第二类是修旧如旧，恢复了“正常”，但仍然不能满足运动需求。修旧不如旧的原因又可分为两大类：最常见的原因是该修没修；另一个不常见的原因是该修都修了，但是仍然未恢复正常。该修未修复发性肩关节前脱位常规造成三种病损：关节囊盂唇损伤、肩胛盂骨缺损、肱骨头骨缺损。经典的修复方式只进行关节囊盂唇的修补，而不关注肩胛盂和肱骨头骨缺损的修复，使得肩关节从结构上没有恢复正常。肩胛盂骨缺损不管多大，都会造成肩关节稳定弧的减小，增加脱位再发的几率；肱骨头骨缺损绝大部分情况下超出肩胛盂的对合轨迹，造成生物力学和运动学的异常而引起简单修补的失效。只有同时进行三种病损的修复，才有可能修旧如旧，恢复初次脱位前的状态：关节囊盂唇损伤需要进行关节囊盂唇修补（1），肩胛盂骨缺损需要肩胛盂植骨（2），肱骨头骨缺损需要进行肱骨头植骨或者肌腱填充（3）。修补规范但未可靠恢复进行规范修补后，未可靠修复的发生率很低，与个体差异（愈合能力）和修复技术有关，一般发生在修复的关节囊盂唇愈合不佳。在关节囊盂唇修补时，进行植骨刺激，能够促进盂唇的愈合和再塑形。关节囊盂唇的双排修补也是保证愈合质量的积极措施。在关节囊韧带发育不良或者有缺陷的情况下，关节囊盂唇的修补常常达不到满意效果，这时需要关节囊韧带的重建—盂肱下韧带重建（4）。恢复“正常”但是不能满足需求对于年轻患者、从事剧烈运动的患者、经常做肩关节外展外旋活动的患者，即便通过规范修补，恢复了正常结构，仍然不能满足运动需求、应对一般外伤。在这些情况下，需要通过加强手术，建立超级稳定的肩关节，才能防止脱位复发。常见的加强手术是吊索加强（5）。吊索加强包括联合腱转移和肱二头肌长头腱转移技术。二、肩关节脱位的标准化治疗包括哪些内容？为了恢复原有的正常结构，需要进行关节囊盂唇修补（1）、肩胛盂植骨（2）、肱骨头植骨或者肌腱填充（3）；为了促进关节囊盂唇愈合，需要进行骨刺激--肩胛盂植骨（2）。为了应对超常应力，需要进行吊索加强（5）。当关节囊韧带质量较差不能可靠修补时，需要进行盂肱下韧带重建（4）。所以肩关节脱位的标准化治疗，在关节囊韧带能够修补时，包括关节囊盂唇修补（1）、肩胛盂植骨（2）、肱骨头植骨或者肌腱填充（3）和吊索加强（5）技术，在关节囊韧带不能修补时，包括盂肱下韧带重建（4）、肩胛盂植骨（2）、肱骨头植骨或者肌腱填充（3）、吊索加强（5）。我们把所有5项关键技术归拢称为“满汉全席”，肩关节脱位的标准化治疗常包括其中的4道菜。只有这样，才能建立超级稳定的肩关节。但是，“满汉全席”技术是高难度技术，对术者的手术水平要求极高，在国内只有寥寥几位顶级专家能够完成。要让更多的患者接受这种全面治疗，需要对运动医学科专科医师进行系统的培训，进行技术普及。大部分患者目前只能接受单纯的关节囊盂唇修补（1）。该手术方式尽管有15%-30%失败率（有严重肩胛盂骨缺损时失败率可达2/3），对于年老、不太做运动的患者，也可以作为首选措施。

一位58岁的女士，不小心滑倒摔伤，导致右肩关节疼痛、畸形，不能活动。在当地医院骨科就诊，拍片确定为肩关节脱位后，进行了手法复位。复位后，再次拍片确定关节对位正常。按照医生的嘱咐，用吊带把患侧手臂吊了一个半月，然后进行功能锻炼。结果锻炼了3个月，肩膀还是抬不起来。外伤后6个月，检查核磁共振，发现肩袖广泛性损伤，并且可能是不可修复的类型。医生说要想抬起肩膀，只有换人工关节了。怎么肩关节脱位会有这么严重的后果呢？其实，这和中老年人肩关节的特点有关。中老年人的肩关节、特别是肩袖有不同程度的退变，有相当一部分人还有隐匿性或者已经发现的肩袖损伤。在肩关节脱位时，因为创伤较大，容易造成老年患者肩袖的巨大撕裂。巨大肩袖撕裂如果未及时发现并得到治疗，会发展为不可修复性肩袖损伤，从而失去很多直接修复的机会。对于年轻人，肩关节脱位通常造成关节囊-肩胛盂唇的损伤，很少有严重的肩袖损伤。肩关节复位后，1～2个月创伤反应消退了，肩关节活动一般没问题。年轻人肩关节脱位在复位后面临的问题主要是脱位复发，但是也有一部分患者肩膀抬不起来。年轻人肩关节脱位经复位后，肩关节未能预期抬起来主要有两方面原因：一是肩关节粘连比较严重，需要通过锻炼来恢复，极个别患者甚至需要进行粘连松解手术；另一方面原因就是腋神经损伤，有待神经功能恢复后，肩关节才有活动的动力，才能恢复主动活动度。对于中老年人，肩关节脱位会造成关节囊-盂唇损伤、肩袖损伤，同时可能合并腋神经损伤；部分老年肩关节脱位的患者甚至关节囊-盂唇无明显损伤，主要表现为肩袖损伤，称之为肩袖性脱位。中老年人肩关节脱位经复位后肩关节抬不起来主要是这三类原因：肩关节粘连、肩袖损伤和腋神经损伤；其中肩关节粘连一般不严重，肩袖损伤是抬举不能的主要原因。老年患者肩关节脱位在复位后也面临肩关节脱位复发的问题，其合并的肩袖损伤也是主要原因。所以，对于中老年患者，肩关节脱位一经确诊，建议尽早预约核磁共振检查，以明确是否有肩袖损伤。一旦发现有肩袖损伤，特别是巨大肩袖损伤，建议尽早行肩袖修补手术，因为肩袖修补比后期其它修复重建方法要容易得多，效果也更可靠；顺便修补一下受损的关节囊-盂唇。这样既有利于恢复肩关节的抬举功能，又有利于防止脱位复发。上述该女士，因为尚年轻，怕受人工关节使用寿命的影响，接受了肩袖重建手术和关节囊-盂唇修补手术。关节囊重建需要从腿上取肌腱和筋膜，还需要进行背部的肌肉转移，相对于肩袖修补来讲太过复杂。术后半年，肩关节功能才得到基本恢复。本文系赵金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中年人肩袖损伤，可以分为功能性肩袖损伤和无功能性肩袖损伤。功能性肩袖损伤指的是尽管有肩袖撕裂，但是肩膀还能抬举起来，只是抬肩时疼痛、无力；无功能性肩袖损伤指的是肩膀抬举不超过90度。对于无功能性肩袖损伤，肯定要通过手术来争取恢复肩关节的功能。对于功能性肩袖损伤，在治疗上存在一定争议。功能性肩袖损伤如果疼痛、无力明显，实际上日常生活和运动能力还是明显打折扣的，建议积极治疗。如果疼痛、无力症状轻微，可以暂时不手术；但是要定期做核磁共振检查，了解肩袖损伤的发展，一旦发现损伤有明显加剧，则建议尽早手术干预。总体来讲，对于中年人的肩袖损伤，建议积极治疗，也就是手术治疗。我们的肩袖分三组：前肩袖--肩胛下肌、上肩袖--冈上肌、后肩袖-冈下肌和小圆肌。每组肩袖都有一定的宽度和厚度。肩袖损伤可能为整组肩袖全部断裂，也可能为部分纤维断裂。肩袖断裂后，不会自行愈合。如果是整组肩袖完全断裂，肩袖裂口会迅速增大，时间越长修补成功的可能性越小，修补后愈合的可能性也越小。肩袖完全断裂超过三个月，肩袖的肌肉部分就会发生变性，以后即便勉强修补起来，肩袖也因为肌肉不会收缩而没有功能。如果是一组肩袖中部分纤维断裂，肩袖裂口不会迅速扩大。但是残留连接的部分纤维就要承担原来所有纤维的负荷，更容易断裂，最终发展成完全断裂。尽早把断裂的部分纤维修复，有助于恢复肩袖的完整性和整体功能。本文系赵金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肩袖修补都需要锚钉吗？上海市第六人民医院运动医学科 赵金忠一位严重肩袖损伤的患者，需要手术治疗。术前，医生开出手术备用材料清单，其中有七八个锚钉，准备修补肩袖和固定肌腱用，单锚钉要花六七万块钱。患者有些纳闷，肩袖修补非要用锚钉吗？这需要从肩袖修补方式的演变说起。在过去，肩袖修补的经典方法是关节切开手术：在肱骨头大结节的部位打骨隧道，在骨隧道内穿缝线，随后利用缝线将断裂回缩的肩袖拉回肱骨头的大结节部位。这时候的手术是不用锚钉的 （当然，当时的锚钉在材料质量上不甚可靠，设计上也不成熟），只用缝线进行肩袖的复位和固定。这种修补方法叫穿骨缝线修补。图1. 肩袖的穿骨缝线修补技术在20-30年前这一阶段，肩袖修补方式经历了从切开手术向关节镜下手术转变的过程。当时的手术称为关节镜辅助下手术，亦即利用了关节镜技术进行一些微创操作，最终还是要通过一个小切口（mini-open）来完成手术。这个阶段是关节镜技术逐步成熟的时候。至于肩袖修补的方法，首先会试用带线锚钉来修补，如果采用带线锚钉不能完成手术，最终还是依靠穿骨缝线修补的方法。近20年，因为关节镜下肩袖修补器械的研发和成熟，以及关节镜下手术技术的成熟，肩袖修补已经跨越mini-open的阶段，变成了完全的关节镜下修补。目前，标准的关节镜下肩袖修补是采用带线锚钉的修补方式：先在肱骨大结节部位钉上带线锚钉，再用锚钉上的线穿过撕裂的肩袖，最后将肩袖拉回肱骨大结节固定。图2. 肩袖的带线锚钉单排修补用带线锚钉行肩袖修补在方法上也在改变中。早期的修补方式叫单排修补，亦即用一排锚钉拉回肩袖。这样尽管肩袖被拉回肱骨头了，但是与肱骨头的接触面积并不大，远远比不上过去关节切开的穿骨缝线修补，最终肩袖的愈合也打折扣。近年出现了一种新的用带线锚钉修补肩袖的技术，叫类穿骨技术。一般要用2排锚钉：先用内排锚钉上的线尽量靠内侧穿过肩袖，使肩袖复位；再用外排锚钉将来自内排锚钉上的缝线连同肩袖下压，这样能够充分增加肩袖和肱骨大结节的接触面积，其效应与过去关节切开的穿骨缝线修补类似，因此称为类穿骨技术。从肩袖的生物力学和临床修补效果方面看，类穿骨技术比起单排锚钉修补技术具有明显优势。上述患者备用较多的锚钉，应当是为了进行类穿骨的双排肩袖修补做准备。图3. 肩袖的类穿骨修补技术因为有了带线锚钉，在关节镜下可以完成常规的肩袖修补，达到了关节镜技术微创的目的。但是，使用锚钉修补肩袖也存在一定的问题。其中最大的问题就是，如果患者有骨质疏松，锚钉很容易从骨头中拔出，造成修补失败。肩袖损伤患者大都发生在中老年人，本来就有全身的骨质疏松，肩关节局部也有相应的骨密度下降。另外，有研究表明，肩袖完全断裂后，如果未及时修补，在肩关节局部会有骨质疏松的加剧，称为废用性骨萎缩。这种情况在国内患者中居多，因为国内患者更喜欢拖延手术治疗。肩部原有的骨密度下降，加上废用性骨萎缩，加大了肩袖修补的难度。针对肩关节的骨质疏松，医生会采用一些方法来规避。比如植入锚钉时选择骨密度较高的区域，选用较大的锚钉，采用特殊设计的抗拔出力高的锚钉等。但是，对于严重的骨质疏松，这些方法可能都无法避免锚钉被拔出。因为对于肩部骨质疏松的患者，采用带线锚钉修复并不可靠，有学者重新采用穿骨缝线修补的方法。当然，目前的穿骨缝线修补已经不是既往的关节切开手术，而是在关节镜下完成的。关节镜下穿骨缝线修补比带线锚钉修补要复杂，耗时长。一个熟练的运动医学科或者关节镜外科医生，如果能在90分钟内完成关节镜下带线锚钉的类穿骨修补手术，在关节镜下完成真正的穿骨缝线修补一般要2小时。对于无明显骨质疏松的患者，建议采用常规的带线锚钉类穿骨修补手术。该手术尽管需要数万元的材料费，但是节省了手术时间。因为肩关节镜手术是在全身麻醉的情况下、将血压降低到低限（为了减少术中手术野出血）进行的，多半个小时手术时间也就多了半个小时脑缺血的风险。然而，对于有明显骨质疏松的患者，硬性采用锚钉修补肯定会造成手术失败，则具有采用更复杂手术—关节镜下穿骨修补术的价值。有一些患者，有极度的骨质疏松，即便采用穿骨缝线修补也不可靠：因为肩部骨质非常松软，缝线会从松软的骨质中切割移位。这是需要特殊的穿骨修补技术，即Fix-to-suture Base修补技术。该技术为赵金忠所设计：在肱骨大结节部位还是采用穿骨缝线的方法，但是缝线不是绑在大结节上或者大结节外侧，而是绑在远侧一个可靠的缝线基础（suture base）上，从而避免了缝线在松软骨质中的切割。图4. 肩袖的Fix-to-Suture Base 穿骨修补技术Fix-to-Suture Base修补技术在早期主要用来治疗那些因为严重骨质疏松而肩袖修补失败的患者，目前则作为一种首选措施，用来积极治疗骨质疏松患者的肩袖损伤。首先，要在术前通过X线片、CT和MRI了解肩关节骨质疏松的程度，是否有局部空腔（骨囊肿）；在术中要用穿刺锥探查欲置钉部位骨质的密度，一旦发现骨质过于松软则采用Fix-to-Suture Base技术。所以，肩袖修补非要用锚钉吗？答案是：无严重肩部骨质疏松，最好采用锚钉来节省手术时间；有严重肩部骨质疏松时，则禁忌采用锚钉，而是需要采用关节镜下穿骨修补甚至是Fix-to-Suture Base修补技术。

肩袖损伤是老年人的常生态。有研究发现，60岁以上的人群中，大约一半的人都有不同程度的肩袖损伤，但是这些人并未感觉到肩部不适或者功能障碍。这从一方面说明，人们可以带着并不完整的肩袖毫无不适的生活；从另一方面也说明，肩袖损伤以后并不一定需要手术治疗。每组肩袖都有一定的宽度和厚度，如果一组肩袖只是一部分纤维断了，不一定影响其整体功能的发挥。对一些肩袖修补患者的随访也发现，尽管一些患者修补后的肩袖只愈合了百分之六七十，肩关节功能也能很好地恢复。肩袖损伤的人，根据肩关节功能状态，可分为功能性肩袖损伤和无功能性肩袖损伤。功能性肩袖损伤指的是尽管有肩袖损伤，但是肩关节抬举功能基本正常，根据症状又分为无疼痛性和疼痛性两类。无疼痛性功能性肩袖损伤的人不能称为患者，因为这些人尽管肩袖不完整或者不完美，但是能正常生活，他们是不完美的正常人。疼痛性功能性肩袖损伤的人才能算是患者。这些人尽管肩关节功能还可以，但是因为有疼痛，会在一定程度上影响生活质量。无功能性肩袖损伤的人是真正的患者，因为这些人肩关节不能抬举而影响正常生活。其中疼痛性无功能性肩袖损伤最严重，因为患者不但功能受限，在活动或者休息时肩关节有较为严重的疼痛，对日常生活影响最大。无痛性无功能性肩袖损伤指的时肩关节没有不舒服，但是也抬不起来，同样影响吃饭、刷牙、梳头动作。这种特殊类型的肩袖损伤又称为假性麻痹，即患者的肩膀像是中风瘫痪了，用好手帮着坏手能举起来，但是好手一松坏手就掉下来了。如果有肩袖损伤，但是肩关节功能正常，而且没有疼痛，也就是无痛性功能性肩袖损伤，则不需要手术治疗。如果是疼痛性功能性肩袖损伤，首先可采取保守治疗止痛即可。部分患者保守治疗止痛效果不佳，则可以考虑手术治疗。对于有疼痛但是有功能的肩袖损伤，手术的目的不是为了修补肩袖，而是为了去除致痛因素。肩袖损伤，也就是肩袖上出现破口后，破口本身并不产生疼痛。产生疼痛的原因多是其他因素，比如肩袖边缘的挤压、肩峰撞击、喙肩韧带钙化、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱炎、肩锁关节炎等等。手术时去除这些致痛因素，即便不修补肩袖，肩关节整体功能也会有明显改善。当然，手术时医生不会放着裂开的肩袖不管，会做相应的修补。但是，对于功能性的肩袖撕裂，在修补时不主张大动干戈，否则因为解剖结构的过大改变，原来有功能的肩袖可能反而变得没有功能了，最后得不偿失。无功能性肩袖损伤的患者，如果想改善功能，则需要进行手术治疗。一般来讲，疼痛性无功能性肩袖损伤的患者手术治疗受益最大，因为这些患者肩关节之所以无功能，不一定是肩袖完全断裂引起，相当一部分患者是因为疼痛较剧烈，对有缺陷的肩袖发挥残余功能有抑制，去除致痛因素后肩关节功能可能就马上恢复了。当然，手术时对肩袖的修补也是恢复肩关节功能的保障。对于这类患者，止痛手术和肩袖修补手术同样重要。无痛性无功能性肩袖损伤是对医生的最大考验。因为这些患者肩关节之所以无功能，确确实实是肩袖破裂引起的。肩关节功能要有可靠的恢复，完全依靠有效的手术治疗来重建肩袖功能。

一位76岁的女性患者，右侧肩关节轻微酸痛有两三年了，但是肩关节能抬举，日常生活影响不大，只是抬举的时候力气稍差些。到医院做了个核磁共振，报告说有巨大肩袖损伤。医生建议手术治疗，但是患者觉得影响不大就没做。3个月后的一天肩膀突然抬不起来了，随后接受了手术治疗。术后医生说患者的肩袖损伤为不可修复的类型，只能做了关节清理手术。手术以后关节酸痛倒是没那么严重了，只是手臂还是抬不起来，日常生活明显受到了影响。到底什么是不可修复肩袖损伤呢？肩袖损伤不可修复了该怎么办？这需要从肩袖的解剖和功能说起。1. 什么是肩袖？肩关节由肩胛骨、肱骨及其连接两者的软组织结构组成。肩袖就是这些连接组织的一部分，从肩胛骨发出来像袖套一样包绕并附着在肱骨头上。肩袖分为前肩袖（肩胛下肌）、上肩袖（冈上肌）和后肩袖（冈下肌和小圆肌）三组。每组肩袖都包括内侧的肌性部分和外侧的腱性部分。2. 肩袖的功能是什么?肩袖的基本功能是“hold”住肱骨头，也就是在上臂抬举时把肱骨头稳固在肩胛盂平面，形成一个支点，这样三角肌才能发挥作用将手臂抬起来。如果肩袖无功能，“hold”不住肱骨头，在试图抬肩膀时，因为缺少支点，三角肌的收缩只能将肱骨向上牵拉，也就是只能耸肩，而不能抬起手臂。另外，肩袖本身也有一定的抬举手臂和旋转手臂的功能。3. 肩袖为什么会损伤？肩袖损伤主要发生在两种情况下：一种是老年的退变性的肩袖损伤。人年老时各种组织都会退化，肩袖的腱性部分会变脆、血供变差，再加上慢性磨损，就会出现断裂。年轻人的肩袖损伤大部分是外伤引起。当然，如果老年人在有摔伤或其它外伤，肩袖就更容易断裂。4. 肩袖损伤都需要手术吗？肩袖损伤是老年人的常生态。有研究发现，60岁以上的人群中，大约一半的人都有不同程度的肩袖损伤，但是这些人并未感觉到肩部不适或者功能障碍。这从一方面说明，人们可以带着并不完整的肩袖毫无不适的生活；从另一方面也说明，肩袖损伤以后并不一定需要手术治疗。每组肩袖都有一定的宽度和厚度，如果一组肩袖只是一部分纤维断了，不一定影响其整体功能的发挥。对一些肩袖修补患者的随访也发现，尽管一些患者修补后的肩袖只愈合了百分之六七十，肩关节功能也能很好地恢复。肩袖损伤的人，根据肩关节功能状态，可分为功能性肩袖损伤和无功能性肩袖损伤。功能性肩袖损伤指的是尽管有肩袖损伤，但是肩关节抬举功能基本正常，根据症状又分为无疼痛性和疼痛性两类。无疼痛性功能性肩袖损伤的人不能称为患者，因为这些人尽管肩袖不完整或者不完美，但是能正常生活，他们是不完美的正常人。疼痛性功能性肩袖损伤的人才能算是患者。这些人尽管肩关节功能还可以，但是因为有疼痛，会在一定程度上影响生活质量。真正的患者是无功能性肩袖损伤的人，因为这些人肩关节不能抬举而影响正常生活。其中疼痛性无功能性肩袖损伤最严重，因为患者不但功能受限，在活动或者休息时肩关节有较为严重的疼痛，对日常生活影响最大。无痛性无功能性肩袖损伤指的时肩关节没有不舒服，但是也抬不起来，同样影响吃饭、刷牙、梳头动作。这种特殊类型的肩袖损伤又称为假性麻痹，即患者的肩膀像是中风瘫痪了，用好手帮着坏手能举起来，但是好手一松坏手就掉下来了。如果有肩袖损伤，但是肩关节功能正常，而且没有疼痛，也就是无痛性功能性肩袖损伤，则不需要手术治疗。如果是疼痛性功能性肩袖损伤，首先可采取保守治疗止痛即可。部分患者保守治疗止痛效果不佳，则可以考虑手术治疗。对于有疼痛但是有功能的肩袖损伤，手术的目的不是为了修补肩袖，而是为了去除致痛因素。肩袖损伤，也就是肩袖上出现破口后，破口本身并不产生疼痛。产生疼痛的原因多是其他因素，比如肩袖边缘的挤压、肩峰撞击、喙肩韧带钙化、肩峰下滑囊炎、二头肌腱炎、肩锁关节炎等的呢个。手术时去除这些致痛因素，即便不修补肩袖，肩关节整体功能也会有明显改善。当然，手术时医生不会放着裂开的肩袖不管，会做相应的修补。但是，对于功能性的肩袖撕裂，在修补时不主张大动干戈，否则因为解剖结构的过大改变，原来有功能的肩袖可能反而变得没功能了，最后得不偿失。无功能性肩袖损伤的患者，如果想改善功能，则需要进行手术治疗。一般来讲，疼痛性无功能性肩袖损伤的患者手术治疗受益最大，因为这些患者肩关节无功能不一定是肩袖完全断裂引起，相当一部分患者是因为疼痛较剧烈，对有缺陷的肩袖发挥残余功能有抑制，去除致痛因素后肩关节功能可能就马上恢复了。当然，手术时对肩袖的修补也是恢复肩关节功能的保障。对于这类患者，止痛手术和肩袖修补手术同样重要。无痛性无功能性肩袖损伤是对医生的最大考验。因为这些患者肩关节之所以无功能，确确实实是肩袖破裂引起的。肩关节功能要有可靠的恢复，完全依靠有效的手术治疗来重建肩袖功能。5. 什么是不可修复性肩袖撕裂？肩袖在靠近内侧、肩胛骨这一侧是肌肉部分，在靠近外侧、肱骨头这一侧是腱性部分。肩袖撕裂很少发生在肌肉部分，绝大多数情况下发生在肌腱部分。年轻患者外伤造成的肩袖撕裂一般是个裂缝，不管这个裂缝多长，修补都不是问题。老年患者肩袖撕裂常常是一个破洞，不但肌腱纤维断开，而且有肌腱组织的吸收、缺损，就像破麻袋上有个大洞。这种破洞单靠几根缝线往往补不起来。当肩袖破洞补不起来时，就叫不可修复的肩袖撕裂。还有一种特殊的撕裂也是不可修补的，就是肩袖在肌腱和肌肉交界部裂开了，因为肌肉一侧太脆没办法挂缝线，也就没法修补。6. 肩袖撕裂无法修补了怎么办？在前侧、上方和后侧三组肩袖中，完全断裂至不可修补，对肩关节的功能影响不同。前组肩袖指的是肩胛下肌，完全无功能会影响手臂内旋、后勾。患侧手摸不到腰部，自己擦背困难，女性患者系胸带困难。前组肩袖撕裂如果不可修补，需要进行肩袖重建，或者进行肩关节前侧局部肌腱的转移。后肩袖指的是冈下肌和小圆肌，主要负责肩关节外旋，完全断裂至不可修补时，会影响患者吃饭、刷牙、梳头的动作。对于后肩袖不可修复的撕裂，需要进行后背部的肌腱转移（背阔肌转移）。上肩袖指的是冈上肌，主要负责肩膀的抬举。上肩袖完全破裂至不可修补的程度时，需要根据具体情况采取相应措施。与前、后肩袖撕裂不同，上肩袖完全断裂后，即便不能修补，肩关节不一定丧失功能。上述对肩袖损伤以后的功能分类指的就是上肩袖损伤。有部分患者，肩袖有巨大破损并且不可修补，但是肩关节功能基本正常，则不需要手术治疗。之所以上肩袖完全没功能但是肩关节有功能，主要有两面的原因：一是前、后肩袖对上肩袖有部分代偿功能，即便缺了一组肩袖，通过另外两组还能拉住肱骨头，起到了支点作用；还有一种情况是前、后肩袖的代偿也拉不住肱骨头，肱骨头向上移位。但是肱骨头随后抵住了上方的喙肩弓，在喙肩弓这里形成了新的支点，并且能发挥作用，所以肩膀还能抬起来。可惜的是，上肩袖没功能造成肱骨头向上移位、从而抵住喙肩弓的很多，但是能形成有用支点、肩膀能抬起来的较少。对于形成新的有用支点的肩袖损伤，最容易犯的错误是盲目手术做肩峰成形，破坏了喙肩弓，最后手臂反而抬不起来了。无功能的巨大肩袖损伤，尽管不可修复，原则上需要手术尝试。大体来讲有三种方法。第一种是做部分修补。有少部分假性麻痹的患者，尽管通过肩袖部分修复只恢复了肩袖与肱骨1/4或者1/3的连接，也能抬起手臂。一般是上肩袖功能的部分恢复加上前、后肩袖的功能代偿的缘故。第二种方法是肩袖重建。这需要从身体其它部位取肌腱（一般是同侧小腿或者大腿），用肌腱条从内侧到外侧把肩袖破洞连起来，这样肩袖破洞尽管没有密不透风地得到修补，但是也能发挥功能。目前，采用肌腱条重建肩袖在技术上已经成熟，一般需要花1.5-2小时时间。只是该手术方式的成功率还不是太高，只有约80%的假性麻痹的患者通过该手术能够恢复功能。该手术的优点是花费很低。最新的肩袖重建技术是同时采用肌腱条和筋膜补片的技术，也就是先用肌腱条作为主梁把肩袖洞口由内向外桥接起来，再在肌腱条上盖补片，把肩袖破洞密不透风补实。该术式稍为复杂，需要花2-2.5小时时间，但是整体效果更好。第三种技术就是行肩关节置换。这是一种特殊的置换方法，叫反肩置换。通过该手术，一是人为造成新的支点，二是将肩关节的旋转中心内移，这样即便没有上肩袖，三角肌也能发挥功能将手臂抬起来，其原理上与肱骨头上移抵住喙肩弓形成新的支点类似。目前，反肩置换效果要好于肩袖重建，但是十四、五的材料费对患者来讲是一笔不小的负担。所以对于不可修复的无功能的肩袖损伤，我们建议先行肩袖重建，因为肩袖重建花费要低得多。如果患者运气差，没有在80%的成功人群里边，也就是肩袖重建失效了，再考虑花大价钱做反肩置换。上述女性患者，最后接受了肩袖重建手术。那是单纯的肌腱条重建手术，从脚踝这里取了一根肌腱，把肩袖的破洞进行了修补。最后，该患者很幸运地恢复了功能。

首先要确认是肩周炎而不是其它能引起肩关节疼痛的疾病，比如肩袖损伤、肩峰撞击综合症。这需要专科医生的检查。肩周炎又叫冻结肩，或者挛缩性关节囊炎。患者大部分没有明显外伤或者只有轻微外伤而发病。症状主要是疼痛和肩关节全方位活动受限。以前认为肩周炎是一种自限性疾病，病程12-36个月。但是近期的研究发现，在相当一部分患者，肩周炎并不会自然好转，患者终生都会有症状。一部分患者尽管最终自然缓解了，但是病程过长、症状过重，对生活质量造成了严重影响。肩周炎的治疗整体看对日常生活的影响。首先要采取保守治疗。如果正常关节功能是100分，而患肩因为肩周炎引起的疼痛和僵硬，功能评分在60分以下，称为严重功能障碍，保守治疗3个月无效，则建议手术治疗。目前，关节镜下肩关节全方位松解术是唯一能够在可以预料的时间内终止冻结肩病程的方法。绝大部分患者术后3个月功能得到最大程度恢复，也就是病情终止。如果肩关节功能影响不大，比如整体功能评分在80分以上，建议保守治疗。冻结肩从病程上分三期：始冻期、冻固期、解冻期。在始冻期，大部分医生不愿给患者做手术，尽管患者肩关节功能可能已经受到严重影响。这主要是因为医生心里也没数，怕做过手术患者还是会进入冻固期，等于手术无效。但是我们的研究表明，绝大部分患者术后3-4个月后病程就终止了，而不再进入冻固期。因此在始冻期行手术治疗有其价值。始冻期手术的另外一个优势是关节没有严重挛缩，手术操作比较简单。在冻固期和解冻期前期，大多数医生也不愿意为患者做手术。这主要因为这个阶段的患者有严重关节挛缩，关节镜可能根本插不进关节内，也就没法完成手术。我们根据肩周炎患者肩关节挛缩的程度分为四度：轻度挛缩、中度挛缩，中度挛缩、极度挛缩。针对不同的挛缩程度，设计了不同的松解方法。即便对极度挛缩的患者，也能够通过特殊的松解方法进行高效率、安全的松解。因此，对于冻固期和解冻期前期的患者，因为他们的功能往往有严重影响，而又不存在技术障碍，我们采取更积极的治疗态度。肩周炎患者手术治疗的效果和手术方式有极大关系。我们的经验：保证治疗效果需要完成以下几部分手术：（1）肩关节360度松解；（2）肩袖间隙炎症组织的完全切除而不是简单松解；（3）肩胛下肌的270度松解；（4）肱二头肌腱的固定；（5，关节内、肩峰和三角肌下滑囊内炎症滑膜的彻底切除。本文系赵金忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。