杜经纶医生的科普号

当医生很忙，这种忙，只有当医生的人最能体会。除了忙之外，网络上由于不能面对面交流导致信息不全面甚至可能传递了片面的导致错误诊断和治疗的信息，所以一直不是很愿意在网络上写博客，难得开了在好大夫上的个人网站也不愿意花费时间精力来打理。不过有件事忽然改变了我的想法。 昨天中午收到一条短信，是一个病人的父亲发过来的，具体内容如下：“某某（病人名字，隐私不便透露）自高考结束，耳边没有声音了，目前服用某某药（具体不详述了），每天在饭店打工，很快乐，考了个二本”。 当时看到这条短信，我非常意外，实在想不到这个病人在我的治疗之下，居然症状完全消除掉，能再次体会到生命的快乐，还能顺利考上大学将自己的人生提高了一个新的台阶。 记得这个病人刚来我这边治疗的时候，存在很明显的幻听，凭空听到有声音在耳边讲他坏话，导致他注意力不能集中，学习困难，同时存在孤僻内向被动等阴性症状。曾经诊治过多次，效果均不理想。当时看着这个病人正处于风华正茂的年龄，而家人又充满了期盼之情，我就下了决心，不管能不能治好他的病（不是所有的疾病都能治愈的），我都要竭尽全力发挥自己最大的主观能动性来帮助他。后来通过药物的组合联用，使得症状明显改善，但仍然残留部分症状，只是不再过多得干扰病人的学习和日常生活。病人出院后，在门诊几次随诊中，对药物再次进行了微量调整。没想到这番心血，到了今天，终于开花结果。回想起来，曾经医治过几个非常难治的病人。这些病人曾经多次在北京上海就诊，花费一二十万，但疗效均欠佳。有家属曾经一度绝望放弃治疗，让孩子去寺庙烧香拜佛甚至通过关系让孩子居住在寺庙中，以求治疗，结果可想而知，孩子病情未见好转，反而日益加重，在精神上和肉体上遭受了双重打击，而如今，这些孩子都能安安静静在家做事，帮助家人做些简单的工作。举这些例子，并不是说明我就怎么怎么样，只是觉得大家都可以将治病的心得体会拿出来分享。长期以来，一直坚信一些我看不好的病人很可能在别的医生处能得到治愈。长期以来，对自己看不好的病人我基本都铭记在心，时常会反思是否有更好的方法来帮助他们，有时候会主动联系那些难治性病人及其家属，追问病人最近情况，提供自己能想到的新的方法。倒是对一些特别好治的病人，反而印象不深刻，算是遗憾吧。 今天，借助这次开花结果所带给我的快乐，决定开通个人网站，将治病之中的一些心得体会，与病人，与同仁分享。相信在交流之中，我也能学到不少。

今天，周四下午，我的心理咨询门诊。碰到个值得思考的案例。这个患者，既往有躯体不适感，感觉腰背不适，发病前曾在外面挂水。以前一直挂某种水，但那次去了之后，接诊的医生建议换另一种水。结果患者之后不久出现失眠，难以入睡，出现情绪低落，烦躁，消极，兴趣下降，呈现出典型的抑郁发作的特点。但他没有考虑到是抑郁发作，因为病情发作前曾经挂了一种新的药物，就坚信不疑地认为，是这个水导致了自己的失眠，导致自己出现不适主诉，即便这个水停到至今已经有3个月了，但他仍坚信是这个水导致的。曾在我院门诊就诊，给予抗抑郁药物治疗，但服药3天后，患者自行停用。停用的原因是因为自己内心烦躁打自己的脸。这次就诊时，病情已经非常严重，甚至出现想死年头，谈话中出现明显的哭泣。对于这个病人的处理，首先向其耐心解释抑郁症的发生，告知与之前他在其他医院使用的药物没有太大关系，一方面因为这个药物在我们医院也应用非常广泛，没有出现过这种情况，就算存在个体差异，一般药物引起的不适感在停药一段时间后就会消失，不会呈现出持续加重的情况。期间做了好几个比方，解释非常详细到位。然后，对这个病人却没有效果，他依然顽固坚持自己的看法，不为所动。我再次耐心解释了抑郁症的发病特点。病人对病情有了一定了解后，悲伤情绪有所患者，但依然坚信自己的看法。这时候，我知道这个病人陷在一种负性情绪里，看待问题的时候，会选择性只看负性一面。因此，必要改变这种负性情绪。在患者悲伤情绪严重，存在消极观念时，单纯的心理治疗显然会变得软弱无力，因此需要联合抗抑郁药物。考虑这个病人的性格，耐心向其他解释了这个药物可能的不良反应，告知起效时间，以及疗效的特点。至于，效果如何，有待观察。在此，想总结的是两点：1.尽管我们现在提倡医学的模式是生物心理社会模式，但病人应该根据每种病自身特点，了解生物、心理和社会等因素在其中可能占的作用，不要以偏概全的认准一点，否则耽误的是自己的病情，损害的是自己的健康。 2. 作为医生，当我们发生和病人就某一个问题无法达成一致意见时，至少短期内无法达成时，可以先解决其痛苦，解决彼此共同认可的东西，然后一步一步来。有时候，必须知道罗马不是一天建成的。

今天碰到这样一个病人：主要症状是焦虑烦躁、心慌手抖、多个部位的躯体不适感，如感觉头部被箍住，感觉全身发烫，觉得活着没意思，有想死念头。乍一看，很简单，要么焦虑障碍，要么抑郁发作。但这个病人有一些不一样的地方：行动迟缓，走路是踱步，慢慢往前挪，发病后更为明显，最严重时觉得浑身无力，躺在床上拽不动被子，吃饭咀嚼不下东西，伴有手抖。情绪烦躁时手抖更为明显。在南京诊断帕金森可能，在上海北京考虑多系统肌萎缩可能，但反复排查，并经多次查房讨论后，排除了帕金森。转至心理科和精神科治疗，服用过多种抗抑郁药物，最初那一次，效果非常好，之后一直效果欠佳。几乎吃遍了抗抑郁药，但病情总体欠佳。近年来，在加大剂量后，会出现乱语，讲一些莫名其妙的话，如觉得家里有人。但神经内科的多次住院和查房，都排除了神经系统的剂量，考虑抑郁可能性大。因此，我们医生之间产生了争论：神经科排查后没有发现器质性问题，那根据症状是否还能继续给予脑器质性精神障碍的诊断，之前神经科与心理科的会诊确定的抑郁症是否仍首先考虑？这让我想起来N多年前碰到一个类似病人，症状很像这个病人，被诊断为抑郁症有6年，一直按照抑郁症治疗，近半年甚至下了伴有精神病性症状的抑郁的诊断。在我这次接诊之前的2个月，在某病区住院时仍旧按照抑郁症诊断。当时，自己很犹豫和挣扎，一方面自己觉得应该是脑器质性精神障碍，但反复检查均没有脑器质性病变的依据，而且既往一直都考虑抑郁症，包括2月前在多个专家查房后依然考虑抑郁症。这时候，我是否要根据自己的感觉做判断了？是否要在没有依据的情况下下一个本应该有依据的脑器质性精神障碍的诊断呢？后来，自己还是遵从了内心感受，按照自己的判断做出了脑器质性精神障碍的诊断。医疗过程很多时候是一个摸索的过程，没有人能100%正确，即便是最知名的专家也不能保证。这时候，依照自己所观察到的和所能理解的做出判断，只要是有依据的有理由做出这种判断，应该是能够获得理解的。幸运的是，那个病人，在我把他的诊断从抑郁症改为脑器质性精神障碍后，在科查房里科主任及多数医生也认同了，从此以后把诊断从抑郁症彻底改为脑器质性精神障碍，给了相应的对症治疗和病因治疗，效果较前有所好转。

今天，南京瓢泼大雨，可以在南京看海，也可以在南京欣赏瀑布。我因为上班时间比较早，避开了暴雨，在细雨淋漓中就到了医院上班。但病人及其家属可能被大雨吓怕了，没多少人来探视，也没有多少人来就诊，难得清闲的一天。今天没特别的心得体会，或医学建议，就聊聊一个病人所提出的恶劣心境心境恶劣是一种以持续的心境低落状态为主的轻度抑郁，达不到重性抑郁的程度，一般持续至少2年，类似于既往所谓的抑郁性神经症或抑郁性人格障碍，用通俗的话语来说，就是说性格上特别容易情绪低落，时常难以体会到快乐，容易出现焦虑、躯体不适感。 恶劣心境非常常见，终生患病率可达到6%，也就是平均100个人中，就有6个人一生中曾经或正在患有恶劣心境，因此，首先要把心态放好，要知道这个世界上，患有这个病的你，虽有很痛苦，但不孤独，100个人中有6个人一生中都有经历这样的痛苦，要从心理上接受它是个常见的事情，不是什么罕见的，不是所谓的中大彩一样的摊上了这种倒霉的病，而是患了一个比较常见的病，有很多人都经历这种痛苦。 另一方面，我们必须面对事实，承认这是一个慢性病，需要一个漫长的治疗过程。在治疗中，要明确自己是单独的患了心境恶劣，还是在心境恶劣基础上还伴发有重性抑郁发作或焦虑发作。必须先把特别痛苦的更为严重的疾病控制住，然后再慢慢与恶劣心境打持久战。在药物治疗上，可以首选SSRI类药物，当感觉药物没有疗效的时候，就要问自己，是否遵照医嘱足量足疗程的服用，尤其对恶劣心境来说，服用药物的时候要更长。个双通道的抗抑郁，如文拉法辛或度洛西汀也是个不错的选择，对重性和难治性抑郁都有一定疗效。另外，如前所说，恶劣心境过去被称为神经症或者人格障碍，也就是发病与性格有很大的关系。这就要求在治疗过程中，必须要重视自己性格的培养，比如改掉一些不健康的生活方式，让生活规律，给自己一些小的可以短期看到的目标，努力去完成这种小目标，体会成功带来的喜悦和积极性。另外，一定要重视行为，别整天陷在思考中，古人云：思而不学则殆，这个殆很接近恶劣心境。

今天是周一下午，是我的门诊时间。碰到一个曾在我手上住院的病人的家属，称病人的病又复发了，我翻看了下病历，在短短一年时间里，他居然住院10次多，心里觉得又震惊又痛心。的确，从医学角度看，双相障碍是个高复发性疾病，也就是在病情得到控制后，会特别容易复发，但如此高频繁的复发还是让人难以接受，基本可以诊断为双相障碍快速循环相。这种恶性循环，让患者丧失了劳动能力，难以体会到真正的平稳的快乐，还花费了家里大量的积蓄。在此，我无意去探讨快速循环相的治疗，毕竟治疗方法在那里，我更想分析了这个病人之所以由双相障碍（躁狂相）及双相障碍（抑郁相）转化为双相障碍（快速循环相）的原因。或许原因有很多，但不恰当的治疗无疑是罪魁祸首，而这种不恰当的治疗，来源于患者自身，来源于医疗的不恰当措施。几乎所有的医生都能公认，双相障碍的治疗以心境稳定剂为主，只有抑郁到了一定严重程度时才考虑合并抗抑郁药，而且要短期用药，但临床上，病人病情好转后，医生没有及时停药，或者病人自己一直吃药，不来门诊复诊，听从医生的治疗意见，更有病人，如我们这个病人，就是喜欢自作主张，早期的时候一口咬定某种抗抑郁对他效果最好，只肯吃这种药物，其他药物都不愿意吃，到时抑郁转为躁狂，甚至在躁狂阶段还吃抗抑郁药，导致躁狂发作更为厉害。诚然，我们理解，抑郁带给病人的是巨大的绝望感和无助感，甚至生不如死的感觉，是一种再也不想经历的感觉，尤其是伴有头痛、腰痛及胃肠难受等不适感时，更是觉得活着真不如死去了好，因此病人特别恐惧抑郁发作，而躁狂阶段，自我感觉良好，觉得能力强，精力旺盛，人聪明灵活，是一种发自内心的超常喜悦感，病人特享受这个阶段，甚至难以割舍。在这种心态下，过分在意抑郁的治疗，而不重视躁狂的控制，治疗上不以心境稳定剂为主，而是大剂量使用抗抑郁，甚至单独使用抗抑郁药，长期下来，导致躁狂和抑郁反复发作，形成了快速循环的恶性循环，导致一生都在与疾病做斗争，丧失了劳动能力，花费了大量金钱，拖累了身边的亲朋好友。在此，忍不住再呼吁一声，切记，双相障碍务必以心境稳定剂治疗为主，不要自作主张，免得将来难以割舍的痛。