赵永忠医生的科普号

作为一名精神科医生，经常听到患者抱怨停药后的痛苦经历。但毕竟没有感同身受，目前国内的专业书籍对这方面描述也很少，也没有具体的停药方案建议，只提到减量过程不少于两个月。 印象很深的一件事是，在六年前一次全国精神科大会上，一位教授分享了一个案例患者，减量到隔2天服用艾司西酞普兰1/4，但是怎么也减不下去，会出现明显的撤药反应。大家也觉得匪夷所思。直到最近三四年看到国外的一些研究文献，发现即使很小剂量的抗抑郁药还是能阻断相当大比例的神经受体（以西酞普兰为例，服用20mg一片，5-HT转运体的占有率为80%，减到5mg还有56%，减到2.5mg还有42%。）。此前的疑惑才豁然开朗。 首先，抗抑郁药的撤药综合征在临床中相当常见，发生率为27%-86%，加权平均发生率为56%。撤药反应多发生于骤停抗抑郁药之后，但缓慢减停之后及减量过程中也有报告。 撤药反应主要表现详见图2。 撤药反应与成瘾性物质引起的戒断反应不同，具体区别见图3。 不太药物的撤药反应也不同，一般半衰期短的药物撤药反应较明显，ssri中帕罗西汀撤药发生率较高，snri中文拉法辛发生率也相对较多。 抗抑郁药的撤药综合征可具体分为新发撤药症状、反跳症状及持续性撤药后障碍，后者较为罕见。具体区别见图4。 最后说一下停药。 首先，要征的医生同意，一般要符合以下四点，维持治疗达到相应疗程；症状基本消失并稳定半年以上；目前没有明显的压力；社会功能基本恢复。 如果是刚服药不久，如刚吃了2、3周，可以停药快一些，如1-2周内停下来，出现撤药反应几率不大，撤药症状较轻，时间也较短。 如果吃药已经几个月以上，特别是已经维持治疗一两年后，准备停药的尽量要慢一些。参考前面讲到的受体占有率理论，减药要先快后慢。假如每天吃一片艾司西酞普兰，可以每2-3周减半，减到1/4片后可以隔一天一次，2-3周后再隔两天一次，直到隔4-5天一次也没有什么不适的话基本就可以停了。如果减药过程中如果出现轻度撤药反应可以观察一下，如果症状明显，甚至抑郁或焦虑症状有复发的苗头，最好再适当加量来控制症状。然后再维持一段时间。还有，可以把药物换成半衰期长的药物（如氟西汀）再慢慢减量。 我常常把抗抑郁药比作精神上的拐杖，如果你内心通过学习、成长，已经比较强大了，目前自己身上的担子较轻，或者有好的社会支持系统。这时才可能成功扔掉拐杖。

目前研究发现，注意缺陷和多动障碍（简称ADHD，俗称多动症）属于神经发育障碍。打个比方，我们人脑的高级中枢---大脑皮层好比司令部，ADHD患儿的司令部不能很好地管理和统合好下属的其他神经功能。目前常用的药物---中枢神经兴奋剂能有效地提高大脑皮层的功能，有效率在80%左右，但因为一些潜在的副作用，让一些家长望而却步。那还有没有其他非药物治疗的方法呢？答案是肯定的。 常用的非药物治疗方法有，行为治疗、认知训练、父母培训、饮食调整、运动锻炼、自然环境、脑电生物反馈、平衡仪训练、感觉统合训练等。需要强调的是ADHD的最佳治疗通常是包括药物和非药物一起的综合治疗，非药物治疗一般作为辅助治疗，当年龄太小或不能耐受药物时，才作为主要治疗手段。 行为治疗 行为治疗的原则通俗的说就是做得好奖励，做得不好予以惩罚。原则虽然简单，成败却在于细节。建议预约一对一心理治疗或团体治疗。有些头绪的家长，可以自我检查以下要点，从而保证行为治疗的有效性： 第一步：制定目标。 目标明确，不泛化。例如，孩子学习状况太差，作业不按时写，上课也不听，写字还潦草。这样的目标太泛化，一段时间只解决一个问题。例如作业不按时写。那么目标就是作业按时写完。 目标精确，可考察。目标应该是，作业在晚上9点之前完成。或者作业在2个小时内完成。 目标现实，易实现。不能按照其他孩子的水平，或者家长想象的方式定目标。例如，孩子每天作业都拖到10点才完成，虽然你觉得8点之前绝对可以做完，但目标也只能先定在9点半。 第二步：制定奖惩。 奖赏是孩子喜欢的、想要的，每次都要控制数量。例如孩子不爱看电视，就喜欢玩PAD，那么玩PAD就可以作为奖赏。但每次只能奖赏玩10-30分钟，这样孩子才有动力继续表现好。 表现不好不给奖赏就可以了，表现特别差可以惩罚，注意打不是惩罚。合适的惩罚是扣除奖赏物，例如减少玩PAD的时间。注意这时候无论孩子发脾气，还是纠缠抱怨，只要他没达到目标，就不可以给玩PAD的奖赏。 第三步：坚持不懈。 将目标和奖惩措施白纸黑字写下来，孩子及与孩子相处的所有的大人全部执行。 坚持执行至少1个月，不要因为坚持1-2周，孩子行为好了就终止，行为坏了就放弃。行为治疗至少坚持6个月才能有稳定下来的可能性。 第四步：定期反馈。 孩子行为持续好了，逐渐减少奖赏力度。 一个行为调整好了，再换下一个行为目标。 逐渐可以将学校里的行为作为干预目标。 认知训练 认知训练可分为两种形式。 一种是电脑形式的训练，家长可以在家里电脑上安装训练软件，不同“游戏”任务的设计旨在训练工作记忆，任务的难度会逐渐提高，从而促进工作记忆的发展。但这种训练通常只能提高工作记忆，对其他执行功能的效果很微弱。再者，就是对真实生活中的能力改善有限。 还有一种训练方式是现场执行功能培训，分为一对一家庭指导和团体治疗。通过教导孩子执行功能，并设计一些任务作业让其不断练习，联合教导家长在家安排一些任务，通过这些任务帮助促进孩子的执行功能发展，从而达到培训目标。这种方式虽然需要家长和孩子付出更多的时间和精力，但对于孩子真实能力的改善更有效果。 家长培训 家长培训就是通过教授家长这些抚养孩子的技巧，帮助孩子的策略，从而改善孩子的注意力和好动等行为问题。实际上，家长培训对于ADHD症状改善的程度，并不亚于孩子本人接受训练获得的改善。 饮食调整 不同食物，因为其热量、对身体血糖、新陈代谢、激素分泌的影响，久而久之会对胃口偏好，身体健康状况，以及大脑的功能状况，形成不同的影响。 长期饮食恰当，吃对了食物，可以促进注意力、记忆力和情绪稳定的状态，因此，这种饮食方案，理所当然被称之为“大脑健康饮食方案”。 由于篇幅限制，此处简单总结一下，主食不一定多，要多补充优质蛋白质，多喝水，避免太多甜食，尽量少吃过度加工食物。建议补充欧米伽-3脂肪酸，它是大脑神经发育的重要物质。富含欧米伽-3脂肪酸的保健品是深海鱼油，主要食物有深海鱼类，如沙丁鱼，金枪鱼，三文鱼。还有海藻，亚麻籽，坚果中也含有欧米伽-3脂肪酸。 绿色自然环境 绿色自然环境有助于集中注意力。很多时候，一些简单的小技巧就能帮助增加孩子接触绿色自然环境的机会。例如，上学或者回家选择绿色植物比较丰富的道路；回家前让孩子在小区的林荫道里散会儿步或跑动一下；借着遛狗的机会接触绿色环境；周末可以去大草坪的公园；做作业当中疲劳了可以去窗前看看外面的绿色树木。 脑电生物反馈 使用这种仪器的时候，只需要在头顶上安装几个电极片，再把这些电极片和治疗仪相联，并且连接到一台电脑上。我们自己脑波的情况就可以和这台电脑的声音、图像产生联系。更有趣的是，这些声音和图像是以电子游戏的形式表现出来。 当我们处于注意力集中的状态的时候，大脑中的某些脑波产生的比较多，这时候电脑图像也变得有趣，我们将会看到小猫走出了迷宫，拼图顺利拼凑成功等等，同时在游戏中会得到很多分数。相反，当我们大脑中这些注意力集中的脑波不够多，走神分心的脑波太多了时，电脑画面就会卡住，游戏不能顺利进行下去，无法顺利得分。 因此，为了游戏顺利进行，为了得到较高分数，被训练的人必须使自己更多地维持在注意力集中的状态中，这样的反馈练习周而复始，就会促使注意力越来越集中。 一般来说，一大半的ADHD儿童治疗15-20次时症状开始改善，治疗大约40次后症状明显改善。如果治疗40次仍未呈现出明显效果，那么可能孩子对这类治疗方式并不敏感。 一般建议7岁以上的学龄儿童接受这类治疗，年龄太小的孩子很难理解这种“反馈”机制。每周训练2-4次，每次30-40分钟左右。 平衡仪/感觉统合训练 ADHD孩子虽然爱活动，但大多数的运动能力和协调性不是很好，医学上有“感觉统合能力失调”，“运动协调能力障碍”等的说法，而ADHD儿童中有很大一部分60%-80%的孩子确实存在这类情况。因此，感统训练以及平衡仪训练应运而生。 感统训练是使用平衡木、秋千、爬行板、球等道具，针对4-12岁的儿童，进行训练。每周需要训练3-6次，每次60-90分钟，20次为一个疗程观察效果。 平衡仪训练则是需要通过相应的仪器，将孩子的重心轨迹显示在电脑上，孩子通过控制调整重心的位置，来完成一定的任务，从而达到改善平衡功能，进而间接改善注意力。每周需要训练2-4次，每次40-60分钟，20次为一个疗程。 总之，ADHD的最佳治疗通常是包括药物和非药物一起的综合治疗方式。药物治疗和非药物治疗，并非对立，而是相互辅助的。

　　强迫症是较为常见的一种精神障碍。临床特点是强迫观念和/或强迫行为，常见强迫观念有强迫性怀疑、强迫性回忆、强迫性穷思竭虑等，常见强迫动作有强迫洗涤、强迫检查、强迫询问等。强迫症病程多慢性迁延，常常对生活质量产生明显影响。 　　下面我汇总了临床上强迫症患者及家属比较关心的10个常见问题。 　　1. 洁癖是强迫症吗? 　　答：洁癖多用来是形容某些人卫生习惯显得过于严格和刻板，不能和强迫症等同。但如果有些人洁癖很严重，如因反复清洗和怕脏而明显影响了生活质量和人际交往，要高度怀疑其存在强迫症。 　　2.有强迫症状就是强迫症吗? 　　答：强迫症状可以出现在很多精神障碍中，除了强迫症，还可能出现在抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症等。所以有强迫症状，还需要仔细鉴别，不能认为有强迫症状就是强迫症。 　　3.强迫症吃药管用吗? 　　答：目前强迫症最有效的治疗包括药物治疗和心理治疗。大量临床对照试验证实药物可长期显著缓解强迫症状，药物治疗比心理治疗更容易获得，效果更有保证。然而单用药物治疗痊愈率不高，如果能配合心理治疗效果会更好。 　　4.强迫症应该首选哪种药物? 　　答：目前治疗强迫症的首选药物是选择性五羟色胺再摄取抑制剂，如舍曲林，氟伏沙明，氟西汀等。三环类抗抑郁药中的氯米帕明抗强迫效果较好，但因副作用较大，限制了其使用，目前作为二线选择。 　　5.药物治疗多久能起效? 　　答：临床研究显示抗抑郁药治疗强迫症状时大多在10到12周才开始起效，有时候甚至在3-6个月才有效。所以希望强迫症患者要有足够的耐心，并且治疗剂量要充足。 　　6.强迫症需要治疗服药多久呢? 　　答：强迫症为慢性病程，所以维持治疗也要长一些。我国强迫症指南建议，3个月急性期治疗有效者，要进行1～2年的维持治疗。 　　7.哪种心理治疗对强迫症的效果较好? 　　答：目前有较多循证医学证据支持认知行为治疗是强迫症首选的心理治疗方法。暴露反应预防治疗是认知行为治疗的一种，该疗法鼓励患者主动地、长时间面对那些引起焦虑、痛苦并诱发强迫行为的物体、想法或情境直至焦虑和痛苦情绪自发减少，这个过程也被称为习惯化。 　　8.强迫症患者都能意识到自己的问题吗? 　　答：不一定。大部分强迫症患者能意识到自己的强迫症状多余的，但是往往自己难以控制。但也有一些严重的患者对自己的症状缺乏自我反省，主动求知的欲望也不强烈。甚至个别强迫症患者会出现短暂的精神病症状(如妄想)，容易被误诊。 　　9.强迫症会遗传吗? 　　答：国外家系调查研究发现，强迫症家属中强迫症的患病率明显高于普通人群，提示强迫症有遗传倾向。它很可能涉及多个基因的共同作用。成人强迫症遗传度在27%～47%，遗传风险小于精神分裂症、双相障碍、抑郁症。 　　10.强迫症患者的家属能做些什么呢? 　　答：当强迫症患者出现强迫行为时，如果家属一味迁就，很可能加重患者的症状，有些患者甚至会要求家属和自己一起遵循其强迫性洗手或者整理的“规则”;如果过分指责、批评，严格限制，也可能加重其抑郁、焦虑情绪。强迫症家属要多些耐心，爱心，还要积极求助专业人员学习一些方法和策略，来帮助患者减轻强迫症状。 　　11.强迫症的病因是什么? 　　答：目前强迫症的病因还不完全清楚。但也在以下四方面有所发现。a、遗传因素(上面已经提及);a、神经生化研究，最为公认的是5羟色胺系统功能异常，选择性5羟色胺再摄取抑制剂可有效治疗强迫症就是这一假说的有理证据;c、神经影像学研究，脑功能性影像学研究发现强迫症存在大脑和中脑边缘系统环路异常，这些脑区在静息状态和强迫被诱发时兴奋性都有所增强;d、心理学认为儿时的教养方式，持续的心理社会冲突可能起到重要作用。

抑郁症是一类常见的精神障碍，主要表现为情绪低落，兴趣下降或愉快感丧失，精力减退疲乏感，还会伴有注意力、记忆力下降，自我评价低，悲观消极念头，食欲和睡眠紊乱等症状。 抑郁症有轻有重。如果把经历轻度短暂的抑郁比作一个人掉入水坑，他也许会通过自己的努力和周围人的帮助及时摆脱，而中重度抑郁症就好像一片沼泽，单靠自己的力量很难摆脱，甚至可能危及生命。即使有些人可能会慢慢好转，但常常会残留症状，以后更容易复发。 今天就利用陷入泥沼这个比喻来谈一谈如何摆脱抑郁症。 1.呼救。 我想这是每个人陷入泥沼后的本能反应，但现实生活中抑郁症患者主动求医的并不多，向周围人求助也不一定能获得理解和同情。阻碍他们求救的最大敌人就是精神卫生知识的缺乏和病耻感。绝大多数老百姓不知道抑郁症患者脑中很可能发生了局部脑区和神经通路功能状态的变化，神经传递物质的不平衡。他们认为抗抑郁药会成瘾，抑郁症是意志薄弱的表现。这使得不少患者不懂，也不敢去就诊，其实国内外抑郁障碍指南都强调早发现、早治疗，更容易获得痊愈，减少残留症状和复发风险。 2. 抓住救命稻草。 好的社会支持就好比救命稻草，这在药物起效前尤为重要。如果担心一颗稻草不堪重负，不妨向多方面求救，家人、朋友、甚至公益团体。 3. 减负。 暂时放下肩上的重担，应该会有助于病情缓解。如果平时有过度的社会责任或者对自己要求比较高，在这危急关头不妨学会——放下。因为没有你地球照样转，而生命只有一次。 4. 接纳现状。 不能接纳自己的现状，继续采用以往僵化的思维和应对方式，就像在泥沼中无谓的挣扎，进而激活负面情绪，加重自责、无助、无望等负性思维。不妨试着接纳现在的自己，运用放松等方法缓解情绪，对自己进行全面的梳理（也可以寻找专业的心理医生，心理咨询可以帮患者更好地认识自己，提高思维和应对的灵活性）。找对努力的方向，才更容易摆脱困境。 5. 抓紧救生筏。 我把药物治疗比喻成救生筏，它可以快速把抑郁症患者带出泥沼（尽管有效率只有60%-80%）。药物治疗需要疗程，神经通路的修复也需要时间，所以过早地停药，特别是症状还没有完全消失时停药，很容易导致复发。 6. 活出生命的宽度。 当通过治疗从抑郁症急性期中恢复以后，我建议那些以前过分执着于事业或整天盯着孩子的人，要调整一下自己的价值系统。顺境时，生命的高度让你风光无限，而逆境时，生命的宽度往往能带来更好的抗压能力。兼顾事业、婚姻、爱好、健康、亲情友情等多方面，就像木桶理论一样，这样会增加抗压能力，保持持久而稳定的幸福感。 7. 重建自己的生态系统。 人是群体动物，亲情、爱情、友情这些亲密关系，让人们获得安全感和归属感。好的亲密关系将大家紧密联系在一起，抱团取暖，就像沼泽上的一片片草甸，形成一道靓丽的风景。梳理、修复、重建自己的人际圈。注重感受情绪，表达情绪，耐心倾听，这些都有助于建立情感联结，增进亲密关系。但社会的快速发展使人际圈充满了不稳定性。过于物化的社会价值取向，也使人际关系中参杂了更多的竞争和交易。 8. 与世界联结。 人不但需要与人联结，也需要与世界联结。我们不期望像高僧大德一样，能吸取日月之精华，天地之灵气。但我相信任何一个热爱生活的普通人，一山一水，一草一木都会给他带来片刻的舒适和宁静。运动、摄影、绘画、音乐，即是人们感受世界的方式，也是人们产生共鸣，建立情感联结的平台。已有证据表明这些集体活动有助于改善抑郁、焦虑等情绪障碍。 抑郁症的病因主要包括生物、心理、社会三方面因素，绝大多数患者的发病、发展和复发与心理社会因素密切相关。所以当抑郁症患者通过药物治疗使自己恢复以后，积极地心理和社会方面的调整将是预防复发的重点。 抑郁曾使你痛不欲生，但也有其存在的意义，它让你更好地认清自己、促使你成长！