近年来,随着我国社会经济发展、性观念的开放,因非意愿妊娠选择于孕早期终止妊娠的女性数量逐渐增加.另外,受环境、高龄妇女妊娠等影响,早期胚胎停育的发生率增高,需要终止妊娠.目前终止早期妊娠的方法主要有药物流产和手术流产,终止早期妊娠后的女性大多数能够顺利恢复月经,但有一部分女性可能出现月经延迟,甚至闭经等症状.早期妊娠终止后的月经异常原因复杂,涉及妊娠、内分泌及子宫等因素,临床上应该积极进行相关检查,找出原因进行必要的治疗.为了梳理清晰的诊疗思路,规范临床医生的诊治方法,特形成本共识.1早期妊娠终止后的内分泌生理变化妊娠终止后,下丘脑-垂体-卵巢轴功能逐渐恢复,卵巢恢复排卵,月经来潮,这与机体内人绒毛膜促性腺激素(hCG)下降速度和程度及雌孕激素等多种妊娠相关激素的改变,并逐渐恢复至正常水平有关.1.1hCG的变化早期妊娠终止后hCG水平开始逐渐下降,一般流产后最初2~3日hCG下降较快,之后hCG下降变缓,逐步降至正常[1-2].hCG下降至正常水平所需时间存在较大的个体差异,不同研究结果也不完全一致,早期妊娠清宫术后hCG恢复至正常水平所需时间平均为30~37d(16~60d)[2-4],其中早期自然流产者hCG恢复到正常时间更短(9~35d)[4].往研究认为,排卵和月经恢复发生在血hCG降至正常后,但有研究发现终止妊娠后恢复排卵时仍可以检测到低水平的血hCG(2.4~20U/L)[3-5].1.2排卵和月经恢复早期妊娠终止后4~9d,随着hCG和雌孕激素水平的下降,被抑制的垂体功能开始逐渐恢复.首先表现为卵泡刺激素(FSH)的逐步升高,继而出现黄体生成素(LH)的增高,大约在终止妊娠后的16~29d可出现LH峰值[2-3].终止妊娠方式不同,恢复排卵的时间也存在差异,手术流产为16~50d,药物流产为8~36d(平均20d)[5-7].张党生等[8]报道89患者的月经平均恢复时间为33.8(13~113)d,测量基础体温(BBT)判断排卵发现86人恢复排卵,其中60人的平均排卵时间是22d,另26人为50d.上,无论是手术流产还是药物流产,大多在终止早期妊娠后6周内恢复月经,因此,本共识将早期妊娠终止后6周月经仍未来潮者定义为早期妊娠终止后停经,有别于继发性闭经的月经停止时间超过个月的定义[9].2妊娠终止后停经2.1停经的原因2.1.1再次妊娠多数终止妊娠者可在终止妊娠后的第1个月经周期内恢复排卵,若未采取有效的避孕措施,可能导致在月经恢复前发生再次妊娠.2.1.2妊娠组织残留手术流产中因发生漏吸、吸宫不全,或者药物流产均可导致妊娠组织残留,因未清除的妊娠滋养细胞继续分泌hCG,抑制了下丘脑-垂体卵巢轴功能,临床表现为停经[10].2.1.3子宫内膜损伤终止妊娠相关性子宫内膜损伤是引起宫腔粘连(IUA)的主要原因之一.终止妊娠采用的负压吸引术或骚刮术均可能导致子宫内膜基底层损伤,使内膜再生功能低下,纤维结缔组织增生和子宫肌层粘连,表现为子宫内膜变薄,宫颈管粘连、子宫腔部分或者全部粘连封闭宫腔,导致月经量减少、停经,甚至闭经[11-13].2.1.4内分泌疾病终止妊娠者在终止妊娠之前合并排卵障碍的疾病,如多囊卵巢综合征(PCOS)、分泌雄激素的卵巢或肾上腺肿瘤、高催乳素血症、卵巢功能不全,以及严重内分泌疾病,如甲亢、甲减等,在终止妊娠后仍会继续表现为停经、月经稀发或闭经.①PCOS:临床上以高雄激素的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征,常伴有胰岛素抵抗和肥胖[14].由于内分泌代谢异常导致的排卵障碍引起的月经稀发、闭经或不规则出血是临床常见症状.②高催乳素血症:各种原因导致血清催乳素异常升高称为高催乳素血症[15],85%以上该病患者出现月经紊乱,轻者为月经周期缩短或经量减少,重者表现为月经稀发甚至闭经.③早发性卵巢功能不全:由于妊娠对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制,以及神经、精神应激的影响因素,孕前已经存在卵巢功能不全的高龄妊娠女性,终止妊娠后可能出现月经紊乱或者停经.④甲状腺疾病:常见的疾病有甲状腺功能减退或亢进,是自身免疫抗体引起促性腺激素释放激素(GnRH)分泌的抑制,或者由于抗体的交叉免疫破坏卵巢组织而引起月经紊乱、停经,甚至闭经.2.1.5滋养细胞疾病早期妊娠与葡萄胎可能发生误诊,尤其与部分性葡萄胎的鉴别有时较为困难,即使病理检查也可能因绒毛水肿、滋养细胞增生不明显等造成混淆.而误诊为普通妊娠终止妊娠后,由于缺乏规律的随访无法及时发现妊娠物残留或继发滋养细胞肿瘤的患者,由于高水平血hCG临床可表现为停经.2.1.6异位妊娠需警惕宫内宫外同时妊娠、异位妊娠,如肌壁间妊娠等特殊情况.因异位妊娠组织尚未清除,下丘脑-垂体-卵巢轴功能将持续受到抑制,现为流产后停经.对于辅助检查提示附件区异常占位、子宫肌壁间异常回声,以及在手术流产中发生空吸时需提高警惕.2.1.7其他因非意愿妊娠和流产前后的紧张、情绪低落、生活方式改变等引起的精神心理创伤、情绪应激、环境变化、营养状况等因素,可能影响流产后终止妊娠者下丘脑垂体卵巢轴功能的恢复,表现为流产后停经.2.2妊娠终止后停经的诊断除了终止妊娠后采用甾体激素,如单纯孕激素避孕的女性,早期妊娠终止后停经,临床上应该积极进行相关检查,找出原因,进行必要的治疗.2.2.1病史本次妊娠情况(孕周、胚胎发育情况等)、终止妊娠方式(手术、药物流产)、手术流产术中和术后情况、药物流产妊娠物排出与否、阴道流血、痛情况,流产后性生活及避孕情况,既往月经史、育史及家族史等、精神心理创伤、绪应激、境变化、营养状况等因素,以及早孕反应、溢乳等伴随症状.2.2.2体格检查及妇科检查全身一般情况、有无溢乳等.妇科检查可以了解子宫大小、质地、活动度、否有压痛,双附件区是否扪及包块、包块边界是否清楚及有无压痛等.2.2.3辅助检查结合病史、体格检查,对终止妊娠后停经的病因有初步了解后,通过有选择的辅助检查帮助明确诊断.①妊娠试验:血β-hCG检测可帮助判断流产后停经是否与再次妊娠、妊娠物残留、滋养细胞疾病等妊娠相关的因素有关.②B超检查:声检查有助于了解子宫大小、宫腔内外有无占位、宫内膜厚度及内膜连续性、卵巢大小及卵泡数目等情况.妊娠物残留可见宫内占位;漏吸或再次妊娠者可见宫内孕囊;宫腔粘连者可能有内膜连续性中断等影像表现;宫颈粘连者可能出现宫腔积血的影像表现.③激素水平测定:雌二醇(E2)、孕酮P)、FSH、LH、催乳素(PRL)和促甲状腺激素TSH)的测定.血P水平帮助评估有无排卵,>9.5nmol/L(3ng/ml)提示有排卵,近期即将月经来潮;<3.2nmol/L(1ng/ml)则提示尚未恢复排卵,此时应注意E2、FSH水平,E2正常或低下而FSH>25U/L,提示卵巢功能减退,E2、FSH正常水平提示卵巢功能在恢复,但是尚无排卵.血清PRL>1.14nmol/L(25ng/ml)伴有溢乳者,可考虑为高催乳素血症,PRL、TSH同时升高提示甲状腺功能减退.于疑有PCOS者需测定雄激素水平(睾酮、游离睾酮指数等);疑有胰岛素抵抗者应检测胰岛素及血糖水平,以确定治疗方案.④宫腔镜检查:能在直视下全面了解宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,是准确诊断IUA的首选方法.能评估粘连的性质、部位、程度和范围,并进行粘连评分,为预后提供参考依据.对于可疑子宫颈、宫腔粘连病例,在无宫腔镜检查条件时,可选择子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查.2.2.4功能性试验对于终止妊娠后停经患者,在排除妊娠相关因素后可尝试功能性试验,包括孕激素试验和雌孕激素序贯试验,如病史及辅助检查已明确为宫颈或宫腔粘连引起停经,可省略此方案.①激素试验:采用微粒化黄体酮(200~300mg/d)、屈孕酮(20mg/d)或醋酸甲羟孕酮(6~10mg/d),续服用10d.停药后出现撤药性出血(孕激素试验阳性),提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响,经系无排卵所致;停药后无撤药性出血(孕激素试验阴性),可能存在内源性雌激素水平低下,或子宫因素引起的停经,应进一步行雌孕激素序贯试验.②雌孕激素序贯试验:服用雌激素如戊酸雌二醇2~4mg/d)或结合雌激素(0.625~1.25mg/d),连续服用20d,后10d加用孕激素如地屈孕酮(20mg/d)或醋酸甲羟孕酮(6~10mg/d),停药后发生撤药性出血(雌孕激素序贯试验阳性),提示子宫内膜功能正常,停经原因是体内雌激素水平低下所致,应进一步寻找病因;若停药后无撤药性出血(雌孕激素序贯试验阴性),则提示子宫内膜被破坏、或子宫腔/宫颈粘连等子宫因素引起的停经,建议行宫腔镜诊治.2.3妊娠终止后停经的治疗明确终止妊娠后停经的病因后,针对病因及终止妊娠者情况选择治疗方案.2.3.1妊娠组织残留明确诊断后根据血β-hCG、超声检查结果选择行手术或药物治疗.对于漏吸、吸宫不全、不全流产选择行清宫术时,应充分了解病史后分析原因,针对子宫畸形、位置异常、操作者不熟练等情况,可在超声引导下或者宫腔直视下进行清宫手术.对于异位妊娠、剖宫产瘢痕妊娠等情况,按相应诊疗常规处理.2.3.2子宫内膜损伤①宫颈粘连:可行子宫颈扩张术,为了避免盲视下分离粘连过程中子宫穿孔等并发症的发生,可在超声监视下进行手术.②宫腔粘连:无临床症状且无生育要求,不建议手术治疗;对于有生育要求的患者,宫腔镜宫腔粘连分离术TCRA)可作为首选治疗手段[13].TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜,以达到恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积;治疗停经、疼痛、不孕等相关症状;预防再粘连形成;促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力的目的.③子宫内膜薄:对于多次人工流产史、孕前有宫腔粘连手术史,以及其他宫腔手术史者,由于反复手术,损伤子宫内膜基底层,内膜修复延迟甚至无法修复,出现子宫内膜瘢痕化,从而发生术后停经.这类患者激素水平正常,需要耐心等待1~2周,或者采用雌孕激素序贯治疗刺激内膜修复.2.3.3针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗根据停经的病因及机制,以及患者年龄等个体因素,选择内分泌药物治疗以纠正体内激素水平紊乱,从而达到治疗的目的.①对于低性激素患者采用雌孕激素序贯治疗.②对于有高雄激素血症临床或生化表现的PCOS患者,可选择具有抗雄作用的短效复方口服避孕药治疗;对于合并胰岛素抵抗的PCOS患者,建议改变生活方式(控制饮食和有氧运动)的同时,服用胰岛素增敏剂二甲双胍(1000~1500mg/d)疗,因为消化道不适,建议从低剂量(500mg/d)开始服用,每周递增剂量到治疗剂量[14].③其他:高催乳素血症采用溴隐亭治疗,从1.25mg/d开始逐步增量至每日5~7.5mg/d,根据治疗后血催乳素变化情况,每2~4周逐步减量直至停药或至维持量;大的垂体肿瘤需手术治疗[15];甲状腺功能亢进或甲减采用药物治疗.2.3.4再次妊娠根据妊娠者意愿选择治疗方案.惕宫内宫外同时妊娠及异位妊娠的可能.2.3.5其他如对神经、精神应激起因的患者进行有效的心理疏导;对于葡萄胎或滋养细胞肿瘤患者按照相应的诊疗常规治疗.2.4妊娠终止后停经的诊疗思路针对早期妊娠终止后停经者,首先应该检测血hCG和B超检查,排除流产不全的妊娠组织残留或再次妊娠.若B超提示宫内占位且β-hCG高于正常水平,建议根据实际情况选择药物治疗或再次清宫或B超监测下清宫,妊娠物位于宫角或子宫发育异常者,建议采用宫腔直视下去除妊娠组织;若宫内未见占位,观察血β-hCG下降情况,同时需排除宫外占位,如异位妊娠需行相应治疗,β-hCG正常且超未见宫内占位,应该考虑内分泌或宫腔问题.据以往有无月经紊乱病史选择检测激素水平或孕激素试验,若以往月经规律,建议给予足量黄体酮或地屈孕酮口服10d,观察有无撤退性出血,若无撤退性出血,可以采取雌孕激素序贯治疗,或者检测激素水平后予以治疗.若激素检测时孕激素水平≥3ng/ml,表明妊娠终止者已经恢复排卵,可以等待月经来潮,暂时不予处理;如两周后仍无月经来潮,者足量雌孕激素序贯治疗无撤退性出血时,应考虑系子宫内膜损伤所致停经,建议行宫腔镜检查,了解宫内膜情况及有无宫腔粘连,予以相应处理.若以往有月经紊乱、高催乳素血症或PCOS等病史,议先检测激素水平,根据激素状况采用相应的治疗方案.随着超声诊断技术的提高及三维立体超声的广泛应用,可早期发现与月经周期不符的子宫内膜过薄、宫颈宫腔粘连,应尽早予以相应处理.3预防进行妊娠终止手术前应全面评估受术者病史并通过妇科检查及辅助检查评估妊娠情况;术中严格无菌操作;采用B超引导/宫腔直视下手术,以增加手术操作的准确性,减少妊娠组织残留、子宫内膜损伤的发生;做好流产后高效避孕措施的落实,避免反复流产的发生[16-18].
中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会、中国医师协会妇产科医师分会阴道镜与宫颈病变专业委员会、中国优生科学协会阴道镜和子宫颈病理学分会及北京医师协会医学检验专科医师(技师)分会与中华医学杂志编辑委员会邀请国内50余名公共卫生、妇产科、检验医学、病理学等多学科专家结合国内外指南、医学循证证据及我国实际情况形成专家共识,推荐将HPV核酸检测作为我国宫颈癌筛查的主要方法,并针对其应用于宫颈癌筛查实践前评估和准备、具体用途和适用人群、实验室操作流程以及实施后监测和评估等方面提出了科学建议。共识内容主要有两大版块,第一部分介绍了HPV型别和核酸检测概况,形成的推荐意见如下:推荐意见1:(1)对HR-HPV核酸检测阳性者遵循“同等风险,同等管理”的原则进行分层管理。HPV16/18是致癌风险最高的型别,需及时转诊阴道镜以进一步评估。针对其他HR-HPV感染者,需积累更多致病风险的证据,并进行分流有效性的评估,从而提出适宜的分流策略。(2)HR-HPV持续感染者发生宫颈癌前病变及宫颈癌的风险增加,建议采取更加积极的管理策略。推荐意见2:HPV核酸检测方法可以分为非扩增法和扩增法,这些方法可对HPV全基因组或某一片段(例如:以L1DNA、E6/E7DNA或mRNA等为检测靶点)进行有效检测。第二部分内容为HPV分型检测对宫颈癌筛查的临床意义,形成的推荐意见如下:推荐意见3:(1)HPV核酸检测实验室应当制定环境、安全、人员、仪器设备及试剂耗材等方面相关文件及管理制度,建立包含检测全过程的标准操作程序以及完善的质量控制程序;(2)建议选择NMPA批准且通过实验室分析性能验证的HPV核酸检测试剂或检测系统;(3)HPV核酸检测试剂或检测系统应用于临床宫颈癌筛查时需验证临床性能,评估是否满足临床预期用途。推荐意见4:(1)筛查人群:①优先对35-64岁女性进行筛查;②条件允许可纳入常规体检;单位组织的体检中也建议遵循这一建议。(2)筛查方法:推荐将HR-HPV检测作为人群宫颈癌筛查的首选方法,筛查间隔为5年。(3)HPV检测方法的选择:①至少检测13种HR-HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68);②有条件时建议至少进行HPV16/18分型检测;③采用NMPA批准且通过实验室分析性能验证和临床性能验证的HPV检测方法。(4)对于筛查中检出的HPV阳性者,应根据其发生HSIL+风险确定进一步管理建议:①HPV16/18阳性者直接转诊阴道镜检查;②非HPV16/18阳性者建议进行分流检测(细胞学检查或其他方法),分流检测阳性者转诊阴道镜检查;③HR-HPV持续感染者建议直接转诊阴道镜检查。推荐意见5:细胞学ASC-US者建议首选HPV核酸检测分流,并根据分流结果决定是否需要进行阴道镜转诊:(1)HPV检测阴性者,3年后复查,对于细胞学医生诊断水平及细胞学质控相对不足地区,复查间隔可为12个月;(2)HPV阳性者直接转诊阴道镜。推荐意见6:(1)HSIL治疗后6个月,采用基于HPV核酸的单独检测或联合细胞学检测进行第一次监测,结果阴性者其后3年每年进行基于HPV核酸检测的复查,结果均阴性者可将随访间隔延长至每3年1次,持续25年。(2)AIS患者宫颈切除性治疗后切缘阴性且有保留生育意愿者可行保留生育管理,建议术后前3年每6个月行细胞学联合HPV检测及子宫颈管评估;结果均阴性者,后2年可每年行细胞学联合HPV检测及子宫颈管评估;5年内结果均阴性者,可将随访间隔继续延长至每3年1次,长期随访。(3)全子宫切除者既往存在HSIL+,建议术后前3年每年行细胞学联合HPV核酸检测,结果均阴性者可将随访间隔延长至每3年一次,持续25年。推荐意见7:(1)预防性HPV疫苗接种人群:建议采用与未接种HPV疫苗人群相同的筛查策略。(2)免疫缺陷人群:①HIV人群:建议25岁或有性生活的女性1年内开始筛查,每3~5年定期筛查1次,筛查结果为阳性或宫颈病变治疗后,应缩短筛查间隔;具体筛查时间应与专科医生讨论确定,通常筛查频次为一般人群的2倍;②其他免疫缺陷人群:可遵循与HIV感染人群相同的筛查策略。(3)备孕期及孕期女性建议采用与未妊娠女性相同的原则进行筛查与管理:①有妊娠意愿的女性应在孕前检查时询问近1年内是否进行过宫颈癌筛查;②对于既往没有筛查过或未定期筛查的女性,在孕前检查或第一次产检时进行筛查;③针对筛查阳性的妊娠期妇女,需注意:不能行宫颈管检查或子宫内膜搔刮/活检;只有在怀疑宫颈癌时才建议进行切除性检查;若相关检查排除了HSIL+,建议推迟到产后进行复查;若相关检测怀疑或诊断CIN2或CIN3,建议持续监测并推迟到产后进行再评估或治疗。(4)≥65岁女性:①既往10年未进行过规律筛查者,应继续进行
2021WHO最新宫颈筛查指南建议将HPVDNA检测作为首选初筛手段,以替代醋酸白试验及细胞学检查。但是临床上,大多数情况下我们还是HPV+TCT联合筛查,年年都会有因为对于HPV、TCT结果理解错误,从而导致延误治疗,而需要进行医疗事故鉴定的案例,因此规范化HPV及TCT的结果解读,以及后续的治疗,是非常有必要的。01高危HPV阳性怎么办?即hrHPV,是大多数医院采用的HPV检测。若存在hrHPV阳性,那建议行细胞学检查。其中,2019ASCCP建议就算是16和18型阳性,也要进行细胞学检查,而不是跳过细胞学检查,直接进行阴道镜检查。1HPV16/18(+)如果是这两型阳性的,即使细胞学阴性,仍建议进行阴道镜检查。其中2019ASCCP建议若HPV16(+)且细胞学HSIL,可考虑直接跳过阴道镜检查,进入快速治疗步骤。2除16/18外其余hrHPV(+) 如果是非16/18型阳性,则需进行细胞学检查,根据细胞学结果不同,决定后续治疗方案:A.细胞学检查 ≥ASC-US,则建议进行阴道镜检查B.若细胞学检查未见明显异常,可暂时不考虑阴道镜检查,建议一年内重复细胞学检查+hrHPV3没有条件进行分型 如果没有条件进行分型的hpv(+),那么,建议采用其余12型HPV(+)的处理方式(即上面第2条)筛查起始及间隔时间:2021WHO最新指南建议30岁女性起进行HPVDNA的检测,每5~10年筛查。02TCT阳性怎么办?现在大多数情况,体检中心、医院妇科门诊,基本上都是联合筛查,因此除了hrHPV外,细胞学检查也是常规项目。那么不同的TCT结果,后续怎么处理?ASC-US意义不明的非典型鳞状细胞。应该是大家最常见的一波宫颈细胞异常,而可能导致ASC-US的除了宫颈鳞状上皮不典型增生、癌等情况外,还包括宫颈细胞萎缩、炎症等情况。门诊曾经遇到过患者拿了hrHPV阴性和ASCUS的报告前来就诊,一看,好家伙,是阴道镜做完了,激光也做完了。实际上hrHPV阴性的ASC-US在2019ASCCP和2017CSCCP都是不建议直接行阴道镜检查的。所以当你在门诊看到一份ASC-US的报告,可以考虑按照下面几点行后续的诊治:1加行HPV检测:若为hrHPV阳性,则建议阴道镜检查;若为阴性,则建议1年复查;2若无条件hrHPV检测,则建议行阴道镜检查3若为25岁以下女性,可于6-12月内复查细胞学检查ASC-H非典型鳞状细胞,不能排除高级别鳞状上皮内病变。这个多为hrHPV感染相关,属于具有HSIL细胞改变特征,但不能诊断为HSIL的情况如果TCT报告上显示ASC-H,那么建议,无论hrHPV是否阳性,均应行阴道镜检查。注意:这个报告有了后面一句「不能排除高级别鳞状上皮内病变」,因此在临床上,会碰到有些医生会直接将它等同于HSIL的情况,但是这是明显错误且过度的治疗。LSIL低级别鳞状上皮内病变。若门诊拿到一份TCT的报告提示LSIL,一定要明确,这是细胞学检查,并非组织病理学,因此TCT的报告是LSIL,并不是进行激光消融、LEEP的指征,下一步应该做的是进行阴道镜检查。若为妊娠期,且患者对阴道镜有顾虑,则可产后进行;25岁以下女性仍建议可予以细胞学随访,但是需告知风险,若条件允许,仍建议行阴道镜检查。HSIL高级别鳞状上皮内病变。细胞学提示HSIL是比较少见的情况,但还是要明确一点,和LSIL那条一样,细胞学检查与组织病理学是不同的,因此处理方式也是完全不同的。1HPV16(+),可直接行快速治疗;2其余情况,建议行阴道镜检查,而不是直接进行治疗性手术。总结HPV及TCT基本上是现在有性生活女性的基础体检项目,尤其是对于一些妇科门诊、体检中心妇科医生,正确解读非常重要。能够有效降低过度LEEP、激光等治疗,也能够增加宫颈癌的防治力量。
子宫内膜异位症是妇科常见病及多发病之一,该病形态多样,病变广泛,虽属良性疾病,但其表现与恶性肿瘤的生物学类似,该病多见于25~45岁的育龄期妇女,生育少、生育晚的女性发病明显多于生育多、生育早者,大多数患者都患有不同程度的痛经及不育,由于其发病率之高,故日益受到人们的关注,内异症在给患者带来痛苦之时,也给医务工作者带来很大挑战性,虽然手术治疗仍为首选方法,但考虑手术创伤大,且术后复发率高,因此药物治疗仍居重要地位,本文就近几年来的子宫内膜异位症药物治疗做一概述。 子宫内膜异位症(EMs)是一种雌激素依赖性疾病,它是指具有生长功能的内膜腺体及间质生长在子宫腔外的身体其他部位,最常见部位为卵巢。文献报道,育龄期女性中EMs的发生率为6%~10%,且近年来发病率呈逐渐上升趋势,年龄也日趋年轻化。临床表现主要为痛经、不孕、性交痛等,严重影响了患者的身心健康及生活质量,成为妇科疾病的疑难杂症之一。临床治疗方法主要有期待疗法、手术治疗及药物治疗。药物治疗可作为治疗EMs的重要手段,近年来随着一些新型药物的出现也有了更大发展,本文就近年来EMs的药物治疗做一概述。 1 口服避孕药(COS) COS是被最早应用于治疗EMs的激素类药物,各种口服避孕药都可用来诱发闭经。临床工作中常使用低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片,连续周期服用,可以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴激素的分泌,以达到抑制排卵,使内膜萎缩,减少经量,缓解痛经,适用于有轻度内膜异位症的患者。使用COS不会出现GnRH-a等药物的低雌激素反应,如患者无生育要求,可以长期使用,停药后即可恢复排卵、生育。主要不良反应有体重增加、胃肠不适及血栓形成等。2 孕激素孕激素是较传统的治疗药物,其活性比17a-孕酮高6~10倍,是一种高效孕激素,它能抑制垂体促性腺激素的释放,还可与体内黄体酮和雌激素作用,从而使体内维持低雌激素状态,使子宫内膜蜕膜化、萎缩继而闭经。此方法副反应小且费用低,能长期和反复给药。常见药物有安宫黄体酮和甲地孕酮、妇康片等,安宫黄体酮一般剂量为20~30mg/d,连用3~6个月。甲地孕酮40mg/d,妇康片5mg/d分次服用。范青云[3]采用安宫黄体酮10mg/d,1次/d,同时联合桂枝茯苓胶囊1粒/次,2次/d治疗EMs,总有效率为90%,都不同程度减轻了症状,且结合B超检查包块都有不同程度缩小。此疗法虽有一定的优点,但它仍存在停药后复发率高的情况。3 雄激素类衍生物 3.1 丹那唑 在70年代人工合成的17a-乙炔睾丸酮衍生物,其临床应用较广泛。主要作用是可以减少LH及FSH的释放,造成慢性无排卵状态,还可与子宫内膜雌、孕激素受体结合,造成体内高雄激素,低雌激素状态,以抑制子宫内膜增殖,使其萎缩,造成短暂闭经。一般剂量为200mg/d。分2~3次口服,自月经周期第1天开始连用6个月,主要不良反应有多毛、脱发、痤疮及肝损害等。若口服丹那唑副反应重者,可使用含有丹那唑成分的曼月乐宫内节育器,研究表明放置曼月乐宫内节育器对患有EMs伴疼痛,不再要求生育的患者是避孕和治病的有效手段。为减轻不良反应,还可以采用阴道栓剂治疗,可以明显减轻痛经及性交痛、盆腔痛。3.2 孕三烯酮(内美通)为19-去甲睾酮衍生物,是一种合成的甾体类激素,它具有抗雌孕激素作用和抗促性腺激素的作用,通过抑制黄体生成素和卵泡生成素使体内雌激素水平下降,从而抑制子宫内膜生长,使其萎缩。孕三烯酮适用于各类EMs的治疗。可口服也可阴道用药,孕三烯酮口服剂量为2.5mg,2次/周,减半即可达到相应的临床效果。研究表明孕三烯酮治疗EMs的效果除弱于Gn-RH-a外,明显优于一线口服避孕药,且与其他二线药物相当,与GnRH-a相比,孕三烯酮的成本相对较低,停药后不需额外治疗,也极少造成一些远期影响,副作用较丹那唑轻,治疗效果优于丹那唑,且复发率低,妊娠率高。4 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) GnRH-a是目前公认的治疗子宫内膜异位症最有效的三线药物。是人工合成10肽化合物,其作用类似于GnRH-a,但半衰期相对更长。长期应用可使垂体产生相反的作用,引起分泌降调节,使促性腺激素分泌减少,进而造成雌激素分泌减少直至闭经。目前我国常用的GnRH-a类药物有:亮丙瑞林3.75mg,戈舍瑞林3.6mg,同为月经第1天皮下注射后,每隔28d注射1次,共3~6次。其不良反应主要为低雌激素引起的围绝经期症状,长期使用可造成骨质疏松,一般建议单独使用该药不应超过6个月。为了避免此不良反应的发生,现多主张采用“反加疗法”,“反加疗法”是指在不改变药物治疗剂量的前提下,在治疗期间加用其他药物,以减轻或消除药物的不良反应
人工流产虽然算不上大手术,但是对女性身体还是存在很大的损伤,因此术后的正确护理与休息是十分重要的。 1.术后留观1-2小时,观察阴道流血及腹痛情况,确保无异常状况才可出院。 2.术后休息至少2周,可以进行适量活动,有助于加快淤血的排出。 3.术后注意吃好、睡好、注意增加营养,增强机体对疾病的抵抗力,忌吃刺激性的食物,多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品等蛋白质丰富的食物和富含维生素的新鲜蔬菜,以加快身体的康复,不宜吃生冷、刺激的食物。 4.术后一月内禁止性生活和盆浴,手术的伤口会导致子宫自身抵抗力下降,此时更容易感染HPV病毒或其他疾病,因此一定要注意外阴卫生。 5.术后阴道出血持续超过2周,或出现腹痛、发热与阴道分泌物有异味等情况,需及时就医。 6.注意及时避孕,重复流产手术对女性身体的伤害巨大,一定要避免再次意外妊娠而行重复人工流产术。 7.遵医嘱按时服药,术后医生可能会根据情况开一些止血、促进粘膜修复的药物,一定要按时服用,不可随意停药,用药方面不确定的情况要及时咨询医生。