锦州市妇婴医院生殖中心科普号

最近一周在门诊收到两个很相似的病例，最初照影结果都是双侧输卵管角部阻塞，治疗过程也一样都是在个人医院行宫腹联合手术+导丝介入，术后1个月来我这里复查，结果，复查结果都和原来的照影一模一样。不同的是一个患者条件好点在北京的xx医院做的花了3万多，一个在沈阳的现代xx医院做的花了一万多。 我就想不明白了，这些广告中牛叉哄哄的xx医院对患者骗骗钱也就算了为什么还要给人家做手术啊！他们做完手术后使患者失去了正常的治疗机会只能靠试管来怀孕，本来这样的患者只需要做个导丝介入就可以，他们做完手术后，我不敢再给他们做介入了，谁知道腹腔里面什么情况。太容易出医疗事故了。其中一个患者在我们这里做的照影，告诉她做介入吧！还不信，去了医大二院。人家大夫也是这么说的，但医大不做这个手术，也告诉了她一个在沈阳介入做的最好的医院让她去，还不信去了那个xx医院。 对于这样的患者我不知道是该同情她还是说说她，太无奈了！而且现在这种患者不在少数，总认为我们当大夫的在忽悠她，诚然我们的队伍中是有些人对患者不负责任，但正规医院的大夫就算是骗你的钱。也不会去害你。 说的东西比较乱，心里很烦，也许只是我对我们医院这么看的，最起码我上班这么多年我能问心无愧，我挣得钱给我媳妇给我儿子我花的舒服。就这些牢骚。

1.内分泌检查 月经第2-5天空腹来院抽血检查2.输卵管检查时间 月经干净后3-7天内禁同房来检查3.排卵检查 月经第13天行超声检查4.输卵管通液治疗 月经干净第三天禁同房来治疗男性精液 2-7天内未排精来检查

今天是我门诊值班！患者很多，很累。但也很纠结。 有两件事很郁闷， 第一我的一个患者36岁，通过介入治疗首次怀孕，一直都很好，今天来找我做NT检查。突然发现胎死宫内。我不知道说什么才好。一直以来都还不错，结果很突然，郁闷了一天。第二件事一个患者不只是哪个医生的，通液治疗后今天是第三天出现了腹腔内出血。一查血常规血小板才3000多，今天才来看病。就这一个人我就忙了一上午，我们妇科病房还不收她，因为我们是专科医院没有血液科，处理不了。在这里随便说说，发泄一下。

第一代试管婴儿（IVF）该项技术主要针对女方输卵管阻塞或因病变输卵管切除的患者，精子和卵子无法在体内相遇，该项技术可以让精子、卵子在体外完成结合形成受精卵，培养发育至合适的时间送回子宫，让女方受孕。第二代试管婴儿（ICSI）该技术主要针对男性有严重的精子活力弱或精子数目少，甚至无精子的患者，通过男科手术技术取到精子后，进行卵泡浆内单个精子的注射，形成的受精卵，适时再移植回子宫，从而受孕。这就是说试管婴儿第二代并不是比第一代更先进，试管婴儿的第一、二代技术是针对于不同的适应症的患者，是两种不同的技术。第一代试管侧重女性不孕患者，适用于女性有输卵管阻塞、输卵管缺如、输卵管手术后功能丧失，还有难治性的排卵障碍，子宫内膜异位症经过一般治疗不怀孕的，男方轻度的少弱精，以及不明原因的不孕，都可以采取第一代试管婴儿技术；而第二代试管婴儿侧重男性不育患者，比如严重的少、弱、畸精症，不可逆的梗阻性的无精子症等。

摘自王云英2013年发表的论文《淋巴细胞主动免疫治疗不明原因复发性流产的临床分析》复发性流产( recurrent spontaneous abortion) 是指连续2次或2次以上发生的自然流产, 其发生病因很复杂，除了染色体异常、解剖异常、内分泌异常、感染以及自身免疫等方面的病因, 未能发现其他导致流产的原因，称之为同种免异型，也可称为原因不明复发性流产。目前不明原因复发性流产使用患者丈夫或健康的第三者淋巴细胞进行主动免疫治疗已取得良好的临床疗效。其实妊娠是一个极其复杂的生理过程。胚胎所携带的基因有一半来自父方，所表达的抗原对于母体来说是外来抗原。因此，从免疫学和移植角度讲，妊娠是一种半同种移植过程。这种特殊的移植现象很早就引起人们的关注。随着研究的不断深入，现代免疫学观点认为正常妊娠时携带有外来抗原的胚胎之所以能够获得“免疫逃逸”，在母体内得以进一步生长发育直至出生，是由于母体免疫系统对胚胎之父系抗原识别所产生的反应是免疫营养和免疫防护而非免疫攻击，表现为一种特殊类型的外周免疫耐受即妊娠免疫耐受。这种耐受状态的形成机制复杂，涉及母胎间存在解剖和免疫屏障、胚胎抗原的免疫学特性、胚胎滋养细胞表面人类白细胞抗原(HLA)的表达模式、孕妇外周血出现特异或非特异的免疫抑制因子及Thl、Th2、Th3细胞因子的平衡等。母胎界面的免疫活化与抑制之间的平衡调控对胚胎及胎儿的生长发育起着至关重要的作用。各种免疫因素通过有机协调形成网络，达到母胎间免疫关系的平衡，从而使妊娠得以维持。如果这种免疫平衡遭到破坏，则胚胎将遭受免疫攻击而流产，即同种免疫型RSA，目前认为它是一种同种免疫病。近20年来，对其治疗的研究取得了显著进展，目前主要采用主动免疫疗法。该疗法由Beer和Taylor在20世纪80年代初期创立，在全球已应用20余年。较常用的方法是采用丈夫或无关第三个体的淋巴细胞进行皮内注射。因而采用淋巴细胞主动免疫治疗不明原因复发性自然流产成为近几年研究的重要热点之一, 本研究进行观察组和对照组妊娠成功率比较，观察组淋巴细胞主动免疫疗法治疗URSA疗效较好，确有提高母胎免疫耐受、防治流产、增加妊娠成功率的功效。据我们观察淋巴细胞主动免疫治疗不明原因复发性流产是有效的，并且实施患者均未出现感染、发热、过敏等不良反应。本研究结果淋巴细胞主动免疫疗法治疗不明原因复发性流产妊娠成功率76.7％ ，也与国内外文献报道的70％ ～90％相符。淋巴细胞主动免疫应用于不明原因复发性流产的治疗效果显著，患者易于接受，简单、易行、经济具有广泛的临床应用价值及较好的发展前景。

摘自王云英2014年发表的论文《来曲唑用于多囊卵巢综合征85例促排卵的临床分析》 多囊卵巢综合征是具有月经稀发或闭经、多毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变的一组内分泌紊乱综合征，患者可具备以上典型症状，也可以只有部分症状，但因排卵障碍而致不孕则是多囊卵巢综合征的主要临床表现，调整内分泌紊乱和诱发排卵是治疗PCOS不孕患者的主要手段。 克罗米芬是非甾体化合物，具有抗雌激素与微弱雌激素的双重活性。低剂量能促进垂体前叶分泌促性腺激素，从而诱发排卵，克罗米酚诱发排卵率为70–80%，大约l5％～20％的PCOS患者使用克罗米芬后持续无排卵，且妊娠率较低为30–40%，克罗米酚对子宫内膜和宫颈的抗雌激素作用会降低妊娠率。来曲唑是第三代芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶活性阻断雌激素合成，降低机体雌激素水平，促使内源性促性激素分泌增多，刺激卵泡发育，其对子宫内膜、宫颈粘液影响较小，适合胚胎的着床、生长、发育，其半衰期短，不占据雌激素受体，来曲唑是有效的促排卵药物，其不抑制子宫内膜的发育，并诱导单个优势卵泡的发生，可防止多胎妊娠的发生，降低卵巢过度刺激综合症的发生风险，其促排卵妊娠率高于传统的克氯米芬，值得在临床推广应用。

大家都知道随着社会的发展不孕不育的发病率上升，我国的发病率约为7-10%。女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症，在男性则称为不育症。不孕病因可能有女方因素、男方因素或不明原因。其中女性因素包括：（1）盆腔因素（2）排卵障碍。其中排卵障碍占25-35%，主要原因有持续性无排卵；PCOS；卵巢早衰和卵巢功能减退；先天性性腺发育不良；低促性腺激素性性腺功能不良；高催乳素血症，黄素化卵泡不破裂综合征等。下面我侧重向大家介绍排卵障碍性性不孕。1.多囊卵巢：多囊卵巢是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊性改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。其病因至今尚未阐明，目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。卵巢增大(可比正常大2～3倍)、多囊，里面有多个小卵泡。这些卵泡是一种闭锁卵泡，无法成为正常的卵子，更无排卵迹象。所以患者不容易受孕，甚至不孕。高雄的表现是多毛和痤疮，50%以上患者肥胖，肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及瘦素抵抗有关。在患者的阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰黑色色素沉着，皮肤增厚，质地柔软。在B超显示下可以看到，两侧卵巢增大，包膜回声增强，一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2-9MM无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”。连续监测未见主卵泡发育及排卵迹象。内分泌测定：血清雄激素增高，LH/FSH>2-3。2、高催乳素血症：血中催乳素分泌可>25ug/ml，称为高催乳素血症。病因包括下丘脑疾病，垂体疾病，原发性甲状腺功能减退症，特发性高催乳素血症。临床表现包括：①月经紊乱及不育②溢乳③头痛、眼花及视觉障碍④性功能改变。在诊断上除了血清催乳素水平，结合临床症状，可诊断。当血中催乳素分泌>100ug/ml，应行垂体MRI检查，明确是否存在垂体微腺瘤或腺瘤。3.卵巢早衰和卵巢功能减退：40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭。激素特征为FSH>40U/L，伴雌激素水平下降。4.先天性性腺发育不良：如特纳综合征5.低促性腺激素性性腺功能不良：多因下丘脑分泌GNRH不足或垂体分泌促性腺激素不足而发生原发性闭经，最常见为体质性青春发育延迟，其次为嗅觉缺失综合征。6.黄素化卵泡不破裂综合征：患者在B超检测卵泡发育及排卵过程中，发现卵泡成熟后未破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素，体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变。临床以月经周期长，有类似排卵表现但持续不孕为主要特征，也是引起的不孕的重要原因之一。黄素化卵泡不破裂综合征的发病原因尚不十分明了。多数认为与中枢调节紊乱、局部障碍及精神、心理等因素有关。其发病率各家报道不一，多数认为自然月经周期约为5%一10%，药物促排卵周期约为30%～40%。根据B超动态监测可分为小卵泡型、卵泡滞留型及持续增大型三种类型。 治疗注意事项：1.针对病因，确立不同的治疗方案，我举两个例子说明例如多囊卵巢综合征的患者要先给予降雄激素及降高泌乳素血症，内分泌水平稳定后，给予促排卵治疗。2、要注意B超监测排卵在应用促排卵药后或自然周期中，最好采取B超检测排卵。即在月经周期第8—10天开始，观察优势卵泡的出现和发育，一直到排卵时，卵泡直径约20毫米—24毫米（正常范围是14毫米—28毫米），必要时给予肌注绒毛膜促性腺激素促进卵泡破裂。3、要注意预防流产：排卵障碍不孕患者治疗后妊娠，其发生流产的几率也很高，适当应用黄体酮、绒毛膜促性腺激素等治疗可以降低其流产率，用药要选择对胎儿安全并且有效的保胎药物。对于黄素化卵泡不破裂综合征在治疗上，应用促排卵治疗前，必须积极处理造成黄素化卵泡不破裂综合征的局部机械性因素，如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔粘连等。需要手术治疗的方式有：1.卵泡穿刺治。2.腹腔镜或剖腹手术治疗 。另外还可以辅助精神心理治疗：精神果断紧张、焦虑等可导致黄素化卵泡不破裂综合征的发生，精神心理咨询治疗科有助于恢复正常排卵功能

不孕不育其实是一个世界性难题，目前全世界治疗不孕不育最好的技术是试管婴儿，但成功率也只有40%左右，这个连一半把握都达不到的技术是生殖医学目前拥有的最好的技术了，身为一名从事生殖医学的临床医生我不知道该怎么告诉患者用什么方法可以让她一定怀孕，只能说：试试吧！工作这么多年，看到过太多不孕不育的夫妇前来就诊，不孕给他们的生活、工作、精神带来太大的负担，不敢和同事说、不敢和父母说、甚至都不知道该不该告诉配偶，也看到过许多双方老人一起陪着子女来看病，焦虑的心情只能告诉我，都不敢让子女看出来，一个疾病折磨着全家人的心，每个人都想问我,我们到底该怎么办？医生无法给出准确的答案，如果真的知道了为什么，那么患者受孕几率将会接近100%，将会有替代试管婴儿的新技术出现，这是目前技术限制造成的结果，在目前的医疗条件下，我们该怎么做呢？首先夫妻双方做好系统的检查，不孕不育的检查不同于其他疾病，如果在目前的医疗技术下能够检查出问题，那么就能够知道你为什么不怀孕，所以说能查出问题，这是好事，不要担心，能检查出来就有解决的办法。该做什么检查？先检查造成不孕最多的因素，包括：女方的输卵管检查、排卵检查、常规的妇科检查，男方的精液质量检查、性功能检查等，这些检查都是有时间要求和检查的先后顺序要求的，哪项有问题就处理哪项，比如输卵管堵塞，我们可以通过介入治疗、或者腹腔镜手术治疗，一次性复通阻塞的输卵管，按照病情需要都可以达到治疗的目的。排卵不好，目前最多见的是多囊卵巢综合征，我们可以通过药物调理后进行促排卵治疗；男方最多见的就是精子质量问题，精子少、活率差等等，如今男性不育的患者越来越多，而且治疗效果比较不理想，男性不育通过药物治疗配合调整生活习惯等方法得不到满意的疗效可以考虑通过人工授精、试管婴儿等技术解决生育问题。针对无精子症的患者，目前还没有太好的方法，但无精子的患者一定要通过排除遗传因素、生精功能衰竭因素后，在睾丸穿刺活检后仍未获得精子的情况下才能诊断。确实证实没有精子，患者无法获得有血亲的下一代，只能期待目前的干细胞技术---能把其他细胞培育成精子的技术早日应用到临床了。假如说以上这些检查都是正常的，还没有过怀孕的经历，那就只能再做一些少见因素的检查，包括各种免疫抗体检查、遗传检查、血型抗体检查、精子功能检查等等。特别要说的一种情况是“复发性流产”，就是每次怀孕都要流产或者胚胎停止发育，这种疾病对患者来说比不怀孕还要痛苦，而且国内外都没有太好的解决办法，淋巴细胞免疫疗法，在国内是公认的，针对这种疾病比较有效的治疗方法，在我院开展以来取得了不错的效果。其次，一旦上述检查后，夫妻双方都没有检查出问题，而且多年不孕，不是说夫妻双方没有问题，而是在现有的技术条件下无法把所有的关于生育的问题都检查到、都弄清楚。例如精子和卵子能不能授精变成受精卵、受精卵能不能种植到子宫里变成胚胎等等许多问题都是目前世界上生殖技术不能进行检查的，只能用现有的辅助生殖技术去试验性的治疗，就像我说的：去试试吧！可以考虑做做人工授精、做做试管，真没啥太好办法，也只能期待技术的再一次飞跃，才能提高不孕不育治疗的成功率。最后在这里我还要强调一点，针对不孕不育的辅助生殖技术目前仍属于边缘学科，发展的时间比较短，许多关于生育的技术问题还没有解决，而且检查治疗的周期比较长，这是人类妊娠的规律造成的，每个月只有那么三五天有怀孕的机会，一个月一个月时间很快就过去了，不像得了肿瘤手术切除这么简单，这些都给不孕夫妇造成了太大精神压力和经济压力。所以，建议患者朋友还是需要通过正规的检查和规范的治疗来达到成功妊娠的目的，在我的另一篇文章中也提到了规范治疗的问题，慎重选择就医医院，但我们依旧不能保证一定会让你怀孕，但能让你少走弯路，会给你一个比较成熟的建议。而且患者本身也要积极的配合治疗，调整好心态，用乐观的态度来面对困难，战胜我们共同的敌人——不孕不育。

1 .提高健康意识：近年来研究发现，PCOS不仅带来月经异常、不孕等突出的生殖健康问题．还可能发展为代谢综合征．在很长一段时间里影响到患者的身体健康．目前，比较一致的观点认为，PCOS是由多个关键基因导致的、遗传因素与环境因素相互作用的疾病。在环境因素中，化学物质污染占70％左右，其中以EED (如塑料制品、厨房油烟及装潢材料等)对人类健康影响最广、危害最大。PCOS是一种可以治疗的疾病．需要接受较长时间的治疗．患者要坚持治疗的信心 ，并且不要盲目求医．要确定治疗目标．接受正规连续治疗。经过正规系统的综合治疗．可以恢复正常排卵功能。如不系统和不及时治疗可能会导致糖代谢紊乱、心血管系统的并发症等。2.心理调节：近年来，国外有学者开始注意PCOS患者的心理问题．PCOS患者抑郁、性心理障碍发病率增加．对外来压力易敏感，生活质量明显下降等。发现有明显的强迫症、人际关系紧张和抑郁症状。PC0S对患者来说不仅是一种需要医学治疗的疾病．并且由于其病因不明，可能由精神、社会心理等因素引起．而其本身的临床表现也会增加其社会心理压力．因此．做好心理调节同样非常重要。（1）做好心理沟通．密切医患关系：患者有月经紊乱、肥胖等身体上的不适．同时不孕也带来心理上的重负．应用心理疏导的方法．让她们谈论对疾病的想法、感受，有助于患者了解病情、病史以及与其有关的心理和社会因素，有的放矢地做好心理调节． （2）充分发挥社会支持系统的作用，恢复心理平衡：情感问题可导致不孕，不孕又可以加重情感负担。研究发现．焦虑和沮丧的发生最常见于不孕病程的4～6年中。创造一种和谐、温暖和耐心的心理支持环境；发挥社会支持系统的作用，创造良好的生活环境：加强与丈夫的沟通，与朋友的交流，充分得到丈夫与家人的理解家人的关心和体贴。消除心理障碍，使心理需求得到满足，身心得以充分放松，增加受孕机会。3.合理用药：PCOS治疗时间较长，给工作、生活带来许多不便。患者在思想上做好充分的准备；采用口服达英一35，二甲双胍片和促排卵药等药物治疗．这些性激素治必须严格掌握用药时间和剂量，否则易发生突破性阴道出血或不则规出血，对药物可能会导致的副反应。如恶心、呕吐、乏力和头晕。达英一35是目前治疗PCOS的主要药物，安全、可靠、简便。4 .饮食调理肥胖和脂代谢异常是PCOS的一个重要特征，减轻体重是治疗多囊卵巢综合征的重要方法之一．也是减少其日后心血管疾病发生率的重要干预措施之一。 纠正肥胖，提倡低卡饮食及一定的运动量减肥法。进食低脂、低热量饮食。饮食干预：分析不良的饮食、生活习惯，制定饮食计划：主食4—5两/日，瘦肉2两，日(鱼肉、去皮鸡肉为主)，鸡蛋1个，牛奶250 ml，多吃绿叶蔬菜，水果。禁止喝甜饮料，特别要减少晚餐的量。5. 运动疗法：对于肥胖型PCOS：减轻体重可改善PCOS的内分泌基础．因此首先要纠正肥胖。低卡饮食指每公斤理想体重给予热量41～48kj,对运动的建议是：每周运动5次．每次运动30分钟．提倡有大肌肉群参与的有氧运动。

1.输卵管检查：月经干净3-7天，不合房，造影。2.内分泌化验：月经2-5天空腹抽血。包括促卵泡生成素，促黄体生成素，泌乳素，雌激素，孕激素，雄激素。3.排卵检测：月经D13-14天，月经不规律的，医生会根据月经周期进一步安排。如果您同居1年，未避孕不孕，或做过盆腔手术，考虑有输卵管粘连或排卵障碍，就要做上述的检查了。