糖尿病高血压的治疗管弦余江毅临床内科杂志2004 年10 月第21 卷第10 期作者单位: 210029 江苏南京, 南京中医药大学附属医院内分泌科[ 关键词] 糖尿病/ 并发症; 高血压/ 治疗 高血压是糖尿病中极为常见的共患症。由于种族、年龄、体重指数的不同, 总体上糖尿病伴高血压的患病率约在20% ~50%之间。在2 型糖尿病, 高血压常为代谢综合征的一部分。在1 型糖尿病, 高血压多继发于糖尿病肾病。我国由于经济的快速发展, 生活方式逐步现代化, 糖尿病以及高血压的患病率增加更为明显, 目前我国成人糖尿病中高血压的患病率约在30%~ 50% 之间。 一、高血压是糖尿病血管并发症的一个危险因素大量流行病学证据表明, 糖尿病使男性患者冠状动脉事件风险增加两倍, 女性则增加四倍。这种危险增高的原因中, 高血压、血脂紊乱和凝血机制异常起了重要作用。在一些观察研究中, 同时有糖尿病和高血压的患者发生心血管疾病的风险大约是不伴糖尿病的高血压患者的两倍; 对糖尿病微血管病变,诸如肾病和视网膜病变发生的危险也明显增加。在英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS) [ 1] 流行病学研究中, 平均收缩压每下降10 mm Hg 就会使与糖尿病有关的并发症发生率下降12%, 与糖尿病有关的死亡率减少15%, 心肌梗死发生率减少11%, 以及微血管并发症减少13%。 二、糖尿病人血压控制要求UKPDS 和高血压最佳治疗( HOT) [ 2] 试验都证明将患者血压目标值降至更低时能改善其预后, 特别能防止卒中。流行病学分析示血压 120/ 70 mm Hg 与糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率升高呈正相关。目前主张将糖尿病患者血压控制在< 130/ 80 mm Hg, 如果糖尿病患者出现蛋白尿高于1 g / d 以及有肾功能减退者血压应控制在120/ 75 mm Hg。在HOT 研究中, 在舒张压降至70~ 90 mm Hg 范围内未见到J 型曲线, 故血压降低没有阈值, 在正常范围内随血压的降低风险会继续减少, 但是要获得更低的血压会增加医疗费用以及药物副作用,且在实际工作中往往难以达到。 三、糖尿病高血压的治疗1. 非药物治疗( 1) 限盐的饮食治疗对降低原发性高血压个体的血压是有效的。钠盐摄入从4. 3 g/ d 下降至2. 3 g/ d 可使收缩压降低5mm Hg 以及舒张压下降2~ 3 mm Hg, 但目前尚无对糖尿病人群行钠盐限制研究的临床对照试验。( 2) 超重或肥胖者减轻体重: 体重减轻可不依赖于钠盐摄入而有独立降低血压的作用并且能改善血糖和血脂水平。体重每下降1 kg 可使平均动脉压降低约1 mmHg 。但要注意某些食欲抑制剂可引起血压升高, 因此必须谨慎使用。( 3) 增加体力活动: 中等强度的体力活动, 如每周的多日坚持30~ 45 分钟步行对血压、血糖均有益处。( 4) 其他: 良好的生活习惯, 保持积极、豁达、轻松心境, 提倡以全谷类、蔬菜、水果和脱脂牛奶为主的饮食途径, 戒烟和适量饮酒对所有糖尿病患者均有裨益。2. 治疗药物的最佳选择及注意事项糖尿病患者选择降压药物首先应考虑选用的降压药最好能改善胰岛素抵抗至少不加重糖、脂代谢的障碍, 显然血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 和血管紧张素! 受体阻滞剂( ARBs)宜为首选。因为这类药物在降压同时对糖尿病患者血糖、血脂均有有利作用, 同时在减少蛋白尿, 减缓肾病进展及减少心血管事件均有显著效果[ 3- 5] 。ACEI 和ARBs 由于作用机制不同,两者具体运用也有细微差别。ACEI 能改善胰岛素敏感性[ 6] ,故而能加强胰岛素和磺脲类药物的降血糖作用。其机制可能与其还能抑制缓激肽降解有关, 更适用于血糖控制不理想患者。ACEI 可通过钠依赖性葡萄糖转运蛋白( Na-+依赖GLUT)减轻高糖所致的视网膜细胞水肿, 延缓和终止细胞死亡, 有利于糖尿病视网膜病变( DR) 治疗[ 7] 。在美国糖尿病协会( ADA2003 年实用临床建议中主张在治疗白蛋白尿/ 肾病, ACEI 和ARBs 均可使用的同时, 建议在微量白蛋白尿或临床白蛋白尿的高血压和非高血压1 型糖尿病患者, ACEI 为首选药物。在有微量白蛋白尿或临床白蛋白尿的高血压2 型糖尿病患者,ARBs 为首选药物。其机制可能也与ACEI 抑制缓激肽降解有关, 同时正是由于ACEI 这种机制造成部份病人咳嗽的副作用限制了其临床使用。现在认为血管紧张素! (Ang II ) 产生除血管紧张素转化酶(ACE) 经典途径外, 还有组织蛋白酶G、胃促胰酶、激肽释放酶、胰蛋白酶等非经典途径, 故而为ACEI 和ARBs联合使用提供理论基础。实践也证明, 合用ACEI 和ARBs 对减少白蛋白尿比单用其中任何一种都更有效。血管紧张素II受体有两个亚型( AT1、AT2) , Haithcock[ 8] 等体外实验表明近曲小管的AT2 阻止钠与碳酸氢盐的重吸收, 与AT1 介导的重吸收作用相反; ARBs 为有效的AT1 阻滞剂, 故而建议有高尿酸血症的高血压病人应首选ARBs。使用ACEI 或ARBs 治疗后应早期监测血清肌酐和血钾的变化, 如使用后1~ 2 周内血肌酐上升< 30%可继续调整剂量使用。血肌酐上升30% ~ 50% 应检查是否有肾脏缺血, 纠正肾缺血, 血肌酐下降, 继续使用。如果血肌酐上升> 50%暂停药, 不可逆肾缺血不能继续使用。血钾可能会有轻度升高, 一般不严重, 但不宜与保钾利尿剂合用。UKPDS 对ACEI 和受体阻滞剂( 阿替洛尔) 的降压效果_进行了比较, 结果显示效果基本相同。两种降压药物对测量的研究终点, 如糖尿病相关死亡, 心肌梗死和所有微血管并发症的影响无优劣之分[ 9] 。由于应用受体阻滞剂治疗糖尿病性高血压预防心肌梗死的疗效至少不低于非糖尿病患者, 故主张糖尿病病人伴高血压和冠心病时, 优先考虑使用受体阻滞剂。受体阻滞剂对糖、脂代谢均有不良影响, 尤其是水溶性受体阻滞剂; 故而在糖尿病高血压治疗的应用上受到一定的限制。由于受体阻滞剂在影响糖代谢方面作用机制复杂, 既可以作用于胰岛B 细胞(2 受体) 抑制胰岛素分泌, 降低胰岛素敏感性, 使血糖升高, 同时也作用于胰岛A 细胞( a2 受体) 抑制胰高血糖素的分泌, 阻止糖元的分解及糖异生, 使低血糖反应难以缓解, 同时非选择性受体阻滞剂同时可以影响胰岛B 细胞和A 细胞( 受体) , 进一步影响糖代谢。近期有报道选择性1受体阻滞剂比索洛尔(Bisolol) 对血糖、血脂影响极微可以考虑优先使用。但也有学者认为选择性受体阻滞剂在代谢方面不如非选择性受体阻滞剂易让人接受, 因为后者还有a受体阻断作用例如卡维地洛。当然关于这一问题尚须进一步展开研究。受体阻滞剂对糖代谢有双重影响, 故而在血糖波动大,特别是频发低血糖患者更应慎用受体阻滞剂, 特别是非选择性受体阻滞剂不仅使低血糖难以纠正, 而且掩盖低血糖反应症状, 使低血糖不易察觉, 严重加大危险性。受体阻滞剂对糖尿病高血压患者眼底血流动力学环境有着不利的影响, 故而不宜使用于糖尿病视网膜病变的患者[ 10] 。利尿剂的药理学研究和早期的临床实践证明, 噻嗪类利尿剂的主要不良反应有: 低血钾, 血胆固醇、甘油三酯和尿酸升高, 增加胰岛素抵抗可出现高胰岛素血症, 加重糖尿病。上述不良反应使利尿剂作为第一线降压药的地位受到动摇。由于以上不良反应都是在剂量较大时出现的, SHEP[ 11] ,T OMHS[ 12] , PACT[ 13] , PHICOG[ 14] 等多个临床试验均证明12.5 mg 的噻嗪类利尿剂对肾功能正常的高血压患者能有效降压,与大剂量相比还可减少冠心病事件, 而代谢不良反应小, 安全性好。有报道噻嗪类利尿剂有利于动态血压曲线的非杓型恢复正常的血压节律杓型 ; 可作为长效降压药而发挥平稳降压的作用[ 15] 。吲达帕胺是磺胺类利尿剂, 该药不影响血脂及碳水化合物代谢, 因此在糖尿病伴高血压上使用较适宜。特别近期的 降血压和降血脂预防心肌梗死临床试验( ALLHAT) 比较观察氯噻酮、赖诺普利、氨氯地平和多沙唑嗪的疗效进一步肯定了噻嗪类利尿剂作为一线降压药的地位。但噻嗪类利尿剂可加重糖、脂代谢紊乱及电解质紊乱, 故而在高渗性高血糖状态(HHS) 和酮症酸中毒( DKA) 时仍不宜使用。在ALLHAT 试验中途分析时显示受体阻滞剂对减少充血性心力衰竭作用大大低于利尿剂而被终止, 故而在美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会的第七次报告(JNC7) 中剔除了a受体阻滞剂作为主要降压药物; 当然在一线降压药无效或有其他特殊指征如良性前列腺增生( BPH) 作为二线药使用仍是合理的。使用a受体阻滞剂应防止体位性低血压, 尤其在糖尿病合并自主神经病变时。一直顾虑二氢吡啶类钙通道阻滞剂(DCCB) 在减少冠脉事件及心衰和延缓肾病进展方面效果逊于ACEI、ARBs, 受体阻滞剂、利尿剂, 故DCCB 应作为不能耐受其他理想药物或需要加用它来获得目标值的二线药物。钙拮抗剂对糖尿病高血压具有较好的作用, 尤其是对不适宜使用ACEI 的患者; 现主张选择长效钙拮抗剂。在合并有微量白蛋白尿或临床肾脏病变时,当病人不能耐受ACEI 和ARBs 时, 应考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂( 如维拉帕米和地尔硫) 。目前认为钙通道阻滞剂对糖、脂代谢无不利影响。也有人认为胰岛素的合成需要钙离子参与, 故该药有减少胰岛素分泌, 有使血糖恶化的可能, 但这需要进一步证实。由于近来对胰岛素抵抗致高血压的机理进一步研究, 有学者提出使用胰岛素增敏剂治疗控制血压。现已有临床试验证明噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有显著的降血压作用[ 16] , 可以预见胰岛素增敏剂必定在将来的糖尿病高血压的治疗中发挥重要作用。 小结通过流行病学资料证明, 糖尿病伴高血压者治疗后血压达标值应控制到< 130/ 80 mmHg , 降压药物首选ACEI 或ARBs,但实践证明, 若要长期把血压控制到<130/ 80 mm Hg 往往需要二种以上的药物联合治疗。常用方案: 利尿剂和ACEI 或ARBs, 利尿剂和受体阻滞剂, DCCB 和受体阻滞剂, 钙通道阻滞( CCB) 剂和ACEI 或ARBs, 受体阻滞剂和a受体阻滞剂。联合用药不但降压效果进一步加强, 病人的心脑肾等脏器的保护作用也能得到更大的提高。当然一切联合用药均应服从于降压需要以及个体化原则。参考文献[ 1] UK Prospective Diabet es Study group:Tight blood pressure and risk ofmacro vascular complicat ions in type2diabet es: UKPDS 38. 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导读:WHO发布一组惊人数据,称中国有近一半的人口处在糖尿病的阴影之下! 文:潘达君 来源:“医学界”微信号 今年的世界卫生日,WHO发布一组惊人数据,称中国在已有的1.1亿糖尿病患者的基础上,有5亿以上处于糖尿病前期的成年人,也就是说,中国有近一半的人口处在糖尿病的阴影之下! 常见的凶残杀手 也许有人觉得糖尿病嘛,见得多了,是个慢病,并不可怕。可是你知道吗,它也是个真正的凶狠杀手。就不说世界范围内几乎是每十秒就有一人因糖尿病而死亡,仅在中国,每年总死亡人数1030万的80%,都是被糖尿病这类非传染性疾病给霸占的。糖尿病及其并发症每年导致100万中国人死亡,而让人担忧的是,这种死亡年龄正在逐渐年轻化,根据世界卫生组织公布的信息,如今,糖尿病导致的过早死亡已经占到了40%,而根据近些年来“老年病年轻化”的趋势,这个比例是一定会继续上升的。 WHO公布的中国死因构成比,其中糖尿病虽然只占总死因的2%,但是作为影响全身各系统尤其是心脑血管的疾病,糖尿病和心血管疾病的联系不可忽视。 医疗系统的无底洞 1980年,中国男性的糖尿病患病率不足5%,如今,这个数据已经超过10%,女性患病率也已达到8.3%,总发病率为9.4%,糖尿病患者总人数1.1亿,这个数字会继续上升,在不远的将来,会达到1.5亿。全球总共4.22亿糖尿病患者,中国占据其中四分之一,80%的糖尿病患者死亡发生在中低收入国家和发展中国家,毫无疑问,糖尿病的治疗和管理对经济支持有极大的依赖。 单单用于糖尿病管理,现在中国每年就要投入近1734亿人民币;而用于糖尿病的直接医疗支出已经占到中国医疗支出的13%。上述的数据还是没有统计糖尿病需要的间接经济支出,也没有统计其造成的经济损失。 更麻烦的是,如此高昂的代价,却还是远远不够覆盖到所有患者。在中国,超过一半(53%)的糖尿病患者没有得到诊断,而得到治疗的患者只有四分之一左右(25.8%)。也就是说,仅仅是要最基本的全面覆盖患者,中国目前对糖尿病几千亿的投入起码还要再翻四倍,才堪堪能够支撑。 这还没完,根据世界卫生组织的统计,除了这1.1亿已经患有糖尿病的患者,还有5亿成年人处在危险边缘,这5亿人的血糖都超过了正常水平,只是还没有达到能够确诊糖尿病的标准。此时没有达到,不代表之后不会达到。这一部分高危人群,是悬在中国医疗系统头上的达摩克利斯之剑,随时会插下来。 中国人的饮食方式和运动强度处在非常不健康的层级中,根据WHO调查,中国有6成以上的成年人不知道高糖饮食会导致糖尿病,而高脂肪、高热量、高糖饮食的危害并没有引起社会的足够重视。统计结果同时显示,有大约四分之一(23.8%)的中国成年人处于高度缺乏运动的生活状态。不健康饮食加上不运动,造就了中国达到世界第一数量的肥胖人群(BMI大于等于30),想象一下接近1亿携带着上方死亡圆盘中高风险因素的大胖子,沉重的压在中国本就支撑艰难的医疗系统之上。如果你觉得这景象足够吓人,那么,还有一个更重量级的数据——中国有三分之一的成年人超重(男性37.2%,女性33.6%)!4亿左右的超重人口,也是4亿潜在的非传染性慢性疾病患者,其中就包括糖尿病。 而糖尿病的另一个极高危因素——吸烟,在中国更是要命。中国的公共场所禁烟活动屡屡失败,多份国内外调查显示中国的吸烟状况一直处于恶化阶段,烟民数量不受控制,初次吸烟年龄呈现低龄化,吸烟人群甚至向中小学校园蔓延……如今每年吸烟造成的死亡数量目前已经破百万,未来的十几年内更可能超过每年300万。这种情况下,吸烟诱发的糖尿病高发几乎是在所难免。 救救孩子 中国儿童罹患糖尿病的风险也不可忽视。随着中国经济的发展,1985年,中国儿童超重率和肥胖率为3%,而根据2010年的数据,已有10%的女童和20%的男童超重和肥胖。 根据WHO统计,中国11-17岁的青少年中,超过80%的人缺乏运动!儿童超重和肥胖率飞速增长,既无重视,更谈不上什么控制。社会甚至家庭,对儿童和青少年的体重观念,甚至有一部分还停留在“以胖为美”的阶段,殊不知孩子们贴的不是膘,而是一个又一个心血管疾病和糖尿病高危因素。中国医疗系统由于配布的不平衡,在基层很难向儿童和青少年进行深入且有效的健康教育宣传。即使是今天,世界卫生日,WHO为中国量身定做的“打败糖尿病”卫生对话活动,在请来业界专家宣传的情况下,依然关注者寥寥无几。 在这样的大背景下,儿童和青少年糖尿病发生率的增长似乎不足为奇。然而疾病终归是疾病,杀手终归是杀手,不会因为社会的忽视,观念的错误而减少其破坏力。被不健康生活方式困扰的中国儿童和青少年,难以摆脱糖尿病这片挥之不去的乌云。 如何力挽狂澜 世界卫生组织认为,如中国这样拥有大量潜在糖尿病患者的情况,应该以改变不健康生活方式为主。简单来说,调整饮食结构、戒烟、坚持体育锻炼以及控制体重。预防和避免糖尿病是没有捷径的,放任糟糕的生活习惯只会换来糟糕的身体状况。 对于已经患病的人群,应加强慢病管理,做好健康教育,加强基层医疗机构在慢病管理中发挥的作用。 以下图文由"医学界内分泌频道"独家制作
六味地黄丸银杏叶片对早期2型糖尿病胰岛素抵抗与脂毒性的影响管 弦1, 黄 菲2, 吴纪祖1, 余江毅3辽宁中医杂志2006年第33卷第11期(1. 昆山市中医院内分泌科, 江苏昆山215300; 2.
循证医学与中医药的发展 管弦 江苏省昆山市中医院内1 科 光明中医2009年1月第24卷第1期 CJ GMCM January 2009.Vol 24. 1摘要:循证医学是是近20年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床方法学,改变了许多现代医学治疗疾病的用药原则和方法,使治疗方案更科学、更严谨,对现代医学的发展产生了巨大的影响。中医药学是中华民族的优秀文明成果,在理论和实践上有其独特的优势和鲜明的特色,引循证医学的方法进行中医临床研究,提高其科学化、客观化,必将对促进中医现代化起到不可低估的作用。关键词 : 循证医学 中医现代化循证医学(Evidence BasedMedicine,EBM)是近20年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床方法学,其研究的原则和方法日益受到人们的重视,广泛应用于临床医学研究。近年来的循证实践已改变了许多现代医学治疗疾病的用药原则和方法,使治疗方案更科学、更严谨,对现代医学的发展产生了巨大的影响。中医药学是中华民族的优秀文明成果,在理论和实践上有其独特的优势和鲜明的特色,将循证医学的方法应用于中医药学的研究是近年来医学界人士关心的热点。用循证医学的观点和方法评价过去的中医药成果,能够发现其中的优点和不足;用循证医学的原则和方法指导今后的中医药临床研究,改善研究方法,提高中医药临床试验研究质量,必将推动中医药学的发展。1循证医学1.1循证医学的起源循证医学的哲理思想源于19世纪中叶唯物论学派的兴起,认为世间事物的本质是物质的,是不依赖人们的意识而客观存在的。因而对事物的判断也需要确切的证据[1]。由于20世纪70年代临床流行病学的发展,50年代大样本的临床随机对照研究和国际互联网的蓬勃发展,加之在社会信息化、网络化的背景下,逐步形成了循证医学。1992年,由加拿大 McMaster 大学Gordon Guyatt所领导的循证医学工作组在JAMA发表了名为Evidence-based medicine,A new approach to teaching the practice of medicine的文章,第一次提出了Evidence-based medicine这一概念,并就如何将这一观念引入临床教学,如何在证据基础上实践循证医学进行了探讨。1 .2循证医学的概念加拿大著名流行病学教授David Sackett在《Evidence-Based Medicine, How to Practice and Teach EBM》一书中这样定义:“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据,同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的权利价值和期望,将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。[2]”循证医学并不否定经验医学,而是脱胎于经验医学,其具有三个突出特点:即最好的研究证据、临床专业技能、患者的价值。其中最好的研究证据是循证医学的核心。1.3循证医学研究证据的分级证据是循证医学的基石,证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价,按照证质量和可靠程度,循证医学证据可分为以下五级:一级证据:研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究(Randomized Controlled Trails,RCT)所做出的系统评价或Meta分析(Meta一analysis,MA),证据的可靠性最高。二级证据:研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性RCT分析结果,证据的可靠性较高,建议采用。三级证据:证据来自设计良好的前瞻性试验研究,但为非随机的,证据有一定的可靠性,可以采用。四级证据:研究证据来源于设计良好的试验研究(非前瞻性、非随机性),无对照组,例如系列病例研究或相关描述,证据的可靠性较差,可供参考。五级证据:个案报道或临床总结以及专家意见。此级证据的可靠性最差,仅供参考。1.4循证医学的5步骤循证医学将临床医学的实践过程规定为五个步骤,即: ①提出一个或数个拟解决的并且有解决可能性的问题; ② 检索证据; ③ 评价证据; ④应用证据; ⑤后效评价,籍以大大提高医疗决策的标准化和合理性。需要特别说明的是,不是要医师在面对患者的时候“临阵磨枪”,遇到问题才去检索证据、评价证据。作为实践模式和思想方法论, 循证医学中对证据及其评价方法的掌握应该在平时就有丰富的积累,在出现各种临床情况时才能依循正确的程序做出正确的决策;而当出现陌生的情况时就能依据“五个步骤”对证据进行检索,评价及应用。1.5循证医学成果近年来大量临床学科指南的修订,都是基于循证医学带来的巨大成果;此外,在临床药物的使用上,基于终点事件观察,循证医学提供更加合理建议,使一些看是非常有效药物使用受到限制或抛弃。如:硝苯地平等短效的第一代钙拮抗剂曾被广泛用于治疗高血压、效果很好,由于能有效减轻心脏的前后负荷,因此想当然地被推广用于治疗急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭,后来经病例对照研究和荟萃分析发现,硝苯地平可能增加患者死亡的危险,而且剂量越大,风险也越大。曾经风光无限的降脂药西力伐他汀、消炎止痛药罗非昔布因不良终点事件增加均已撤市,近来胰岛素增敏剂罗格列酮目前也因循证医学提供不利证据,须作进一步严格研究观察;与此同时循证医学也提供更为行之有效治疗方法,如我国学者侯凡凡证实血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利治疗,能有效减少晚期非糖尿病慢性肾脏病患者发生终末期肾衰竭的危险性,改变了晚期肾脏病禁用肾素、血管紧张素系统抑制剂的传统治疗理念。2.循证医学与中医2.1循证医学与中医渊源中医与循证医学有较深的渊源, Sackett在《Evidence-Based Medicine, How to Practice and Teach EBM》一书中说,使用“循证医学”这个概念的灵感,“来源于中国乾隆时期使用‘考证’的方法即使用证据的研究来解释古代典籍” [ 2 ]。中医临床医学形成的标志是《伤寒论》,是张仲景在继承古代医籍精华的前提下,经过验证与实践,搜集、筛选大量临床证据,验证前人方证使用效应,对疗效欠佳的方剂加减化裁、另立新法,对疗效确实可靠的原方照用,选择能说明主要病机的脉证作用为经方治疗的最佳证据,融辨证论治与方证理论为一体,集临诊、治疗、预后、判效为一身,完成了东汉前中医临床最佳证据的生成、实践与评价,为医生正确的诊疗提供了可靠的依据。《伤寒论》成书过程具有循证框架,奠定了中医循证研究体系的基石,是仲景对古代文化遗产标准化的结晶,是古代循证研究的真实写照[3]。2.2 循证医学与中医的相似点循证医学和中医药学虽然形成和发展于不同时代,且各自有着不同的哲学基础、思维方式和方法,但在某些方面有着一定的内在联系。一些学者在比较循证医学与中医学时认为,循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的终点指标,和中医学关于人体生命活动的整体观,其思辨方式几乎一致[4],认为两者都忽略中间环节/中间指标,关心考察终点指标--即病人的整体疗效[5],此外二者还共同强调对生存质量的重视。中医学几千年的临床实践不但注意个人临床经验的积累,还十分重视医学文献的收集和整理,大量古典医籍的积累,对中医学的发展起到了十分重要的促进作用。这和循证医学强调的从医学研究文献中获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。2.3中医运用循证医学的前景循证医学为中医学在世界医学体系证明其医学价值提供了舞台。循证医学并不直接研究具体的疾病,而是一套临床研究和临床实践的思路和方法。循证医学着重于对临床研究和临床实践的真实性与有效性的评价,抛开医学基本原理的探讨,淡化医学本身的学科归属,对各种医学理论不做评价、改造或排斥,仅着眼于临床疗效的真实性和有效性,用严谨的方法进行验证与分析,做出客观的评价。对于一些虽然不能纳入现代科学体系的医学理论,不能用现代科学知识解释其机理的疗法和药物,但临床确能行之有效也承认其应用价值。因此,各种医学应用循证医学,除使用统一的诊断、疗效标准外,基本不涉及自身的基本理论体系,回避各种医学理论的“兼容性”问题。因此,循证医学的建立为中医药学证明自身医学价值、跻身于世界科学体系提供了舞台和机会。越来越多的研究人员将循证医学的思想理念引人了中医的临床研究之中,中医临床研究方法学方面的进步也是有目共睹的。从对中医、中西医结合核心期刊的有关统计内容中就不难看出上述现象[6]。2.4中医运用循证医学的障碍中医的“辨证论治”、个体化治疗原则,与循证医学“从高准确性和精确性诊断试验获得决策证据”,并结合患者的具体情况进行诊治决策的原则完全一致。但一是中医“证”及“症候”的复杂性,二是中医诊断客观指标较少,主观经验居多,导致“辨证论治”对医师的要求极高。另一方面,虽有数千年积累的“海量”中医古籍,但其所载多是医师的个案和经验,缺乏高质量的临床对照研究;而近数十年所做的临床对照试验普遍存在选择性偏倚、实施性偏倚和测量性偏倚。近年,随着临床流行病学的普及和推广,及国家新药临床试验药品临床试验管理规范(GCP)的实施,也出现了一些较高质量的中药临床研究,但毕竟还太少。而且中医传统的疗效评价也存在主观性较强,定性指标多于定量指标的缺陷,尚缺乏评价中医疗效的最佳证据,这都是中医标准化和科学化的障碍。总之,中医诊断技术难以掌握、缺乏最佳诊断证据;临床研究质量低下、缺乏最佳疗效证据是其两大根本症结。中医标准化和科学化的另一大难题是中药生产的质量控制。传统中药材从生产到炮制过程难以控制质量,这给准确评价中药的最佳疗效证据带来了极大的干扰和困难。3结语临床医学是一门实践科学,具有良好的重复性和可靠性的诊断治疗证据,其理论基础必然具有科学性。传统中医理论主要是一门临床实践的经验理论,而不是真正意义上的基础医学理论。不管中医理论如何艰深难懂,只要其临床诊断技术和疗效有高重复性和高可靠性,尽可保持其理论的独立性。中医能够与国际进行沟通的是疗效评价,尽管其理论差异很大,但疗效评价标准应该一致,只要能够拿出中医疗效的最佳证据,就能够获得国际的认可,从而使中医走向世界。引循证医学的方法进行中医临床研究,提高其科学化、客观化已势在必行。参考文献[1 ] 王觉生.循证医学(EBM)的基本概念[J].中国临床医生,2000,28(5):57一 58.[2] Sackett D L, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB: Evidence-Based Medicine: How to Practiceand Teach EBM [M ]. 2nd ed. London:Churchill Livingstone. 2000.[3 ]宋俊生,李小森.试论《伤寒论》具有循证医学的框架[J].新中医 2006年5月 第38卷 第5期3~5.[4] 赖世隆,胡镜清,郭新峰.循证医学与中医药临床研究[J] .广 州 中医药大学学报,2000,17(1):1-8.[5] 李幼平,刘鸣.循证医学与中医药现代化[J].中国中医药信息杂志,1999,6(12):14-16.[6] 宋军,陈可冀.循证医学的反思[J].中国中西医结合杂志 ,2004 ,24(6):485.