在文章开始之前,介绍一下证据等级和推荐等级分类,以便各位战友理解以下指南内容时更为准确。美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法,可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I级证据:自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;* II-1级证据:自设计良好的非随机对照试验中获得的证据;* II-2级证据:来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据;* II-3级证据:自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据;* III级证据:来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准:* A级推荐:良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为;* B级推荐:至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为;* C级推荐:至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处,但获益与风险十分接近,无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为,除非存在某些个体性考虑;* D级推荐:至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益;临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为;* I级推荐:该医疗行为缺少科学证据,或证据质量低下,或相互冲突,例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。(引自@polluxchen战友相关帖子:循证医学证据级别和推荐等级)为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗,北美脊柱外科学会(NASS)循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳,现将指南全文翻译如下,供各位骨科医生参考。定义及自然病史问题1:腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么?椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。工作组专家共识问题2:腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何?因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究,工作组一致同意,大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善工作组专家共识诊断及影像学问题3:何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病?肌力,感觉,仰卧位直腿抬高试验,Lasegue征,对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级:A仰卧位直腿抬高试验,并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。推荐等级:B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验,Bell试验,过牵张试验,股神经牵拉试验,弓形试验(slump test,注1),腰椎运动度,反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。推荐等级:I(证据不足)问题4:诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么?何时需要应用上述方法?目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者,MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌,或者检测后无法判断结果,则推荐CT作为次选手段。工作组专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。推荐等级:A对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐CT,脊髓造影,或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。推荐等级:A目前电神经检查(electrodiagnostic study)用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛,但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为,诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片,电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。工作组专家共识躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫,但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。推荐等级:B肌电图,神经传导速度,F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助,但特异性不好。推荐等级:B目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级:I(证据不足)预后指标问题5:腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么?NASS对此问题有出版过一篇指南类图书,题为:Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具体可参见图书相关章节。药物或介入治疗问题6:药物治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色?不推荐肿瘤坏死因子α抑制剂应用于腰椎间盘突出神经根病的患者中。推荐等级:B目前并没有明确的临床证据支持或反对单次静脉激素、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级:I(证据不足)问题7:物理治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色?目前并没有明确的临床证据支持或反对物理治疗/结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级:I(证据不足)在目前缺少确实证据的情况下,工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者,有限的结构化康复锻炼策略可以作为一个治疗选择。工作组专家共识问题8:脊柱推拿术在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色?单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。推荐等级:C目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。推荐等级:I(证据不足)问题9:牵引术(人工或机械牵引)在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色?目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级:I(证据不足)问题10:增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病是否必要?推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级:A问题11:ESIs治疗腰椎间盘突出神经根病是何种角色?推荐经椎间孔ESI作为短期疼痛控制方案在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级:A椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。推荐等级:C目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔ESI治疗腰椎间盘突出神经根病12月后的疗效。推荐等级:I(证据不足)问题12:ESI治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗?目前无临床文献报道该问题。问题13:ESI的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗?目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。推荐等级:I(证据不足)问题14:各种脊柱介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病的作用如何?目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级:I(证据不足)内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级:C内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量,并改善患者腰背部不适感。推荐等级:B自动经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级:C目前并没有明确的临床证据支持或反对自动经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压(Plasma disc decompression,基本等同射频消融)/髓核成形术在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔ESIs。推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级:I(证据不足)问题15:辅助治疗措施,如支具,电刺激,针灸,经皮电刺激等在治疗腰椎间盘突出神经根病中的作用如何?目前并没有明确的临床证据支持或反对上述辅助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。推荐等级:I(证据不足)问题16:诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者在接受对应药物或者介入治疗时,短期(小于6周)、中期(6周至2年)或长期(大于2年)获得良好/好的功能预后的可能性是多少?药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。推荐等级:B经椎间孔ESIs可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。推荐等级:B目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法可以改善腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后推荐等级:I(证据不足)问题17:诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者是否存在对应的预测因素(如年龄,症状时间,症状严重程度等)预测短期(小于6周)、中期(6周至2年)或长期(大于2年)获得良好/好的功能预后的可能性?患者年龄(小于40岁)和较短的临床症状持续时间(小于3月)和经皮椎间盘镜治疗后更好的临床功能预后相关。证据等级:II现有的研究证据表明经椎间孔ESI治疗不同类型的腰椎间盘突出神经根病时不存在显著预后差异。证据等级:II/III现有的研究证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。证据等级:II/III目前并没有明确的临床证据证明患者年龄和药物或介入治疗的效果相关。推荐等级:I(证据不足)问题18:药物或介入治疗治疗腰椎间盘突出神经根病的效用比如何?有研究认为经椎间孔ESI具有较好的效用比[46.47]。手术治疗问题19:是否存在一种临床症状或体征提示手术治疗腰椎间盘突出神经根病预后良好?推荐对腰椎间盘突出神经根病患者,若存在抑郁症,则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。推荐等级:B目前并没有明确的临床证据支持或反对术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。推荐等级:B问题20:ESI或者选择性神经阻滞在后续手术治疗患者的选择中有何作用?目前并没有关于该问题的相关研究。问题21:手术介入治疗的最佳时机是何时?对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者,推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6月-1年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。推荐等级:B目前并没有明确的临床证据支持或反对对因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗。推荐等级:I(证据不足)问题22:椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出神经根病的疗效是否好于单纯的药物或介入治疗?有证据表明对症状严重,需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者,椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的患者,手术或药物/介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。推荐等级:B对严格选择适应症的患者,自动经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。证据等级:II/III目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法作为症状严重需要行椎间盘切除术患者的替代疗法。推荐等级:I(证据不足)问题23:在临床中是否存在特定情况需要进行腰椎融合以获得良好的功能预后?目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。推荐等级:I(证据不足)问题24:不同手术入路治疗腰椎间盘突出神经根病是否存在不同的临床预后或并发症?当患者具有手术指征时,选择切除骨块减压或激进的椎间盘切除减压均可,因两者再突出率不存在显著差异。推荐等级:B目前并没有明确的临床证据支持或反对骨切除术或椎间盘切除术可以缓解需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者的慢性腰痛症状。推荐等级:I(证据不足)对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。推荐等级:B目前并没有明确的临床证据支持或反对内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后。推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对新的手术入路治疗极外侧椎间盘突出而造成的神经根病。推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛。推荐等级:I(证据不足)不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。推荐等级:B目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。推荐等级:I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对Oxiplex/SP gel or ADCON-L在椎间盘切除术中的应用。推荐等级:I(证据不足)问题25:手术治疗的短期(1-4年)及长期(大于4年)功能预后情况?对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者,减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期症状缓解。推荐等级:B减压手术可以提供长期的症状缓解。但需要注意的是,对部分患者(23-28%)术后可能出现慢性背痛或腿痛。证据等级:IV问题26:不同医疗机构手术治疗腰椎间盘突出神经根病的临床功能预后或者并发症是否存在差异?目前并没有关于该问题的相关研究。脊柱手术治疗的价值问题27:手术治疗腰椎间盘突出神经根病的效用如何?目前有较多研究结果提示手术治疗对严格选择手术适应症的患者具有较好的效用比。问题28:不同手术入路是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益?目前并没有关于该问题的相关研究。问题29:不同医疗机构是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益目前并没有关于该问题的相关研究。[译者注]注1:slump test,没有找到准确的翻译,个人理解可以翻译为弓形试验,即受检者在检查时保持全身脊柱向前弓形,最大限度的牵引脊髓,以获得阳性体征。点击此进一步阅读:神经松动术
带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。其主要特点为簇集水泡,沿一侧周围神经作群集带状分布,常伴有明显神经痛。人是水痘带状疱疹病毒的唯一宿主,病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症,发生水痘或呈隐性感染,以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节或者颅神经感觉神经节内。当机体受到某种刺激(如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等)导致机体抵抗力下降时,潜伏病毒被激活,沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制产生水疱,同时受累神经发生炎症、坏死。 带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹的后遗症,发生于带状疱疹病毒感染后。10%的患者疼痛时间超过一个月,如得不到及时治疗或治疗不当,疼痛可在疱疹消失后仍然存在,有的病例疼痛甚至超过数十年。带状疱疹后遗神经痛与发病年龄有关,小于40岁患者很少发生,60岁以上患者发生率为50%,70岁以上患者发生率为75%。疱疹消退遗留的神经性疼痛是一种典型的神经病理性痛,是医学界公认的顽固性痛症,也是一种独立的疾病。至今国内外、中西医没有特效治疗方法。对带状疱疹后神经痛最好的办法就是预防。 临床研究证明,阻止急性带状疱疹并发疱疹后神经痛,有两个关键环节必须做到:一是早期诊治急性带状疱疹。二是尽早给予足量抗病毒药物和充分镇痛。 早期诊断:当皮肤出现无名的、持续性烧灼痛、浅表痛(触摸、衣服接触引发剧痛)时,应该警惕,及时去医院皮肤科或疼痛科就诊,这一点至关重要。如果皮肤未出现皮疹或疱疹(一般情况在疼痛一周左右开始,疼痛部位皮肤陆续出现簇状红疹及疱疹),易被不熟悉此病的医生误诊。 治疗:尽早使用足量抗病毒药物。动物实验证实,急性疼痛不能及时控制,持续一周就会引发中枢敏化,使疼痛发生质的变化,成为慢性、顽固性、难以治愈的疼痛。因此,早期充分镇痛绝不可忽视,且一般的镇痛药多不能奏效,最有效的方法当属神经阻滞疗法。早期、急性带状疱疹患者,同时采用抗病毒药物及相关的神经阻滞术治疗,基本上不会并发带状疱疹后遗神经痛,且缩短带状疱疹的治疗时间。 治疗带状疱疹后遗神经痛最好的办法,就是在急性疱疹期预防其发生。一旦发病要尽早到各医院疼痛科就诊,早期采用上述治疗方法,可以降低发生带状疱疹后神经痛的几率,免受不必要的折磨和痛苦。
持续下腰痛,痛区可位于下腰正中、腰骶部、髂嵴附近、臀部,也可伴大腿后外侧痛,但一般不超过膝关节。腰椎向某一方向或几个方向运动时,症状可加重,严重者甚至不能行走和站立。主诉痛区可有压痛,主诉痛区上方受累后支发出平面的棘突、小关节、横突有压痛和肌痉挛。主诉痛区的位置与疼痛的压迫部位有着稳定的关系:如果主诉痛区在小关节连线以内,证明内侧支受累;由此向上三个平面即可找到受伤的脊神经后支,该平面神经所经过和分布的横突、小关节突、棘突三点压痛,深压向主诉痛区放散可证明。如主诉痛区在小关节连线以外,说明外侧支受累。根据解剖关系,主诉痛区越靠外,损伤部位越高。髂嵴外下方疼痛,损伤点在同侧L1 ;臀部、股后部疼痛,损伤点在L2 、3 ;骶髂关节部疼痛,损伤点在L4 、5 ,与内侧支一样三点压痛可资诊断。
红外热成像用于急性带状疱疹发展成PHN预测的初步研究SkinResearchandTechnology2012;18:88-93影响因子:1.7JuheePark,DepartmentofDermatology,Chung-AngUniversityCollegeofMedicine,Seoul,Korea背景:正常人体红外热图双侧的表现是对称的,急性带状疱疹的特征是外周神经的炎症和疼痛,这种炎症的变化会引起皮肤双侧不对称的热图改变。PHN的定义有认为是发生急性带状疱疹后1,2,3月,相应的PHN的发生率为8%-19%。研究表明:高龄、女性、急性期严重疼痛以及具有某些前驱症状等可以用来作为预测其发展成PHN的指标。本研究探讨急性带状疱疹不对称的红外热图能否用来预测其发展成为PHN的指标。方法:2008-2010年56例诊断为急性带状疱疹的病人纳入研究。入院前带状疱疹的发病时间为1-7天,目的在于观察急性带状疱疹的早期变化。收集病人的年龄、性别、受影响区域和从发病到入院的间隔时间、VAS疼痛评分。检查红外热图,记录皮损区的与对侧的最高温度的差异以及不对称区域的面积(BSA),同时,我们定义为急性带状疱疹超过30天为PHN。PHN的发生率采用卡方检验,而不同的影响因素的分析采用多元回归分析。结果:皮损区皮肤较正常侧高,平均温差是0.53-0.41℃,有3例病人皮损区温度小于正常侧,但是温差小于0.5℃,Fig1。急性带状疱疹后4天温差到高峰,Fig2。与没有发展成PHN的急性带状疱疹患者相比,发展成PHN的病人的温差更大。本研究中15/56人发展成了PHN,性别等并无明显差异。PHN组年龄更大,疼痛VAS评分更高,P<0.01;温差与BSA则有明显差异,P<0.01。Table1。多元回归分析显示:年龄大于60岁及温差大于0.5℃是引起PHN的高危因素。并且,随着温差的增加,发生率增加。尽管VAS评分没有明显的差异,却反映了引起PHN的严重疼痛程度。Table2结论:急性带状疱疹红外热图的温差可以作为预测是否发生PHN的指标,有关急性带状疱疹温差与PHN的发生之间的机制还需要进一步的研究阐明。
红外热图膝盖骨的温度反映膝关节类风湿关节炎的严重程度研究目的:红外热图属于功能影像范畴,人体的微循环和热辐射式受炎症、代谢的影响,并通过交感兴奋和血管活性物质调节。器官和阻滞血流的变化引起局部热量生成的变化。由于血流和热从深部组织传导到体表,热图可以反映机体深部的热的变化过程。本研究的旨在:寻找一种标准化的红外热图测量方法、可重复测试并探索膝部哪个明显的区域的局部温度与OA的X线严重性表现的有最高的相关性。研究方法:这是多中心研究的一部分,15例对照和15例OA病例纳入研究。OA病例符合诊断标准,X线KL分级2-3级,在过去的一年经常疼痛,内侧关节间隙>2mm。控制组KL0级,无疼痛史。测定膝关节的X片和相关区域红外热图,包括内侧、对侧、膝盖、下内侧和下对侧区域。结果:两组的平均温度相似(30.6℃),OA组膝盖区的皮肤温度与X线OA的严重性明显相关,P=0.02。KL2级的患者膝盖骨的温度是30.1±1.05℃,KL3级的患者膝盖骨的温度是30.5±1.14℃.讨论:既往的研究表明,膝关节表面温度与膝关节不同X线阶段密切相关。早期的OA表面温度较高,而在X线最严重KL4级的OA患者,膝关节的温度明显降低。本研究仅观察了膝关节周围不同区域温度与膝关节严重程度的相关性。结论:红外热图测定的温度是反映炎症的一个可靠的、客观的方法,炎症可以反映内在的K分级反映的膝关节的严重程度,因此,测定膝关节膝盖骨的温度可以反映膝关节的严重损伤程度。
胸腰综合症引起髂后上嵴疼痛1例报道Soo-RyuKim,DepartmentofFamilyMedicine,KeimyungUniversityDongsanMedicalCenter,Daegu,Korea.DeKoreanJFamMed.2013March;34(2):152-155.下腰痛是影响人们生活的一个常见的疾病。它通常表现为髂嵴局部的疼痛。报道15%-25%在髂后嵴区的疼痛是由由于骨折或退行性改变导致T12神经后支损伤引起的,而这种疼痛与起源于骶区的疼痛相混杂。我们描述了一个疼痛在右侧臀部区域的,有难治性的椎体成形术和自体骨移植的并通过对于胸腰综合症的管理而改善的下腰痛病例。病例报道42岁女性患者,乏力,食欲不振,患者由于高血压、高血脂和成骨不全症被随访8年。病人8年前通过双能X线骨密度测定确诊为骨质疏松症,每月注射帕米磷酸15mg治疗,但是骨密度并没有改善。6年前病人因T11椎体骨折行椎体成形术,但是下腰痛仍然存在。患者4年前由于下腰痛在骨科门诊诊断为成骨不全症,同时MRI证实有T11骨折并胸腰椎后突畸形。一年前,由于持续性的下腰痛和30°的后突畸形,患者性后突畸形矫正和自体骨移植术。在症状缓解一段时间后,症状恶化,过去的三个月进行药物治疗和理疗控制疼痛。除了后突畸形改善之外,骨盆平片与胸椎MRI与以前无明显变化,病人主诉左侧髂嵴后部区域疼痛,VAS评分8/10分。体检发现患者有局部压痛和疼痛过敏,胸腰椎棘突及椎间关节压痛,基于影像和体格检查,患者被诊断为胸腰椎综合症。患者性椎间关节注射无效,患者采用了0.5%的甲哌卡因行硬膜外阻滞,治疗后疼痛评分减到4-5分,病人疼痛评分增加到5.5分时,在住院后的第8天行0.5%的甲哌卡因腰交感神经阻滞。治理哦后疼痛评分减为2分。病人的腹胀、下腹部疼痛等症状颈硬膜外阻滞后已改善。症状表明胸腰综合症伴随功能紊乱。患者症状改善后,住院11天,出院。讨论下腰痛影响患者的生活质量,背痛原因很多,为了明确诊断,需要影像和代谢方面的相关检查。X线的检查能确定骨盆和胸腰椎紊乱的状态。我们应该记住影像和症状是不一致的。引起腰痛的条件可能没有特异性,无症状的患者也可能出现腰椎的退行性改变。体格检查更为重要,本文的例子很好地体现了这一点。胸腰综合症指的是胸腰段和髂嵴触诊压痛,伴随约60%的脊柱病变。当胸腰段T12-L1有病变时,大多数病例出现症状。另外,当T11-12或L1-2出现功能异常时,也可出现。临床症状与神经根病变相关。后支供应上臀部及其皮下组织,前支支配腹部和腹股沟区,外侧皮支供应股骨粗隆。因此,病人可能出现小腹痛、坐骨神经痛和肠易激及腰痛症状,可能会导致误诊。查体胸腰段时必须仔细检查棘突和关机突关节是否有压痛,髂嵴后压痛也是非常重要的。胸腰综合症特别适合脊柱的推拿治疗,但是骨质疏松不适合该治疗。对于有骨质疏松的患者,激素的关节注射应用是有益的。一般的腰椎间关节注射治疗可能有效,对于顽固性的疼痛,髂嵴局部的注射可能有效,硬膜外阻滞也可以减轻腰痛症状。如果以上治疗无效,可以采取交感神经阻滞。结论:详细的病史和体格检查及不同的治疗方法对于没有临床影像表现的下腰痛病人的治疗是有效的。
不同影像技术在腰椎间盘突出症诊断中的应用腰椎间盘突出症是临床常见疾病,影像检查对其诊断有重要的作用,本文从腰椎间盘突出症的不同影像诊断方面进行概述。一、X线平片腰椎间盘突出的部位以L4-5,L5-S1,最多见,其余部位少见。平片所见征象如下:1)椎间隙狭窄,可均称或不均称。不均称时,间隙较宽的一侧大多是椎间盘突出的一面。2)椎体边缘骨赘形成,此症并无特殊诊断意义,因骨赘在肥大性脊柱炎更为常见。3)脊柱生理曲度异常(侧位片),或出现脊柱侧弯(正位片)。4)髓核突入椎体:髓核经过软骨盘的受损破裂处突入其上、下椎体的骨松质内,形成椎体边缘黄豆与蚕豆大小的压迹,称之为许莫氏(Schmorl)结节。X线片显示为在椎体的上下边缘有边缘清晰的陷窝状切迹。椎体缺损的边缘骨质常硬化增白。髓核突入严重者,椎间隙可变窄。5)椎管内或椎间孔间游离骨块影;6)进行动态X线片检查(过伸过屈位)可判断节段不稳。腰椎正侧位X线片虽然可以整体地显现椎体、椎间隙情况及腰椎的生理曲度,但这仅能提示有病变发生,而无法确诊是由突出的椎间盘还是由结核、肿瘤等疾病所引起,更无法准确椎间盘突出神经根压迫的情况。因此,单纯通过X线来诊断该病准确率不高。研究发现X线诊断腰椎间盘突出的准确率仅为42%左右[1-2]。同时,X线片的分辨率低,使得X线片对腰椎间盘突出的诊断率较低,不过,X线片可以提出椎间盘突出的水平,为其它方法的进一步检查提供参考。二、脊髓造影将阳性或阴性造影剂(指空气)注入蛛网膜下腔,通过X线检查,观察脊髓及硬膜囊周围的组织状态及有无异常所见,称之为脊髓造影。1)造影剂的选择:①过去应用的造影的剂:碘笨酯、60%CONRAY(康瑞)、空气(阴性造影剂)现已基本淘汰。②现在应用的造影剂:非离子碘造影剂如欧乃派克(OMNIPAQUE)和伊索显(ISOVIST),而以后者应用最广泛和最安全。2)造影方法:病人侧卧于X线检查床上,患侧在下。腰背部皮肤消毒,在L3、L4或L4、L5椎间隙作腰椎穿刺,进入蛛网膜下腔。在注入造影剂前抽出相应数量的脑脊液,速度应缓慢。然后注入造影剂(伊索显)。在X线电视下观察造影剂在蛛网膜下腔内的流动情况,发现病变及时点片(正位、侧位,必要时加拍斜位片)3)造影表现①后正中突出:椎间隙水平的造影剂在侧位片示前缘内陷,为突出椎间盘的压迹,深度2mm。较大的后正中突出并常使神经根受压。②后外侧突出;正位及斜位片示造影剂柱单侧侧方压迹,伴神经根鞘袖偏斜,抬高或截断,神经根因水肿而增粗。③侧方突出、仅神经根鞘袖偏斜、移位或截断,硬膜囊多无形态改变。L5-S1椎间盘突出可被遗漏。因腰骶部硬膜外间隙较宽及硬脊膜尾变细或高位。80年代前脊髓造影比较常用,80年代后由于CT和MRI的问世,已基本替代脊髓造影。4)椎间盘造影Park等[3]1979年提出椎间盘源性腰痛(Discogeniclowbackpain,DLBP)的概念,目前认为椎间盘造影时诊断DLBP的金标准。然而有关椎间盘造影的争议仍然很多。其中大多数争议在于造影的假阳性率。因此需要检测造影的压力和间盘的形态学表现。根据Adams等[4]的椎间盘造影形态分型:Ⅰ型,棉花球型;Ⅱ型,分叶型;Ⅲ型,不规则型;Ⅳ型,撕裂型;Ⅴ型,破裂型。造影的形态对于分析造影结果有重要意义[5]。国际疼痛研究会将造影诱发结果分为三类[6]:(1)一致性疼痛,即与患者平时性质、程度、部位完全一致的腰痛;(2)非一致性疼痛,即诱发的腰痛与患者平时的腰痛性质、程度、部位有一定的差异;(3)无痛,即注入造影剂未诱发任何腰痛。韩岳等[7]研究发现,不同压力下造影,椎间盘破裂越严重,诱发疼痛所需的压力越低,反之,则较高。说明椎间盘纤维环的破裂程度直接影响造影是诱发一致性疼痛时的压力。椎间盘造影虽然在临床诊断中具有一定的价值,但是由于其可能可造成椎间盘纤维环的损伤,此法目前已较少应用。三、CTCT是临床上用于腰椎间盘突出的影像检查手段,具有扫描速度快,价格相对较低的优点,对于腰椎间盘突出的诊断具有一定的优势。CT扫描不但能清楚地观察椎体、椎管及附件的横断面外,对不同组织层次有交感的分辨能力,CT能直接显示腰椎间盘突出的部位、形态大小、边缘、密度、钙化、骨化、突出髓核的滑移、碎片及其与周边的关系,还能显示腰椎附件的增生退变,黄韧带肥厚或骨化,椎间盘突出压迫神经、侧隐窝等情况。CT能准确作出椎间盘病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。1、腰椎间盘突出的CT分型1)腰椎间盘变性和膨出:变性和退变的腰椎间盘可产生氮气,所谓真空现象,CT值为负值。在CT图象上腰椎间盘膨出表现为超出椎体边缘均匀光滑对称的软组织密度影,轮廓完整其后缘呈凹陷状,也可隆突。硬膜囊前缘变平,或有浅压迹。2)腰椎间盘突出:分三型[8]。①中央型,指位于中线者②侧后型,指位于中线两侧椎管内者③外侧型,指突出的中心位于椎管外者,此型神经根压迫症状重。CT具有较高的空间分辨力和密度分辨力,能直接较清楚地显示椎间盘的形态及其与硬膜囊和神经根的关系,通常情况下经过CT的检查,结合病史可以确诊,CT诊断确诊率可达92%-100%[9]。但CT平扫对侧隐窝、神经根等病变的诊断模糊,对严重畸形、先天性椎管狭窄、及椎管术后患者诊断有一定的困难。但对于游离型腰椎间盘突出CT常漏诊,因此,当临床怀疑有腰椎间盘突出而常规扫描没有突出者,则在神经压迫平面处椎间隙上或下缘10-20mm,行CTM连续扫描,科发现有带蒂相连、突出的髓核在椎体上下缘游离于椎管内,这为游离型椎间盘突出的可靠依据[10]。同时受机器性能、扫描方法等硬性,CT检查仍有一定的误诊率。2腰椎间盘突出的CT影像表现1)直接征象:①腰椎间盘后缘向椎管内限局性突出的软组织阴影。其密度与相应的腰椎间盘密度一致,形态不一,边缘规则或不规则;②突出的腰椎间盘可有大小、形态不一或钙化;③椎管内硬膜外可见游离髓核碎片其密度高于硬膜囊。2)间接征象:①硬膜外脂肪间隙移位、变窄或消失;②硬膜囊及神经根受压移位;③椎间盘所致骨改变:脱出的髓核周围反应性骨质硬化,其形态不一且不规则,多位于椎管后部表面;④Schomorl结节,CT较平片显示更加清楚。在常规造影后再做CT扫描(即CTM),综合了脊髓造影和CT的优点,是诊断腰椎间盘病变的最佳检查手段。CTM可清晰地显示腰椎、椎管、椎间盘、侧隐窝、小关节周围的软组织结构,尤其是对椎间盘突出科做出确诊性诊断,对椎间盘突出的分型较CT平扫明确。可确诊神经根的移位、变形、肿胀增粗等[11-12]。四、MRI与CT比较,MRI无放射性。MRI可以较为准确、清晰地显示腰椎间盘突出症的各种征象:1、椎间盘膨出:矢状位见椎间盘向后膨隆边缘光滑,相应硬膜囊前缘轻度受压,T2W1加权像上更为明显,横断位见椎间盘向周边对称性延伸,超出相邻椎体边缘,硬膜囊和两侧椎间孔轻度受压;2、椎间盘突出:矢状位见椎间盘局限性超出邻近椎体边缘突向椎管内,T1W1呈等信号,T2W1多为低信号。相应硬膜囊前缘受压变形,出现明显凹陷,横断位见椎间盘向后或侧方局限性突向椎管内的软组织影;3、椎间盘脱出:矢状位见椎间盘呈团块状突入椎管内,与未突出椎间盘有狭颈相连,横断位见脱出的髓核和残留椎间盘有前后方向裂隙状残留通道;4、椎间盘脱出游离:矢状位见脱出的髓核与原椎间盘分离,可在椎管内移向侧隐窝或椎间孔,也可移向椎体的上缘或下缘,其信号与原椎间盘信号一致,横断位见脱出层面无椎间盘组织,该层面上下可见游离髓核;5、许莫氏结节:矢状位见椎体上缘或下缘半圆形或方形压迹,其信号与同层面髓核相同MRI显示软组织分辨力和对比度高,无创伤、无电离辐射,很好地区分间盘、椎体、脂肪、韧带、神经根、硬膜囊、脊髓、脑脊液等,对腰椎间盘信号改变非常敏感,矢状位、横断位和冠状位等多方位成像可以清晰地显示椎间盘突出的部位、方向、程度、形态、及其硬膜囊、神经根、脊髓等受压情况,多参数、多序列成像可以得到不同的对比图像,特殊的成像如脂肪抑制,可以鉴别脂肪与非脂肪成分,为临床医生提供丰富的影像信息,对治疗方案、术前定位和手术方法的制定具有重要的意义。矢状位成像由于显示的范围更大,可减少高位椎间盘突出症的漏诊及误诊,尤其是椎间盘游离[13,14]。MRI是诊断腰椎间盘突出症的最佳成像方法。腰椎间盘突出症并不等同于腰椎间盘突出,MRI显示的腰椎间盘突出并不一定构成腰椎间盘突出症。实际上腰突症的诊断依靠病史及体征。磁共振脊髓造影(MRM)对诊断神经根受压有一定的价值[15-17]。MRI能很好地显示神经根受压,显示能力优于MRI,对腰椎间盘突出症患者责任间盘的确认和排除有很高的价值。五、远红外热成像技术红外热成像技术的临床应用开始于1956年用于乳腺肿瘤的诊断[18],1982年被正式批准作为用于乳腺肿瘤的辅助诊断。因其具有无损伤性、非接触性等特征,近来,已广泛应用于炎症与疼痛诊断、肿瘤、心脑血管、周围血管病变的临床辅助诊断,疗效观察和随访以及临床科研中。与CT、MRI等结构影像不同,红外热成像技术属于功能影像的范畴。研究发现腰椎问盘突出症患者的红外热像图改变与临床表现及CT、MRI等影像学检查诊断有很高的符合率[19-20]。腰骶神经根病变与其临床表现和MRI影像密切相关,可以作为腰骶神经根病变的诊断依据[21-24]。腰椎间盘突出症的远红外热像图表现为:腰骶部出现异常热区,呈菱形或梭形,可表现为片状均匀红色,有时在红色热区内可出现深红色热区,且多偏向患侧。考虑为间盘突出引起神经根及其周围组织无菌性炎症,局部炎性物质浸润、微血管扩张、血流速度增快,局部温度增高,引起相应节段皮肤区域温度增高。另外,局部炎性物质刺激及神经根受压引起疼痛,可造成局部肌肉紧张、痉挛,代谢增强,亦可使体表温度增高。腰椎间盘突出症的远红外热像图表现与腰椎间盘突出的解剖学特征相对应。热区范围越广泛,局部温度越高,说明突出的椎间盘引起的炎性改变越重,也就说明对神经根的影响程度越严重。远红外热像图直观反映腰椎间盘突出症异常热区的分布范围及定量检测异常热区的温度变化,可作为腰椎间盘突出症诊断及疗效评定的功能性指标。不过,其诊断价值的特异性尚有待进一步探讨。总之,目前临床上腰椎间盘突出的影像诊断方法较多,每种方法都有自己的优势和缺点,必须根据观察的目的进行合理地选择,多种方法的结合能提高诊断的准确率,减少误诊率[1]。腰椎间盘突出的影像学检查还必须与临床结合。CT、CTM、MRI等现代诊断技术应用,使腰椎间盘突出症的诊断有了更加客观的依据。但对其临床意义不能过分依赖,以免犯诊断扩大化的错误。单凭X线、CT显示椎体后缘骨质增生、椎间盘突出或膨出显然不能完全诊断本征。如CTM和MRI发现有神经根受压也不能确立诊断。影像学上的变化必须与临床症状相符合才能确立诊断,如果影像学上有腰椎间盘突出或膨出,而缺乏相应的临床症状或体征,如果盲目手术,不但疗效不佳反而能增加病人的痛苦。
一、分清两类不同病变(一)病史特点直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧,因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,
第一步:问诊(1).具体哪里不舒服,病程的是非(2).疼痛的性质,是局部痛还是放射痛,放射的区域,有无其他伴随症状放射的区域:①.大腿后侧至腘窝--L3/L4段②.大腿后外侧--L3/L4段③.放射到小腿--L5/S1段④.单纯下腰臀部到臀横纹--L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌(3).发病的原因包括工作的环境、生活习惯、地域特征地域特征:①.南方人--肌肉较松弛,操纵幅度要小②.北方人--肌肉较紧凑,操纵幅度可大(4).有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估第二步:看诊(1).行走的姿态有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前(2).观察面容多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈昏暗弹性差(3).坐位姿态看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩第三步:专科检查(一)、站立位检查嘱患者做前俯后仰动作:①.前俯症状加重--椎管外的病变②.后仰症状加重--椎管内的病变(二)、坐位检查虚拳叩击在横突间的关节囊处,看有无疼痛和放射痛,留意老年人和严重放射痛的患者动作要柔柔。(三)、仰卧位检查1.双下肢形态和长度的对比(1).形态对比患者双下肢自然伸直,术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然着落,观察双足着床后的形态。①.正常:↑⊙↑--双足一致向上稍外展②.内收:↗⊙↖或者↗⊙↑--提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张③.外展:↖⊙↗或者↖⊙↑--提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张(2).长度对比术者双手掌托在患者的踝关节下面,双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲,边把患者的踝关节向下方拉直足跟,比较两足跟的是非。①.正常:等长②.异常:不等长--提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜2.直腿抬高实验①.10~30°开始放射性疼痛加重--阳性体征②.40~60°开始放射性疼痛加重--弱阳性体征③.70~90°开始放射性疼痛加重--阴性体征3.4字实验踝关节放在对侧膝关节上,正凡人的膝部外侧可以紧贴到床面,假如不能接触到或者委曲可接触但是髋部不适--提示股内收肌群紧张,髋关节有问题。4.反4字实验踝关节放在对侧膝关节上,术者一手按在患者肩上,一手将膝部向对侧按压,如臀及下腰部牵拉不适--提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题(四)、俯卧位检查1.胸腹垫枕试验(1).胸下垫30cm高枕,双手自然放两侧,使腰段向下凹陷--如腰部疼痛加剧,提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状。(机理):胸部垫枕后,腰段椎管内的间隙变窄,黄韧带堆积,小关节重叠,挤压到小关节囊和神经根,使神经根与突出物及硬膜囊碰撞,出现远端神经放射症状(2).腹下垫30cm高枕,双手自然放两侧,使腰段向后突出--如腰部疼痛加剧,提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状(机理):胸部垫枕后,腰段椎间隙加大,腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适,少有神经放射症状2.下腹部垫枕检查腹部垫15cm枕,胸前垫薄枕,使腰部充分向后隆起(1).看诊①.观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓,看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变②.观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边沿清楚的条索状a.两边隆起,中间凹陷b.一边隆起,一边凹陷c.胸腰段隆起,腰骶段凹陷d.腰骶段肌肉明显堆积或者过于平坦③.观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线④.观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。临床上多一边高一边低--提示:腰骶髂、骨盆有题目(2).触诊①.检查脊柱有无侧弯--中、食指分开放在胸椎棘突的两侧,从上向下,由轻到重滑摸到腰骶部②.检查棘突有无侧弯--拇指指腹放在胸椎上位段,抵住棘突一边慢慢滑下,再对侧。③.虚拳叩击寻找痛区a.棘突线上--L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段,看棘突、棘间、棘上有无痛,临床以L5/S1段多见b.两边横突--L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部,看是局部疼痛还是放射性④.拇指按压寻找痛点a.按压棘突的顶部和上下左右b.按压棘突旁2cm的关节囊c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口看有无深压痛和放射痛,挛缩点。如拇指腹未找到阳性点,可用指尖稍用力寻找⑤看肌肉的致密程度a.致密--说明中浅层有题目,操纵时在中层加扇形松解b.松弛--禁止大面积操纵,禁用拨针附:真性、假性腰椎间盘突出鉴别1.真性突出(椎管内病变)--神经根性压迫压迫的位置:椎管内口和外口症状:远端放射性剧烈疼痛2.假性突出(椎管外病变)(1).神经干性压迫压迫的位置:梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干症状:放射性疼痛区域仅次于根性(2).神经丛性压迫压迫的位置:臀横纹的出口压迫股后皮神经;腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压;腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经症状:相关放射性区域症状腰椎间盘突出症是骨科常见病之一,约1/5的腰腿痛病人是腰椎间盘突出造成。从1934年Mixterher和Barr提出此病至今,七十余年。从国内外流行病分析来看,其发病率的人口比率和尽对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁都有,我们曾经看到9岁的腰椎间盘脱出患者。这病的发病率上升,与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关。长期不良的用腰习惯是主因。在过往的七十年中,广大医务工作者一直在努力研究,无论在疾病的熟悉和治疗方法上都得到了长足进展。从民间的偏方秘方、中草药、到牵引推拿理疗、复位等到参与、微创、手术治疗,治疗方法层出不穷,五花八门。在众多的治疗方法中如何可以针对个人患者进行选择呢?患者是无头苍蝇,更有很多医生也不得而知,满头雾水。实在,治疗该病,适应症的选择才是关键。就是说,在茫茫治疗方法的海洋中,了解自己病情程度,选择最有针对性的治疗方法,腰椎间盘突出症是完全可以很快治愈的。特此以多年的临床专科经验开帖,指导各位患者进行对症治疗,以减少患者的迷茫,不再治疗上走弯路。由于我学识疏浅,特别是和国内外权威专家相比还有很大差距,对一下咨询适合发表的言论只是提供参考,不作最后定论。腰椎间盘突出的病理椎间盘组织本身缺乏血供,修复能力极差,加之负重大活动多。一般在20岁以后,椎间盘就开始发生退行性改变,纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤`尤其是积累性劳损伤,则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史,而是在着凉后,肌肉和韧带的紧张性增强,使椎间盘的内压增加,促进已萎缩的纤维环发生破裂。椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构,它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变,均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其气力到脊柱往的正常功能。椎间盘包括髓核、纤维环和软骨板。椎间盘的髓核,除以粘多糖为主的柔软基质分外,其中还含少量的胶原纤维。髓核占椎间盘体积的一半以上,由于具有变形性的特点,所以,能恰当地传递负荷气力。椎间盘之所以能维持适当的功能,与它的含水量水量有密切关系,而水分又是靠多糖的含量来稳定的。纤维环与髓核的区别固然还是很明显,但纤维环的胶原纤维呈致密的层页状,每层的纤维交错相互成直角,与脊椎成45°角,这种层页结构可适应压力和张力及脊柱所造成的屈曲和旋转应力。软骨板是玻璃软骨,它巾附在血管丰富的椎体海绵质骨和无血管的髓核之间。在玻璃软骨的表面,胶原纤维与表面相互平行,在深层靠近骨骼处,胶原纤维又是垂直的。蛋白多糖地椎间盘基质的重要组成部分,是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大,极为粘滞,并有很旨的亲水性。在正常情况下,髓核具备较强的压缩性,由于蛋白多糖果的特性,其有较强大的负载能力。假如蛋白多糖果的糖链分解,则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间舯髓核生物化学的完整性是由其含水容积所决定的。正常情况下椎间盘承受压力并将其力再分布到脊柱往,是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖过多,将引起髓核液体和增多,髓核内的压力上升,易发生椎间盘突出。但是,髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖果进行性还原,可促进胶原的纤维化,髓核因胶原沉积,纤维化增加而逐步丧失原有的可压缩性和负载能力,对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应力再分布到脊柱往的功能将不能胜任,因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或过超的应力加到有损伤的椎间盘上,则更易造成椎间盘突出。有的学说以为髓核基质里的糖蛋白和β-蛋白形成自动免疫时的抗原,是这种抗原释出的(指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中β-蛋白释出的,正常情况下它是被包在髓核中的),对机体持续性刺激,从而产生免疫反应,同时也引起神经的炎性反应,而造成疼痛.