殷兆芳医生的科普号

1谈冠心病预防，时不时有新潮的朋友会来上一句：能不能给我们来个精准预防啊？！言下之意，郎中倡导的“五个现代化”还是有点烦。诸位看官，冠心病的致病通路和发病表现是相对统一的；但其致病因素是多样的！这就决定了冠心病的预防没有“精准”的捷径可走！只有结硬寨和高筑坝。冠心病预防失败的例子，几乎无一例外，都是没有结硬寨的结果！郎中好佩服那个“守拙”一生的曾老师。曾老师用来打仗的那些套路和章法，仔细琢磨琢磨，好像都是冠心病预防的上上之策。郎中颇为曾老师结硬寨胜绩不多的历史抱不平，惋惜他老人家选错了战场，差点毁了自己一世英名啊。诸位看官，想想看，如果他老人家身处冠心病预防的战场上，使出那结硬寨的身手，是不是中国冠心病死亡的拐点早就到来了啊？！结硬寨就是冠心病预防的捷径。结硬寨就是要管控所有的冠心病危险因素：冠心病之歌（预防篇）---郎中---危险因素飙，动粥迟早找。菜多荤要少，油盐不多调。烟草需戒掉，血糖要管好。降压有目标，调脂似长跑。运动适度巧，心理平衡好。昨天，有位20年冠心病史、八年介入史的病友再次接受血运重建，他似乎什么都做得不错，就是不戒烟！......不想结硬寨，难免病灾来！2冠心病的预防上任何投机取巧和毕其功于一役的想法都是有害的。冠心病的预防只有打呆仗。诸位看官，实现四个现代化不容易吧？！而郎中让您远离冠心病的“秘方”是实现“五个现代化”，言外之意当然是更加不容易。打呆仗，在这里有两个层面的意思：一是要干预所有心血管病危险因素；二是所有干预措施均以达标为目标。诸位冠心病病友，不想打呆仗，哪来的好心脏？！3冠心病的预防要结硬寨打呆仗。这个结硬寨打呆仗，不是一时，而是一世。没有坚持，要么你是无所不能的上帝，要么你就是在拿生命做儿戏。如果上帝唯一，启齿祷祈，不如选择坚持。诸位看官，冠心病预防结硬寨打呆仗的胜利，就是积沙成丘、滴水穿石、磨杵成针之功，确确实实来之不易。冠心病预防之有成果，源自坚持，存于坚持，功在坚持，这一点大约不容置疑。新时代，心健康才有新未来！（本文首次推出于微信公众号【郎中谈心】）

近日连续碰到两例40多岁的年轻人，因为急性冠脉综合征发病入院！他们在此次发病前或有糖尿病等心血管病危险因素不管不顾的、或早有心绞痛发作以各种借口延迟就医的......这些对冠心病没有多少认知的年轻人，无异于正走在了一条“自杀”的路上！1怎么又一个年龄比我小的？！躺在DSA的年轻人一头乌发、皮肤紧凑......怎么看都比已经秃脑门了的郎中年轻......当然，恐怕要除外心脏！他有糖尿病，不看医生，没有治疗。他有心绞痛症状，还是没看医生。他这一次，动就痛，怎么也缓解不了，才想起来看看医生。这位“自杀”不成的年轻人，让我说你什么好呢？！你真的好勇敢，好有“勇气”，在“自杀”的路上“坚持”着走了这么长时间？你真的好运气，有机会，不是倒下而是躺在DSA机床上，接受专业医生的再灌注治疗。造影结果出来，见多了“大场面”的导管室里的男男女女，还是惊呼唏嘘一片：总共3支冠脉，闭了2支！还有一支也是重度狭窄！还好。我们还有机会阻止他的“自杀”！我们当然要想尽一切办法，努力让他的“自杀”不遂！仔细研究病史和分析病变特点，我们决定先为他开通右冠，同期再开通前降支。本来还有点侧枝循环从前降支近段间隔支去供应右冠远端的，当我们为他开通了闭塞的右冠时，右冠远端便有更好更粗大的侧枝循环“迫不及待”地去供应前降支了！ 接下来，我们又为他开通闭塞的前降支！他这次“自杀”的警报基本可以解除了。只是，我们不知道，出院后的他，会不会又回到“自杀”的路上？！2无独有偶。一位更年轻的病友，近期在国外旅游时发生显著心绞痛，未就医。归国后，仍反复有心绞痛发作。在父母岳母爱人劝说下，才情不甘心不愿地来看医生。一造影：3支冠脉有两支完全闭塞，分别是巨大右冠的近段和前降支中段！较小的回旋支近段也有70-80%的狭窄！现在想想，这位年轻的病友在短短人生旅途中可能已经几次都把自己置于猝死的危险境地了！只是，自杀尚未遂。不得不感叹：你真的好运气！ 考虑近期犯罪血管是右冠，决定先为他开通右冠，择期再开通前降支，而回旋支以药物治疗为主。 年轻人啊，我们可以做出百般努力让你的“自杀”不遂。但，我们真的不喜欢你选择了这样子的“自杀”方式！！！3一是预防，二是信任。做好预防，可以减少80%的心血管事件。及时就医，信任专业的医生和专业的建议，既让自己有预防的机会，又可以让你及时远离险境。【郎中谈心：朋友啊，让我们如何拯救你？！】【郎中谈心: 你若信任，我们决不轻言放弃！】做好预防，简而言之就是实现“五个现代化”。 及时就医，就不会像下面这位老兄这么悲剧了！总之，年轻人，如果你足够聪明，就不要选择这样子“自杀”！新时代，心健康，才有新未来！（本文首次推出于微信公众号【郎中谈心】）

说在前面：林老师实话实说实录里面还是有很多困惑很多问题，有些问题不但困惑着林老师，也同样困惑着郎中们。1问我怎么就得了心梗了呢？林老师2016年9月20日第三次接受冠脉介入诊断治疗是因为下壁心肌梗死。如果知道林老师在此之前已经规律接受冠心病规范治疗至少3年的大背景，恐怕即便是心血管专业的医生也应该要打几个大大的问号了！难道是郎中所说的60-80%的心血管事件都可以预防不灵光了？还是冠心病预防有哪些可以改进的余地被我们忽略了？......回顾林老师七年的冠心病诊疗之路，我把其分成了两个阶段：第一阶段是2012年-2016年。这个阶段林老师被确诊为冠心病，这个阶段就是这几天正在召开的欧洲心血管病年会（ESC）所提出来的慢性冠脉综和征（CCS），这个阶段林老师的冠脉动脉粥样硬化病变主要是前降支中段和第一对角支，细心的看官可能注意到了，无论是植入支架的前降支中段，还是没有植入支架的第一对角支，在此后的6、7年里几乎没有变化。换句话说，这两个部位的动脉粥样硬化病变长时间以来是稳定的。第二阶段是2016年9月-至今。2016年9月，林老师心梗发病，当时造影结果出来，不光林老师想不通；老实讲，郎中也是沮丧的，是崩溃的！难道我所信奉的心血管病预防至上的哲学失灵了吗？郎中毫不怀疑心血管病预防的重要。但面对着林老师这样非常自律、依从性非常好的病友，承认自己只是个医生不是有点儿“神”的郎中，总是心有不甘啊！必须承认，即便现在，我们对于冠心病的“一举一动”并非总是了然在胸！就如ESC关于慢性冠脉综合征指南中再次强调的一样：慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征是动态的，是会转换的！林老师在2012年冠脉CTA和2013年的冠脉造影中，无论是后来发生心梗的右冠中段，还是狭窄到只剩下“一线天”的前降支近段，当时看起来不过是有些斑块或者很轻度的狭窄而已！诸位看官，也许您现在正憋着想问郎中：林老师最早几年的冠心病预防治疗这不是没啥子卵用吗？其实不然。恰恰是因为林老师接受了多年规范的冠心病药物治疗（抗血小板和他汀等），无论他右冠急性心梗发作（非ST段抬高的心肌梗死），还是前降支近段99%狭窄的不稳定型心绞痛发作，都没有发生大面积心肌坏死，都没有对林老师的心脏功能造成不良影响！更重要的是，林老师在每次发病的关键节点上，最终都毫无保留地选择了信任专业医生的专业建议。设想一下，如果林老师右冠和前降支发生的都是ST段抬高型心肌梗死，那么可能面对的就是猝死、泵衰竭等等。现在的生活质量就会大受影响，不可同日而语。所以，面对慢性冠脉综合征，我们要做的，正如ESC最新指南中所讲：CCS的治疗和预防必须持续、长期、规律。2问我的血脂一直不怎么高呀？林老师的基线血脂水平不高。有高血压，控制达标。不吸烟不喝酒......。一句话，林老师是个实现了“五个现代化的好男人！【郎中谈心 | 心血管病预防的五个现代"化"】”【郎中谈心 | 心血管病预防五个现代"化"的再解读】的【郎中谈心 | 实现五个现代"化", 预防80%的心血管事件！】林老师的低密度脂蛋白胆固醇早就控制在<1.8mmol/L以下，现在更是在1.0mmol/L左右。这几天ESC新发布的血脂管理指南说林老师这种情况LDL-C目标要在<1.4mmol/L以下。其实郎中给林老师定的调脂目标比这些最新指南还要超前，而且已经提前实现目标了！但是，冠心病不是单一因素致病。就像一个国家光有钱多，还不能说是强国一样。光血脂控制好，还不能百分之百地控制好冠心病。慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征之间的转换也绝不仅仅是血脂一个因素的事儿！所以，冠心病的管理，除了前面强调治疗预防措施的持续、长期外，还要强调综合管理（所有的冠心病可控的危险因素），包括情绪管理，包括林老师所说的双心问题。3问我的血管病变为什么进展得这么快啊？这是林老师的“心病”，更是郎中们的“心病”！为了控制林老师动脉粥样硬化病变的进展。郎中要求林老师所有可控的心血管病危险因素都要达标治疗【郎中谈心| 服药理由万千条 治疗达标第一条】。郎中认为这样子还不行。比如林老师血脂，除了要求降到<1.8mmol/L外，我国血脂指南中有个LDL-C降低50%的目标（其实是针对那些血脂太高不能降到1.8mmol/L的病友，退而求其次的目标。），郎中觉得林老师这种情况要双达标，基线水平不高，降到1.8mmol/L的要求对林老师是不够的，在很低的基线水平上再降50%才好（被逼无奈之举，属个体化达标。）！临床医学中某个标定为绝对值的所谓的合适水平，会冤枉一些人，也会有漏网之“鱼”。从控制动脉粥样硬化的进展而言，降血脂的幅度也许需要更多关注才好。郎中还注意到林老师基线的CRP在10左右，是比较高的一个水平。林老师的动脉粥样硬化病变进展与炎症有关？而炎症和高水平的CRP与他的抑郁状态有关？......郎中想了很多很多。期间，单克隆抗体抗炎降低心血管事件的临床研究结果也出来了，似乎也印证了郎中的这些想法。......冠心病科普时，郎中常常把冠心病简单地总结为六个字：内皮、斑块、血栓；几乎冠心病的所有“故事”也都围绕着这六个字发生。但，对其中的任何一个方面，到目前为止，我们都不能百分之百的控制。另外，郎中还要告诉您，真要预测冠心病发病，恐怕比您已经骂累了的天气预报还要不靠谱！（多么希望此时，自己是神，而不是郎中啊！）那么支架治疗冠心病吗？支架治疗动脉粥样硬化吗？这几乎是所有的冠心病病友都想问而且一直在问的一个问题。对这些问题的断然否定或肯定，恐怕都有失偏颇。为了说明白这个问题，请允许郎中打个不很恰当的比方。在冠心病的治疗史上出现支架为代表的PCI相关技术，有点像“曲之，以为美”的园艺盆景艺术。大家想想看，为一支重度狭窄、严重缺血的冠脉进行支架植入及其植入前的预处理，是不是就是对局部严重病变的冠脉进行重塑的“曲之”之术啊？！配合药物治疗的基础上，这样一番“曲之”之后，就可以达到我们“以为美”的目标（园艺而言犹如盆景之理想造型；对冠心病病友而言是冠脉保持通畅。）。但，目前的“曲之”之术，改变的只是某个树枝，无改变树的整体自然形态之能。所以，可以这样子讲，支架在内的PCI术，治疗帮助的是冠脉的局部病变，不要指望它对全身的动脉粥样硬化起什么作用。诸位看官，估计大多数人和郎中一样，崇尚自然之美。我们希望自己的冠脉也是自然的，郎中鼓励大家有这样丰满的理想（理想不丰满，都是因为您心血管病预防的五个“现代化”没有实现啊！），这也是科学家和医生们的理想，所以后来，有了介入无植入的药物涂层球囊，有了一时植入终将吸收的生物可降解支架......不过这些，郎中认为，也仅仅是“曲之”之术的进化版。金属支架也好，药物涂层球囊也好，可降解支架也好......没有一种是打遍天下无敌手的通用技术，没有一种是可以解决所有病变的完美器械，也没有一种可以适用所有病友的技术。目前，最好的办法，就是在医生的帮助下，选择对自己最合适的治疗策略和技术。可以这样子说，迄今为止，冠心病还没有一劳永逸的终极解决方案。所以，诸位看官，对冠心病的深入认识，人类还在路上。发现动脉粥样硬化病变进展的那个“限速酶”，找到慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征转换的那个“扳机”......最终都需要靠医学科学的发展来实现，需要靠医学技术的进步来兑现。注：本文首次推出于微信公众号【郎中谈心】

自助医师节挺能熬，尽管她真的不算太老（刚刚第二届嘛）。我一直觉得这个自助来的医师节还算低调，1年前的今天没有微信圈里的吵吵闹闹，身为医生的我们愣是不知道，右思左想到今朝，还是觉得一定是谁在搞笑。收到医院里医师节庆祝大会通知的几秒秒，一天门诊下来“榆木圪塔”了的近秃脑，忽然激灵灵地开了窍：这个节奏是医师节要华丽转身成“仪式姐”吆！一次仪式姐的高效，也许比天气预报要可靠：今后的岁岁很热闹，以后的年年有今朝！怆然一声笑。你们能不能不要这样子恶搞？！仪式姐的高调我们享不了，拜托你们把我们悄悄地忘掉就好！你们难道真的不知道？！仪式姐挖出的坑坑凹凹，哪一次不是让医师哥们苦苦恼恼上蹿下跳？你们好不好，让那些夜出的男男女女、老老小小，休息半天睡个好觉？不要让仪式姐的热情爆表来打扰！......。真的，我们不需要仪式姐的犒劳。临床上，我们苦练的每一招，都是医学誓言里本就该有的调调。人生迷迷茫茫的万条道，选择了医学就是选择了自带路标。真的，我们不需要仪式姐的高调。现实中，我们见惯了冷讽热嘲，我们阅历了人间烦恼，我们仍然相信真情美好，只是我们不再喜欢莫名其妙的虚头巴脑。真的，我们不需要仪式姐的节操。病房里，生生死死无间道，分分离离有情扰。我们可以与您共情疾病苦恼，我们可以和您同舟共棹，我们可以直面非典、禽流感和每一次地动山摇，但决不接受打赏的这一地鸡毛。真的，我们不需要仪式姐的热闹。身旁边，连轴转终于血压爆表、肺水肿了的骨医老郝；永远在西藏高原签到、睡了下去的心医周少......我们不逃，我们不叫，我们无泪祈祷。真的，我们不需要仪式姐的炫耀。心底下，我们无悔选择了医道上无人喝彩的“长跑”，总是一而再地愧欠着自己的妻儿父老，总是一次又一次让自己对亲人的承诺迟到！又有哪位医生不收藏着一大把无法兑现的那个叫作团圆、那个叫作陪伴的“支票”？！您若安好，我们就好。友情提醒我的1100万同道：医师节休息半天就是一歌谣！

梗之劫，须医来解。郎中在前面和大家谈了“地利”和“天时”，今天让我们来聊聊“人和”。人和，包括人类对心肌梗死的认识，人类在心肌梗死的诊断、治疗方面的进步，医生对各项心梗急救技术的掌握情况等。（一）心肌梗死的认识和诊断史认识几乎决定了胜负。早在1773年，英国人首先描述了心肌梗死。记住，这仅仅是描述的开始，是认识的开始，而不是心梗的元年！1910年，2位俄国人首先描述了5例急性心肌梗死病例，其中3例尸检中发现冠状动脉里存在着血栓，因此提出了心肌梗死可能与血栓有关系。1912年，美国人描述了心肌梗死的临床表现和病理改变，提出冠状动脉内血栓可能是心肌梗死的病因。1930年，美国人开始应用心电图诊断心肌梗死和心肌缺血，从而使心肌梗死的临床诊断有了客观标准。1954年，开始应用血清酶学检测来诊断急性心梗。1976年，开始应用肌酸激酶同工酶（CK-MB）诊断急性心梗，进一步提高了诊断的敏感性和特异性。诸位看官，这距离描述心肌梗死，已经过去了整整两百年！20世纪90年代，肌钙蛋白的检测进一步提高了急性心梗诊断的敏感性和特异性。......。诸位看官，目前在中国大陆，对心肌梗死的认识和诊断与世界同步！（二）心肌梗死的治疗史心肌梗死的治疗史既是心血管医学科技进步史，又是“人和”积累史。1875年，Murrell报告了应用硝酸甘油治疗心绞痛的经验。在此后的近一百年中，心肌梗死的治疗就是以严格卧床休息、镇痛和硝酸甘油为主，住院病死率约30%。1962年，Lown应用直流电复律技术（电除颤）治疗严重的快速性心律失常（69次电除颤! 誓不言降的一战!）。1964年，在英国、在美国开始相继建立了冠心病重症监护病房（CCU）用于收治和监护急性心肌梗死患者，这一改变，使急性心梗住院病死率由过去的30%减少到15%左右。这是急性心梗治疗史上第1次病死率的降低！20世纪80年代，溶栓治疗出现，急性心肌梗死的院内死亡率从15%进一步降低至10%。其实，心梗溶栓故事也蛮多的，无论是溶栓药物的进展，还是溶栓受益的心梗类型的确立，都是建立在对心梗对血栓认识的提高基础之上的。这是急性心梗治疗史上第2次病死率的降低！20世纪90年代开始，PCI出现，急诊PCI逐渐成为急性心肌梗死的最佳再灌注策略，急性心肌梗死的院内死亡率也从10%进一步降低至5%。毫无疑问，PCI是心血管医学科学基础上的医学技术的一次巨大进步。这也是急性心梗治疗史上第3次病死率的降低！......。诸位看官，当前在中国大陆，急性心肌梗死的治疗策略和技术是与世界同步的！（三）冠心病的中国贡献在冠心病包括心肌梗死的诊治方面，中国是与时俱进、与世齐进的。在心肌梗死治疗方面：中国医学科学院阜外医院陈在嘉教授在全国率先开展了急性心肌梗死冠脉溶栓治疗。她在急性心肌梗死、心绞痛等疾病的预防、诊治方面做了大量卓有成效的研究，是我国冠心病研究的开拓者。在冠心病介入诊断方面：复旦大学附属中山医院陈灏珠教授是中国心血管病有创性检查和治疗的奠基人之一，他完成了国内首例选择性冠状动脉造影手术。在冠心病介入治疗方面：中国医学科学院阜外医院高润霖院士是我国冠心病介入治疗的先驱者之一，上个世纪七十年代末他在国内率先开展急性心肌梗死及并发心源性休克的急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），使病死率明显降低，达国际先进水平。在冠心病诊治策略、临床研究、器械研发和急性心肌梗死绿色通道急诊PCI方面：复旦大学附属中山医院葛均波院士长期从事冠心病介入诊治领域的工作，尤其对心肌桥的研究引起国际心血管学术界的高度重视。他创造了多个心脏病诊治上的“全国首例”和“上海第一”，对“心肌桥”有突破性发现。引领中国的慢性冠状动脉闭塞介入治疗。为中国冠脉介入治疗技术的规范、提高和普及做出了卓越贡献。在冠脉介入器械研发、冠心病临床研究方面：全军心血管病研究所韩雅玲院士率先研发国产涂层可降解药物洗脱支架，她在包括心肌梗死方面的多项冠心病相关临床研究成果获得国际同行高度认可。在冠脉介入技术的推广、胸痛中心建设方面：北京大学霍勇教授和复旦大学附属华东医院的方唯一教授等承上启下，为冠脉介入诊疗技术的规范、提高和普及做出了突出贡献，尤其是在中国大陆的胸痛中心建设中，同葛均波院士一道更是做出了不可磨灭的贡献。在冠脉分叉病变的介入治疗方面：南京的陈绍良教授团队在分叉病变方面的系列研究，获得了国际心血管同道的广泛赞誉，被多个指南和专家共识所引用。......。诸位看官，进入新世纪以来，可以毫不夸张地说，在技术层面，中国在心肌梗死的诊断和治疗水平已经与世界最佳水平同步！（四）人和发挥作用的基石是信任诸位看官，梗之战，最后的胜利，靠的是地利、天时和人和的统一。作为病友：您要知道地利：发生心肌梗死，一定到医院来，到胸痛中心去！您要晓得天时：发生心肌梗死，要及时拨打120，尽快去就医！您要明白人和：一旦发生心肌梗死，最可信赖的永远是您身边那群专业的、全天候待命的医生（包括120、急诊、心血管介入和非介入医生等）！反之，发生心肌梗死后，如果您不去医院，就会失去地利；您不及时去医院，就会失去天时；中国的医生即便掌握再好的技术也是英雄无用武之地、无用武之时，最终您也就失去了人和！......你若放弃，让我们如何拯救你？！您若信任，我必全力以赴！（五）有的放矢方解梗劫各路病友，我们共同的靶点只有一个：心梗！梗之劫，医来解。一旦做到天时地利人和，则无往而不利、无往而不胜。诸位看官，让认识长于知识；让历史惕醒才智；让信任产生力量。各路病友，天时、地利与人和，您做到了吗？！新时代，心健康，才有新未来！(本文第一次推出于微信公众号【郎中谈心】)

诸位看官，现代人类和心肌梗死之间就是一场不折不扣、你死我活的“战争”。战争嘛，就要讲天时、地利与人和。不知地利（心梗不送医），天时和人和就是摆设，几无用武之地、用武之时。所谓地利者，有急诊心肌再灌注治疗条件之医院也，有胸痛中心之医疗中心也！......中国现在已经有1000家胸痛中心挂牌，更有数千家医院正在紧锣密鼓地进行胸痛中心建设......梗之战，我们地利已成，只需砥砺前行！知地利，然后晓天时，更须争天时！否则，虽占地利终成弃子，所谓事倍功半者也。梗之战的天时指什么？冠状动脉闭塞20-30分钟后，该支冠脉供血的少量心肌就开始坏死，也就是心梗“上路”了；1-2小时后，该支冠脉供血的大部心肌开始凝固性坏死！......诸位看官，一旦心肌坏死，不可逆不可逆不可逆啊！所以，急性心肌梗死的抢救强调：时间就是心肌，时间就是生命。所以，中国有个急性心梗救治日：每年的11月20日。选择这个日子，有两层含义，其中一个是告诉您有胸痛尽快拨打120（还是争取时间），送您到胸痛中心（地利）；另一个是指急性心梗的黄金救治时间120分钟。所以，医院里有条急性心梗的绿色通道。诸位看官，可不是所有的疾病都有这样的绿色通道啊，为什么？还是为了争分夺秒抢时间啊！好了，诸位看官，天时是什么？天时就是心梗后我们可以有所作为、可以减少心肌坏死、可以挽救生命的那一段儿短短的时间！！！可见，梗之战，输赢在天时。那么，梗之战，我们当前的天时若何？调查研究发现，在我国大陆，仅有40%的ST段抬高型心肌梗死在发病后6小时之内（心肌再灌注治疗有较大获益的时间窗口）送至医院；而60%的，“自杀”般地选择了放弃“天时”！实际上，同时也失去了地利之先！非ST段抬高型心肌梗死的数据更是不忍直视：发病后6小时之内，送到医院的不足三分之一！诸位看官，梗之战，若失天时，是不是不战已输？各路病友，梗之战，欲拒绝悲剧，就必须争天时。夫天时者，闭目可弃、唾手可得也。弃而不得者，非愚即昧也。夫智者也，知地利，晓天时，旗鼓相当、输赢无惧矣！梗之战：劫在血管，解在医院（取地利）！梗上路时，人送医急（争天时）！此之，所谓旗鼓相当是也。所以：心梗起，送医要及时，莫要白白贻误战机！倘如此，地利和天时占尽，人和亦不远矣。

心梗也梗了，梗倒在哪儿更好？这是个必须搞清楚的重要命题。先不着急说答案。请看上图，这位心脏病猝死的朋友倒在了看到心脏科医生之前......，显然，他既没有给心脏科医生为他诊治的机会，也没有给自己留下生存的机会！诸位看官，在中国，急性心肌梗死的诊治与国际上最先进的治疗基本是接轨的，治疗技术一点也不差。但是，我们心肌梗死的再灌注治疗率（心肌再灌注治疗是急性心肌梗死最最重要的治疗策略！）到现在为止，一直不是很高（欧美是90%左右，而我们是55%左右）。为什么？是因为我们的病友在发生心梗后，更多选择了倒在医院外！调查研究发现，在我国大陆，只有40%左右的心梗病友在发生心梗症状后6小时（心肌再灌注治疗获益大）之内到达医院；60%左右的心梗病友在6小时之后才姗姗迟达医院，丧失了最佳治疗时机，也就是说这部分病友自觉不自觉地、无知有知地选择了倒在医院外，选择了倒在急性心梗的“黄金救治窗口”之外！为什么说心梗后倒在医院里最好？并不单单是医院里有急诊再灌注治疗的手段，更不是让您趁机讹讹医院。诸位看官，摆些事实给您听：您知道吗？在冠心病重症监护室（CCU）出现之前急性心肌梗死的住院死亡率在30%左右。有了CCU之后，急性心梗的死亡率降至15%左右！CCU在哪儿？在医院。CCU有完备的心电监测、除颤仪、独立值班体系......也就是说，这儿可以迅速启动有效的心肺复苏。您知道吗？把心肌梗死的的死亡率从15%降至5%左右的就是再灌注治疗策略，包括溶栓和急诊PCI。理论上讲溶栓可以院外实施，实践中基本上都是在医院内。而急诊PCI，目前均需在医院内开展。诸位看官，讲个案例给您听：还记得那个郎中的邻居、马路上猝死、送到我们医院、死活不接受急诊PCI的病友吗？（郎中谈心：朋友啊，让我如何拯救你？ 郎中谈心: 你若信任，我们决不轻言放弃！）他在CCU里又发生了几次室颤，均得到及时电除颤，最后也存活下来。诸位看官，试想一下，如果他不是来医院，如果他不是在CCU......，未必每一次室颤都会那么幸运地活下来！所以，诸位看官，了解了上面最基本的一些事实和案例后，您自己说说看，梗倒在家里、梗倒在院外，是不是有点儿冤啊？！所以，诸位看官：有胸痛，即拨120，快到医院来，请到胸痛中心去。因为，医院里，有那么一群“老老小小”，为了让您梗而不倒、倒而不少，365天/24小时地捍卫着一条通道，执守着“时间就是心肌和生命”的信条。

郎中说过：没有一个无缘无故的心肌梗死！昨天，一个43岁的江苏兴化的男病友造影：右冠和回旋支完全闭塞！前降支次全闭塞！他有10多年的高血压和3年的糖尿病，在用药物控制血压和血糖，但一直没有采取预防动脉粥样硬化的措施！上个周末，在江苏涟水义诊，看了好几个40多岁心肌梗死发病的农民兄弟姐妹，也是发病前没有接受任何预防动脉粥样硬化的措施！更糟糕的是，还看了好几个，要么是血压很高（收缩压达200mmHg）不吃药，要么是吃药不达标的（收缩压仍然在160mmHg以上的）！郎中敢说：还没有一个疾病像冠心病这样，可以让人类从预防治疗中巨大获益！如果，可以把人类与冠心病、心肌梗死的关系，比喻成一场战争。那么，人类的失败，只有一个原因：梗在不备，输于无防！无图表不真相。请看下图：一级预防和二级预防合起来可以降低55%的冠心病死亡！而所有血运重建（支架和搭桥）的贡献仅仅15%。不是说治疗不重要，而是预防的价值再怎么强调都不过分！再看下图：在不同的国家、不同的年代，却有着几乎一致的、相同的结论：控制好危险因素对降低冠心病死亡的贡献比单纯的治疗要大得多！（红色条块表示危险因素控制对冠心病死亡下降的贡献）无比较不伤害。诸位看官，米国在过去的20多年里，冠心病就开始走下坡路了！这儿的下坡路当然是个好事情，意味着人家冠心病死亡拐点的到来！意味着人家冠心病死亡率的下降（见下图）！

诸位看官，郎中带您了解冠心病现在到了总结陈词的时刻：冠心病的发病可以用六个字来概括即内皮、斑块和血栓。所有冠心病的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等，最先损害的就是我们的血管内皮！不管不顾这些危险因素，动脉粥样硬化的斑块就会从无到有，由小变大！而不问不理这些斑块的一个严重后果就是或斑块暴长致管腔严重狭窄心绞痛发作、或斑块破裂血栓形成致心肌梗死发作（见下图）！（上图鼎壹友情作图）那么，您会问：如何防治冠心病呢？冠心病的防治，简而言之，言而简之，就是一句话，十二个字：保护内皮、稳定斑块和防治血栓。防治是需要找到靶点的，这叫有的放矢。不能中药西药的来个大撒把和全覆盖！保护内皮的靶点就是：管控好危险因素！稳定斑块的靶点还是：管控好危险因素和用好他汀等调脂药物！防治血栓的靶点应是：用好包括阿司匹林在内的抗栓药物！（上图 丁老师友情作图）诸位看官，光找到靶点还不行，还要保证你的“矢”射中目标，才会收到奇效。比如，保护内皮管控好危险因素的目标就是要努力实现“五个现代化”！（见下图）再如，稳定斑块管控危险因素用好他汀的重要目标就是要达标治疗，把胆固醇控制在一个合适的水平！（郎中谈心| 服药理由万千条 治疗达标第一条；"饿"死冠心病 | 他汀您用了吗？用对了吗？）冠心病的治疗必须提血运重建。血运重建的措施有支架和冠脉搭桥，把好指征，合理应用，一定会让广大冠心病病友们获益（见下图）。冠心病的治疗还包括合理应用ACEI、ARB和β-受体拮抗剂等药物，循证达标使用，必将改善冠心病病友们的预后。诸位看官，远离冠心病，才能守护好心健康。新时代，心健康，才有新未来！第一次推文见微信公众号[郎中谈心]：

这一回，带您进一步了解一下血栓和心肌梗死。说血栓前，先讲讲让郎中郁闷且受伤了好多天的2个病例。一个病友，十四年前因为心绞痛，其中一支冠脉内放了支架，支架后非常规律地服用了抗血小板药和他汀类药物，但是大约七年前，自我感觉良好，开始不服用他汀类药物了......这次又心绞痛入院，造影发现支架段冠脉倒是很好，但是其他的血管又堵上了！！！另一位仁兄就更过分了，十年前因为心肌梗死植入支架，放完支架好好地用了几年药，两年前他汀自行停用，也没戒烟，结果今年不过50多岁的他，近日稍动即痛，一造影：回旋支次全闭塞、前降支重度狭窄！原来的支架倒是好好的。都是好了疮疤忘了痛的经典例子。诸位看官，您必须明白这一点：支架在内的经皮冠脉介入治疗针对的仅仅是冠脉局部闭塞或严重狭窄病变，支架解的是一时之痛一时之危！冠心病的反复发作不是支架之错，恰恰说明了包括冠心病在内的动脉粥样硬化疾病为泛动脉血管病变！只治（局部）不防（全部），注定无功收场！诸位看官，防治冠心病是个持久战、拉锯战！迄今为止，既没有一劳永逸的血运重建措施，也没有一厢情愿的终点！抗日不过八年，但防治冠心病却是个终生大事儿。到现在为止，冠心病终生防治的理念在病友中贯彻得还是不够好，应该说是十分不好！言归正传。如果说冠心病是个鬼，那么斑块破裂、糜烂等引起血栓形成导致的心肌梗死就是鬼中的厉鬼。诸位看官，您可能不晓得：在中国，每年新增心肌梗死病人约50万！大约从2012年起农村心肌梗死的死亡率开始超过城市！到2030年，据估测中国大约有2260万心肌梗死患者！1982年到2012年的30年算作一个周期的话，如果我们心血管病预防做得不好，即便几年后经济上完全脱贫，即便到2049年第二个百年目标实现，可能我们将仍然面临冠心病死亡率不断攀升的窘境！而且，郎中预测，下一个农村冠心病发病高峰，可能已经不再需要30年了！（上图 鼎壹友情作图）20多年前，郎中作实习医生时，病房里心肌梗死病人还是凤毛麟角的。现在几乎天天有周周有！诸位要知道：急性心肌梗死就是最恶性的血栓事件！诸位看官，这个是要死人的。血栓为什么会发生？都是您，容忍吸烟、高血压、高血脂、高血糖，静坐不动等心血管病危险因素，不管不控的结果！都是您，对动脉粥样硬化置若罔闻、不管不问、养鬼为患的结果！一句话，是您自己亲手造了、养了、壮了血栓这个厉鬼！冠状动脉血栓形成与三个方面的关系很大：一是血管壁的因素，诸位立刻想到内皮受损，是的，内皮受伤，内皮下组织暴露就容易促发血栓形成；二是血液中的成分，内皮受损后，血液中的血小板等就容易聚集起来，抱成团，形成血栓；三是血流因素，浓缩的血液，流速慢就容易血栓形成。冠脉内血栓形成，管腔堵塞，缺血缺氧，半小时后心肌就会开始坏死......对的，这就是心肌梗死！管你身价连城，还是身无分文，分分秒秒都有人倒在这上头！一旦患了心肌梗死，争分夺秒的抢救尤为重要，千万不要因为无知：什么等等看了！什么十个脚趾头扎扎针放放血了！......中国有太多太多因耽搁就医从而错过了心肌梗死的黄金救治时间而致死致残的病例！我们业内有句行话是这么说的：时间就是心肌，时间就是生命。希望诸位看官记得这句话，因为哪天说不定您身边的人就会用得上。那个时候也请您记住：您身边的专业的医生才是您最可信赖的人！诸位看官，没有一个无缘无故的心肌梗死！人倒在自己制造的“鬼”手下。（未完待续；本文第一次发表于微信公众号【郎中谈心】）