山西中医药大学附属医院脾胃病科科普号

有很多得了胃息肉病人很恐慌，甚至经过胃镜切除后还不放心，追着大夫问这问那。那么，这个胃息肉到底会不会恶变呢？这个问题要看胃息肉的病理类型。虽然肉眼看上去，胃息肉看似差不多，但是在胃镜下观察，不同病理类型的胃息肉有不同的表现：第一种，炎性息肉，不会恶变，表面很光滑；第二种，增生性息肉，恶变的风险很低，但是增生性息肉一般比炎性息肉个头更大，如果直径大于2厘米，最好及时切除，恶变风险会较高；第三种，腺瘤性息肉，恶变风险最高，息肉顶部常常有充血和糜烂。总的来说，我们在胃镜检查时发现的胃息肉，大部分属于炎性息肉，还是很安全的。

黑便也称“柏油便”，主要出现在上消化道——胃部与十二指肠附近。之所以将其称为“柏油便”，是因为上消化道或小肠出血后在肠内停留时间较长，红细胞被破坏，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使得粪便呈黑色，有时粪便附有黏液而发亮，类似柏油。 1、持续疼痛+呕血+黑便=胃癌 作为我国恶性肿瘤中患病率最高疾病，胃癌本身也不是无迹可寻。早期胃癌少数病人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。 2、周期性上腹痛+黑便=胃溃疡 胃溃疡是常见的消化道疾病，上腹部疼痛是它的主要症状。痛感多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。有些患者可能没有症状，或以出血、黑便、胃穿孔等并发症作为首发症状。 3、呕血+黑便=急性糜烂性胃炎 急性糜烂胃炎起病较急，有可能会导致突发上消化道出血。表现为呕血及黑便，单独黑便的人比较少见。出血常为间歇性。大量出血可引起晕厥或休克、贫血。出血时还会有上腹隐痛不适或有触痛。 4、上腹部疼痛+饥饿痛+黑便=十二指肠溃疡 表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛。可以出现出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，如果出现出血，会引起黑便。 便血三原色之暗红 暗色便即为脓血便，指的是排出的粪便中既有脓液，也有血液，血液外观较稀薄，有时含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便，往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症，例如： 1、持续排便困难+里急后重+便秘/腹泻+暗色便=直肠癌 早期直肠癌多数无症状，但是随着大肠癌的生长，到一定程度上会出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘腹泻等问题。待到后期，直肠癌会使大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。 2、果酱式+排便困难+暗色便=结肠癌 分左、右结肠癌，结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。 3、疼痛+里急后重+腹泻+呕吐+暗色便=溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎，虹膜睫状体炎，肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的症状，在大多数病人中本病表现为慢性，在少数病人中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便，可多达每天30次的高热与腹痛。 4、腹泻+腹痛+暗色便=多发性肠息肉 多发性肠息肉又称家族性腺瘤性息肉病，多发性息肉多与遗传、饮食、炎症刺激因素有关，且早期症状并不明显。常见的症状有腹泻、腹痛、便血。便血常持续，后期伴有恶变。若继发感染，以上症状则加重，大便稀软、味臭、带有泡沫，有时带粘液脓血。亦有大便秘结伴里急后重感。此外若位于直肠下端较大瘤体，便后可脱出肛外，呈暗红色、乳头状肿物。 便血三原色之鲜红 红色便即为鲜血便，红色便大多为急性出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。鲜血便一般来自肛管直肠疾病，例如： 1、喷溅/滴落+无痛+鲜红=痔疮 痔疮是肛肠科中最常见的疾病。不同分期的内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血，严重时可能会有喷溅血出现。需要注意的是，外痔一般无大便出血表现。 2、无痛+血与粪便不混合+鲜红=直肠息肉 直肠低位息肉的典型症状为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混。当然，如果息肉位置高、数量多，有时血液也会与粪便相混。 3、擦拭/滴落+便时疼痛+鲜红=肛裂 表现为排便时肛门疼痛，便后持续一段时间。同时伴有便血，出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血或擦拭见血。 4、肿物+坠感+便秘+鲜红=直肠脱垂 直肠脱垂的主要症状为有肿物自肛门脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有血液流出。 那么说是不是仅仅依靠疾病的常见特征来鉴别病症就足够了呢？并不是。不管症状如何明显，在确诊之前，仅仅依靠经验或者文字，都是不对的，还应该更加关注疾病本身的具体特质。文中的等号只是为了便于表述，并非绝对，一旦发现身体健康出现症状，应当及时前往医院就医，甄别病症，以免延误病情。

仙方活命饮加减治疗消化系统疑难病的临床应用山西中医学院第二中医院 余在先 太原 （030024）山西中医学院 贾丽丽 太原 （030024）关键词：仙方活命饮；慢性胰腺炎；溃疡性结肠炎；消化性溃疡；中医药治疗；验案仙方活命饮出自《校注妇人良方》，方由金银花、贝母、 防风、白芷、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、 天花粉、 乳香、 没药、、陈皮组成，具有清热解毒，消肿溃坚，活血止痛之功。主治阳证痈疡肿毒初起，红肿灼痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。所治之病相当于化脓性炎症，如蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎、乳腺炎、脓疱疮、疖肿、深部脓肿等，属中医痈疡之阳证、实证者。笔者多年来应用本方加减治疗消化系统疑难病症收到较好效果，现列举典型病例，分述如下。1 慢性胰腺炎患者，秦某，女，54岁。反复上腹部疼痛4年，在西医院诊为慢性胰腺炎，初期用西药抗生素、奥曲肽等治疗可缓解。随病程延长，西药治疗无明显效果。于2006年2月5日来诊。入院时表现：腹部胀痛或刺痛，夜间较甚，时轻时重，纳食减少，大便数日一行，舌质暗，有瘀斑，苔厚腻，脉沉弦。化验血淀粉酶432u/L（参考值0-100u/L）,尿淀粉酶1228u/L(参考值0-400u/L)，B超：胰腺结构不清，CT：胰头部密度不均，诊为慢性胰腺炎急性发作。中医辨为湿热留滞，瘀毒蕴结。治以解毒化瘀，清利湿热，处方以仙方活命饮加减：金银花30g，赤芍15g，元胡15g，莪术10g，皂角刺10g，炮山甲10g，当归尾12g，败酱草30g，茵陈15g，郁金10g，香附10 g，厚朴10g，川芎10g，鸡内金15g，桃仁10g，乳香10g，大黄10g，，甘草6g，每日1剂，连服一周。二诊：腹部疼痛稍有减轻，大便稀，日1次，饮食略有增加，舌苔仍厚，血淀粉酶126u/L，尿淀粉酶504u/L，原方继服10剂.。三诊：腹痛明显减轻，原方加丝瓜络15g，赤芍加至30g，继服10剂。四诊：腹痛基本缓解，饮食增加，但食后饱胀，大便稀，日1-2次，血、尿淀粉酶已正常。仍以上方为主，大黄减为6g，加太子参15g以扶正，继服50余剂，腹部疼痛完全缓解，饮食明显增加，日400g左右，体重增加6公斤，至今4年无复发。按：慢性胰腺炎是临床上常见的消化系统难治性疾病之一。由于现代医学尚无特效治疗，多使病情迁延难愈。临床表现为反复性腹痛、腹胀、或腹泻、食欲减退、消瘦、腹部包块、血糖升高等。本病属中医“腹痛”、“脾心痛”等范畴，其发病主要由饮食不节、嗜食肥甘辛辣等损伤脾胃，湿热毒邪内生，阻滞气血而成。病机演变多由实证转为虚实夹杂。急性发作治宜清热解毒为主，配合理气活血、消肿散结为法。方中金银花、败酱草，清热解毒；又以当归尾、赤芍、元胡、莪术、乳香、香附、厚朴、郁金、炮山甲、皂刺等行气活血通络，鸡内金消积导滯，诸药合用，共奏清热解毒，消肿活血止痛之功。病情缓解后可随证加减，以健脾理气活血为主。2 溃疡性结肠炎 患者，阎某，男，48岁，工人。2002年9月3日就诊。患者因腹痛、腹泻、粘液血便10年，曾在西医院诊为溃疡性结肠炎，多次住院治疗未完全缓解。近2月症状明显加重，大便日10余次，为稀糊状，夹有白色粘冻，偶有少量血迹，腹痛、里急后重，纳食减少。检查：精神略差，形体较瘦，腹软无压痛，舌质淡而胖，苔白厚微黄，脉沉细。结肠镜复查：全结肠粘膜充血水肿，散在小片状溃疡，符合溃疡性结肠炎活动期改变。中医辨证为脾胃虚弱，湿热瘀毒阻滞肠道。治以健脾清热，解毒化瘀。投以仙方活命饮加减：金银花20g，败酱草30g，当归尾10g，赤芍12g，乳香10g，皂刺10g，炮山甲10g，茵陈15g，陈皮10g，太子参20g，山药15g，炒麦芽15g，甘草10g。水煎服，日一剂。二诊：连服5剂后，大便次数减少，日5-6次，饮食略增加，效不更方，继进7剂。三诊：大便日2次，呈软糊状，粘液减少，饮食基本正常，上方太子参加至30g，去乳香，服2周，大便日1-2次，成形，无粘液血便，腹痛及里急后重消失，舌质略胖，厚苔渐化，脉沉。复查结肠镜：全结肠溃疡均愈合，直肠下段充血、水肿。随访2年病情无复发。 按：溃疡性结肠炎属中医“痢疾”范畴。其病机多由脾失健运，湿浊内生或肝脾不和，肝气乘脾，损伤脾胃，日久则湿热蕴结大肠，气机受阻，气血瘀滞，壅而成脓，腑气传导逆乱以致腹痛泄泻。方中金银花、败酱草清热解毒，当归尾、赤芍、乳香、皂刺、炮山甲活血行气化瘀；茵陈清热利湿，太子参、山药等健脾益气，扶正以祛邪，甘草解毒和中。诸药合用，使热毒、湿热之邪消解，肠道气血得以通畅而病愈。3 幽门管溃疡患者，陈某，男，45岁，主因上腹部疼痛2年而于2007年11月2日就诊。患者于2年前出现上腹部疼痛，伴烧心、泛酸，自服雷尼替丁等药，效果不佳，在省级医院胃镜检查，诊为幽门管溃疡，14C呼气试验检查幽门螺杆菌阴性。服用埃索美拉唑、胶体果胶铋等药一月余，上腹疼痛基本缓解而停药，2周后病情复发，继续如前治疗。如此反复治疗2年未愈，而求助中医治疗。来诊时表现：胃脘部疼痛，呈灼痛或胀痛，进食后较甚，嗳气泛酸，口苦，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。复查胃镜，胃窦部略变形，幽门口充血、水肿，幽门管大弯侧可见一1.0X0.8cm溃疡，附少量黄苔。中医诊断为胃疡，证属湿热挟瘀，阻滞胃络。治以清热化湿，祛瘀通络。以仙方活命饮加减治疗：金银花30g、蒲公英30g，浙贝母10g，赤芍15g，当归尾10g， 皂角刺10g， 穿山甲10g， 天花粉10g， 乳香6g， 陈皮6g，三七3g，莪术10g，乌贼骨20g，甘草6g，每日一剂。二诊：服药7剂后，胃痛明显减轻，嗳气泛酸减少，瞩原方继服15剂。三诊：胃痛基本缓解，仍有轻微烧心，上方乌贼骨加为30g，加煅牡蛎30g，继服2周。四诊：胃痛、烧心泛酸等症状完全缓解，无明显口苦，舌质淡红，苔薄白，脉缓，原方去乳香，继服7剂后复查胃镜，幽门管溃疡完全愈合，可见一白色瘢痕，停药后饮食调理至今3年无复发。按：幽门管溃疡属难治性消化性溃疡，较易发生出血、穿孔、幽门梗阻【1】。现代医学认为多与幽门螺杆菌感染、服用非甾体抗炎药、胃酸和胃蛋白酶自身消化作用等有关，治疗多用质子泵抑制剂治疗有效，但容易复发。本病属中医“胃痛”、“胃疡”范畴，多为饮食失调，损伤脾胃，运化失司，湿浊阻滞，酝酿成毒，气血凝滞，胃络瘀阻而成。方用金银花、蒲公英清热解毒，赤芍、当归尾、皂角刺、 穿山甲、 乳香、三七、莪术、浙贝母、天花粉活血通络散结，陈皮理气和胃，乌贼骨、甘草制酸缓急止痛，使胃络瘀阻得以解除，气血运行通畅，而胃疡得以愈合。 参考文献【1】陆再英，钟南山.内科学【M】.北京：人民卫生出版社，2008：290.

余在先 山西中医学院附属医院(太原030024)贾丽丽山西中医学院（太原030024）摘要：本文阐明真武汤对多种病症的治疗作用。通过应用真武汤加味对溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、肺心病合并肺部感染、植物神经功能紊乱治疗效果的分析，说明在疾病过程中，只要符合脾肾阳虚，气化失司，水湿停滞或泛滥，均可用真武汤治疗。关键在于精确辨证，把握病机。关键词： 真武汤；痢疾；水肿；肺胀；虚劳；医案 真武汤出自汉代张仲景《伤寒论》，原方药物由茯苓、芍药、白术、生姜、附子组成。其主要功效为温阳利水，所治病证见于原文82条（太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之）和316条（少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之）【1】。经历代医家临床验证，用其治疗阳虚水泛引起的病证，疗效确切。笔者临床多年，应用真武汤加味治疗杂病，验案较多，现列举数例，报告如下。1溃疡性结肠炎 患者阎某，男，57岁，干部。2006年9月21日就诊。患者因腹痛、腹泻、粘液血便10余年，曾在西医院诊为溃疡性结肠炎，多次住院治疗未愈。近1月症状明显加重，大便日10余次，为稀糊状，夹有较多白色粘冻和少量血迹，腹痛、里急后重，腹部及全身畏寒，腰膝痠软，纳食减少。检查：精神差，形体较瘦，腹软无压痛，舌质淡而胖，苔白厚滑，脉沉细。结肠镜检查：全结肠粘膜充血水肿，散在小片状溃疡，粘液较多。中医辨为脾肾阳虚，寒湿内盛。投以真武汤加味：制附子10g，白术15g，茯苓20g，白芍15g，炒薏苡仁20g，肉豆蔻10g，甘草6g，生姜3片。水煎服日一剂。二诊：连服5剂后，大便次数减少至日4-5次，畏寒减轻，饮食略增加，效不更方，继进7剂。三诊：大便日2次，呈软糊状，粘液减少，饮食基本正常，仍有腹部畏寒，继以上方加党参20g，补骨脂10g，砂仁6g，服2周，大便日1-2次，成形，无粘液血便，腹痛及里急后重消失，无明显畏寒，舌质略胖，厚苔渐化，脉沉。复查结肠镜：全结肠溃疡均愈合，直肠下段充血。随访2年病情无复发。 按语：本病属中医“痢疾”。《医宗必读·痢疾》曰：“脾为后天之本，肾为先天之本”。腹痛下利当责之于脾，然肾阳虚衰，火不生土，则脾运失健，寒湿内生，阻滞肠道，损伤脂络而成下利。故须温补肾阳，釜底加薪，脾运复健，寒湿得化，泻利自止。2慢性肾小球肾炎 患者周某，男，62岁，农民。1989年11月2日就诊。患者5年前曾发现面部及下肢浮肿，未行诊治，后自行消退。近因劳累，病情复发，即去县医院检查，诊为慢性肾炎、肾功能不全。住院治疗3周，无明显效果，建议转中医治疗。当时症见：全身水肿，双下肢尤甚，腰膝痠软，神疲乏力，畏寒肢冷，小便量少，食欲不振，时有呕恶，舌胖苔滑，脉沉而细。化验血尿素氮18.6mmol/L，肌酐306μmol∕L，血钾5.0mmol/L，血钠138 mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L，尿蛋白（+），血浆总蛋白66g/L，白蛋白32g/L。中医辨证：脾肾阳虚，水湿泛滥。投以真武汤加味：制附子12g，白术15g，茯苓30g，白芍15g，泽泻10g，大腹皮15g，生姜3片。五剂，水煎日一剂，分2次温服。二诊：服药后小便明显增多，日2000ml，水肿明显减轻，精神较前好转，食欲增加，无恶心呕吐。继以上方加黄芪30g服5剂。前后共服10剂后，水肿基本消退，血尿素氮、肌酐均已正常。嘱其服金匮肾气丸9g，日2次，继续调治2月，随访4年病情无复发。按语：本病属中医“水肿”。水之制在脾，水之主在肾。肾阳虚，不能化气行水，且寒水反侮脾土，致脾肾阳虚，气化失司，水湿泛滥。故以真武汤为主温阳化气，治病求本，辅以泽泻、大腹皮利水消肿，增强疗效。其治切中要害，故可应手取效。3肺心病合并肺部感染 患者陈某，女，68岁。1990年1月3日就诊。患者反复慢性咳嗽、咯痰20余年，近3年咳嗽咯痰加重伴气短喘促。2周前因受凉感冒，出现发烧，咳嗽咯痰、气喘明显加重，住院输注青霉素、头孢类药物10余天，体温已正常，血白细胞总数正常，中性粒细胞82%（参考值50-70%），仍咳嗽喘促，夜间加重，转中医治疗。入院症见：咳嗽气短，夜间较重，咯痰清稀，畏寒神怯，腹满纳少，双下肢轻度水肿，舌淡而胖，脉象沉细。听诊两肺呼吸音较弱，右下肺可闻及湿罗音。胸片：两肺纹理紊乱，右下肺可见大片状絮状阴影。肺动脉段膨出，右肺下动脉增宽。西医诊断为肺心病合并肺部感染，前已用抗生素，故以中医治疗为主，辨为寒饮阻肺，予小青龙汤加味：炙麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，干姜6g，半夏10g，五味子6g，葶苈子12g，陈皮6g，茯苓10g，甘草6g。水煎服，日一剂。二诊：连服5剂后，咳嗽气喘略有减轻，但痰量仍多，结合患者全身症状，分析其病机，辨为脾肾阳虚，寒饮阻肺，改真武汤加味：制附子12g，白术15g，茯苓15g，白芍10g，细辛3g，炙麻黄6g，生姜3片。连服3剂后夜间咳嗽气喘明显减轻，痰量减少，且服药后自觉全身温暖。原方继服5剂，咳喘基本缓解，肺部罗音消失。按语：本病属中医“肺胀”。咳喘日久，肺脾气虚，继而及肾，致脾肾阳虚，气化失常，水饮内停。复感寒邪，寒饮阻肺，则咳喘加重，前以小青龙汤温肺化饮，仅为治标之法，后改真武汤加味，温阳化气，标本兼治，故能立竿见影。4植物神经功能紊乱 患者姜某，女，49岁，干部。2007年10月19日就诊。患者体质素弱，近5年经常感觉全身畏寒。在当地医院化验甲功等正常，诊为更年期综合症，植物神经功能紊乱，中西药治疗效差。近1年病情明显加重，四处求医，服温里祛寒之品数十剂，疗效不佳。经朋友介绍来诊。患者诉：自觉全身冰凉，夏天常需穿毛衣，伴头晕乏力，睡眠差，食欲不振，月经后期，检查：下肢微肿，舌质暗，苔白滑，脉沉细。综合分析其病机，乃为脾肾阳虚，寒湿挟瘀，凝滞经脉，拟温阳化湿，祛瘀通经为法，予真武汤加味：制附子10g，白术15g，茯苓20g，白芍12g，薏苡仁15g，麻黄6g，桂枝10g，羌活10g，川芎10g，丹参15g，甘草6g，生姜3片。水煎服，日一剂。二诊：服三剂后，全身略有暖意，继服五剂。三诊：全身冷感基本消失。原方去麻黄、桂枝，加党参20g，黄芪30g，继服半月，诸症全消，病情基本告愈。 按语：本例属中医“虚劳”范畴。肾阳虚衰，失其温煦气化，寒湿内生，阻滞经络，日久成瘀，经脉不畅，阳气不能外达，故现上述诸症。前医所用方药，虽可温里祛寒，而无化湿祛瘀通经之功，故难以取效。只有温阳化湿、祛瘀通经，标本兼治，阳复而湿自化，瘀祛则经自通，阳气外达，则病自愈。 小结真武汤功能温阳利水，用于肾阳虚、水湿停滞引起的各种病症。临证应准确辨证，谨守病机，方能取效。以上四例，病症不同，但其病机基本相同，故用真武汤加味治疗都可取得良好效果。其次，在临床实践中，可根据病情，灵活加减，守其法而不拘泥于个药。阳虚者，气亦虚，故方中可加入人参、黄芪之类，增强疗效。值得注意的是方中附子味辛、性热、有毒。现代药理研究含有乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等【2】。经炮制后，毒性虽可降低，但用量仍不可过大，笔者认为一般不宜超过15g，以免发生中毒。参考文献【1】 南京中医学院伤寒教研组．伤寒论译释．2版．上海．上海科学技术出版社1980：576；1114．【2】 王筠默．中药药理学．1版．上海．上海科学技术出版社1985：57~58．余在先 ，男，主任医师，从事消化内科、内镜工作。通讯地址：太原市晋祠路75号山西中医学院附属医院消化科。邮箱sxzyyzx@163.com邮编 030024

摘要：中医治疗溃疡性结肠炎，传统的辨证主要注重大便次数、性状及全身表现，缺乏肠道病变局部辨证，因而四诊不够全面，辨证难以准确，直接影响治疗效果。在应用中医辨证治疗溃疡性结肠炎的过程中，借助结肠镜进行局部病变的观察，并按外科疮疡辨证，结合全身表现，将溃疡性结肠炎分为湿热蕴阻、寒湿凝滞、瘀血阻滞三型治疗，收到良好效果。同时，结肠镜检查还可以作为病情轻重，病势进退的依据，并可客观检验治疗效果、对预后的判断有一定意义。因此，结肠镜检查是中医辨证治疗溃疡性结肠炎必须的检查手段。关键词：溃疡性结肠炎 ； 中医辨证施治 ； 结肠镜 溃疡性结肠炎【1】，是一种原因不明的慢性非特异性结肠炎，以腹痛、粘液血便、腹泻为主症，部分患者有发热、贫血体重减轻。病变主要限于直肠、结肠粘膜及黏膜下层，呈连续性非节段性分布。结肠镜检查，以溃疡为主，直肠和远端结肠受累多见。可归属于中医“痢疾”范畴。中医认为，本病多由先天禀赋不足，脾胃虚弱，或饮食不节，或外感时疫邪毒，致脾胃损伤，湿热疫毒蕴结肠中，阻滞脉络，腑气壅塞，血腐肉败而成。如《类证制裁·痢疾》指出：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注，或痢白、痢红、痢瘀紫、痢五色，腹痛呕吐，口干溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭塞不利，故亦名滞下也【2】。”以往临床多以大便性状及排便次数结合全身表现、舌象、脉象等作为辨证依据，缺乏肠道局部表现，影响到辨证的准确性及治疗效果。笔者从事消化内科及内镜工作多年，在诊治溃疡性结肠炎的过程中，把结肠镜检查作为了解肠道局部病变的主要方法，将肠道局部溃疡按中医外科疮疡辨证【3】，并与全身表现相结合作为辨证依据分型治疗，取得良好效果。同时认为，结肠镜检查不仅对辨证分型提供重要依据，而且对判断病情轻重、病势之进退、预后以及检验治疗效果等均有重要意义。1 提供辨证治疗依据 结肠镜检查也属于中医的望诊，经结肠镜检查，可直观了解到肠腔内的病变情况，为临床辨证提供可靠依据。笔者多年来，根据结肠镜检查的局部表现及全身症状，将溃疡性结肠炎大致分为以下三型进行治疗。1.1 湿热壅阻1.1.1 结肠镜下表现：肠粘膜弥漫性充血，可有散在或密集片状溃疡，触之易出血，病变可波及全结肠，但以左半结肠或直肠多见。1.1.2 全身表现：腹泻、腹痛，可见粘液血便，伴里急后重，或有肛门灼热，口苦口臭，小便短赤，舌质偏红，苔黄厚腻，脉滑数。1.1.3 治法 清热化湿，行气和血。1.1.4 方药 自拟清肠愈疡汤 ：马齿苋30ｇ，地榆15ｇ，黄芩10ｇ，败酱草30ｇ，焦山楂20ｇ，白芍15ｇ，赤芍12ｇ，白头翁15ｇ，薏苡仁20ｇ，厚朴10ｇ，甘草6ｇ。1.1.5药物加减 肠镜下溃疡较多，病变范围大，便血量多加银花炭30ｇ凉血止血；腹痛重者，加大白芍量至30ｇ；腹泻次数多可加苍术炭20ｇ；病变局限于直肠，可合用灌肠剂保留灌肠，每晚1次（苦参30ｇ，黄连12ｇ，白及20ｇ，乳香10ｇ，血竭6ｇ，青黛15ｇ，浓煎100ml,保留灌肠）。1.2 寒湿凝滞1.2.1 结肠镜下表现：肠黏膜充血，水肿较重，片状溃疡，周边充血较轻，分泌物多。1.2.2 全身表现：病程较久，腹痛腹泻，大便清稀或完谷不化，有较多白色粘胨，腹部畏寒喜暖，进食寒凉食物或遇寒加重，或食少纳呆、神疲乏力，腰膝酸软，形寒肢冷，面色晄白，舌质胖，色淡，苔白厚或腻，脉沉细或沉迟。1.2.3 治法：温化寒湿，调气和血1.2.4 方药：自拟温肠愈疡汤：党参15ｇ，黄芪20ｇ，白术12ｇ，补骨脂10ｇ，肉豆蔻10ｇ，茯苓15ｇ，薏苡仁20ｇ，厚朴10ｇ，焦山楂20ｇ，当归10ｇ，白芍12ｇ，甘草6ｇ。1.2.5 药物加减：阳虚寒甚，下痢清谷加炮附子6ｇ，下痢无度，滑脱不禁，加赤石脂20ｇ、苍术炭20ｇ，腹胀、纳呆加肉桂6ｇ，鸡内金15ｇ，神曲15ｇ。1.3 瘀血阻滞1.3.1 结肠镜下表现：肠黏膜粗糙、呈颗粒状、暗红色，散在糜烂、溃疡，肠管变形，结肠袋消失，可附有粘稠分泌物，或见息肉样隆起。1.3.2 全身表现：腹痛、大便稀，或排便不畅、便秘，或带有赤白粘胨，里急后重。舌质暗，或有瘀斑，脉沉弦或沉细。1.3.3 治法：活血化瘀，理气消滞1.3.4 方药：自拟化瘀愈疡汤 ：当归10ｇ，赤芍20ｇ，桃仁10ｇ，乳香10ｇ，香附10ｇ，元胡15ｇ，厚朴10ｇ，山楂15ｇ，鸡内金15ｇ，薏苡仁15ｇ，甘草6ｇ。1.3.5 药物加减：腹痛甚者，加没药10ｇ，五灵脂10ｇ，大便秘结加大黄10ｇ，若患者正气虚，神疲气弱，应攻补兼施，加入益气扶正之品，如党参30ｇ，黄芪30ｇ。临床上湿热壅阻型、寒湿凝滞型均可与瘀血阻滞型合并出现，可根据具体情况随证辨治。2 辨别病变之阴阳 《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察舌按脉，先别阴阳”。本病的病变主要在肠道，属肠道痈疡范畴。《疡医大全》说：“凡诊视痈疽、施治，必先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差！医道虽繁，可以一言蔽之者曰阴阳而已”。一般在肠镜下观察溃疡周边充血，红活焮赤者属阳，色淡或紫暗者属阴；溃疡边缘收敛者为阳，溃疡边界不收者为阴；溃疡面分泌物稠厚者属阳，稀薄或呈血水样属阴。3 判断病情轻重、病势进退、顺逆病情的轻重虽可通过患者的精神状态、气色以及大便次数、性状、实验室检查等判定，但对肠道局部病变的观察更为重要。经结肠镜检查，可直接观察到病变范围、溃疡形态等。病变范围较大、呈全结肠型、溃疡密集、大片状溃疡，分泌物多，明显出血，病情重；病变范围较小，局限于左半结肠、直肠或某一肠段，溃疡稀疏较少或散在点状糜烂，则病情较轻。在病程中，病变范围逐渐扩大，溃疡由少到多，多为病势进展，溃疡由多到少，边界收敛，病变范围缩小，则属好转之象。《外科精义》说：“痈疽症候，善恶逆从，不可不辨。”镜下表现局部病变重者，往往腹泻严重，全身状况较差，经治疗，局部病变不见好转，甚至加重，短时内易耗伤正气，甚至虚脱，则为逆证；镜下表现较轻，或由重转轻，全身状况较好，经治疗，病情明显好转，则为顺证。4 检验治疗效果及提示预后、转归 传统中医只能根据患者大便次数、脓血便是否减少，腹痛缓解等情况判定疗效。在此基础上，如配合结肠镜检查，可直接观察局部病变是否愈合，病变范围是否缩小等变化，对疗效的判定更具有客观性。一般在急性活动期，大多数病人有明显的腹泻、脓血便。经治疗，大便次数可减少或逐渐正常，但肠道溃疡不一定完全愈合。笔者通过300多例病人观察发现，90%患者大便基本正常后，肠道溃疡并未完全愈合，故结肠镜检查可作为判断疗效的客观指标，以帮助确定疗程的长短，动态观察病情变化。结肠镜检查还可根据肠道病变形态估计病程的长短，如肠黏膜广泛充血、点片状溃疡，肠管形态正常，皱襞无改变，说明病程较短；若肠袢消失，或肠道内有大小不等的息肉形成，提示病程较长。 在整个病程中，定期行结肠镜检查，不仅对疗效判断提供依据，而且对预后有很重要的意义。经治疗，能长期维持缓解，肠黏膜充血水肿逐渐减轻或恢复正常，提示邪气渐去，肠道气血运行趋于正常；若反复急性活动，肠黏膜经常呈充血或有溃疡，提示邪气留恋未去，肠道气血运行不畅或瘀阻；若有息肉形成，则为湿热邪毒与气血凝滞；若病理检查有异型增生，应警惕癌变；若息肉增长较快，表面溃烂或出血，提示癌变，应及时做病理检查确诊而行手术治疗。 发生在肠道内的溃疡，与体表的疮疡具有相同的病机。中医非常重视望诊，所谓“望而知之谓之神”。对于疮疡的辨证治疗，局部的望诊是非常重要的。结肠镜检查，属中医望诊的延伸，通过对肠道溃疡大小、形态、色泽、分泌物、范围及变化的观察，可提供重要的辩证依据，局部辩证与整体辨证相结合，可了解病邪轻重及脏腑气血盛衰、对病情作出全面客观的分析，对准确辨证、立法、处方、用药具有重要意义。因此，在溃疡性结肠炎的诊治过程中，进行结肠镜检查是非常必要的。参考文献：〔1〕 陆再英，钟南山.内科学.北京，人民卫生出版社2008.1，第七版，410~412。〔2〕 林珮琴.类证制裁.北京，中国中医药出版社,2008.12，第二版，291。〔3〕 顾伯康.中医外科学.上海，上海科技出版社,1986.5，第二版，23。

随着饮食的丰富，生活压力的增加，高血压病患者越来越多，我国有2亿左右的高血压患者。那么，除了口服降压的西药，中医是怎么认识这个病呢？首先，高血压病人群多是肝胆火旺的体质，人一上火，一着急，肝阳上亢，头昏脑胀，血压也跟着上升。其次，是气血虚，血量不足的人，这个跟西医所说的贫血还稍有不同，西医的贫血是指血中某种成份的浓度低了，而中医气血亏虚的人，血不够用，血液会优先保证基本生命需求，于是就输送不到肢体末端，肢体末端不舒服时会发出求救信号，心脏接收到求救信号就会加压泵血，于是血压上去了。比如有的人浑身乏力，但是高血压，就是这种情况。第一种肝胆火旺的，一般选天麻钩藤饮等方子。第二种气血亏虚的，一般选归脾汤等方子，来最终改善我们的体质。

中医药的治疗模式是整体观和辨证论治，不同类型的疾病给予相应的治法，一般也可能出现不同的、印证其疗效的常规服药反应。您吃了中药后，常见的有以下五种身体反应：第一、服药后出汗，一般用于表证的疾病，如服用大青龙汤等治疗表寒闭热、用柴胡类汤方治疗少阳寒风郁火等等，汗出可能较多；第二、服药后小便通畅，如服用茵陈蒿汤、五苓散、桂枝茯苓白术汤等等方剂后，小便通利（每次小便≥180ml）；第三、服药后身体得温，如寒湿证服用理中丸、少阴病寒盛格阳证服用通脉四逆汤后，可能出现腹中发冷变为持续性微微发热，手脚冰凉消失而微微有些温；第四、服药后出现排便多，人的大肠为糟粕浊气排除的主要关口，口服承气汤类、枳术丸等，排气排便都会增多，腹胀腹痛随之缓解；第五、服药后呕吐，现代中医已经很少看见吐法了，但也会出现在儿童身上，如果是因势利导，经过中药吐法，让饮食停滞、寒水痰浊，得以从上吐出，往往可以收获立竿见影的效果！