郭春妮医生的科普号

随着人口的老龄化，痴呆已成为现代社会中最常见的致残性疾病之一，给病患及其家庭和社会造成了极大的痛苦和疾病负担，近三十年来，在全世界范围内对痴呆的研究无论基础研究还是临床诊治都进行了广泛和多方位的探索，但目前还没有非常有效的策略来逆转，更谈不上治愈痴呆。阿尔茨海默病（AD）（又称为老年性痴呆）是引起老年期痴呆最常见的原因，美国FDA批准的两大类治疗AD的药物——胆碱酯酶抑制剂（代表性药物多奈哌齐、艾斯能、双益平、加兰他敏等）和兴奋性氨基酸受体拮抗剂（代表药物美金刚）在一定程度上能够改善早中期患者的症状和生活质量，但均不能从根本上逆转疾病的发生和发展。药物效果的局限性很大程度上是因为AD的病因和发病机制尚不明了，多方面的因素可能参及影响其发病和发展。正是基于这样的非单因素起因的考虑，探索从多个方面去干预可能对延缓疾病进展有很大的帮助。事实上，依靠这样的思路在临床中实践有很多预想不到的结果。一、血管危险因素的控制众所周知，高血压、糖尿病、高血脂是脑血管病的明确和独立危险因素，反复的脑血管病发生和关键部位的单次脑血管意外是血管性痴呆的常见原因，但近年的研究发现高血压、糖尿病、高血脂同样是阿尔茨海默病的危险因素，大脑海马、颞叶等皮层神经元与人类认知相关，他们对缺血非常敏感。对于糖尿病患者来说，不仅糖尿病性血管病变使痴呆的发生率增加，高血糖、低血糖和胰岛素抵抗还会引起脑内能量代谢紊乱，增加神经元损伤等，导致认知功能障碍，增加痴呆发生的风险，甚至在糖尿病前期，就可以因为糖耐量受损使痴呆的风险增加。所以积极控制已知的危险因素包括血糖、血压、血脂，切断这一层面的损伤认知的途径，可以减缓认知障碍的发展。二、规律的运动2015年7月在华盛顿举行的阿尔茨海默病国际联合大会上，研究者提出新的证据表明，有规律的有氧运动可以帮助处于AD前驱阶段的患者维持他们的认知，而对痴呆患者可以缓解神经精神症状。部分研究认为这样的结果与运动者脑血流量更好，使各个脑区的功能联系改善有关。还有研究表明运动能够促进海马区域的干细胞向神经元分化。2018年9月7日美国麻省总医院的研究者发表在《Science》上的研究发现，运动通过诱导新神经元产生，在编码记忆的大脑结构中可以改善AD小鼠的认知功能。这项研究表明，AD患者大脑中的有害炎症环境会阻止那些对认知功能有益的影响，而体育活动能“清理”不良环境，使新的神经细胞存活并茁壮成长，从而改善AD小鼠的认知。流行病学研究表明，有规律的体育活动可预防AD。与之相似，与不运动的老年人相比，运动多的老年人与年龄相关的大脑的变化更少，并拥有更好的认知功能。在实验中，与久坐不动的受试者想比，散步或进行其他有氧运动认知正常的老年人大脑灰质体积保持甚至增加。哥本哈根丹麦老年痴呆症研究中心预测——“运动将是药物治疗痴呆的病人的一个重要的辅助”。三、良好的睡眠β淀粉样蛋白(Aβ)是AD患者脑中沉积的淀粉样斑块的主要成分，减少Aβ是治疗AD的核心。2013年的发表在《Science》上的一项研究显示：小鼠的睡眠过程有利于Aβ的清除，同年JAMA Neurology上的PET影像学结果提示：睡眠少时老年斑沉积增加。另一项研究，将睡眠时间分为 > 7 小时，6~7 小时之间，< 6 小时三组 ，通过PiB-PET发现短睡眠持续时间的大脑Aβ的负担较高，提示睡眠可以减缓 AD 相关的神经病理进程。2019年波士顿大学的科学家结合脑电和核磁共振技术史无前例地拍下了慢波睡眠过程中血液周期性地大量流出大脑，同期脑脊液大量地进入大脑的动态画面，借助深睡眠时大脑神经元的同步开关，大脑的血流量下降到足够低的水平，脑脊液能够自如地进入大脑清除象Aβ这样的代谢副产物。那些一直拥有良好睡眠的老年人可能会拥有更敏捷的大脑，所以改善睡眠，保有睡眠的量和质在认知障碍的防治中是非常关键的一部分。四、健康的饮食“绿叶蔬菜+橄榄油+少量葡萄酒”的地中海饮食，能够有效地减少心脑血管病地的发生，也可以使早老性痴呆发病率极大的降低。地中海饮食还包括：鱼类、坚果、豆类、西红柿、洋葱和大蒜等。地中海饮食所含丰富的抗氧化剂是抗衰老的关键。中国传统的饮食中煎炸炒方式使饮食中油脂含量较高，而且主食摄入太多，改变饮食结构也是改善认知状态不可或缺的一部分。五、积极的社交多社交有助于改善认知能力，与亲朋好友的交流包括聚餐、看电影、听音乐会、参加各种俱乐部参加社区志愿活动等等，置身于群体中较之离群索居的状态，大脑获得了更有效的刺激和锻炼，也更有利于保持开朗乐观的心态，都有助于改善记忆力和思维能力。六、家庭的支持关爱良好的家庭氛围，比如家人的理解、关爱、鼓励、陪伴不仅能让AD患者更有质量和更有尊严地生活，更能延缓疾病的进展。八、音乐疗法等物理治疗方法曾经有一位家族性AD的患者，认知减退已经使她只能认识自己的丈夫了，多方辗转治疗多种药物服用都收效甚微，在医生的鼓励和丈夫的努力下，重新接触她过去擅长的跳舞，每天在音乐中起舞，半年后竟然获得了以前药物没能达到的效果，淡漠的表情多了笑容，主动性的语言明显增加。在老年性痴呆的发病机制尚不完全明了、促智药物治疗尚存在局限性的情况下，探讨多方位的防治措施确实是行之有效的手段，研究显示遗传风险较高但生活方式健康的参与者，患痴呆的风险比遗传风险较高但生活方式不健康的人要低 32%；遗传风险高且生活方式不健康的参与者，患痴呆的可能性是遗传风险低且生活方式良好的人的 3 倍，这表明可以采取适当措施来抵消痴呆的遗传风险，即无论遗传风险如何，坚持健康的生活方式都会降低痴呆的风险。对于已经罹患AD的患者来说，健康的生活方式是延缓疾病进展的重要部分，这包括控制危险因素、规律的运动、保持良好的睡眠、健康的饮食、积极的社交、乐观的心态、家人的关爱支持鼓励、音乐物理治疗等，这些方面的综合应用能在很大程度上对疾病的延缓起到重要而有效的帮助。

二零二零年伊始，一场“惊心动魄”的新型冠状病毒肺炎以始料未及的速度由武汉迅速蔓延至全中国，甚至全球，在这种特殊形势下，国内多地的居民开始了前所未有的居家隔离生活。而新冠病毒的阴影使很多认知障碍家属感到十分焦虑，一则因为认知障碍患者年龄较大，合并疾病较多，一旦感染发展成为重症和危重症的几率较高，二则认知障碍患者需要定期复查，去到医院会增加感染的风险，不去医院又担心断药后病情变化处理不及时。那么在这个特殊的时期，失智患者应该如何保护和管理呢？我们从特殊情况下认知障碍患者本身特点及特殊情况下如何在做好管理两方面为大家做一个分析，相信有了正确的认识，知己知彼，就能够很大程度上减少恐慌和焦虑，理性对待，平安度过这段特殊的时期。一、认知障碍者在特殊时期不利于管理和防护的方面认知障碍者大部分患者为高龄患者，很多患者除了认知功能减退，多种机体功能出现减退，同时可能存在更多的合并疾病，如糖尿病、高血压、肝肾功能的潜在损害，一旦出现病毒感染，发展成为重症及危重症的几率较高，所以做好积极的防护对患者和家人都至关重要但失智者者不利于防护的方面如下：理解和学习能力差，对新事物新知识的掌握能力极差，比如如何戴口罩、什么事情该做什么事情不该做没有明晰的认识；记忆力差，尤其近记忆力差，嘱咐的事情很难记住；自我管控能力差，固执，很多患者存在刻板的行为，比如每天出去沿着固定的路线活动，在特殊情况下，很难听从家人的意见，家人的护理难度明显增大，如果患者一意孤行，容易有感染和走丢的风险，一旦出现这样的问题，对病人和家属都是很大的打击。正是基于上述的特点，在疫情仍未平稳的情况下，家人对患者的管理要格外小心。二、新冠病毒疫情下认知障碍患者的科学防护和健康管理引起认知减退最常见的原因是阿尔茨海默病，目前常用的促智药物有两种，胆碱酯酶抑制剂（包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲）和NMDA受体拮抗剂（美金刚），通常需要长时间服用，但偶尔断药一次问题也不会很大；抗抑郁药、镇静药物是在”不得不用“情况下服用的药物，在精神行为症状未控制的情况下不能轻易停用，要咨询医生；有脑血管病相关危险因素的认知障碍患者，控制血糖血压等危险因素，预防脑血管病的发生至关重要。疫情期间虽然很多医院的非发热门诊减少，但仍然是开放的，大多数医院都接受家属代为配药，而且大多数医院都开设了网上咨询服务，如需要配药可带好既往的病历卡在做好安全防护的前提下前去配药，而且特殊时期，医院配给的药量可能会服用更长时间。除了药物坚持服用，其他生活方面的事项的注意也非常重要，比如患者的营养保证，以增加对病毒的免疫力；很多患者对冷暖的认识不足，家人要协助其注意加减衣服，避免受凉；规律的适当的甚至有趣的室内运动。最后在这样一个前所未有的特殊时期，对于每一个家属来讲，不妨化危机为契机。居家隔离的时间对于很多上班族来说是难得的与家人相处和陪伴的宝贵时光，统筹安排好时间，借此机会可以观察老人的症状的变化、存在的困难和尴尬，配老人聊聊天、说说话、玩玩简单的游戏，在耐心和爱的氛围中，老人的情绪会更平稳，进展速度会减慢。

截至2018年底，上海市60岁及以上老年人口占户籍人口比例已超过33.3%，而且在未来的十年间，老龄人口还将进一步增加，在老龄化社会，早期识别认知障碍、早期诊治是尤为迫切的任务。那么哪些迹象能够提醒您和家人早期觉察并及时就医呢？除了记忆力减退，还有哪些征象值得我们关注和重视呢？ 一、记忆力减退家住松江的李老师退休前曾是上海一所著名高中的物理老师，近两年却频繁发生忘事，来诊前一年发生过至少10次以上家中烧水的壶或做饭的锅被烧穿壶底或锅底的现象；作为热心的组织者，曾组织高中同学来家中玩，但电话中想告诉同学地址时竟然忘记了住了几十年的家门口马路的名字。记忆力减退是认知障碍最常见的症状，与正常老年人良性健忘相比，早期阿尔茨海默病遗忘的特点是：频繁发生、近事遗忘、影响日常生活、经过提醒也不能想起，由此导致生活中重大事件忘却、重复语言和重复做事，刚刚说过的话、问过的事重复说、重复问，刚买了菜再去买……二、语言交流能力下降和人交流变得啰嗦、重复，前后逻辑性差，叙述一件事情抓不住要点和主要矛盾。三、判断力变差，警觉性降低认知障碍的患者常常不能全方位分析判断事物对错，容易以偏概全，从一方面看待事情对错，不会统筹对比，丧失对一些事物的正确判断能力，如花很多钱去买根本不值钱的东西，或者吃已经不再新鲜的食物，甚至会横冲直闯地过马路。四、对时间地点的概念下降自觉不自觉的不去关注时间地点，有时候会搞不清年月、星期几，甚至在自家周围都会感觉有点陌生，方位感差，易迷路，如买菜后找不到回家的路。五、情绪和行为出现改变情绪转变较快，情绪不稳定，易激动，易发怒甚至冲动，有时又悲观、抑郁、淡漠。性格常常发生改变，活动减少，不喜社交，变得敏感甚至自私，固执而不听劝阻，疑心病重，有时口不择言。上海交大的一位退休老教授近半年来经常给儿子打电话诉说家里丢了东西，进了小偷，儿子多次被呼唤回家，但并未发现异常，为此在门口安装了摄像头，监测一月之久，一无所获，最终诊断为早期阿尔茨海默病。当老人出现上述这些问题，除应及时就医，评估诊疗之外，家人也要留心细节，及时关注病情变化，避免走失的发生。

脑血管病又叫脑卒中，老百姓称为“中风”，是中老年人群中最常见的疾病之一，随着生活水平的提高，老龄化人口比例的上升，中风发病率逐年增高，其高致残率更让普通的老百姓闻风色变。众所周知，中风后存活的患者多数会遗留后遗症，其中偏瘫、语言障碍、大小便失禁、认知功能减退、吞咽障碍、情绪性格改变等是常见的后遗症，目前对这些后遗症的治疗最重要的方法就是康复治疗，那么康复治疗的重要性何在呢？一、中风后家庭康复的重要性康复对于中风患者后期的良好恢复非常重要，但大部分的老百姓对康复认识极为不足，即便有所认识，不少人对康复治疗的印象局限于“动动手脚”、 “做做理疗”、“扎扎针灸”，甚至很多中风患者压根就没做过任何康复治疗，他们出院后要么自己扶墙扶拐慢慢走动，要么坐轮椅完全要人照顾，导致中风后的患者丧失了很多恢复健康的机会。实际上，卒中后的康复是患者恢复良好的功能进而更好地回归社会的一个非常重要的环节。研究发现做和不做康复治疗，患者的恢复差异是很大的，而且越是年轻的、病情轻的患者做康复治疗的效果越好，通过康复治疗能够使他们肢体活动、语言都得到全面的恢复，重建自信心，进而重新回到工作岗位上来；对于老年的和相对严重的患者来说，康复治疗有望使他们尽可能多的恢复肢体和语言功能， 减少抑郁情绪，日常生活甚至不需要他人来照顾。普通老百姓对中风后的康复治疗存在以下一些误区：不重视康复，只求助于特效药物；一个月甚至两三个月后或等病人出院后才开始康复治疗；认为康复治疗很简单，只是在床上拉拉胳膊、抬抬腿；急于求成，训练强度过大；注意力仅仅放在患者的肢体功能语言功能，完全忽略了患者的认知和抑郁情绪。这些误区的存在都极大地影响了中风患者的后期恢复效果，为此在下文中我们总结了卒中家庭康复的一系列原则 二、原则1 尽早介入康复治疗很多中风患者及家属错误地认为，康复治疗要等到病后一个月甚至三个月后才能进行。其实，不论脑出血还是脑梗塞病人，只要病情平稳后，康复训练即可开始。在美国，当病人发生中风以后，一般在当天或第二天，就有康复医生和治疗师对这个病人会诊。现代卒中康复的观点是，“卒中发生的那一刻，就应该是康复介入之时”。而且越早开展、患者的获益越大。比如，正确地摆放偏瘫的肢体以避免关节因为肌肉无力而出现脱臼，被动活动瘫痪的肢体避免过早发生僵硬都是康复的方法。这些措施不是等患者出院后才开始进行的。2 在正规的康复训练师指导下进行科学训练中风病人的康复训练是一个复杂的工程，就像教小孩子一样，要从翻身、坐、站、走练起，循序渐进，切忌急于求成，而康复程度并不都是越强越好，越积极越好，而是有步骤、有计划地进行，所以康复训练远没有想象得那么简单，必须在经过康复医师、康复治疗师以及康复护士等专业人员指导下，根据每个患者的具体情况具体分析、然后制定有针对性的治疗方案，由治疗师按步骤一步一步地进行训练，具体可以精确到每一块肌肉，每一动作的训练，都不是随意的，否则，会出问题的。临床发现，不少中风患者自行在家做康复，出现肩关节半脱位、肩关节疼痛、肩手综合征等问题，后果非常严重，严重地影响了之后的恢复。所以，康复治疗一定要按照医生、治疗师、护士的指导来做。3有序有步骤有计划合理康复训练。中风后的康复分为急性期康复（中风后两周以内）、恢复期康复（中风两周后到半年内）和后遗症康复三个阶段。其中，前两个时期的康复最重要，一旦拖到后遗症出现再来康复，效果将大打折扣。中风急性期，由于病人身体还比较虚弱，康复治疗主要包括正确摆放肢体位置、保持关节活动度等。早期康复治疗的重点应放在减少急性期并发症上，等患者病情稳定，神智和精神改善之后才开始实施行走、肢体主动移动等方面的康复。两周后到半年内为恢复期康复时间，患者80%的功能要在这个阶段恢复，如果错过了康复训练或康复训练半途而废，将会失去恢复的最佳时机，还可能导致严重的并发症。中风后半年内如果不及时进行康复，不但各种功能难以得到恢复，肩手综合征、褥疮、肺部感染、泌尿系感染、肢体痉挛、疼痛、骨质疏松等后遗症也可能一一出现。半身瘫痪的病人进行康复时，应优先考虑下肢(下肢决定了活动的范围)。在中风半年后，多数患者已经进入康复效果平台期，此时偏瘫的肢体大多已经开始进入痉挛状态，康复重点则应该放在日常生活能力训练上，以使患者尽可能适应新的生活。4认知情绪的训练要和语言肢体功能训练同样重视卒中后的康复是一个非常复杂、任务艰辛的系统工程。假如把卒中当成一场火灾，那么康复就好比灾后重建。康复的任务不仅仅是要帮助患者恢复肢体功能，还要减轻卒中后受打击的精神压力和认知障碍。中风对一个人的精神打击是很大的，尤其是对男人而言，他们常常会因为中风而变得抑郁。据统计，40%-70%的卒中患者都会或多或少地出现认知障碍、焦虑、抑郁、性格改变等问题，这些问题如果家属不及时察觉和干预，不仅严重影响康复的主动性和效果，也明显降低患者的生存质量。5 对中风患者切忌“超保护”如果家里有一个因中风偏瘫的老人，家人多会细心照料，每天喂水喂饭、端屎端尿，这在外人看来就是孝顺。出院回家后“以养为主”的中风偏瘫患者非常多见。但从康复的角度看，可能会存在这样的问题：1、这个病人是不是经过了正规的康复治疗？2、家庭是不是对病人有超保护现象？如果有超保护现象，是完全错误的。事实上，“包办一切”的照顾方式很容易让中风患者低估自己的能力，常常被家属“宠”坏，这样往往不利于患者运动功能的恢复。再加上患者害怕疾病复发，活动起来也是小心有加，慢慢地，患者的手脚会逐渐丧失功能，重新走路就成了一件无法完成的事情，只好整天卧床。总之，早期、正规、科学、全面的康复治疗，不仅能最大程度地恢复患者的肢体功能、语言功能，而且能最大程度地改善患者的认知和情绪，最终提高患者的日常生活能力，减轻家人护理负担。

睡眠是维持机体生理功能极为重要的生理过程，对人体必不可少，睡眠的好坏直接影响人的健康长寿。如果按照每天7-8小时的睡眠时间计算，每个人一生有1/3的时间在睡眠中度过。在睡眠过程中，各个脏器的功能得以修复，按照中医的理论，各个内脏器官在夜间不同的时间段得以修复，而脑细胞脑功能可以在良好的睡眠中恢复到正常的状态，使人精神饱满，朝气蓬勃，学习和工作效率增高。现代科学表明，睡眠会对记忆产生良好作用，能把白天的记忆进一步加强，有的还可以把信息条理化，甚至对重大的科学研究给予新的启迪，可以说睡眠与人的健康息息相关。长期失眠会导致大脑功能紊乱，对身体造成多种危害，严重影响身心健康。失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满意并影响白天社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6个小时)，同时伴有日间功能障碍。日间功能障碍包括白天乏力、困倦、打盹、精力差、反应迟钝、共济失调、判断力下降、意识模糊、精神紊乱等。

系统性血管炎是一组以血管炎症为共同病理变化、以多器官多系统受累为主要临床表现的疾病，无论血管大小皆呈血管壁炎性坏死病变，故该组疾病又称系统性坏死性血管炎。肾脏血管分布丰富，因此，它是系统性血管炎中最常见的受累器官。此外周围神经、肺、皮肤也是常常受累的部位。 变应性肉芽肿性血管炎又叫Churg-Strauss综合征，是一类原因不明、主要累及中小动脉的系统性坏死性血管炎。患者常伴有哮喘或变应性鼻炎，主要累及肺、心、肾、皮肤和外周神经。各年龄均可发现，男性稍多。一般预后较好，但侵犯重要脏器和治疗延误者预后不佳。 诊断标准 (1)哮喘：有哮喘史或在呼气时有弥漫性高音调啰音。 (2)嗜酸粒细胞增多，大于白细胞分类计数的10%。 (3)单发性或多发性神经病变：系统性血管炎所致的单神经病变，多发单神经变或多神经病变(即手套/袜套样分布) (4)非固定性肺内浸润X线片上出现由系统性血管炎所致的迁移性或一过性肺浸润。 (5)鼻旁窦病变，有急性或慢性鼻旁窦疼痛或压痛史X线片上鼻旁窦模糊。 (6)血管外嗜酸粒细胞浸润：病理示动脉、微动脉、微静脉外周有嗜酸粒细胞浸润。 具备以上6项标准的4条或4条以上即可诊断。

1起病方式1. 少数起病急骤，多数起病隐袭2 肌无力特点1. 晨轻暮重2. 疲劳现象：骨骼肌稍经活动后即感疲乏，休息后又见好转3 肌无力的分布范围1. 全身所有横纹肌均可受累，受累肌肉的分布因人因时而异2. 93％以上以眼睑下垂为首发症状，儿童肌无力患者几乎100％以眼肌受累为主。3. 眼外肌最易累及，常为早期或唯一症状；轻则眼球运动受累，多呈不对称性眼睑下垂，睁眼无力、斜视、复视、有时双眼睑下垂交替出现；重者双眼球固定不动。4. 另外一些病人则可以累及咀嚼肌肉、咽喉肌，出现咀嚼无力，说话声音减低、带鼻音或嘶哑，吞咽困难；5. 累及全身肌肉出现全身无力；6. 累及呼吸肌，出现呼吸费力或困难4肌萎缩一般没有，晚期的全身型患者，可有肩胛带肌、肱二头肌、三角肌和股四头肌等的萎缩5复发或加重的诱发因素1. 精神创伤如过度悲伤、生气，全身各种感染如感冒、急性上呼吸道感染，过度劳累、内分泌失调、免疫功能紊乱、妇女月经期、妊娠或分娩等多种因素都可能诱发重症肌无力的复发或加重病情。2. 某些抗生素、如粘菌素、链霉素、卡那霉素、安眠药物等均有加重肌无力之作用，应当注意。6预后重症肌无力病程呈慢性迁延性，缓解与恶化交替，反复性成为本病的特点，如果清楚地认识到前述的诱因，采取相应的预防措施和积极治疗措施，就可以从很大程度上避免病情的复发和恶化。7注意事项若因感染或用药不当等引起全身肌无力、吞咽困难、喝水呛咳或伴胸闷、气短等症状时，应及时就医和诊治。