侯东生医生的科普号

甲状腺是人体的一个腺体器官，分布于颈前方，气管两侧。正常甲状腺主要功能是合成、分泌、储存甲状腺激素，甲状腺激素参与人体正常生长发育与代谢调节一，甲状腺会有那些疾病？ 1，单纯性甲状腺肿，又称为“大脖子病”，伴有甲状腺功能亢进可出现甲亢症状。 2，甲状腺结节：分为良恶性之分，通常良性结节多见，可有单个结节和多发性结节，恶性约有1％可能。结节包括结节甲状腺肿，通常多发、甲状腺腺瘤、炎性结节、甲状腺囊肿等，性质未明时通常统称甲状腺结节。 二，甲状腺疾病有什么症状？ 1，单纯性甲状腺肿一般会出现颈前增粗，严重时可出现压迫气管、食道、颈部神经等而引起的气促、吞咽不畅、咳嗽和声嘶等症状。诺出现甲亢时可有怕热多汗、烦躁易怒、心悸、多食易饥、皮肤潮湿和两手颤动等症状。 2，甲状腺结节通常无感觉，若囊内出血可有疼痛感觉。颈前肿物通常被人发现或自己照镜时发现而入院检查，喉头紧迫感、咳嗽、气促、声嘶，触按肿物时症状会加重。 甲状腺结节会有恶变的可能，当出现以下症状时应警惕癌变：声嘶，发音困难（已排除声带异常，如声带息肉等）；生长速度加快；伴有吞咽及呼吸困难；颈部肿物不规则肿大，质地较硬，不能推动；可摸到颈部淋巴结肿大。 三，如何发现甲状腺结节？ 甲状腺B超是筛查甲状腺疾病的首选手段，无创、方便。当出现上述症状时，建议及时到医院做甲状腺B超检查，并必要时抽血检查甲状腺功能，或者自身抗体检查，必要时可进行细针穿刺活检明确性质。同时可向专科医生咨询病情。 四，如何治疗甲状腺疾病？ 1，单纯性甲状腺肿： 保守治疗（非手术治疗）：生理性甲状腺肿可多食含碘食物如海带、紫菜等可恢复。20岁以下的弥漫性单纯性甲状腺肿可给予小剂量甲状腺素治疗。 手术治疗：出现甲状腺肿大压迫气管、食道、神经；胸骨后甲状腺；巨大甲状腺（三度以上肿大）影响生活和工作；同时伴有甲亢者；怀疑有癌变者均要手术治疗。 2，甲状腺结节： 甲状腺结节通常需要手术切除治疗。对于结节尚小者，应由专科医生决定定时随访或是手术治疗。 甲状腺结节不手术可能进一步肿大，压迫气管、神经、食道，还有恶变的可能。 结节性甲状腺肿结节较小，可定期观察，当结节直径大于15mm和有钙化表现时应考虑手术切除。 手术方式主要传统方法，颈部有手术疤痕和腔镜手术方法，颈部不留手术疤痕。这两种手术各有优缺点，具体何种手术方式治疗，根据病人病情而定。 手术方式：甲状腺肿物切除术，甲状腺单叶次全切除术，双侧叶次全切除和甲状腺癌根治术手术。 五，甲状腺疾病手术后预后如何？ 甲状腺病人手术后预后很好，尽管是甲状腺癌变，经手术后预后也较好。早期发现，早期处理，预后好。 六，围术期的注意事项 术前： 1，心理：放松紧张的心情，必要时遵医嘱予以镇静药物缓解。 2，术前准备：完善必要的术前检查，如心血管功能、肝肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，照片检查气管位置和钙、磷测定。如果您有甲亢症状，需要药治疗，控制基础代谢率在＋15％以下，脉搏在90次/分以下后，停服抗甲亢药物，改服复方碘剂2周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。 术后： 1，术毕6小时后视患者情况可进食流质，但尽量避免频繁吞咽动作。 2，24小时内静卧休息，尽管减少说话，避免伤口出血，严密观察患者切口敷料有无渗血，颈部有无变粗。 3，48小时内感到呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，应立即报告医生进行紧急处理。 4，术后出现声嘶一般为牵拉或血肿压迫所致，多为暂时性，经理疗等1一2个月可逐渐恢复。 5，结节性甲状腺肿的病人术后患者通常要口服甲状腺素片一段时间，预防疾病复发。 6，甲状腺癌的患者术后通常要口服甲状腺素片长期治疗，防止肿瘤的复发。 7，建议3一6个月回院复查一次病情，根据医生嘱托完善相关检查。 本文系侯东生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一般腹腔镜胆囊切除术出院要吃有关的药一段时间，因为出院只能带一周的药物。所以第一次复查在出院后一周，看伤口愈合情况，无特别最好术后一个月后复查彩超一次。如果术后恢复良好，没有什么症状，那就此次治疗告一段落。如果有症状的时候或伤口愈合不良时就要再随时约你的外科医生主诊问诊或看诊，这很重要。如果术后还是疼痛或者症状没有改变。就应该及时找主诊医生进行问看诊。

胆囊结石，或者是胆囊息肉都是一个常见的外科性疾病。很多人会问得了胆结石或者胆囊息肉，怎么办。我们把这类病人大致分为两类，一类是有症状的，一类是无症状的，通常没有上腹部的疼痛以隐痛为主，同时没有餐后上腹饱胀的感觉又或者是消化不良的情况，一般不需要手术处理，定期做彩超检查来判断就可以了，那么检查主要观察什么呢，第一结石或者息肉有没有增大增多，同时胆囊壁会不会增厚因为不断增厚说明胆囊有慢性不断炎症刺激组织增生。这类情况是要考虑手术治疗。如果有右上腹反复疼痛的情况，并且出现进食油腻食物会使症状加剧时候，就择期考虑行微创腹腔镜手术。同时做检查了解胆囊的收缩功能。胆囊有收缩功能的时候，保单才会成功。?但是现在的胆囊收缩功能也有一定的局限性。?如果结石把胆囊管给堵了，那么他的胆囊收缩就会受影响，所以术中也会做一些判断，比如胆囊不会很大，超过10cm，胆囊壁不厚，在2一3mm以下，胆汁不会很粘稠或者是白胆汁。处理结石后胆囊管口有清亮的胆汁排出。第二个方面胆囊的结构有问题，如葫芦一样?，囊壁增厚，超起4一5mm，胆囊腺肌增生也不宜做保胆取石，因为它的收缩功能不佳，容易引起胆囊内胆汁瘀积，易引起结石复发。胆囊息肉太多或有恶变的可能，都不宜行保胆取息肉。息肉切除后创面要用电凝作适当的处理，尽量防止息肉复发。进行操作时要用双钳的通道技术进行，尽量避免水和结石流到腹腔而污染。所有力争操作在腔内进行。彻底冲洗胆囊腔和检查胆囊内无残石，无出血和血块后用5个O的吸收缝合粘膜层和外面用5个0吸收线做浆肌层进行缝合，并检查无漏胆汁后，用生理盐水冲洗创面，然后常规点数，放引流管，缝合固定引流管关腹。 胆囊结石 如何去做好保胆的手术，我们有以下的一些经验。 第一，适应症的选择方面。?胆囊结石没有反复发作的病史，病人的症状比较轻，胆囊壁比较薄，但胆囊收缩功能。?胆囊的结构没有异常。?胆囊的胆汁淤积不明显。?胆囊管里面没有结石。胆囊没有明显的增大，收缩力不足。病人在急性发作期，不适宜做保胆取石手术。 第二，术前一定要做胆囊收缩功能试验试验，进一步了解其收缩功能。 第三，对于胆囊息肉，一般息肉不要太多。?胆囊的炎症不是很明显，如果怀疑息肉有可能是恶性的，不宜做保胆取息肉手术。术中最好将切除的息肉行快速病理检查。 第四，也是比较重要的，认真做好病人的术后随访工作。并且嘱咐病人注意饮食习惯，少吃多餐，不吃动物的内脏，少吃一些刺激性的食物，适当增加一些水果青菜来吃，利胆消炎的药物要坚持服三个月到半年，以防止结石的复发，整体提高患者的： 疗效。 ， ，

肝内胆管癌是一种原发性肝癌。近年来,该病发病率在国内外呈明显上升趋势。因发病隐匿,侵袭性强,且缺乏有效治疗方法,肝内胆管癌预后极差。国家科技部传染病防治重大专项课题专家组基于国内外本领域研究获得的循证医学证据,并结合符合我国国情的临床实践,特制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识(2020版)》。该共识针对肝内胆管癌的危险因素、发病机制、病理特征、临床表现、诊断方法、疾病分期、外科治疗、辅助治疗,以及其他局部、区域性和系统性治疗进行系统阐述,旨在规范、普及和提高对肝内胆管癌的诊断和多学科治疗水平,改善该病总体预后。 关 键 词 胆道肿瘤； 胆管，肝内； 外科； 治疗； 共识 肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，其发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%～15%［1］。近30年肝内胆管癌的发病率在全世界范围内呈明显上升趋势［2］。肝内胆管癌发病隐匿，极易侵犯肝脏周围器官、组织和神经，发生淋巴结和肝外远处转移，大部分病人确诊时通常已处于晚期，缺乏有效治疗方法［3］。对于部分早期肝内胆管癌病人，肝切除治疗已获得广泛肯定［4］。然而，即使行根治性切除术，肝内胆管癌术后仍然极易复发和转移，病人术后5年总体生存率为25%～40%，预后远差于肝细胞癌［3-7］。 近年来肝内胆管癌的基础和临床研究有较大进展。为进一步规范和普及肝内胆管癌的临床诊断与治疗，提高该病治疗水平，由国家科技部传染病防治重大专项课题“病毒性肝炎相关肝癌外科综合治疗的个体化和新策略研究”专家组发起，基于国内外本领域研究获得的循证医学证据，以及本课题资助下取得的研究进展，并结合符合我国国情的临床实践，制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（2020版）》。参考评估、制订与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统。本共识将循证医学证据的等级分为高、中、低和极低4级；将治疗建议分为强烈建议和一般建议2级［7］。 一、肝内胆管癌的危险因素和筛查 目前对肝内胆管癌的危险因素尚不完全清楚。根据流行病学和临床研究报道，以下因素可能与肝内胆管癌发病相关，但也有部分病人的病因不明［1，6］。 1.肝内胆管结石：肝内胆管结石与胆管恶性肿瘤的相关性已被普遍接受［6， 8］。肝内胆管结石高发于东南亚许多国家和地区。尽管既往在西方国家较为少见，但近年来肝内胆管结石的发病率有上升趋势［9］。肝内胆管结石的病因尚不完全清楚，可能与饮食、先天性胆道异常、细菌或寄生虫引起的慢性炎症、胆汁滞留或胆汁成分改变等相关［6，9］。 2.病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所导致的肝硬化已被证实是肝内胆管癌的重要危险因素［10］。一项中国的研究结果显示：肝内胆管癌病人中HBV感染率为27.9%，HBV感染是影响肝内胆管癌发病的独立危险因素［11］。近年的研究结果也表明：HCV感染与肝内胆管癌发病风险升高相关［12］。 3.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitits，PSC）是一种慢性胆汁淤积性肝病，其特征是肝内和（或）肝外胆管损伤，通过不明原因的纤维组织增生阻塞大小胆管导致进行性肝硬化［13］。已有的研究结果证实：PSC与胆管癌的发病风险呈正相关，有PSC背景的肝内胆管癌病人具有年龄偏年轻的特点［14］。 4.先天性胆道异常：先天性胆道异常包括Carolis氏病、胆总管囊状扩张症和先天性肝纤维化等［15］。其中Carolis氏病的癌变率为2.5%～16%，而约18%的胆总管囊状扩张症病人存在恶变风险［4，16］。 5.肝吸虫病：由于肝吸虫病的高度流行，东南亚国家尤其是泰国的肝内胆管癌发病率高居全世界首位，泰国东北部地区的发病率高达85/10万［17］。 6.其他危险因素：肥胖症、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物质和职业暴露也是肝内胆管癌的危险因素［18］。一项美国和丹麦的荟萃分析结果显示：肝内胆管癌与糖尿病相关［19］。日本一项针对印刷厂工人的流行病学调查结果显示：长期暴露于1，2-二氯丙烷和（或）二氯甲烷环境可使肝内胆管癌的发病率显著升高［20］。 因此，对具有上述危险因素的人群进行筛查有助于肝内胆管癌的早期诊断。超声检查结合血清学标志物如CA19-9、CEA和CA125检测可能有助于疾病筛查［21-22］。但目前对肝内胆管癌的筛查尚缺乏更多研究结果佐证。 建议：（1）肝内胆管结石、病毒性肝炎、PSC、先天性胆道异常、肝吸虫病、代谢性疾病、毒性物质和职业暴露等可能是肝内胆管癌的危险因素（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（2）对于存在危险因素的人群，超声检查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作为目前的早期筛查手段（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（3）鼓励开展更深入的肝内胆管癌流行病学和血清学标志物研究，为高危人群的确定和筛查提供基础。 二、肝内胆管癌的病理学诊断和分型 1.大体分型：肝内胆管癌大体分型包括肿块形成型、管周浸润型、管内生长型和混合生长型4种类型。肿块形成型肝内胆管癌最为常见，占比>85%。该型肝内胆管癌通常有明确的肿瘤边界，但通常缺乏完整包膜，手术切面呈灰色或灰白色，质地较硬，可有肝内转移；管周浸润型常沿胆管侵袭性生长和扩散，可导致胆管狭窄；管内生长型的特征是扩张的胆管内存在乳头状或结节状病变；混合生长型的特征是肿瘤内存在多种大体分型表现和生长模式［23］。 2.组织病理学诊断和分型：肝内胆管癌的组织病理学表现包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕见的变异型。由于缺乏与其他肝脏转移性腺癌相鉴别的可靠生物学标志物，因此，肝内胆管癌的病理学诊断尚需结合临床特征和血清学检查结果。肝内胆管癌的生物学标志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫组织化学染色均表现为胞质阳性染色，此外，还可辅以pCEA和AQP-1的免疫组织化学染色，也表现为胞质阳性染色［24-25］。 近年来有研究者根据组织病理学特征将肝内胆管癌分为胆管型或细胆管型，前者的细胞形态类似于胆管细胞，表现为含有黏蛋白的高柱状细胞，在开放的管腔内形成较大腺体，而后者的细胞形态类似于毛细胆管细胞，表现为立方形细胞，胞质稀少，嗜酸性或双嗜性，常形成小而单一或网状腺体，不产生黏蛋白［26-27］。胆管型或细胆管型肝内胆管癌在病因学、基因突变和预后等方面均有较大差异。 肝内胆管癌的病理学诊断需与混合型肝癌相鉴别，主要根据WHO的2000版和2010版分类标准［28-29］。其中，2010版分类标准的内容更为全面。混合型肝癌的组织病理学诊断要点为单个肿瘤结节内同时表现肝细胞癌和胆管癌组织结构，并同时表达两种恶性肿瘤的生物学标志物。按照2010版分类标准，本共识所指肝内胆管癌不包括混合型肝癌。此外，肝内胆管癌与低分化肝细胞癌的鉴别有时存在困难，如能在肿瘤组织内多处取材 ［推荐中华医学会病理学分会建议的“7点”基线取材法，即分别在12点、3点、6点和9点位置的癌组织与癌旁肝组织交界处取材；在肿瘤组织内至少取材1块；在距离肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁）和>1 cm（远癌旁）范围内肝组织区域分别取材1块］，并应用肝细胞癌和胆管癌标志物对同一病理组织切片分别进行免疫组织化学染色，通常可以做出鉴别诊断［30-31］。 3.病理学分型与预后的相关性：已有的研究结果显示：肿块形成型肝内胆管癌的预后显著优于其他3种大体分型，细胆管型肝内胆管癌的预后显著优于胆管型肝内胆管癌，病毒性肝炎相关肝内胆管癌的预后优于肝内胆管结石相关肝内胆管癌，周边型肝内胆管癌预后优于围肝门型肝内胆管癌［26-27， 32-34］。 病毒性肝炎相关或周边型肝内胆管癌多数为细胆管型，部分可能起源于毛细胆管（胆管直径肝内胆管癌；对于有PSC背景的病人，CA19-9>100 U/mL对诊断肝内胆管癌的灵敏度和特异度分别为75%和80%，而对于无PSC背景病人其灵敏度为53%［6］。有研究结果显示：术前CA19-9≥35 U/mL或CEA≥5 ng/mL的肝内胆管癌病人预后较差［43］。术后动态监测CA19-9对是否有肿瘤残留、复发，以及病人预后具有参考价值［44］。 3.影像学检查：影像学检查是肝内胆管癌临床诊断的主要手段，同时有助于肿瘤分期评估和可切除性判断。肝内胆管癌在各种影像学检查上的表现为：（1）超声检查时表现为低回声肿块，可伴有肝内胆管扩张，增强超声造影检查可表现为密度较高的肿瘤［45］。（2）CT平扫检查时表现为边缘不规则低密度肿块，增强扫描后动脉期常见肿瘤边缘强化，静脉期和延迟期可见进行性信号减弱［46］。肝内胆管癌常见从动脉期、静脉期到延迟期肿瘤中心信号逐渐增强，可能与肝内胆管癌内部纤维化、静脉逐渐摄取造影剂相关［46］。此外，增强CT检查对肝门部淋巴结转移具有较好的提示作用［47］。（3）MRI检查时，肝内胆管癌在T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号，T2加权像也可表现为与纤维化区域相对应的中心低强度［48］。MRI检查增强扫描可表现为动脉期肿瘤周围增强，随后表现为增强信号同心向填充；延迟期信号中心性缓慢增强，提示肝内胆管癌及其纤维化表现［48］。MRCP检查可显示肝内胆管癌肿瘤位置，既可与肝外胆管肿瘤相鉴别，也可通过分析肿瘤与胆管系统的解剖关系进行手术方案设计。（4）PET-CT检查对肝内胆管癌诊断的灵敏度可达80%～90%，尤其对于肿块型肝内胆管癌有较高检出率［49］。对于已接受CT或MRI检查的病人，PET-CT检查在诊断价值上尚值得深入研究［50］。一项小样本研究结果显示：20%～30%病人可通过PET-CT检查发现其他影像学检查未发现的淋巴结和肝外远处转移［51］。部分病人因PET-CT检查显示远处转移而可能失去手术机会，但由于缺乏组织病理学证据，尚无法对该检查的特异度作出准确评价。 4.肝穿刺活组织病理学检查：肝穿刺活组织病理学检查可确诊腺癌组织，结合其他临床资料通常有利于诊断肝内胆管癌。但对于已计划行肝切除术的病人，因考虑肿瘤有通过穿刺针道扩散风险，近年来国内外较少建议作术前肝穿刺活组织病理学检查［52］。对于不适合手术治疗，拟行其他治疗如化疗、放疗或靶向药物治疗的病人，肝穿刺活组织病理学检查具有指导价值。 建议：（1）超声检查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作为早期筛查手段（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（2）增强CT和MRI检查是肝内胆管癌的主要临床诊断手段；PET-CT或PET-MRI检查对淋巴结和肝外远处转移具有诊断作用；上述影像学检查结合MRCP检查有助于判断肝内胆管癌的可切除性（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（3）对可切除肝内胆管癌不建议术前行肝穿刺活组织病理学检查（证据等级：中；建议等级：一般建议）。 四、肝内胆管癌的临床分期 1.较早的临床分期：以美国癌症联合会（AJCC）第7版AJCC/TNM分期系统提出的时间作为界线，在此之前国际上先后提出多种肝内胆管癌分期方法［23， 53-55］。这些分期方法主要遵循TNM分期原则，但均对第6版AJCC/TNM分期系统（肝内胆管癌与肝细胞癌共用）进行了有益修改和补充。 2.第7版和第8版AJCC/TNM分期系统：由于认识到肝内胆管癌不同于肝细胞癌的起源、临床病理特征和预后，第7版AJCC/TNM分期系统首次提出肝内胆管癌独立分期，其中T分期主要基于肿瘤数目、血管侵犯、肝内转移和邻近器官侵犯，而没有纳入肿瘤长径作为分期因素［53］。第8版AJCC/TNM分期系统肝内胆管癌分期进一步侧重于客观指标的应用，旨在更能体现其对预后判断的价值。 在第7版的基础上，第8版AJCC/TNM分期系统对分期因素的更新主要包括：（1）将T1期肿瘤按体积大小分为T1a期（肿瘤长径≤5 cm）和T1b期（肿瘤长径>5 cm）。（2）由于肝内血管侵犯和多发病灶的预后判断价值相似，将T2a期和T2b期合并为T2期。（3）因肿瘤生长方式对肝内胆管癌的预后判断价值仍存在争议，T4期更新为肿瘤直接侵及肝外组织结构［23］。第7版AJCC/TNM分期系统中沿胆管周围浸润生长的肿瘤生长方式不再作为分期因素，但仍推荐在资料收集时予以记录。第8版AJCC/TNM分期系统对肿瘤分期方法的更新主要为：（1）Ⅰ期肿瘤根据T1a期和T1b期划分为ⅠA期和ⅠB期，T4期或N1期由ⅣA期更新为ⅢB期，Ⅳ期仅包含发生远处转移（M1期）的病人。 第8版与第7版AJCC/TNM分期系统肝内胆管癌比较见表1。 图片 3.列线图分期：由海军军医大学东方肝胆外科医院提出的首个列线图分期包含肿瘤体积、数目、淋巴结转移、邻近器官侵犯、CA19-9和CEA等因素［56］。而约翰霍普金斯医院报道的列线图分期纳入年龄、肿瘤长径、数目、血管侵犯、淋巴结状态和肝硬化［57］。前一个列线图分期的准确性已在国际多项单中心或多中心研究中得到证实［18-19］。与第8版AJCC/TNM分期系统比较，列线图分期具有个体化预后评估作用，可作为个体化治疗的决策工具［58］。 建议：（1）肝内胆管癌肿瘤体积是预后重要因素，建议术前和术后详细记录以利于临床分期（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（2）鼓励针对第8版AJCC/TNM分期和列线图分期的准确性开展更多验证研究，进一步探索和改进肝内胆管癌临床分期工作。 五、肝内胆管癌的肝切除术 1.肿瘤可切除性评估：肝切除术是较早期肝内胆管癌的有效治疗方法［6， 52］。术前需准确评估肝切除术的有效性和安全性。有效性评估以达到肿瘤R0切除和保留足够功能性剩余肝脏体积为原则［52］。术前已存在肝内散在、多发乃至弥漫性病灶或肝外远处转移的病人均不适合行肝切除术。目前，针对肝内多发肿瘤，或肿瘤体积较大病人行肝切除术的评估标准尚缺乏证据［52， 59］。一项国际多中心研究结果显示：肿瘤长径≥7 cm或肿瘤数目≥2 个的肝内胆管癌病人可安全耐受手术，术后5年总体生存率为18.7%［60］。另一项研究结果显示：尽管大范围肝切除术可能增加术后发生并发症的风险，但仍有部分病人可从肝切除术中获益［61］。新近的研究结果显示：术前影像学检查示肝门部区域淋巴结转移病人可考虑在行肝切除术中，同时进行淋巴结清扫，可获得较好预后，而对存在腹腔干或腹主动脉旁淋巴结转移病人不主张行手术治疗，肝内胆管癌直接侵犯至胃肠道和肾上腺等器官，如能整块切除也可延长生存时间［62］。 既往有研究者提倡：在行肝切除术前先行腹腔镜探查有利于准确分期和可切除性判断，其中约27.6%的胆管癌病人可经腹腔镜探查发现肝内、腹膜或其他部位的多发、隐匿性转移，从而避免开腹手术［63］。腹腔镜肝切除术对肝内胆管癌的治疗价值仍需更多研究验证。部分回顾性研究结果显示：腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管癌的并发症发生率，与其他肝脏肿瘤行腹腔镜肝切除术的并发症发生率相似，而腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管癌的远期生存情况与开腹肝切除术比较，差异无统计学意义［64-65］。但目前仍然缺乏大样本前瞻性研究验证。 安全性评估主要包括准确了解肿瘤与大血管、主要分支胆管及周围脏器的解剖关系，是否存在肝叶萎缩，术后肝功能能否有效代偿等。对肝脏代偿功能的评估方法主要包括肝功能检查，Child-Pugh分级，是否存在活动性肝炎，血清HBV-DNA水平，ICG R15检查，肝切除术后剩余肝脏体积和质量评估。近年来，有研究者提出：功能性剩余肝脏体积对预测术后肝衰竭的效能更优［66］。ICG R15检查在亚洲被广泛应用于肝硬化病人肝切除术前的肝脏储备功能评估，但临床上影响ICG R15检查的因素较多，如门静脉阻塞、胆道梗阻和（或）Gilbert综合征等，因此，需结合其他指标综合评估肝脏功能［67］。 多数肝内胆管癌具有沿胆管浸润生长的特点，为达到R0切除常需扩大肝切除范围，术后肝衰竭风险也随之升高。肝切除术后20%的术后肝衰竭和13%的围术期死亡与剩余肝脏体积不足相关［68］。对于无基础肝病者，剩余肝脏体积>20%通常可维持术后肝脏代偿功能，但对于有肝病背景或肝功能受损者应保留更多肝实质，以降低术后肝衰竭风险，如对于术前脂肪肝病人，其剩余肝脏体积应>30%，而术前肝硬化病人其剩余肝脏体积则需要>40%［69-70］。对于剩余肝脏体积不足或处于临界状态的病人，可通过门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）实现保留侧肝脏的代偿性增生，从而获得患侧肿瘤切除机会［71］。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）在肝内胆管癌中的应用尚十分有限，但鉴于肝切除术仍然是该病可能获得根治的唯一手段，ALPPS仍是剩余肝脏体积不足病人的选择之一［72］。 建议：（1）肝切除术是肝内胆管癌的首选治疗方法，能否实现R0切除是有效性评估的前提（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（2）术前需准确评估肿瘤与大血管、胆管及周围器官的解剖关系，结合肝功能检查，Child-Pugh分级，ICG R15检查和剩余肝脏体积以评估肝切除术安全性（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（3）腹腔镜探查对于肿瘤转移高危病人具有应用价值（证据等级：低；建议等级：一般建议）。（4）对于预计剩余肝脏体积不足者可通过PVE或ALPPS等实现保留侧肝脏代偿性增生，从而获得肿瘤切除机会（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（5）鼓励开展比较肝内胆管癌行开腹与腹腔镜肝切除术疗效的前瞻性研究。 2.R0切除：R0切除可使部分肝内胆管癌病人获得长期生存，但R0切除受肿瘤分期、肝功能以及手术经验和技术水平等因素影响。国际上各个医疗中心报道的R0切除率差异较大（50%～96%）［73-75］。R0切除定义的不同也是影响R0切除率差异较大的重要因素。较多文献将肝内胆管癌的R0切除定义为：完整切除影像学检查和术中探查发现的所有肿瘤结节，切缘经组织病理学检查证实为阴性，合并切除肝外直接侵犯器官或组织后切缘也为阴性，排除肝外远处转移和大血管侵犯［73， 76-77］。但这一定义可认为是对原发肿瘤的R0切除，而淋巴结状态是否是定义R0切除的因素尚缺乏临床研究。对于N1期病人，孤立性淋巴结转移被完整切除并且切缘阴性，是否应当归为R0切除尚需进一步明确。Farges等［73］的一项多中心研究结果显示：切缘阴性和切缘宽度仅与无淋巴结转移病人的预后相关。在N1期病人中，R1切除与预后并无显著相关性，但对于N0期病人，R1切除是导致生存较差的独立危险因素，这表明淋巴结状态对肝内胆管癌肝切除术预后具有显著影响［77-78］。 建议：（1）肝内胆管癌的R0切除可定义为完整切除可发现的所有肿瘤结节，切缘经组织病理学检查证实为阴性，直接侵犯的器官或组织合并切除后切缘也为阴性，无肝外远处转移和大血管、胆管侵犯证据（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（2）对于淋巴结转移也被完整切除且切缘也为阴性，是否归于R0切除尚需进一步研究论证。 3.肝切除术的手术方式和切缘：目前针对解剖性或非解剖性肝切除术治疗肝内胆管癌的有效性尚存争议。对R0切除者，有研究结果显示：解剖性肝切除术的预后并不优于非解剖性肝切除术［79］。国内一项研究结果显示：上述两种手术方式治疗ⅠA期或Ⅲ期病人的预后相似，但解剖性肝切除术治疗ⅠB期和Ⅱ期无血管侵犯病人的疗效优于非解剖性肝切除术［80］。较多研究证实：肝切缘的宽度与远期预后呈正相关，切缘>1 cm病人预后较好［73］。但是，肝切除手术方式和切缘宽度的选择尚需综合考虑肿瘤位置、肿瘤体积、肝硬化程度及剩余肝脏体积等因素。 肝内胆管癌侵犯大血管较为常见，有研究结果显示：9%～14%的病人需联合行血管切除才能达到R0切除［74，76，81］。Ali等［82］的研究结果显示：约12%的病人行大血管包括门静脉或下腔静脉联合切除，但联合切除并未增加围术期并发症发生率和病死率。一项纳入1 087例肝内胆管癌病人的国际多中心研究结果显示：11.8%的病人需行肝切除联合门静脉或下腔静脉切除和修复重建术，联合手术并未增加围术期病死率，术后远期生存情况与无血管侵犯的病人比较，差异无统计学意义［83］。上述研究结果提示：大血管侵犯并非肝内胆管癌肝切除术禁忌证，针对术前充分评估的病人可考虑行肝切除联合血管切除和重建术。 建议：（1）在保障R0切除和手术安全性基础上，推荐ⅠB期和Ⅱ期无血管侵犯的肝内胆管癌行解剖性肝切除术（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（2）在保障R0切除和手术安全性的基础上，建议尽量保留>1 cm的肝切缘宽度（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（3）在充分评估安全性的基础上，推荐侵犯大血管的肝内胆管癌行肝切除联合血管切除和重建术（证据等级：中；建议等级：一般建议）。 4.淋巴结清扫：肝内胆管癌行肝切除术中，是否常规进行淋巴结清扫仍存在争议。目前已有的研究结果显示：术中进行淋巴结清扫的比例差异较大（41%～98%）［84］。对于合并肝硬化的病人，有研究结果显示：合并肝硬化病人行淋巴结清扫后并发症发生率显著升高［85］。然而有更多的研究结果显示：淋巴结清扫可降低术后肿瘤复发风险［86-88］。而即使对于术中探查发现淋巴结正常而未进行清扫的病人，术后仍有13%可能出现淋巴结转移［89］。此外，根据淋巴结转移与否可确定N分期。基于上述研究结果，目前的多数研究者认为：术中应常规进行区域淋巴结清扫［52，87，89-93］。Bagante等［94］的研究结果显示：组织病理学检查证实为N

胆囊结石是消化系统常见病、多发病。从1882年德国学者Carl Langenbuch完成世界首例开腹胆囊切除术治疗胆囊结石开始，胆囊切除逐渐成为胆囊结石等胆囊良性疾病的标准治疗手段，这期间经历了百余年的大浪淘沙和自我革命［1］。20世纪50~70年代，药物溶石疗法曾风靡一时。1972年，梅奥医院的Danzinger等［2］在《新英格兰医学杂志》报道了7例口服鹅去氧胆酸治疗胆囊结石病人的经验。但随即药物溶石的大型随机对照临床试验却带来了失望结果，即使在口服鹅去氧胆酸750 mg/d治疗胆囊结石的病人中，2年的完全溶石率仅为13.5%［3］。20世纪80年代末，慕尼黑大学的学者又率先尝试体外震波碎石治疗胆囊结石，相关经验相继在《新英格兰医学杂志》发表，似乎又为胆囊结石的非手术治疗带来了希望［4-5］。然而，因治疗后结石残留及复发率较高、需长期口服利胆药物维持，该技术未能成为主流［6］。1987年，Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）并迅速普及推广，其安全性及有效性得到临床试验的广泛认可，尤其因创伤小、恢复快等特点，LC逐渐被公认为胆囊结石的金标准术式［7］。 长期以来，仅去除结石、不切除胆囊是无数病人的美好愿望。药物溶石、震波碎石莫不如此，但均因治疗效果不确切，渐渐被历史淘汰。然而，近年来，保胆取石的术式在某些医院颇为流行，吸引了许多病人笔者认为，应当从科学证据出发，客观评价这一术式。 1 保胆取石术式的形成、发展和探索 首先，保胆取石是一项有着300余年历史的古老术式，远比胆囊切除术历史久远。在1882年Langenbuch完成胆囊切除之时，英国著名的外科先驱Lawson Tait作为胆囊切开取石的引领者，就曾对其竭力反对［8］。历经近30年的争议，1911年，Mayo［9］在JAMA杂志系统论述了胆囊结石的诊断与治疗，并指出胆囊结石可引发癌变，此后，开腹胆囊切除逐渐成为胆囊结石治疗的主流术式。然而，胆囊切开取石仍有同时开展。据统计，从1952—1988年间，共有23项研究纳入2053例病人行开腹胆囊切开取石，总体结石复发率约为34.6%，但由于随访数据不全，无法确定复发的具体时限［10］。 20世纪80年代中期，英国泌尿外科医生Wickham率先开展了经皮肾镜治疗肾结石的技术，并首次提出了“最少侵袭手术（minimally invasive surgery，MIS）”的概念［11］。在此时代背景下，有学者在思索是否能使用经皮肾镜类似的技术来处理胆囊结石。1985年，日本和美国医生几乎同时报道了经皮穿刺入路胆囊造口取石的病例，均为一期建立胆囊穿刺通道，二期进行取石［12-13］。1986年，Wickham和消化外科医生Russell合作，首次使用经皮肾镜等器械为胆囊结石病人一期行经皮穿刺造口取石。1988年，该团队总结了7例病人治疗经验，发表于British Medical Journal杂志［10］。 IDEAL（Idea，Development，Exploration，Assessment，and Long-term follow up）框架是目前全球应用最为广泛的外科创新技术评价方法。它将外科技术的发展分为4个阶段：（1）思路形成阶段。（2a）发展阶段；（2b）探索阶段。（3）评估解读。（4）长期随访阶段［14］。以此为标准，上述阶段可归为保胆取石思路形成的第一阶段。 1989年，英国广播公司（BBC）的科普纪录片“Keyhole Surgery”对Wickham的团队进行了采访报道［15］，一度引发了风潮，更多的医学中心投身其中，内镜保胆取石也进入了发展（2a）和探索（2b）阶段。梅奥医院、贝勒医学院、华盛顿大学医学院等相继报道了内镜保胆取石的经验［16-18］。British Medical Journal、Gut等也频频报道相关研究结果［19-20］，取石器械和设备被不断研发。我国于1992年引进并开展此技术［21］。 2 保胆取石的长期随访及评价 随着技术推广，内镜保胆取石技术进入了评估解读和长期随访阶段（phase 3~4），术后的结石复发问题也逐渐引起关注。英国Middlesex医院（即Wickham所在医院）的Donald等［22］报道了100例保胆取石病人，平均随访时间为26个月（3~50个月），总体结石复发率为31%。1994年，宾夕法尼亚大学McDermott 等［23］报告了 32 例病人行内镜保胆取石，23例随访1年以上，16%症状复发，22%结石复发。1999年，Frimberger等［24］报告了66例腹腔镜保胆取石术，其中对50例随访1~5年，10例（20%）复发。2007年，原中国人民解放军309医院报道了439例内镜保胆取石的病人，随访10年，182例（41.5%）结石复发［25］。 几乎在同一时期，LC治疗胆囊结石在更大范围内得到推广普及。1995年，9年前曾参与完成首例内镜保胆取石的Russell医生在参编的一本专著中这样写道：“经皮内镜保胆取石的复发率不确定，相比于LC，在胆囊结石治疗中地位微弱”。多年以后，有研究者对几位内镜保胆取石先驱进行了跟踪报道并回顾了他们的研究历程，发现他们多年以后均已放弃保胆相关研究，投向新的领域［15］。2015年，《新英格兰医学杂志》发表了胆囊良性疾病的外科治疗策略的综述，对保胆取石只字未提［7］。在胆囊结石诊治相关的权威临床指南，如欧洲肝病学会指南、东京TG18指南等，对保胆取石均未提及［26-27］。然而，有趣的是，30年前在国外兴起并被逐渐淘汰的技术，现在成了我国一些机构颇为流行的胆囊结石治疗方案，部分医生利用新一代的内镜及腹腔镜装备、器械进行保胆取石，大有欲与LC技术分庭抗礼之势。 3 我国内镜保胆取石现状及研究分析 3.1 我国内镜保胆取石现状 2010年，王惠群等［21］分析了截至2009年发表的53篇内镜保胆取石的中文文献，展示了保胆取石临床应用的基本分布状况。该组文献中，12篇来自7所省部级医院，报道了1620例病人；33篇来自14所地市级医院，包含了1968例病人；8篇来自县区级医院，涉及866例病人。由此可见，内镜保胆取石技术是以地市、县区级基层医院开展为主。笔者在论文标题中以“保胆取石”为关键词检索了中国知网2010—2021年间文献，数量达1430篇，发表单位仍以基层医院为主。与之相比，在论文标题中以“cholecystolithotomy”和“gallbladder-preserving”为关键词检索Pubmed数据库，2010—2021年间仅有31篇文献，其中23篇来自我国。 保胆取石由国外学者首创并逐渐抛弃，但在引入我国后却得以“发扬光大”，这一巨大反差值得关注与思考。 3.2 我国保胆取石认知及技术缺陷总体分析 重新审视保胆取石的相关文献，笔者发现有诸多问题值得进一步商榷，主要包括以下几个方面：（1）相关医生及媒体对保胆取石的宣传和解读有失偏颇。（2）保胆取石的病人选择及手术操作的合理性存疑。（3）保胆取石相关临床论文的规范性、科学性欠妥非个别现象。（4）保胆取石术后长期随访数据仍然匮乏，对继发癌变的问题认识不足。 首先，我国病人和家属对“微创”概念存在普遍的认知“偏离”。“微创”一词是Wickham提出的“minimally invasive surgery”一词的翻译，现有中文电子文献数据库中最早提及“微创”一词来源于一篇关于经胆囊镜取石的译文［28］。笔者认为，该词的确切含义应是“最少侵袭手术”，将其翻译为“微创”，多年来已造成病人甚至业界对相应创伤范围和程度的误解与曲解。笔者曾对就诊的病人及家属进行调查，许多人认为“微创”就是基本无创或创伤极小，导致了概念认知的极大偏倚。以此推论，LC是“微创”，那么保胆取石就接近“无创”了。更令人担忧的是，以保胆取石为由头在网络媒体上的诸多推介，客观存在误导胆石病合理治疗的状况。至于许多宣传资料里经常提及黄志强院士支持保胆取石的说辞，源于其给2007年“全国首届内镜微创保胆取石学术大会”的题词：要重视胆囊功能的探索和研究，应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗。黄志强院士这句鼓励研究胆囊功能的题词显然被曲解、乱用了。此外，还有人利用“胆”作为六腑之一的中医概念，为保胆取石站台［29］。中医理论有着几千年的积淀支撑，中医体系内“胆”的概念绝非胆囊这一解剖结构所能涵盖，以“六腑”理论为该术式寻找历史依据不仅有生搬硬套的嫌疑，还可能干扰国际学术界对中医理论的正确认知。 其次，保胆取石绝不可能做到所谓的“无创”。镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤，部分病例还须撕开或切开黏膜取石，胆囊亦需建立创口并缝合，这些局部创伤、炎症渗液及瘢痕会不会成为结石复发甚至癌变的始动因素？在取石、碎石过程中存在结石碎片进入胆总管的风险，即使胆道镜可以进行进一步检查和清理，但手术的复杂性明显增加，对器械也有更多的要求。与LC相比，行保胆取石的病人需同样面临全身麻醉和手术的相关风险（胆囊穿孔、感染、胆漏、切口并发症等）。此外，尚无研究结果证明，取出结石后，胆囊的炎症过程及结果可以逆转。近年来已出现保胆取石后胆囊癌变的事实，必须予以重视。 再者，保胆取石手术的病例选择尚缺乏科学性较强的证据。长期以来，无症状胆囊结石应如何处理存在较大争议。2016年的欧洲肝病学会指南中指出，整体而言，无症状胆囊结石人群随访20年，80%的病人可仍无症状表现，每年出现症状的比例为1%～4%，因此不推荐行预防性胆囊切除术，定期随访复查即可［26］。目前，通常仅建议具有明确高危癌变因素的无症状胆囊结石病人（如瓷化胆囊、胆囊结石直径＞3 cm等）切除胆囊。然而，临床实践中经常会遇到部分普通胆囊结石病人，长年无主观不适，饮食起居正常，但一旦出现临床症状便诊断为胆囊癌晚期，使对无症状胆囊结石仅需随访观察的策略遭受严重质疑。可见，如何处理无症状胆囊结石仍有许多科学问题需要回答。保胆取石常用于无症状胆囊结石治疗，既不符合现有指南，也未对避免或减少胆囊炎、胆囊结石严重后期病症提供可验证的依据。 胆囊功能正常经常被内镜保胆取石者视为病人选择的依据之一，但何为胆囊功能正常并无权威、规范的定义。2010年的一项综述分析了53篇保胆取石中文临床研究，对提及要求胆囊功能正常的文献进行分析：5篇仅表述“胆囊功能正常”，9篇表述“口服胆囊造影显示胆囊浓缩功能良好”，15篇表述“收缩试验证实胆囊收缩功能良好”。对何谓“良好”普遍缺乏量化标准，脂肪餐后胆囊收缩程度标准不明确、不统一［21］。由于国外已基本淘汰保胆取石，胆囊放射性显像等功能检查仅用于约20%的常规检查无法明确诊断的病人，对于其准确性（敏感度、特异度）难以科学评价［7］。 在我国保胆取石相关的临床共识中，保留胆囊的相对适应证包括：（1）急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石。（2）胆囊充满型结石。（3）白胆汁、胆囊萎缩。（4）胆囊壁间结石。（5）胆囊腔内分隔［30］。黄志强院士曾指出：“一个功能丧失的胆囊，类似于一个装满石子、污泥的盲袋，一个不时发生感染的盲袋，一个纤维增厚、丧失功能、流通不畅的淤塞湖，这样的胆囊该不该保留？不该！”作为医学常识，一个萎缩的胆囊、一个充满结石的胆囊，难道会是一个功能正常的胆囊？如果理念与标准已偏离正轨，具体操作岂能不谬以千里？ 此外，无论是保胆取石术中还是术后，胆囊癌变的问题往往被忽视或低估。由于仅取石不切除胆囊，术后无法获取胆囊病理，即使胆囊已发生癌变也无法检出。作为保胆取石的倡导者，北京某医院就曾报道过5例与该手术相关的隐匿性胆囊癌［31］。真实世界中，究竟有多少病人在手术时已发生癌变尚不得而知。打开癌变的胆囊进行取石，无异于是在进行医源性的癌细胞播散，出现腹腔种植转移等灾难性后果便不难理解。其实，早在1904年，Lancet杂志就报道了胆囊切开取石之后发生胆囊癌变的病案［32］。1990年，加拿大So等［33］报道了3例分别于保胆取石术后4年、11年和72年发生胆囊癌的病人。此外，国外还有体外震波碎石术后22年发生胆囊癌变的病例报道［34］。在国内，从顶尖的三甲医院、基层医疗机构到笔者所在医院均有保胆取石后继发胆囊癌的病例［35-36］。文献提示，保胆术后癌变的病人绝非罕见；然而，在现有的中文文献资料中，由于随访资料严重缺失或部分研究者刻意回避此问题，导致无法对保胆取石之后的胆囊癌变发生率进行统计评价。“保胆后癌变风险和人群差异无统计学意义”的口号尚无法证伪，保胆实践者们应当使用科学证据对此予以解答。目前认为，胆囊癌变主要与胆囊慢性炎症和胆胰管合流异常有关，它是随着年龄增长而发生的一系列分子事件相互作用的结果［37］。单纯取尽结石既无法去除基因、代谢、解剖等相关危险因素，也难以评价是否去除了胆囊癌变的潜在环境。 3.3 我国保胆取石研究质量亟待提升 真实、科学、规范、严格的研究设计是临床研究的基石。然而，回顾保胆取石的大部分文献，很难判定其数据是否真实、统计是否合理、结论是否可信。上述分析了53篇保胆取石中文文献的综述显示，其中无一项前瞻性研究，23篇为非核心期刊，有16篇所谓的“对比”研究随机分组概念含糊，甚至文章内容雷同、数据接近。在随访资料中，仅2篇报道了随访率，但失访率极高；普遍随访时间短：最短2~8周，鲜有随访＞5~10年的报道；随访方法不严谨：以电话问病人的情况居多，无确切的B超结果；随访结局指标不完善：绝大多数仅评估结石复发，鲜有涉及症状改善、远期癌变等内容。此外，统计学上更是错误百出，随访截止时间和失访比例没有描述，根本无法得出准确的复发率［21］。近年来，国内有机构发布了多部内镜微创保胆手术指南及共识，却从未对临床证据进行任何评价［30，38］，事实上距其自诩的国际认证标准相去甚远［39］。 在此，笔者以两篇代表性的文献为例，探讨保胆取石研究设计方面存在的问题。第一篇是近30年来为数不多的发表于国内权威外科学期刊的论文［40］。作者提供的临床资料仅有性别和年龄，未涉及其他重要因素的描述（如家族史、结石特征、代谢性疾病等），尤其是胆囊结石的特征未见描述（大结石？小结石？泥沙样结石？单发？多发？）。文中将结石复发率作为单一的结局指标，却没有定义何谓结石复发。既未评估术后是否有结石残留、提供基线数据，也未说明术后复发的判定是靠准确的影像学检查还是粗略的电话问询。此外，作者声称随访了15年，但其数据显示在术后3年时已有约一半的病人失访，其15年的真实随访率仅为0.52%，很难想象在极高失访率的情况下得到的复发率是否可信。文中也未回答与病人密切相关的3个基本问题：临床症状有无改善？有多少病人最终切除胆囊？有多少病人继发癌变？一项没有对照组的单臂研究，一项基本临床资料只有病人性别、年龄的研究，一项结局指标不探讨症状改善、再次切除胆囊及癌变情况的研究，一项失访率极高、不探讨混杂因素的研究，一项方法学缺陷明显的研究，能成为保胆取石的循证医学证据吗？ 再看另外一篇近期发表于SCI杂志的论文，算是我国内镜保胆取石者近年来发表的最好成果［41］。查阅国内的临床试验注册网站，发现该研究是在2018年底进行的补注册，医院伦理委员会的批准栏为空白，这到底算不算是作者声称的“prospective”（前瞻性）研究？对合并糖尿病、肥胖及胆囊结石家族史的人群（该研究均有纳入）实施保胆术式是否符合伦理规范？研究纳入了有症状的216例胆囊结石病人，但根据表格数据，仅25例有胆囊炎发作病史，不知作者所表述的症状是何表现，对此并未详细说明。并且，216例病人，随访10年共有20例（9.3%）结石复发，且20例结石复发均发生于术后2年内，剩余的8年间无一例胆囊结石复发病人，文章对此特殊现象未进行合理解释，也未提供如何减少结石复发的长期循证策略（仅术后1年内口服熊去氧胆酸）。作者在临床试验中心的注册方案中提及“排除资料不全者”，那么216例病人100%的随访率，会不会是排除了失访的资料不全者之后的结论？遗憾的是，作者并未绘制规范的生存曲线，各时间节点的随访人数未予提供。文中指出100%的病人在术后随访时都完成了胆囊功能试验，但仅术后6个月的单次检查是否足以评估胆囊功能的变化尚存疑惑，且有32例（14.8%）病人术前胆囊收缩功能试验并非完全正常（胆囊排空指数为30%～50%），不知这32例病人恢复情况如何。此外，作者亦未说明该组有无发生胆囊癌变的病例。 基于“保胆取石”病人翔实的临床数据进行严格的长期随访值得称许，但以这两篇论文为代表，可以看出方法学缺陷、数据缺失偏差、统计学错误在保胆取石的文章中并非个别现象。这也导致所谓的大样本研究在方法学上不够严谨，这样的研究结论也易对广大病人群体甚至同行带来认知偏差。笔者赞同基于循证医学理念对“保胆取石”的临床研究进行严格的系统评价，但是否可以进行数据合并与Meta分析，是否可以基于这些结论进一步制订临床指南，值得商榷。 3.4 保胆取石忽视了复杂多样的成石“温床” 100多年前，Langenbuch在认知落后的年代，提出了朴素的“温床”学说：胆囊不仅含有结石，还能生长结石。现如今，这一假说被进一步证实和细化。从局部来看，“温床”可视为胆囊结石形成的复杂生化、免疫和动力环境。胆囊黏膜层及胆汁中的黏蛋白（mucin）及黏蛋白凝胶（mucin gel）不仅是促进胆固醇成核、结晶的重要因子，还是结晶沉积的温床［42-43］。胆囊结石的形成受到一系列激素的影响，如缓激肽、胆囊收缩素等［44-45］。近期有研究指出，胆泥中含有的中性粒细胞胞外诱捕网（neutrophil extracellular traps，NETs），即中性粒细胞坏死或者凋亡后形成的特殊结构，是促进结石形成的重要原因［46］。从整体来看，“温床”可视为胆囊结石病人本身的致病基因、代谢异常、饮食习惯等。现已公认胆囊结石是有明确的家族倾向及易感基因，高发于合并胆固醇代谢异常等代谢性疾病的病人中［47］。内镜保胆取石仅仅去除肉眼可见的结石，却无法改变胆道系统及胆囊的流体力学特征和诸多促成石因素，纵然技术无限完美，其实并未祛除成石的根源。 如今，内镜保胆取石术式在国内仍有市场，可能会误导大众盲目遵循情感偏好而非科学证据选择治疗方式，为其“照镜子、正衣冠”迫在眉睫。对于这一项疗效不确切、适应证和禁忌证不明确的有创全麻手术，亟需在医院管理部门监督下，进行严格的临床研究管理和数据库管理；在医疗协会及医政机构监管下，进一步规范行业标准，明确开展资质，让医患双方理性、慎重选择［48］。LC作为胆囊良性病变外科治疗标准术式，尽管其手术风险和并发症仍需谨慎、客观面对，但整体来看，LC仍是符合医疗原则和科学规范的首选措施。在胆囊结石病的面前，没有外科医生是胜利者，手术治疗终究只是无奈之举。预防是最好的治疗，胆石成因、炎癌转变等研究仍具有重要的现实意义。医务人员的任务不是天下无胆，更不只是见石取石，而是让胆不成石。面向未来，成石机制、胆囊功能评价、建立结石预防体系三大难题仍有待广大同道探索解决。

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腹股沟疝是一种常见的外科性疾病，他是由于腹股沟区腹壁的薄弱缺损区和持续的腹内压增高引起的，它的特点是患者的腹股沟区可复性包块，也就是说，站立或用腹压的时候腹腔内的脏器通过这个缺损向外突出，平卧或者用手按压时这个包块时会便它回纳腹腔而消失。反复突出后可以引起粘连而形成难复性疝。更严重的是突然腹压增加如果剧烈咳嗽等引起疝嵌顿有机会会引起肠坏死。 手术的方法是在脐部做一个10mm腹腔镜观察孔，然后在中下腹左右分别放置一个5mm的操作孔，然后用腹腔镜对腹腔进行检查，发现有无腹腔粘连和腹壁缺损的情况，如果有腹腔粘连，先电凝下分离粘连，充分暴露腹壁的缺损口，然后用可以吸引的倒刺线对缺损口进行缝合关闭，高位结扎疝口，根据疝大小再选择生物网片尺寸，然后必要时进行裁剪，这种生物补片是防粘连并且可以吸收的。然后将这块生物补片在腹腔用钉和缝合的方法固定在腹股沟区上进行修补加固该区的腹壁。 用图解的方法进行描述 经过4年该术式的手术经验积累，认为这是一种方便、有效、损伤小和恢复快的手术，由于不同其他的腹腔镜疝修补手术，要进行分离缝合腹膜等较复杂的操作，由此带来的并发症会多一些如血肿、种液和明显疼痛等，甚至感染等，同时由于放置一些非吸收性材料，还有可能出排斥?反应?。这种可吸收的生物补片弥补了非吸收材料的不足，同时它是防粘连，不会引起腹腔脏器的粘连，经过1年多逐步降解变变自身的纤维组织，达到加强薄弱区腹壁的作用。病人术后的效果良好，随访病人都达到手术目标要求。 巨大缺损腹壁内环口 缝合修补缺损 分离粘连后放置防粘连网片，可吸收材料厂 术后的恢复情况，疝治愈了 这种术式的缺点是用生物补片，价钱会相对其它腹腔镜腹股沟疝修补术高一点。