乔玉春医生的科普号

人工角膜是为取代角膜瘢痕等混浊病变组织而用异质成形材料制成的一种特殊屈光装置，通过手术植人患眼，以期达到增视、治疗或观察眼内情况等目的。许多科学家设计了无数的人工角膜，取得了不同程度的成功。异质材料与生物组织之间的相容性一直是影响人工角膜手术成败的关键因素。由于它是不宜接受角膜移植或术后失败的角膜盲的患者复明的唯一希望，因此越来越受到人们的重视。 从本世纪60年代开始，人工角膜的研究进入了一个新的阶段。因为此时在人工角膜的设计上提出了一个新的思路，即将人工角膜分成中心光学部分与周边支架部分；具有生物相容性的支架部分可以不具透明性，而要求透明的中心光学部分则不一定严格要求其生物相容性。 目前极具潜力的是混合人工角膜。中尾浩、藤本龟太郎等的系列报道介绍了人工角膜基质、基膜的制作、角膜细胞、上皮细胞的接种和培养，最终获得了一种由上皮和基质组成的理想的混合板人工角膜。人工细胞外基质可由光致交联的共聚物组成。含大量香豆素(A)的共聚物作为上皮的基膜，含少量香豆素的共聚物( 则用于诱导角膜细胞。这种人工角膜板的制作如下：首先制成含水溶性共聚物( 的粘性缓冲液、胶原、兔角膜细胞的混合液；其次，共聚物(A)的模型膜加入混合液，用紫外线照射使香豆素产生分子间二聚作用，形成含角膜细胞的透明水凝胶，将人工基膜铺于其上，并于基膜上接种角膜上皮细胞，最后进行培养则得混合人工角膜板，可见其中两种角膜细胞增殖良好。 用这种混合人工角膜在兔行板层移植，术后7天保持透明，且宿主角膜周边上皮细胞移行于人工角膜表面，但在术后2周出现感染和血管炎，组织学观察发现已形成的上皮与人工基膜分离，其原因是贴附不紧或人工角膜组织营养供给不足，以及与宿主组织间受力不均所致的上皮内生。用二苯酮经光反应合成的透明水凝胶的顺应性接近于自然角膜基质，制成具有弹性的人工角膜基质，其上皮内生极少，且与自然角膜组织有生物相容性，初步研究的结果显示了乐观的前景。混合人工角膜的成功，可同时解决人工角膜的生物相容性和光学透明性问题。 混合人工角膜尝试的意义不仅在于人工角膜本身，它更提出了一种角膜组织培养的思路。可以想见，利用自体的角膜细胞，通过组织培养的方法，得到培养的自体角膜片进行角膜移植，既可以解决供体来源的问题，又可以解决排斥反应的问题。所以混合人工角膜的成功将为角膜组织工程技术奠定良好的基础。

绿脓杆菌性角膜溃疡是由绿脓杆菌所致的一种极其剧烈的急性化脓性角膜溃疡。其最常见的病因是角膜外伤和使用污染的眼药水，也可见于暴露性角膜炎或戴接触镜者。绿脓杆菌存在于土壤及水中，亦可存在于正常人的皮肤和健康人的结膜囊内。绿脓杆菌在角膜内繁殖比在培养基内更为活跃，因此当角膜外伤或角膜异物剔除后使用污染的眼药水而招致感染的机率很高。 临床上本病来势凶猛，起病急剧，数小时即发病，发病时可见剧烈的眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状，临床表现有四点特征：①发展异常迅速。②主要影响角膜基质，并很快扩大到整个角膜，可在数十小时内穿破角膜，有时早期即在角膜缘内出现灰黄色浸润环，不久角膜全部溃烂。③前房积脓特别多。④绿脓杆菌可产生黄绿色色素，故分泌物带有绿色。 日常生活中人们应该注意劳动防护，一旦出现眼部外伤，必需立刻去医院，由专业人员处理。同时切忌使用不洁眼药水，因绿脓杆菌可污染并存活于多种眼药水中，如狄奥宁、地卡因、可的松，甚至于磺胺、青霉素中，特别是荧光素液内，故在角膜损伤时使用存放数天后的眼药水，特别荧光素液检查是危险的。本病一经诊断，全身和局部应同时使用庆大霉素、多粘菌素B或粘菌素抗敌素，我们常用输液瓶装入庆大霉素点滴冲眼，每次2h,效果很好。

细菌性角膜溃疡的致病菌中，以肺炎双球菌、金黄色葡葡球菌、溶血性链球菌及革兰氏阴性杆菌中的绿脓杆菌、变形杆菌、液化性摩拉克菌等最为常见。导致感染的原因常与微小的角膜外伤或剔除异物后污染有密切关系，也和患者低免疫力有一定关系。肺炎球菌性角膜溃疡又称匐行性角膜溃疡以农村收割季节为常见，多半是角膜受伤或剔除异物后角膜发生感染的结果。表现为突然发生眼痛及刺激症状，眼球混合性充血，角膜损伤处出现灰白色微隆起的浸润灶，迅速发展成溃疡，表面有灰黄色脓液附着，呈污秽状。溃疡的一侧为致密的黄色浸润，为穿凿状进行缘；另一侧比较清洁；进行缘不断向外扩展，并同时向深层进展。有时溃疡并不明显，但在基质内形成黄灰色脓液积聚，称为角膜脓疡。脓疡破溃，角膜穿孔，穿破后多倾向逐渐愈合，形成角膜粘连性白斑。又因细菌毒素侵入前房，引起前房积脓，故又名前房积脓性角膜溃疡。感染亦可累及眼内组织，以至毁坏眼球。 链球菌性角膜溃疡临床表现与肺炎球菌性角膜溃疡相似，但较少匐行倾向。 绿脓杆菌性角膜溃疡主要是通过外伤和污染的眼药水所引起，也可见于戴接触镜者。绿脓杆菌在角膜内繁殖比在培养基内更为活跃，一旦感染，常于24小时或48小时内毁坏整个角膜，大量的黄绿色分泌物或坏死组织为其特点。

单纯疱疹病毒引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎简称单疱性角膜炎。它是当今世界上危害严重的感染性眼病之一，发病率占角膜病的首位。其特点是多类型、易复发、发病机制与免疫状态有关。由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其发病率有明显上升趋势，往往因反复发作而严重危害视功能，临床尚无有效控制复发的药物，因而仍为重要的致盲眼病之一。一旦得了单纯疱疹病毒性角膜炎，就应该及时治疗。治疗方法可采用药物、中医、手术等方法。药物治疗中可选用抗病毒药物，如碘苷，又名疱疹净主要适用于初次发作病例。对多次复发病例，改用其他药物为宜，眼水为0.1％，眼膏0.5％；阿糖胞昔，有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物环胞苷，眼水为0.05％，眼膏0.1％；病毒唑,为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低，眼水为0.1％及0.5％，眼膏0.5％；无环鸟昔，又名阿昔洛韦,为较有效的抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用，常用剂型为3％眼膏和0.1％无环鸟昔眼水；其他抗病毒药物如阿糖腺昔、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可选用肾上腺皮质激素，因它有抑制角膜免疫反应和抗炎作用，常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗，但应掌握如下原则：①上皮或角膜浅层炎症禁用。因其能激活病毒和胶原酶活性，促进病毒繁殖，使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。②仅用于深层炎症反应而无溃疡者。因深层HSK特别是盘状角膜炎的发病机制兼有对病毒抗原过敏的因素，故应用皮质激素是合理的，但应同时应用抗病毒药物。1～2日用荧光素着色一次，如有溃疡出现，立即停用，按溃疡处理。手术治疗，根据病情来选择手术方式。常用方法有：机械清创、前房穿刺、结膜瓣遮盖、角膜移植等。中医治疗则根据发病原因，进行辨证治疗。若风热上犯，选银翘散类的疏风清热剂；若肝胆火炽，选龙胆泻肝汤类的清肝泻火剂；因湿热熏蒸所致，选三仁汤类的清热祛湿剂；正虚邪留者，需扶正祛邪，选加减地黄丸类的方药进行治疗。中医除了内服中药，还配合局部治疗，常选用清热解毒中药制剂滴眼，如黄芩眼药水等，病情严重，可银黄注射液作球结膜下注射。此外，还可用中药煎水先熏后服，或中药煎剂雾化。

真菌性角膜溃疡是由真菌感染引起的一种顽固的致盲率很高的化脓性角膜炎，近20年来，由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，真菌性角膜溃疡发病率相对增高，以及诊断水平的提高，已不再认为是一种少见病，目前国内资料报告最多的为曲霉菌，其次镰刀菌、念珠菌、酵母菌、头孢霉菌等，患者绝大多数为农民，虽然整年均可发生，但主要集中在农业夏收和秋收季节，最常见于角膜损伤特别是农作物损伤之后，也有指甲挖伤，亦可见于其他性质的角膜炎继发真菌感染，有人认为长期使用皮质类固醇或抗生素眼药水等容易导致真菌感染，近年来因戴角膜接触镜污染发病者亦越来越多，同时全身或局部免疫力低下也是发病因素之一。 临床上不同的致病菌种可有不同的临床表现，但共同症状为起病徐缓，刺激征轻微，早期溃疡为浅在性，表面为灰白或乳白色“苔垢”状物所覆盖，外观干燥而少光泽，稍隆起，“苔垢”状物易剔去，基质层有菌丝繁殖，浸润较为致密，边界因菌丝伸向四周，形成伪足，在其外围分布有点状混浊，形成所谓卫星病灶，有时浸润边缘因胶原溶解而出现浅沟，在浸润向深部发展时，组织坏死脱落，形成明显溃疡，随着真菌毒素侵入前房，到起虹膜炎及前房积脓，晚期积脓质地粘稠，其内常含真菌，溃疡最后可以穿破引起眼内炎。整个病程发展较为缓慢，可长达2～3个月；因真菌菌丝有向深部生长的能力，故易反复发作，有时溃疡初步愈合，但旋又复发。诊断一般借助真菌的涂片检查或真菌的反复培养加以证实，由于涂片检出率低，培养时间过长，故对农作物外伤后发生的溃疡，尤其起病不那么骤急的病例，在多种药物治疗无效的情况下应该首先考虑到真菌性溃疡的可能，并积极采取治疗措施。

翼状胬肉为球结膜及纤维血管组织呈翼状侵入角膜浅层，是一种结膜组织的增殖变性引起的病变。一般认为，长期暴露于烟尘、风沙、日光下，受冷、热刺激，结膜结缔组织变性增生，肥厚的球结膜及结膜下组织由球结膜向角膜表面侵袭，其形状酷似昆虫的翅膀而得名。翼状胬肉在中国传统中医学中称之为“胬肉攀睛”，中医学认为，本病多因外感、饮食、七情、劳欲等，使脏腑失调，邪热上攻于目，血滞于眦而发病。若眼裂部位常受风沙、烟尘或阳光等刺激，可加速胬肉的滋生与发展。也有人认为翼状胬肉与内直肌的节制韧带发育过强及遗传因素有密切关系。 本病发生于内眦者多见，也有生于外眦或内外眦同时发生，男性多于女性，常见于成年人，特别是老年人及长期户外劳动者。病变发展缓慢，往往要经过数月或数年才逐渐侵入角膜，胬肉伸入角膜内的尖端为头部，位于角膜缘表面的部分为颈部，位于球结膜的宽大部分为体部，通常无明显不适感，进行性者可能伴有眼中不适，胬肉肥厚体大者，可以因侵及角膜而产生散光或进展到瞳孔区而影响视力。胬肉按其生长情况分为两种类型。进展型：胬肉的头部明显隆起，颈部宽大，体部肥厚，血管扩张充血，表面不平，生长较快，其附近角膜浸润混浊。静止型：头部扁平，其附近角膜混浊区小而界清，体部菲薄如膜状，微红色，表面平滑，病变静止，一般不再进展，但不自行消失。

治疗以抗真菌药物为主，常用0.25%二性霉素B该药球结膜下注射易致结膜坏死，临床要特别注意）、金褐霉素眼膏、制霉菌素眼膏及10%大扶康、1%咪康唑、1%克霉唑等每日3-4次点眼，并全身应用抗真菌药，皮质类固醇无论全身或局部单独使用均属禁忌，由于本病多引起虹膜炎，须经常注意散大瞳孔。穿透性角膜移植术是近年比较肯定的手术治疗方法，其适应症主要是药物治疗无效，或角膜溃疡穿孔，发生眼内容物脱出或继发青光眼等严重并发症，为挽救眼球而采取的一种抢救性手术，由于真菌菌丝可垂直生长，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌丝可向深部生长，甚至侵入眼内，手术难以清除干净眼内的真菌，故术后常出现复发。因此对无手术适应症者，强调先行抗真菌药物治疗。中医认为本病多因湿热所致，治疗时要分辨湿热的偏重，选用清热祛湿药，常用的方剂有磙湿汤、甘露饮等。此外，还采用中药熏洗或雾化治疗。

青光眼特征性的视野缺损，与视网膜神经纤维层和视乳头的解剖密切相关！大家都知道，视网膜神经纤维层的走行是有规律的。越是外周的神经纤维越是进入视乳头的周边部，越是造近中央部的越是造近视乳头中央部，颞侧神经纤维以黄斑水平线为界，分别呈弧形进入视乳头上下部，鼻侧神经纤维则直线型进入视乳头。另外，黄斑区的神经纤维都进入视乳头颞侧部，呈三角形占据视乳头颞侧，并且也是越靠近外侧的越靠视乳头周边，越是黄斑中央区的神经纤维越位于视乳头中央也就是三角形的顶点。根据以上解剖特点，当眼压升高至视乳头后退时，必然发生相应的损害。首先，眼压升高的早期，视乳头受压力轻度后退，神经纤维受牵引作用，中央部的神经纤维向视乳头周边部靠拢，因此视乳头中央部空虚，此时表现为视杯轻度增大。随着眼压持续升高，视乳头缺血，筛板萎缩，失去支持的神经纤维更加挤压向视乳头周边部坚韧的巩膜环，使周边部的神经纤维受挤压，阻断轴浆流，因此，周边部的神经纤维必然受损。但是，视乳头周边部的神经纤维受损的程度是不一致的，这与视神经与眼轴的夹角有一定关系，在这种夹角下，视乳头颞侧及颞下侧边缘的神经纤维最先受损，而这些部位的神经纤维分别来自黄斑外侧部及视网膜颞下弧形区域，因此此时的临床表现便是鼻上侧的旁中心暗点及鼻侧阶梯形成。如果眼压继续升高，侧神经纤维不断挤向周边部巩膜环，黄斑颞侧区纤维越来越明显受损，同时靠近视网膜周边部的神经纤也大面积受损，此时便表现为旁中心暗点向颞侧移位，并可能发展至弧形包裹中央视力区与生理盲点融合。周边视野缺损越来越向中央靠拢，发展至最后，只剩下黄斑中心视力（因为这些神经纤维进入视乳头中央部）。一般情况下，由于水平线的存在，颞上与颞下的神经纤维完全分开进入视乳头，因此表现为视野缺损时，可见鼻侧视野缺损以水平线为界错开，形成阶梯。除了特征性的视野缺损外，其实视乳头变化也是特征性的。最开始时是颞下侧盘沿面积丢失，然后是颞上区域盘沿面积丢失，然后是颞侧（其实颞侧受损较早，只因颞侧神经纤维来自黄斑量多而密，因此早期难以从视乳头上观察出来），最后盘沿面积丢失向鼻侧发展，最后整个盘沿面积严重丢失，视杯占据整个视盘。现在之所以强调盘沿面积在青光眼早期诊断中的重要性，主要就是考虑盘沿面积其实就代表了神经纤维数量。盘沿面积越小，丢失的神经纤维层越多，青光眼越严重越接近晚期。另外，由于视神经纤维的数量是大致恒定的，盘沿面积也相对恒定，因此视盘越大，视杯必然增大。以上视乳头的变化都已通过眼底HRT检测证实。以上就是我的个人想法。我曾试图从各种书中找到现成的答案，但是没有现成答案，只是简略的说视野损害与解剖有关而己，所以我们就忽略了青光眼特征性视野缺损的原因了。

一、抗青光眼药物的分类 拟副交感神经药 拟交感神经药 (拟肾上腺素药) 降眼压药物 抗肾上腺素药 (肾上腺素能受体阻滞剂) 碳酸苷酶抑制剂 高渗剂 二、拟副交感神经药 分为两组，一组为胆碱能拟似剂 (如毛果云香碱)，一组为抗胆碱酯酶药，又分为可逆性(如毒扁豆碱、新斯的明)和不可逆性胆碱酯酶抑制剂(如碘磷灵)。均作用于 M-胆碱受体， 引起瞳孔括约肌和睫状肌的收缩。 (一)、毛果云香碱 ( pilocarpine ) 1，作用机制：(1) 对于闭角型青光眼，主要作用为减少虹膜根部的堆积，开放房角，增加房水外流；(2) 对于开角型青光眼， 认为作用于睫状肌使其收缩，牵拉开巩膜突，改变了小梁结构及 Schlemn 氏管的形态；小梁网孔扩大，使房水排出增加；同时，睫状肌的收缩使得穿行其间的前睫状动脉的供血量减少。 2，临床应用 物理特性：常用其硝酸盐，易溶于水和脂，因具有双相溶解性，故角膜穿透性好，药物的利用度高。浓度为0.5~4%，常用浓度为1%和2%，局部用药后10~15分钟开始起效，60分钟眼压明显下降，可持续4~8小时，一般每天点药2~6次。剂型：毛果云香碱缓释药膜、毛果云香碱凝胶。 在急闭青、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼不同分期中的应用。 使用毛果云香碱引起睫状环阻滞性青光眼：在具有角膜小、眼轴短、前房浅等解剖特点的闭角型青光眼，使用该药可诱发睫状环阻滞性青光眼。 3，副作用 局部副作用：调节性近视是最常见的副作用。其它如长期使用产生强直性瞳孔缩小、瞳孔后粘连；虹膜、睫状体充血；白内障；视网膜脱离等。另外，还可以引起结膜充血、浅层角膜炎等。 全身副作用：较少发生。可有副交感神经兴奋的表现，如头疼，眶上神经疼，恶心、呕吐、出汗、气喘、心动变缓、情绪不宁等。 (二)、碘磷灵 （phospholin iodide) 不可逆的胆碱酯酶抑制剂，降眼压作用长效、强力。制剂为0.06~0.25%的水溶液，用药10~15分钟后开始缩瞳，每天1~2次，或隔天一次点药。碘磷灵qd，相当于毛果云香碱qid的作用，碘磷灵能够对抗阿托品的作用。 碘磷灵的副作用较大，主要有眼球刺痛、结膜充血、瞳孔缘色素增生、虹膜后粘连、虹膜囊肿、白内障、以及可能诱发视网膜脱离等。 三、拟交感神经药(拟肾上腺素药) 作用于a-受体 (如去甲肾上腺素、新福林等) 拟肾上腺素药 作用于a、b-受体 (如 肾上腺素、地匹福林等) 作用于b-受体 (如异丙肾上腺素等) (一)、肾上腺素(epnephrine, adrenaline) 1，作用机制：其降压机制有待进一步阐明。有以下学说： (1) 一般认为，肾上腺素可直接或间接地作用于睫状体上皮细胞，抑制其分泌房水；(2) 有可能通过前列腺素或其它腺苷酸环化酶通路的代谢产物改善了房水排除率；(3) 清除了小梁网状结构的粘性蛋白物质，使小梁的通透性增加。 2，物理特性：此药稳定性极差，遇光、遇热或暴露于空气中易氧化，因此，目前已被地匹福林所取代。制剂为1% 或 2%的眼药水，点药后1小时内显著降压，至12小时仍维持较好的降压作用，每天1~2次。 3，临床应用：主要用于开角型青光眼和闭角型青光眼术后。 4，副作用：结膜充血、睑结膜炎、异物感、烧妁感、眼疼、头疼、暂时性视物模糊等；全身可出现，心动过速、血压升高、心率不齐、面色苍白等。 (二)、地匹福林(depivefrin, DPE, 保目明，保目宁，propine，普罗品) 地匹福林亦称肾上腺素前药，是肾上腺素的同功异构体，比肾上腺素增加了两个特戊酰(三甲基乙酸)侧链，由于侧链的加入，使得地匹福林的药理特性比肾上腺素更具优点。 1，药理特性：药物进入眼内的主要屏障是角膜的脂质层， 肾上腺素的脂溶性较差，而地匹福林具有高亲脂性，比肾上腺素高100~600 倍；对角膜屏障的穿透力到17倍，很容易穿透角膜，经角膜酯酶的作用，水解后转化为有活性的肾上腺素，产生降眼压作用。剂型有0.05%和0.1%眼药水两种，最早出现降压反应为用药后4小时，持续降压达6小时以上，降压作用比肾上腺素强20倍。 2，临床应用 主要用于开角型青光眼和高眼压症的患者。与毛果云香碱联合应用效果肯定；可与噻吗酰胺联合应用。副作用很小。滴药后结膜苍白，之后血管扩张而引起充血。对血压、脉搏无明显影响。但对高血压、心率不齐、甲亢要禁用。 (三)、新福林(苯肾上腺素) (neosynephrine, phenylephrine) a-受体激动剂，刺激瞳孔开大肌上的a-受体，使瞳孔开大，不影响睫状肌。其作用机制是使血管收缩，房水生成减少。降压的作用较少。制剂有2.5%和5.0%两种，治疗开角型青光眼。目前主要用作散瞳剂。四、碳酸苷酶抑制剂 (carbonic anhydrase inhibitors, CAIs) (一)、醋氮酰胺(乙酰唑胺) (diamox; acetazolamide) 1，作用机制：(1) 醋氮酰胺直接作用于睫状体上皮细胞中的碳酸苷酶抑制其活性，使得房水的分泌量减少，从而降低了眼压；(2) 碳酸苷酶受抑制时，使房水的渗透压减低，血液进入眼内的水分减少，使眼压下降； (3)在肾小管处，Na离子和H离子的交换减少，Na离子和HCO3根离子的重吸收减少，引起利尿作用。醋氮酰胺可减少房水生成50%~60%。 2，临床应用：一般用于青光眼急性发作时，首次口服500mg，2~4小时产生最大降眼压反应，至少可持续6小时，待眼压平稳后，减量至125~250mg，每日2~3次，然后逐渐减量。醋氮酰胺钠盐亦可静脉注射，一次量为500mg，30分钟~4小时呈最大降压反应。 3，副作用：主要表现为全身的副作用。 (1)电解质平衡紊乱：由于K离子、Na离子和HCO3根离子的重吸收减少，易产生代谢性酸中毒和低钾血症，表现为，全身无力、四肢麻痹、恶心呕吐、腹胀等，因此，肾功能较差的患者要慎重。 (2)尿路结石：由于代谢性酸中毒，使尿中的枸橼酸盐排出减少，造成钙离子容易析出，形成磷酸钙结晶而产生尿路结石。 (3)神经系统症状：常见的为感觉异常，如手足末端、颜面及口角麻木，蚁走感；食欲不振，少数出现耳鸣、眩晕等症状。 (4)特异性反应：包括骨髓抑制、剥脱性皮炎、过敏性肾炎等。 如长期应用，应注意防止以上副作用，如注意补充钾，低钙饮食，磺胺过敏者不用或慎用(因为醋氮酰胺为磺胺的衍生物)；要注意补充NaHCO3。 (二)、甲酰唑胺(甲氮酰胺) (methazolamide, neptazane) 二氯磺酰胺(dichlorphenamide) 五、高渗剂 高渗剂的作用机制：应用高渗剂后，产生高渗性利尿作用，使血浆的渗透压升高，眼内组织处于低渗状态，因此水分从眼内进入血管排出，眼压下降。 (一)、甘油(glycerine)：用量1~2g/Kg体重，制剂浓度为50％，120ml/瓶，口服后10分钟开始降压，30分钟作用最明显，可维持4~6小时，吸收快、作用快、安全性大。一般为临床首选高渗药物。 注意：甘油在肝脏转化为葡萄糖，参与糖代谢，糖尿病患者忌用。 (二)、甘露醇 (mannitol) 1，临床应用：1~2g/Kg体重，一般用20％溶液250~500ml(50~100g)，快速静脉滴注(3~10ml/min),一般在30~60分钟内静点完毕。用药后20~30分钟眼压显著下降，1~2小时达最低水平，作用可持续3~4小时。 2，注意事项： (1)心、肾功能不全者慎用；尤其是需长期使用时，易出现电解质紊乱和低钾血症，要注意及时补充钾离子，防止心、脑、血管意外。 (2)糖尿病慎用(虽不参加糖代谢，但本身就会有渗透性利尿的情况)； (3)若注射速度过快，可产生注射部位痛，一过性头疼、视物模糊、眩晕，严重者出现脑疝，因此，最好让患者平躺输液。(4)气温较低时易形成结晶，需加热结晶融化后使用。 六、抗肾上腺素药 (肾上腺素能受体阻滞剂) 分为 a-受体阻滞剂和 b-受体阻滞剂两种。主要讲后者。 b-受体阻滞剂是60年代初期发展起来的一种治疗心血管疾病的药物，主要用于治疗心绞痛、心率失常、高血压等。1967年以后点眼制剂的问世，使眼科青光眼的药物治疗发生了突破性的进展。 (一)、b-受体阻滞剂 1，b-受体阻滞剂的共同特点： (1)，局部点眼可引起眼压明显下降； (2)，作用长效，可持续12~24小时，日点眼1~2次； (3)，不引起睫状肌的痉挛和瞳孔大小的改变； (4)，降压机制：主要是通过抑制房水生成量而降低眼压。抑制房水生成的机制尚不清楚。 (5)，副作用：表现为b-受体效应器的功能受抑制。主要为心血管系统和呼吸系统的影响。心血管系统表现为：心动迟缓、脉博减慢、血压下降，房室传导阻滞等；呼吸系统：支气管痉挛、哮喘发作等。眼的局部副作用有：局部刺激症状、充血、点状角膜炎等。 (6)，适应征为开角型青光眼和高眼压症， 亦可用于闭角型青光眼术后,或联合用药治疗闭角型青光眼，或其它类型的继发性青光眼。 (7)，药物的耐药性问题：噻吗酰胺的 “飘移”或 称 “脱逸”现象早有报道，其它的 b-受体阻滞剂是否有此现象有待进一步研究。 (8)，联合用药问题：b-受体阻滞剂与醋氮酰胺、毛果云香碱的联合应用可进一步降低眼压。 2，b-受体阻滞剂的个论噻吗心安贝他根美开朗贝特舒学名timololievobunololcarteololdetaxolol商品名timololbetaganmikelanbetoptic对受体的抑制非选择性非选择性非选择性抑制b1-受体起效时间用药后1小时用药后1小时用药后3小时30分钟最大作用时间用药后2~4小时用药后2~4小时用药后6小时2小时作用持续时间24小时8小时以上8小时以上12小时降压幅度(KPa)0.590.610.75/制剂浓度0.25%, 0.5%, 1%0.5%1%, 2%0.25%, 0.5%“漂移”现象有无未提及未提及内在拟交感活性 (ISA *)无无有无增加视神经血供有有副作用同总论有报道可引起啊-嘶综合征同总论同总论对心血管、呼吸系统副作用较小对有哮喘、阻塞性呼吸道疾病亦可用。 * ISA，intrinsic sympathomimetic activity (二)、a受体阻滞剂：见“抗青光眼新药的研究进展”。 七、青光眼的联合用药问题 青光眼的联合用药主要是指开角型青光眼的联合用药。 在原发性开角型青光眼的治疗中，有约 1/3的患者需联合用药才能控制眼压。其中b受体阻滞剂是首选药物。若眼压控制不好，用药的剂量和数量应该采取逐渐递增的方法：低浓度的b受体阻滞剂，QD/BID高浓度的b受体阻滞剂，QD/BIDb受体阻滞剂+拟交感神经类药物或拟副交感神经类药物b受体阻滞剂+拟交感神经类药物+拟副交感神经类药物氩激光小梁成形术手术治疗。抗青光眼新药的研究进展及其在临床的应用 一、4% Pilocarpine 凝胶4% Pilocarpine 凝胶每晚1次，有效降眼压时间可持续24小时，降眼压幅度25-37%； 1% Pilocarpine 水每天4次，降眼压幅度20-25%；4% Pilocarpine 凝胶在用药后5-13小时降眼压作用最强；引起缩瞳和增强调节的最强作用在用药后5-8小时；总结：从药效、副作用和依从性方面， 4% Pilocarpine 凝胶优于1% Pilocarpine 水，值得推广、应用。 二、阿泊拉可乐定(apraclonidine) 为a2受体激动剂，制剂浓度为 0.25% 和 0.5%，药物半衰期为8小时。单独一次用药，降眼压作用在用药后1小时，最大降眼压作用在用药后3~5小时。临床研究表明，该药每天滴药3次，可显著降低眼压，但没有Timolol每天滴药2次的效果好。该药对于防止激光手术后的眼压升高很有效。其降压机制可能是减少房水生成。局部过敏反应发生率较高。对心率和血压的影响很小。 三、brimonidine(alphagan)是最新研制的a2受体激动剂，对a2受体的选择性很高。作用机制为抑制房水产生及增加巩膜色素膜外引流。不产生瞳孔散大/眼球血管收缩等α-1受体介导的副作用；动物实验表明：能促进视网膜神经节细胞的存活和抢救最初未受损伤的神经纤维。0.2%的brimonidine与0.5%的timolol的降压作用相当而优于0.25%的betoptic。观察1年，未见眼压 ‘漂移’ 现象四、dorzolamide hydrachloride (trusopt) 是一种局部的碳酸苷酶抑制剂。有很好的角膜穿透力，局部应用其血浆浓度很低，不足以产生全身副作用。临床应用，2%dorzolamide每天3次与0.5%betoptic 每天2次的降眼压作用相当，但比0.5%timilol每天2次的作用稍差。适应征：用于不能耐受b-受体阻滞剂的开角型青光眼患者及高眼压症等。用b受体阻滞剂效果不佳的青光眼可加用该药。 就目前的研究结果看，该药有如下特点：降压效果好，与 b-受体阻滞剂合用有协调作用，对有哮喘和心脏疾病而不能耐受 b受体阻滞剂的青光眼患者，应用该药要安全的多；不影响瞳孔大小；长期应用不产生口服碳酸苷酶抑制剂的全身副作用；加入接受最大量药物的治疗中，眼压可进一步下降。 四、xalatan (latanoprost)xalatan (latanoprost)，是前列腺素(prostaglandine, PG)制剂的典型代表，是PG2aIE的右旋异构体。它的有效浓度比b受体阻滞剂低100倍，有可能成为抗青光眼治疗的一线药物。其作用机制在于增加巩膜色素膜外流，降低房水流出的阻力而不影响房水的产生。每天滴眼1次，可产生持续至少24小时的显著降眼压作用。0.005%的xalatan的降眼压作用最好，其疗效至少与0.5%timilol每天2次的作用相当，甚至更好。 副作用较小。(1) 患者虹膜内色素细胞的黑色素生成可能增加；(2)眼睫毛及其附近的毛发增多，色素也增多; (3) 应用时间较短， 需积累更多资料.

节假日或星期天，经常可以碰到青光眼病人被家人或亲属陪着来看病，患眼急性充血，角膜水肿，指摸眼压坚硬如石，病人眼痛难忍，甚至恶心呕吐，不能入睡（有的半夜来看病）。医生问其原因。多有节假日为招待亲友过度操劳，生活不规律、睡眠不足而导致青光眼急性发作。还有一种情况，常见于更年期妇女或性格孤独，性情忧郁的老年人，因为家中琐碎小事或邻里之间的纠纷，使其大发脾气或大哭大闹，之后即觉双眼或单眼不适，继而眼红、眼痛，测眼压往往在6.67千帕（50毫米汞柱）以上。医生诊断为青光眼急性发作。以上这两种情况足以说明：睡眠不足或劳累过度，情绪激动或过度悲伤均可成为青光眼急性发作的诱因（以闭角型青光眼更为明显）。这是因为一些刺激因素可引起血管神经调节中枢发生故障，而导致血管舒缩功能的失调，一方面可使毛细血管扩张，血管渗透性增加，造成睫状体水肿、前移而堵塞房角；另一方面还可能引起房水形成过多，后房压力增高，使周边虹膜前移而致前房变浅。这两方面的因素均可导致眼压急剧升高，造成临床上青光眼急性发作。总之，青光眼病人（尤其是闭角型青光眼）在生活上和情绪上要适当控制，自我调节，避免不良因素刺激，使自己始终处在心情舒畅，生活无忧无虑，心胸开阔及性格开朗的最佳状态。

术前术后

闭角性青光眼顽固性高眼压的综合治疗乔玉春 王智霞 杜文娟（张家口第四医院，河北 张家口 075000）【摘要】 目的 探讨闭角型青光眼顽固性高眼压的综合治疗。方法 对32例（32眼）顽固性高眼压闭角型青光眼患者术前实施前房穿刺、局部及全身应用皮质类固醇激素短期控制眼压，即行滤过性手术治疗。术中采取经原穿刺口做前房穿刺，缓慢放出部分房水，降低眼压，在巩膜瓣下及周围短时间应用低浓度丝裂霉素。结果 32例术后眼压均得到有效控制，无一例发生脉络膜上腔驱逐性出血、恶性青光眼及脉络膜脱离。结论 顽固性高眼压的闭角青光眼患者术前采取前房穿刺、局部及全身应用皮质类固醇激素短期控制眼压而后实施手术的方法，可预防或减少手术并发症，提高手术成功率。闭角型青光眼在行滤过性手术前，将眼压降至正常，这是保证手术顺利进行，减少术中和术后并发症，提高手术成功率的关键。但在临床中我们常常遇到一些患者，术前经积极降眼压治疗，眼压仍持续不降。针对该类病人，我院采取了综合治疗方法，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 本组为1999年2月～2002年12月我院收治的该类病人32例（32眼），其中男11例，女21例。年龄49～76岁，平均59岁。右眼17例，左眼15例。视力为光感～0.6。急性闭角型青光眼28例，慢性闭角型青光眼4例。1.2 方法 32例病人术前采取积极降眼压措施，包括滴用匹罗卡品眼液、噻吗心安眼液;口服醋氮酰胺、50%甘油;静脉滴注20%甘露醇;按摩眼球等。用药24～48h眼压仍在30mmHg以上（1mmHg=0.133kPa）。在高眼压状态下我们为患者施行了前房穿刺术，术毕给予结膜下注射妥布霉素0.2ml、氟美松3mg,同时静脉滴注氟美松10mg,连续三天。若次日测量眼压仍高于30mmHg，可以重复前房穿刺及结膜下注射，三日后实施手术治疗。术前半小时静脉滴注20%甘露醇250ml，并给予镇静剂。手术采用1%利多卡因球后加眼轮匝肌麻醉。对于眼压已控制的患者可以实施常规的小梁切除术，术中在做完板层巩膜床后在巩膜瓣下及周围应用 0.2mg/ml 浓度的丝裂霉素一分钟。对经过上述处理未控制眼压的患者，在常规小梁切除联合丝裂霉素术式的基础上，采取术前经原穿刺口做前房穿刺，间断少量多次放出前房水，使眼压略有下降。在上述方法缓慢减压以后再行其它手术步骤（1，2）。所有病例术后均继续应用氟美松10mg静脉滴注连续三天，术前术后共六天后停药。结膜下注射妥布霉素0.2ml、氟美松3mg，连续三天。对于术后患眼结膜仍充血明显的患者，我们采取术后三次结膜下加入5-氟尿嘧啶0.2ml滤过道周围结膜下注射。广谱抗生素七天。术后由医生给于眼球按摩一天一次，以维持滤过道的通畅。出院时教患者自行按摩，次数视患者情况而定，维持终身。2 结果32例患者术后眼压均在10～21mmHg之间。通过前房穿刺联合局部及全身皮质类固醇激素的应用，术前控制眼压的25例，占78.1%。并发症:32例中无一例脉络膜上腔驱逐性出血、恶性青光眼及脉络膜脱离发生。术后滤过强形成浅前房者8例，占25%，经扩瞳、加压包扎处理后，3～5天均恢复前房。术后发生结膜瓣延迟愈合的15例，占46.8%,经扩瞳、点用上皮生长因子后，全部恢复。3 讨论3.1闭角性青光眼滤过手术治疗，原则上应该在眼压得到控制后再行手术，一般要控制在20mmHg以下，高眼压时手术术后并发症及手术后的反应是比较大的。但如果一定要追求正常眼压下手术，而使高眼压的持续时间延长，对视神经将造成进行性的损害，使患者丧失治疗时机，导致视功能永久性的损害。因此对于术前采取积极降眼压措施，而眼压仍得不到有效控制的患者，应打破常规，尽快行青光眼手术，抢救患者的视力（3）。3.2我们在临床上观察发现闭角性青光眼顽固性高眼压患者通过前房穿刺降低眼压后，应用降眼压药物，尤其是缩瞳剂，效果较明显。分析原因可能为高眼压使虹膜的神经、肌肉处于麻痹的状态，缩瞳药物不易产生作用。前房穿刺解除高眼压后，恢复了虹膜对缩瞳药物的反应性，缓解瞳孔阻滞，降低眼压。局部及全身皮质类固醇激素的应用可以使睫状环水肿减轻，从而有效的缓解睫状环阻滞，降低眼压。本文的32例患者通过前房穿刺联合局部及全身应用皮质类固醇激素，术前控制眼压的25例，占78.1%。我们认为此种治疗方法不失为闭角性青光眼顽固性高眼压患者术前控制眼压有效的方法。3.3通过临床观察，闭角性青光眼顽固性高眼压患者的患眼通常眼内外组织充血水肿较明显，常规的小梁切除术后短时间容易形成局限性充血滤泡或巩膜瓣的粘连，使眼压再次升高。我们术中采取在巩膜瓣下及周围短时间应用低浓度丝裂霉素的方法，可预防或减少手术后局限性充血滤泡的形成和巩膜瓣的粘连，提高手术成功率。3.4对于术前通过上述方法不能控制眼压的患者，术中为避免骤然大幅度降眼压，采取术前经原穿刺口做前房穿刺，间断少量多次放出前房水，使眼球对眼压的改变有一适应过程，从而达到预防并发症发生的目的。参考文献1 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社，1998，470.2 张舒心，刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社，1998，7.3 童毅刚，原发性闭角型青光眼术前顽固性高眼压的原因及处理方法，临床眼科杂志，1999，04

15例恶性青光眼综合治疗的分析乔玉春 王智霞 钟启明（张家口第四医院，河北 张家口 075000）【摘要】目的 探讨恶性青光眼的综合治疗方法。方法 对15例（20眼）恶性青光眼治疗方法进行回顾性研究。结果 15例（20眼）通过药物或手术治疗均眼压下降、前房形成。结论 提示单一的一种治疗方法不能很有效的治疗恶性青光眼，根据不同的患者选用不同的治疗方法或几种治疗方法的联合应用，能最大限度的降低眼压、形成前房，保护患者的视功能。 “恶性青光眼”是由Von Graefe于1869年提出的。它指一些急性闭角型青光眼病人施行青光眼手术后出现浅前房和眼压升高的状况。典型体征表现为前房中央区及周边明显变浅甚至消失，眼压升高，缩瞳剂使病情恶化，睫状肌麻痹剂使眼压下降等一组症候群。恶性的含义为常规的药物和手术都难以奏效，处理不当往往造成患眼失明。 随着眼科医师对此种疾病的不断认识，出现了一系列的治疗方法，其中包括常规的药物治疗和多种对于晶体及玻璃体的手术方法，我们总结了我院近几年15例20眼恶性青光眼患者的治疗经验，提示单一的一种治疗方法都不能很有效的治疗恶性青光眼，根据不同的患者选用不同的治疗方法或几种治疗方法的联合应用，能最大限度的降低眼压、形成前房，保护患者的视功能。1 一般资料1.1 一般资料 本组为1996年2月～2002年12月我院收治的恶性青光眼病人15例（20眼），其中男8例，女7例。年龄49～72岁，平均59岁。右眼11例，左眼9例。双眼先后发病5例，均为第一只眼手术后未出现恶性青光眼，第二只眼手术后先后出现了双眼的恶性青光眼。视力为光感～0.6。急性闭角型青光眼12例，慢性闭角型青光眼3例。均为抗青光眼手术后出现恶性青光眼。1.2统计 所有患者术前均进行了眼轴长度、角膜大小及晶体大小的测量，属于小眼球、小角膜、大晶体的10例，其余5例均正常。术前经过积极的降眼压治疗眼压不降的有9例，其余6例眼压控制良好。术前前房角的检查：6例眼压控制良好的患者均为窄Ⅳ,其余因为角膜持续水肿而无法检查，推想房角极窄。手术后第一天即出现恶性青光眼的为12例，此组患者的另一眼均采取药物控制眼压，术后3天出现恶青的5例，术后一周的3例，术后12天的1例。第一只眼手术后未出现恶性青光眼，第二只眼手术后先后出现了双眼的恶性青光眼的5例，且双眼手术后出现恶青的时间有差异。所有出现恶性青光眼的20只眼均采取了不同的治疗方法，全部病例都进行了包括高渗剂、碳酸酐酶抑制剂及睫状肌麻痹剂并辅以皮质类固醇的药物治疗，其中单纯滴用1％阿托品眼药水可以控制眼压、维持前房的8例，药物治疗无效行角膜缘后4mm抽吸玻璃体水囊联合前房成形术或睫状体平坦部玻璃体切割术（1）控制眼压、维持前房的6例，其余6例合并较严重的白内障，采取了白内障超声乳化联合人工晶体植入联合中央后囊膜环形切开术及前段玻璃体局限性切除术（2），效果良好。经过上述处理眼压仍偏高，局部点用噻吗心安或贝特殊控制眼压的7例。所有患者随访2年，眼压控制在10—20mmHg的15例，20－30mmHg的5例。12例患者的视力较术前略有下降（平均0.1），6例患者由于实施白内障超声乳化联合人工晶体植入术视力较前略有提高（平均0.3），全部患者基本保留了有用的视功能。2 讨论2.1恶性青光眼的发病机理还不是很清楚，很多患者存在小眼球、小角膜、远视眼、浅前房、高褶红膜末卷等情况，我们统计的此种情况占恶性青光眼患者约66。6％，建议闭角性青光眼的患者术前检查眼A/B超，测量眼轴长及晶体大小，对于预防恶性青光眼的发生，选择正确的治疗方法很有帮助。2.2我们总结的病例中有5例第一只眼手术后未出现恶性青光眼，第二只眼手术后先后出现了双眼的恶性青光眼，而且间隔的时间及双眼的先后不同，提示我们双眼的抗青光眼手术，尤其双眼的滤过手术不宜同时实施，分开实施其间隔时间也不要小于一周，以便于我们及时发现恶性青光眼的倾向，预防对侧眼的发生。2.3 目前恶性青光眼的发病机理尚不清楚，治疗的方法很多，单一一种治疗效果不很确定。通过我们近几年的临床实践认为对于此种疾病宜采取综合治疗，根据不同的患者选用不同的治疗方法或几种治疗方法的联合应用，取得了较好的效果。我们建议对于所有的恶性青光眼的患者应首选药物保守治疗，包括高渗剂、碳酸酐酶抑制剂及睫状肌麻痹剂并应辅以皮质类固醇药物的药物治疗，时间控制在3天之内，40%的病人用药后可以得到缓解。一旦前房变深、眼内压正常，则药物应逐渐减量，高渗剂和碳酸酐酶抑制剂首先停用，然后局部停用aproclonnidine和β-受体阻滞剂，病人可以只用阿托品维持，但也需酌情选用其它药物以防复发。经过上述保守治疗无效，如果高眼压仍持续存在或晶体-角膜发生接触，则必需手术，以防止长期浅前房造成虹膜周边前粘连、虹膜后粘连、白内障、角膜内皮损伤（3）。可以根据患者是否同时患有白内障或患者是否同意接受晶体手术而选择不同的术式。如果患者晶体无混浊，可以选择睫状体平坦部玻璃体切割术。若没有玻璃体切割设备可以选择角膜缘后4mm抽吸玻璃体水囊联合前房成形术，此种方法无需特殊设备，方法较简单，但这种术式非直观下进行，不能预防其危险性。如患者同时患有白内障或患者同意接受晶体手术，可以实施白内障超声乳化联合人工晶体植入联合中央后囊膜环形切开术及前段玻璃体局限性切除术。如果没有玻璃体切割设备，可以在囊外摘除白内障后，用6 1/2针头在瞳孔区刺破后囊吸出积0.6~0.8ml。术毕前房注气。若不能一次性控制眼压，形成前房，上述手术方式可以重复或交替进行（4）。若前房已经形成，但眼压控制不良，可以在上述的治疗方法上联合降眼压药物的使用，以控制眼压。参考文献1 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社，1998，470.2 张舒心，刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社，1998，7.3卓业鸿，恶性青光眼手术治疗远期疗效探讨，中国实用眼科杂志，2004，014廖洪斐，恶性青光眼的联合手术治疗，中国实用眼科杂志，2002，09

乔玉春 路海峰 谢飞 郑卫华 王智霞河北省张家口市眼科医院 眼二科 075000[摘要] 目的 探讨治疗闭角型青光眼合并白内障的2种手术方式的临床疗效。方法 通过拟定手术适应症，进行临床对照研究。对32例（38眼）闭角型青光眼伴白内障患者分别采取白内障超声乳化吸除+晶体囊袋内折叠并人工晶体植入术或复合式小梁切除+白内障超声乳化吸除+晶体囊袋内折叠并人工晶体植入术治疗，比较两组治疗前后疗效。结果 两组术后视野、视力、房角、眼压、前房深度及房水流畅系数情况较之术前均明显改善，且无严重并发症发生。结论 临床治疗闭角型青光眼伴白内障应根据患者不同病情选择适宜的手术治疗方式。[关键词] 白内障超声乳化吸出术；人工晶状体植入；小梁切除；青光眼[中文分类号] R775 [文献标识码] AObservation and analisis the effects on different operation methods treatment glaucoma[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of the two different operation methods treatment angle-closure glaucoma with cataract.Methods To clinical comparative study by set up two types indication.32 patiens(38 eyes)with angle-closure glaucoma and cataract were taken phacoemusification and foldable intraocualr lens implantation or phacoemusification, foldable intraocualr lens implantation and trabeculectomy.To compare the results before and after operation.Results View,vision,angle,ophthalmotonus,chamber depth and corresponding C values were better at after than before operation and no complications.Conclusions To treat angle-closure glaucoma with cataract should according to patients’ condition to select suitable different operation methods.[Key words] phacoemulsification;foldable intraocualr lens implantation;trabeculectomy; glaucoma青光眼是一种严重致盲性眼病，是眼内压间断或持续性升高的水平超过眼球所能耐受程度而致眼球各部分组织和视功能损害，我国青光眼患者以闭角型为主[1,2]。闭角型青光眼手术的其目是解除瞳孔阻滞，扩大房水引流途径而达到降低眼压[3]。由于手术方式不同，临床报道的术后疗效也不尽相同，如何选择适宜的手术方式，更有效控制眼压、提高视力是目前业内探究的重点。本文采用两种不同手术方式对闭角型青光眼患者进行治疗并观察术后疗效，以为临床选择最适宜的治疗方式提供依据。1 资料与方法1.1 一般资料 研究对象为2010年2月至2011年2月于我院手术治疗的原发性闭角型青光眼患者32例共38眼。其中男性19例21眼，女性13例17眼；右眼11例，左眼15例，双眼6例；年龄46-71岁，平均（61.33±5.43）岁。所有患者伴不同程度晶状体混浊，其中急性闭角型青光眼20例，慢性闭角型青光眼12例。拟定手术适应症：（1）房角粘连1/4-1/2，术前三联用药可将眼压控制在正常范围，合并有白内障手术指征，视力＜0.5者选用单纯白内障手术，即白内障超声乳化吸除+晶体囊袋内折叠并人工晶体植入术（设为A组）；（2）房角粘连＞1/2，术前三联用药或以上能或不能将眼压控制在正常范围，合并有白内障，视力＜0.5者选用青-白联合手术，即复合式小梁切除+白内障超声乳化吸除+晶体囊袋内折叠并人工晶体植入术（设为B组）。根据手术适应症标准分组：A组13例16眼，B组19例22眼。所有患者术后均获随访，随访时间≥6个月。1.2 术前准备 术前局部或全身用降眼压药，使眼压控制在安全范围进行手术；术前常规体检及专科检查；A超确定所需人工晶状体度数；术前30min予以200g/L甘露醇250ml静滴并复方托品酰胺点眼散瞳（对散瞳不理想者可术中加用1:200肾上腺素直接注入前房）。1.3 手术方法 采用球周麻醉，术前5min倍诺喜滴眼，常规消毒铺巾后开睑，庆大霉素生理盐水冲洗结膜囊。（1）A组（白内障超声乳化吸除+晶体囊袋内折叠并人工晶体植入术）：以穹隆为基底作结膜瓣，再以巩膜缘为基底、12点位为中心作4mm×3mm的三角形巩膜瓣，分离至透明角膜内lmm，于巩膜瓣下距角巩膜缘2mm穿刺进入前房，注入黏弹剂，作直径5-6mm的连续环形撕囊术，在囊膜、皮质及核之间注入平衡盐液，进行水分离，原位超声乳化晶体核，吸净皮质，注入黏弹剂，适当扩大切口后植入水凝胶可折叠人工晶状体，吸出黏弹剂。（2）B组（复合式小梁切除+白内障超声乳化吸除+晶体囊袋内折叠并人工晶体植入术）：至吸出黏弹剂操作步骤同前，用毛果芸香碱缩瞳后，轻轻掀起巩膜瓣，咬切除4mm×lmm小梁组织，并做周边虹膜切除。冲洗前房，平复切口，用10-0尼龙缝线间断缝合巩膜瓣、结膜瓣各2针；结膜下注射庆大霉素和地塞米松，包扎术眼，手术完成。所有患者术后给予抗生素和皮质类固醇激素抗感染，皮质类固醇类眼药水和散瞳水点眼。术后1周内每天，术后2个月内每周，以后每2-3个月进行随访检查。1.4 术后观察指标 国际标准视力表检查视力；裂隙灯及眼底镜常规检查；测量眼压、前房深度、房角及房水流畅系数（C值）等并与术前情况进行对比，记录术后并发症。1.5 统计学分析 应用SPSS16.0统计分析软件，对术前、术后相关情况进行配对t检验，检验标准设为α=0.05，P＜0.05时为差异有统计学意义。2 结果2.1两组患者手术前后情况比较 A、B两组患者术后视野增宽，视力提高分别为93.75%与77.27%；房角较术前明显增宽，部分粘连房角重新开放；手术前后眼压、前房深度及房水流畅系数（C值）情况见表1。表1 两组患者手术前后眼压、前房深度及房水流畅系数情况 ( ±s)时间 眼压（mmHg） 前房深度（mm） 房水流畅系数 A组 B组 A组 B组 A组 B组术前 33.25±10.17 40.16±11.21 1.89±0.33 1.65±0.27 0.17±0.07 0.14±0.06术后 12.42±4.21 15.24±3.19 3.34±0.45 3.26±0.51 0.29±0.09 0.29±0.05P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.052.2 术后不良反应 A、B两组患者中均无晶体后囊膜破裂、玻璃体溢出等情况发生；B组术后2例患者出现明显角膜及前房反应，对症处理后病情好转；A组患者前房反应轻，患者几无不适主诉。3 讨论闭角型青光眼和白内障可在各年龄人群中分布[4]，在临床上常伴行发生，尤其见于老年患者。特别是闭角型青光眼的发生与晶状体的老年性变化密切关系[5]。目前对青光眼伴白内障患者的手术治疗存在单纯性白内障手术[6]、青光眼白内障联合手术[7]、青光眼白内障分阶段手术[8]3种主张。本文通过比较两种术式临床应用疗效，以指导临床在不同适应症下选择适宜的手术方式，提高术后疗效及安全性。本文研究结果显示：根据不同手术适应症选择不同是手术方式，无论是采用白内障超声乳化吸除+晶体囊袋内折叠并人工晶体植入术治疗的A组，还是采用复合式小梁切除+白内障超声乳化吸除+晶体囊袋内折叠并人工晶体植入术治疗的B组，两组术后视野、视力、房角、眼压、前房深度及房水流畅系数情况较之术前均明显改善，但复合式小梁切除+白内障超声乳化吸除+晶体囊袋内折叠并人工晶体植入术术后部分患者可出现角膜或前房反应，经积极对症处理后恢复正常。总之，青光眼和白内障共存患者治疗中，解除晶状体病变可从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生和发展。超声乳化白内障吸除术具有降低眼压、提高视力、开放房角的特点，可作为原发性闭角型青光眼治疗方式之一，但不能完全取代小梁切除术，临床治疗中应根据患者不同病情选择相应手术方式，提高手术治疗。参考文献[1] HPM,Foster PJ,Ge J,et al．Prevalence of glaucoma in adult Chinese:a population-based study in Liwan district,Guangzhou[J]．Invest Ophthalmol Via Sei,2006,47:2782-2788．[2] 龙波，李恒，唐知进，等．不同手术方式治疗膨胀期白内障继发青光眼的临床观察[J]．国际眼科杂志2009，9（6）：1145-1146．[3] 刘湘萍，陈辉．晶状体超声乳化人工晶状体植入治疗闭角型青光眼临床观察[J]．中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33（9）：673-676．[4] 潘绍新，范峰，王晓红．白内障伴原发性闭角型青光眼手术治疗的临床研究[J]．实用防盲技术，2011，6（3）：112-115．[5] 乔利亚，梁远波，王宁利，等．晶状体摘除术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的循证评价[J]．眼科，2005，14(2)：93-98．[6] Acton J, Salmon JF, Scholtz R．Extracapsular cataract extraction with pssterior chamber lens implantation in primary angle-closure glaucoma[J]．J Cataract Refract Surg, 1997,23:930-934．[7] Zacharia PT, Schuman JS．Combined phacoemulsification and trabeculectomy with mitomycin C[J]．Ophthalmic Surg Laser,1997,28:739-744．[8] Gunning FP,Greve EL．Lens extraction for uncontrolled angle-closure glaucoma:long-term follow-up[J]．J Cataract Refract Surg, 1998,24:1347-1108．

关键词“泪器阻塞；泪囊炎；内窥镜检查；药物疗法；丝裂霉素C目的：在泪囊鼻腔吻合术中及术后应用丝裂霉素观察其泪道通畅情况。方法：通过对35例，40只眼，术中及术后一月时应用0.4%的丝裂霉素棉片放置在鼻腔内吻合处3分钟。结果：术后一年复查无一例由于肉芽增生而导致泪道不通。结论：术中及术后冲泪道及清理鼻腔，联合应用丝裂霉素，可提高泪囊鼻腔吻合术的手术成功率，防止由于肉芽增生而导致泪道重新阻塞。 泪囊鼻腔吻合术在治疗慢性泪囊炎中已成为最普遍采用的治疗方法，尽管此手术易于掌握，成功率高，但少数患者由于术后损伤处的鼻粘膜增生而导致泪道再度阻塞。本人在近几年来鼻腔泪囊吻合术中骨孔处应用丝裂霉素，术后联合鼻内窥镜清理鼻腔积血，同时应用丝裂霉素，防止和减少了术后泪道重新阻塞的发生。经过观察效果很好，认为可以作为常规的术后换药使用。先将情况总结并报告如下。1、资料和方法 1997-1999年间住院治疗的慢性泪囊炎病人35例40只眼，男2例，2只眼；女33例，38只眼，平均41.36岁。术前检查所有患者的泪小点均正常，压迫患侧泪囊区有脓性分泌物或粘液，冲洗泪道时，自下泪小点注水从上泪小点返流，术前用庆大霉素作多次冲洗。鼻部情况：15例无异常，25例鼻中隔轻度偏曲。术前1-3天给予麻黄素点鼻。2、手术方法 2.1距内眦鼻侧5mm，从内眦韧带上2—3mm向下方顺皮纹切开皮肤，切口上半部呈垂直，其下半部稍斜向颞侧，皮肤切口的走向大致与泪前嵴平行。然后用泪囊扩张器开大皮肤切口，并兼有压迫止血作用。分离皮下组织及肌层达骨壁，沿泪前嵴鼻侧0.5—1mm处切开骨膜，然后用小骨膜分离器紧贴骨膜面剥离，使泪囊连同骨膜一起离开泪囊窝。分离范围上至内眦韧带，下至泪管入口处，后至泪后嵴。小弯止血钳用力把泪囊窝下端内侧壁薄的骨板压破，扩大骨孔，咬骨钳继续扩大骨孔，使下界平鼻泪管上口，上界平内眦韧带，后界至颌泪缝，前至泪前嵴前3mm 。上下径15mm，前后径10mm大小的长方形骨孔，在骨孔鼻粘膜处放置0.4mg/ml浓度，长宽1厘米丝裂霉素棉片10分钟。泪囊鼻粘膜吻合采用单纯前页吻合法。缝合皮肤。术后两天抽鼻腔纱条，隔一天冲一次泪道。同时内窥镜清理鼻腔血痂，观察到所有病例骨孔处鼻粘膜颜色苍白、干净2.2嘱所有患者一月后复查，观察及清理鼻腔同时放置丝裂霉素，方法如下：用1%的卡因加1‰肾上腺素棉片行鼻粘膜表面麻醉，在鼻内窥镜下找到鼻腔泪囊吻合原造孔处，以2%利多卡因在原造孔处周围鼻粘膜下行浸润麻醉，如原造孔为大量的肉芽组织可用刮匙彻底清除干净，如为鼻粘膜唇瓣再粘连愈合可切除原唇瓣大小的粘膜，并以刮匙清除肉芽组织后，经下泪小点冲洗通畅后用浸有0.4 mg/ml MMC的棉片1×1×0.5 cm，置于造孔处约5～8 min。取除棉片，用棉纱条堵住后鼻孔，以生理盐水经下泪小点和鼻腔彻底冲洗，后以抗生素眼药水点眼，1%呋麻液滴鼻1周。3、疗效标准 治愈：患者无溢泪，冲洗泪道通畅，无分泌物返流。无效：仍溢泪，冲洗泪道不畅，有分泌物返流。4、结果本组35例均治愈。在鼻内窥镜下观察造孔处，二次放置丝裂霉素后第10天，可见造孔处粘膜水肿，无肉芽组织；术后3个月，造孔处仍无肉芽组织；6个月仅1例有少许肉芽组织但未造成造孔堵塞。随访一年，患者无溢泪，冲洗泪道通畅，无分泌物返流，治愈率100%。5、讨论5.1泪囊鼻腔吻合术在治疗慢性泪囊炎中已成为效果最肯定，成功率较高的手术方法。但仍有少部分患者由于术后鼻粘膜的增生而致泪道重新阻塞。据国内外报道，丝裂霉素可有效抑制成纤维细胞增殖，减少瘢痕形成。其作用机理是与DNA分子的螺旋结构形成交联，破坏 DNA的结构和功能，抑制增殖期细胞DNA的复制，对增殖各期的细胞均有抑制和杀伤作用。通过应用丝裂霉素对抑制鼻粘膜增生有良好的疗效，从而能有效的预防由于鼻粘膜增生而导致的泪道重新阻塞。5.2目前随着内窥镜鼻窦外科和鼻眼相关外科的不断发展，经鼻进路鼻腔泪囊造漏术已广泛应用，但由于鼻外侧壁前端有较厚软组织覆盖，术后易因肉芽组织生长致造孔处封闭而降低疗效，且其对于小泪囊及泪囊先天畸形者效果较差，其成功率大约在70%～80%［2］本组用MMC治疗泪囊炎的病例，解决了这一问题，随访一年，成功率100%，应用MMC治疗有如下优点：①避免了制作皮瓣和植皮的麻烦。②对于小泪囊及泪囊先天畸形者效果优于前者。本人认为此种方法可以作为泪囊鼻腔吻合术后的常规使用，以进一步提高鼻腔泪囊吻合手术的成功率。其远期疗效有待更进一步的观察参考文献 1、李邵珍、陈家淇、吴中耀、段国庆、陈国策，《眼科手术学》2版，北京，人民卫生出版社，1997。 2、 吴 红，张卫华.鼻内窥镜下经鼻腔泪囊切开植皮术治疗慢性泪囊炎.中国实用眼科杂志，1998，8：496

乔玉春 路海峰 谢飞 郑卫华 王智霞河北省张家口市眼科医院 眼二科 075000【摘要】 目的 评估非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗原发性开角型青光眼的临床疗效。方法 40例（58只眼）原发性开角型青光眼患者行非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术，术后进行半年至一年又6月随访，对患者的眼压、视力以及滤过泡情况进行观察。结果 在手术之后患者的眼压控制良好，术后的视力与术前的视力比较没有显著的变化，而术后一年半的平均眼压（17.6±4.5mmHg）和术前的平均眼压（35.3±6.8mmHg）对比，差异有统计学意义（t=16.531 ，P<0.05）。在随访的时间里有27位（46.55%）患者有功能性滤过泡，需用药物治疗的有5只眼。9位（15.51%）病人滤过泡有苍白局限化，表现出贫血状。结论 非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗原发性开角型青光眼可以有效地降低眼压，临床的疗效良好。【关键词】：非穿透小梁手术；开角型青光眼；羊膜植入；丝裂霉素【Abstract】Objective: To evaluate the clinical effect of nonperforating trabecular surgery (NPTS) with amniotic membrane implants treated with mitomycin in the treatment of primary open angle glaucoma. Methods: 40 cases (58 eyes) of patients with primary open angle glaucoma executed nonperforating trabecular surgery (NPTS) with amniotic membrane implants treated with mitomycin, visual acuity, intraocular pressure and the type of blebs were recorded. Results: The intraocular pressure is good after the operation, there was no statistically significant difference in the visual acuity. The intraocular pressure was 35.3±6.8mmHg, but 17.6±4.5 mmHg after operation, the difference was significant （t=16.531 ，P<0.05. During the vist, 27 cases（46.55%） had functional blebs, 5 eyes treated with medicine. 9 cases（15.51%） had blebs with etiolation. Conclusions: Nonperforating trabecular surgery (NPTS) with amniotic membrane implants treated with mitomycin is good in the treatment of primary open angle glaucoma.[Keywords] nonperforating trabecular surgery; open angle glaucoma; amniotic membrane implants; mitomycin 原发性开角型青光眼的典型特点是眼压虽然升高，房角却是始终开放的，即房水外流受阻于小梁网—Schlemm管系统【1】。非穿透性小梁切除术用于原发性开角型青光眼的治疗在近年来显得越来越多，其主要是因为该手术有很好的降眼压效果以及手术后的并发症也相对较少。但因为滤过泡纤维组织增生和瘢痕形成，使手术成功率被限制在80%【2、3】。透明质酸钠胶体或者巩膜瓣层间胶原的植入虽能够提高手术的成功率，却是因为其植入材料较贵并且降解后巩膜间腔的组织代替物尚未解决的问题【4】，使其推广应用受到了限制。而在我院我们应用非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗原发性开角型青光眼，取得较好的疗效，现报道如下。1 资料和方法1.1 临床资料 我院眼科在2010年2月～2012年2月间手住院的原发性开角型青光眼病患应用非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗。其中男性有34例，女性有6例，年龄在30至53（38.7±6.1）岁之间；双眼有18例，单眼有22例，测眼压应用Goldmann压平式眼压计，病患的手术前眼压为35.3±6.8mmHg。患者在手术后随访半年到一年又六个月，平均随访期为15个月。1.2 手术治疗方法 做大小约6mm×5mm,厚约1/3～1/4巩膜厚度的矩形巩膜瓣和以上穹窿为基底的结膜瓣，向前分离至透明角膜约1～1.5mm，再做一基底朝向角膜缘的三角形巩膜瓣，深度为隐约能看见睫状体即可。结膜瓣和巩膜瓣在0.2%的丝裂霉素下2.5分钟，用大量的生理盐水冲洗。当分离并打开Schlemm管外壁几乎同时分离至Descemet’menbrance窗口见房水渗出为正确深度。把深层巩膜瓣切除，然后在巩膜瓣下植入大小为5mm×8mm冷冻保存羊膜，在巩膜瓣的两侧和其上方露出1.5～2mm的羊膜，用10-0尼龙线间断缝合羊膜，缝合巩膜瓣；结膜瓣电凝复位或缝合复位。定期随诊被治愈出院后的患者，观察检测病患的眼压、视力、滤过泡。羊膜保存和处理：羊膜来自排除艾滋病病毒、梅毒、肝炎病毒感染的剖宫产孕妇。使用Tseng【5、6】的方法分离和保存人胎盘和羊膜，把分离好的羊膜的上皮面向上贴在小孔径0.40微米的经过消毒的硝酸纤维素薄膜上，同时将其剪成正方形小块放在灭菌DMTM甘油液小瓶里，把瓶口封闭放在负80℃保存备用。所有患者使用的羊膜的保存期为3至4个月。每个患者在手术前使用的羊膜在手术前3天取需用羊膜的一小块行霉菌和细菌培养3天，以保证术中所用的羊膜为细菌和霉菌培养均为阴性的羊膜。1.3 统计学方法 计量资料用应用t检验分析，P<0.05则有统计学意义，即有显著性差异。2 结果2.1 眼压比较 病人在术后两周的眼压是最低的，之后慢慢升高，在两个月时基本稳定。本组患者在手术后半年，眼压小于或等于21mmHg的有58眼，需用药物治疗的有4眼，眼压的平均值为15.7±3.5mmHg；患者在手术后一年眼压小于或等于21mmHg的有58眼，需用药物治疗的有5眼，眼压的平均值为16.6±3.7mmHg。患者在术后一年半眼压小于或等于21mmHg的有58眼，需用药物治疗的有5眼，眼压的平均值为17.6±4.5mmHg，与手术之前的平均眼压比较，差异有统计学意义（t=16.531,P<0.05）。通过术后随访比较发现术后患者眼压均值有随时间推移而上升的趋势，但是随访期间眼压均值比较无统计学意义（P>0.05）。如表一所示。表一 患者术前眼压与术后随访眼压的比较（mmHg）例数n均数标准差T值P值术前眼压5835.36.8术后半年眼压5815.73.519.518<0.05术后1年眼压5816.63.718.396<0.05术后18月眼压5817.64.216.531<0.05注：术后半年、1年、18月的眼压与术前眼压的比较得T值,P值均小于0.05.术后随访组的眼压间比较P>0.05。2.2 视力改变 患者的视力分为四级，以其最好的矫正视力为准：视力0.70至1.00者有19眼，0.40至0.60者18眼，0.05至0.30者12眼，小于0.05者9眼。手术之后的视力改变情况：用Snellen视力表检查患者视力增进两行以上者视为改善，如果下降两行以上则视为视力下降，如果手术前和手术之后患者视力相等或变化小于两行则视为视力没变化。本组患者经过长期的随访结果显示，与手术前比较45只（77.6%）病眼的视力是保持不变的，有9只（15.51%）病眼视力下降，有4只（6.90%）病眼视力改善。患者手术之前和手术之后随访的视力比较无统计学意义。2.3 滤过泡检查 术后的随访结果显示：存在功能性滤过泡的有27眼（46.55%），存在滤过泡局限性苍白并且呈贫血态的有9眼（15.51%），滤过泡消失或局限化的有21眼（36.20%），当中正常眼内压的有15眼，药物治疗后眼内压正常的有6眼。3 讨论基于原发性开角型青光眼的病因，非穿透小梁切除术切除了妨碍房水引流的Schlemm管、管旁组织、巩膜，防止发生由于穿透前房引起眼压骤然降低、手术后浅前房、脉络膜脱离、晶状体受损、黄斑水肿等并发症【7】；与此同时为了使手术长时保持外引流道，具较好的临床疗效和较高的安全性等则要联合使用透明质酸钠生物胶（SKGEL）【8】。这个手术方式是当前治疗原发性开角型青光眼重要手术方式。但却因为SKGEL的价格不符合我国国情，非穿透小梁切除术在我国仍很难普及。治疗青光眼手术失败的主要原因为滤过泡被瘢痕化。伴随羊膜植入重建眼表研究的发展，羊膜移植以其无血管、无淋巴，没抗原没免疫排斥反应发生并且羊膜来源容易等特点被越来越广泛地应用于临床。国内外应用羊膜移植治疗眼表疾病的临床与实验研究中发现羊膜具有减轻炎症反应，减少新生血管和瘢痕形成的作用【5、6】。丝裂霉素能抑制DNA的复制，有效抑制滤过道纤维细胞的增殖，维持滤过泡的功能【9】。我科的本组研究采用羊膜代替SKGEL，联合应用丝裂霉素，行非穿透小梁切除术治疗原发性开角型青光眼取得了满意的临床效果。本组研究的患者都是在手术之前使用抗青光眼药物不能很好地控制眼压。在对全部患者应用非穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗后，经过一年半的随访，结果显示93.1%的患者眼压可以稳定在21mmHg以下，这说明丝裂霉素和羊膜在非穿透性小梁切除术中起到了良好的抑制增殖作用，能够维持滤过道的稳定，手术降眼压的长期效果能够肯定，与非穿透性小梁切除术联合SKGEL植入相比有效果满意节省患者费用的优势。而和传统的穿透性小梁切除术比较又明显减少围手术期的并发症。本组患者的随访结果还显示有27眼（46.55%）术后出现功能性滤过泡，其他的被手术眼的滤过泡则不出现，这向我们提示房水不仅可以从巩膜池进入结膜下滤过泡，还存在其他可能的引流径，例如葡萄膜—巩膜途径、Schlemm管断端、经巩膜池进入脉络膜上腔等。本组研究中在手术中使用0.2%丝裂霉素放在巩膜瓣和结膜瓣下2.5分钟，术后的随访结果仅有9眼（15.51%）存在滤过泡局限性苍白并且呈贫血态，在结膜下和角膜的上皮结构中没有发现显著的药物毒理作用，说明可以安全使用。穿透小梁切除术联合丝裂霉素处理的羊膜植入术治疗原发性开角型青光眼不仅可以有效地降低眼内压，临床的疗效良好，而且相对经济，值得在临床推广。参考文献：[1]赵堪兴、杨培增，眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2008(6):157.[2] Krishna R, Debry PW, Waldman CW, et al. 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乔玉春 王智霞 陈静 摘要：目的 探讨眼外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后发生自体巩膜溶解的原因。方法 对我院自2000年1月至2010年1月期间行眼球摘除患者资料进行回顾性总结和分析，根据是否因眼外伤后一期缝合并在不同时间二期行眼球摘除义眼胎植入分成两组，组一为眼外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术164例（164眼）；组二为其余原因眼球摘除义眼胎植入352例（352眼）。从一期眼球破裂情况、术后眼球炎症反应、二期眼球摘除原因、术后并发症、术后效果等方面进行分析，比较两组之间发生自体巩膜溶解的差异及可能的原因。结果 外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后自体巩膜溶解的发生率（8.54%）明显高于其它原因行眼球摘除义眼胎植入者（1.99%），两者比较差异有统计性（P<0.001）。结论 推测外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后自体巩膜溶解发生的可能原因众多：二次植入的时间、义眼胎排斥、多次手术激发了超敏反应及抗原抗体反应、外伤及手术大面积扰动Tenon氏囊，致使Tenon氏囊瘢痕粘连等，提示我们适时的选择眼球摘除义眼胎植入对预防术后发生自体巩膜溶解有很大的帮助！ 关键词：眼外伤；自体巩膜溶解；眼胎植入；术后1 资料与方法1.1 一般资料 本组资料收集我院2000年1月至2010年1月间住院行眼球摘除义眼胎植入术者516例（516眼），其中男性492例眼（95.34%）、女性24例眼（4.66%）。年龄8-75岁，其中10岁以下者2例眼（0.39%），60岁以上者57例眼（11.00%），其余均在10-60岁之间，以30-50岁者居多423例（81.97%）。组一为眼球破裂伤一期缝合并二期行眼球摘除义眼胎植入164例（164眼），其中病程6个月之内者89例（89眼），6个月以上者75例（75眼）。组二为各种原因行眼球摘除义眼胎植入者352例（352眼），其中眼外伤一期眼球摘除者61例（61眼），青光眼绝对期者186例（186眼），角膜溃疡穿孔者70例（70眼），各种眼内肿瘤眼球摘除后经评价适于植入眼胎者35例（35眼）。1.2 手术方法患者平卧手术台，术眼碘酊消毒，球周、眼轮匝肌及球结膜局部浸润麻醉。铺无菌孔巾，术眼开睑，沿角膜缘环形剪开球结膜，分离止血，斜视钩钩取四条直肌，剪开肌间膜及肌鞘，分离肌肉，预置5-0可吸收缝线，肌止点断开肌肉。充分分离Tenon氏囊，剪断视神经及上下两条斜肌，摘除眼球，温盐水纱布压迫止血，摘除的眼球沿角膜缘环形剪除角膜，纵行剖开巩膜，彻底清除眼内容及色素膜。翻转巩膜，碘酒酒精处理后盐水冲洗，与义眼胎一起放入妥布霉素、地塞米松混合液浸泡10分钟。充分止血后，把义眼胎尽量深植入肌锥内，自体巩膜折叠三层覆盖其上，四条直肌对位缝合于巩膜表面。充分分离结膜筋膜，分层无张力间断缝合，结膜囊内上眼片及红霉素膏，加压包扎。1.3 术后处理术后加压包扎2-3天，打开绷带敷料，常规换药。分泌物多的一天取出清理一次眼片，分泌物少的2天清理一次。7天拆线。局部点典必殊眼水一日3次，贝复舒眼膏一日3次，抗生素预防感染。个别局部水肿明显的给予甘露醇250毫升+地塞米松10毫克入壶，静点三天，以减轻水肿。2 结果2.1外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后发生自体巩膜溶解者明显高于其它原因引起者，两组比较差异有统计学意义（P<0.000）（见表1）。2.2因眼外伤致眼球摘者共225例，占总例数的43.60%，且眼外伤一期缝合二期眼胎植入6个月内发生巩膜溶解者明显高于6个月以上者13.38%>2.67%；6个月内外伤一期缝合术后发生眼内炎者明显高于6个月以上者（69.66%＞2.67%）（见表2）。3、讨论 许多眼科手术后均会发生巩膜溶解，如小梁切除术、斜视手术、视网膜脱离手术[1]及翼状胬肉切除联合放射线[2]、MMC[3]治疗等。而本研究中对我院十年中行眼球摘除患者术后发生自体巩膜溶解者进行统计和分析，发现眼外伤是眼球摘除的首要因素，与Yoon等[4] 的报道相接近。发现外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后发生自体巩膜溶解者明显高于其它原因引起者，且眼外伤一期缝合二期眼胎植入6个月内发生巩膜溶解者明显高于6个月以上者；6个月内外伤一期缝合术后发生眼内炎者明显高于6个月以上者。在手术过程中我们考虑了眼胎植入的深度、将眼胎直接植入到肌锥内，有利于眼胎很好血管化，自体巩膜折叠三层覆盖其上，缝合肌肉时尽量固定眼胎，结膜筋膜充分分离后无张力间断缝合，术后义眼片不会搁很大，注意不使结膜有张力[5-9]。出现如上结果我们考虑可能和以下因素有关：3.1 组织不相容而发生排异反应，人类有两种主要的HLA分子，分别为I类和II类分子。他们具有极强的多态性，每个个体都存在相当大的差异。由于这种多态性，当一名患者接受移植器官时，受者的免疫系统会识别这些不同的HLA抗原，之后生成对移植器官有害的T细胞和抗体生成细胞，这样一个过程即为排斥反应。当患者植入眼胎后，个别的患者会出现球结膜愈合慢或伤口裂开，长期有炎症，分泌物多，巩膜溶解，义眼胎不能血管化，术后眼台暴露，都可能是发生了义眼台排异反应。但外伤后眼球摘除二期植入义眼胎术应该与其他原因眼球摘除植入义眼胎排异后巩膜溶解的发生几率不该有明显的差别，所以我们不倾向于此种猜测！3.2 由于外伤或感染，眼球经过一次或多次手术激惹了机体的自身隐蔽抗原，形成自身抗体和致敏淋巴细胞，当眼球再次手术，若自身免疫达到一定程度，眼组织对自身抗原如巩膜、角膜、色素膜等发生免疫反应，从而引起巩膜溶解的发生。上述机理是否是一期缝合术后炎症反应不明显的病例，产生二期巩膜溶解的原因？3.3本研究中发现眼外伤缝合术后间隔的时间越长摘除眼球发生自体巩膜溶解的几率越小。间隔时间越短如6个月内者，术中眼球破裂伤口越大，污染越明显，术后眼症反应越重者发生巩膜溶解的几率越大。考虑可能是时间越长眼球的炎症反应越小或抗原抗体反应相对较稳定，可能是较少发生巩膜溶解的原因之一。提示我们适时的选择二期眼球摘除义眼胎植入对预防术后发生自体巩膜溶解具有重要的临床意义！3.4 首诊眼球破裂缝合时大面积扰动Tenon氏囊，致使Tenon氏囊广泛瘢痕化、粘连。二次植入时眼胎植入肌圆锥内，Tenon氏囊瘢痕供血差，不能使眼胎很好的血管化，使无血管的巩膜不能很好的建立血供，溶解坏死。此外，瘢痕化的Tenon氏囊，二次分离缝合时张力大，伤口易裂开，也巩膜溶解的一个可能原因。总之，随着人们对美容要求的提高，义眼台植入率逐年增高[10] ，对义眼台植入的方式与时间的掌握, 亦是手术成功的关键[11] 。目前自体巩膜包裹义眼台植入法应用较为普遍[12]，然而目前关于对术后发生自体巩膜溶解原因的报道较少，本文中我们关于术后自体巩膜溶解原因的探讨都是一定程度上的猜测，但对我们临床上更好的减少巩膜溶解的发生还是有一定的临床意义。对我们有如下提示：我们建议对于伤后二期眼球摘除义眼胎植入的时间应选择在6个月以上或更长时间，不当的植入时间, 会造成组织水肿, 炎症反应,乃至出现义眼台暴露等一系列严重并发症[13,14]；一期手术时尽可能清理眼内、巩膜结膜伤口内的异物，严密缝合伤口避免二次或多次手术，因此首诊医院一期正确处理外伤在眼球保全, 乃至获得有用视力过程中具有重要地位[15] ；眼外伤后对于迁延不愈的慢性筋膜、巩膜、色素膜的炎症，一定给予重视，及时合理治疗，对预防二期巩膜溶解也是有帮助的；一期时尽可能少扰动Tenon氏囊，避免Tenon氏囊广泛瘢痕化，二次眼球摘除义眼胎植入术中，若Tenon氏囊广泛瘢痕化，应尽可能分离、松解，以期有更好血管、无张力严密缝合效果。参考文献[1]O’Donoughue E,Lightman S,Tuft S, et al. Surgically induced necrotising sclerokeratitis(SINS)-precipitating factors and response to treatment.Br J Ophthalmol 1992;76(1):17-21[2] Galanopoulous A,Snibson G,O'Day J. Necrotising anterior scleritis after pterygium surgery. Aust NZ J Ophthalmol 1994,22(3):167-173[3] Tens MA,Benito-Llopis L,Ali6 JL.Mitomyein C in Corneal Refractive Surgery. Surv Ophthalmol 2009;54(4):487-502[4]Yoon JS, Lew H, K im S J, et al. Exposure rate of hydroxyap at ite or bital implants: a 15-year experience of 802 cases[J] . Ophthalmology, 2008, 115(3) : 566-572.[5]林明，李瑾，徐乃江.羟基磷灰石眼座植入并发症的临床分析及处理.中国实用眼科杂志，1998，16（2）:106.[6]张虹.三种羟基磷灰石义眼台植入术式的比较.华中科技大学学报（医学版）2004;33（1）：100-101.[7]翁景宇，刘爱珍，张予武，等.多孔羟基磷灰石在活动义眼中的应用.眼外伤职业眼病杂志,1997,19(4):449.[8]闵燕.合并结膜单狭窄时的羟基磷灰石义眼台植入术.全国眼部整形与眼部美容外科学术研讨会论文汇编，1995，10:35-36.[9]庄静宜，王守境，朱健，等.改良式羟基磷灰石义眼座植入术.中华眼科杂志，2000，36:150-151.[10] Jordan DR. Problems after evisceration surgery with porousorb ital implants: experience with 86 patients[J] . Ophthal Plast Reconstr Surg,2004, 20 (5) : 374-380.[11] Shoam anesh A, Pang NK, Oest reicher JH. Complications of orbital implants: areview of 542 patients who have undergone orbital implantation and 275 subsequent PEG placements [J]. Orbit, 2007, 26(3) : 173-182.[12] Sales-San zM, Sanz-Lopez A. Four-petal evisceration: a new technique[J] . Ophthal Plast Reconstr Surg, 2007, 23(5): 389-392.[13]Li T, Shen J, Duffy MT. Exposure rates of wrapped and unwrapped orbital implants following enucleation [J] . Ophthal Plast Reconstr Surg, 2001, 17(6): 431-435.[14]Custer PL, Trinkaus KM. Porousim plant exposure: Incidence, management, and morbidity[J] . Ophthal Plast Recon str Surg, 2007, 23(1) : 1-7.[15] Hodge C, Law lessM. Ocular emergencies[J]. Aust Fam Physician,2008, 37(7) : 506-509.

乔玉春 钟启明 杜文娟 王智霞我院自1996年2月至今共收治30例陈旧性泪小管断裂患者，均经手术治疗痊愈。现将手术治疗陈旧性泪小管断裂的一点体会报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料 上下泪小点完整无缺如,上泪小管未断离,经上泪小点泪道探通检查确认泪道探针可顺利插入鼻腔的陈旧性下泪小管断离共30例,其中急诊吻合失败15例,单纯清创缝合14例,因复合伤病情危重未能及时吻合1例。男22例,女8例,平均31岁。外伤缝合术后1天到6年不等。1.2 手术方法1.2.1 器械 泪小点扩张器、探针、腰麻管、荧光素、4号半一次性针头自制的钝头鼠尾钩等河北省张家口市第四医院眼科 乔玉春 邮编：0750001.2.2 1%丁卡因表面麻醉,3%麻黄素棉片收敛鼻粘膜,2%利多卡因局部浸润麻醉及眶下、滑车神经阻滞麻醉,沿原创口切开内眦部皮肤或仅拆除缝线使原创口哆开。如原伤口已瘢痕愈合，打开伤口时尽量沿瘢痕靠近泪囊一侧，且打开的范围要与伤时的范围尽量接近，以便于很好的观察泪小管远端。后在显微镜下寻找泪小管远端，如果泪小管远端不易找到，可采取以下方法：（1）逆行插管法： 4号半一次性针头的尖磨钝后，将末端弯成1/4环形且与注射器垂直。先将管端自正常的上泪小管插入，当管的顶端进入泪囊后。使其向鼻侧滑行，接着将管保持垂直方向，使其末端自然进入下泪小管或泪总管的断端处穿出，后用腰麻管自下泪小管插入，经两断端及鼻泪管进入鼻腔。（2）荧光素法：自上泪小管注入稀释的荧光素，可在下泪小管远侧断端处显影，这样可以找到远端泪小管，用腰麻管自下泪小管插入，经两断端及鼻泪管进入鼻腔。后泪小管两断端的外膜安置2针褥式缝线（7-0进口可吸收线）结扎，再间断缝合皮肤。如上述方法仍找不到泪小管断端，可手术暴露泪囊前壁并作一纵行切口，在显微镜下寻找泪小管或泪总管开口，逆行插管寻找泪小管断端。腰麻管的保留我们采取内置法，即：7-0可吸收线贯穿缝合腰麻管，另一端缝在下泪小点周围皮肤上，而腰麻管放入下泪小管内。1.3 术后处理 用氯麻滴鼻剂、可麻滴鼻剂点鼻，全身应用抗生素,隔日换药,7～10天拆除皮肤缝线,抗生素滴眼。1周后用灭滴灵、庆大霉素及地塞米松冲洗泪道,每周1次。泪道插管保留3个月以上，睑皮肤缘线在术后5-7天拆除，但睑缘缝线要在3周后才拆除。2 结 果随访3个月至3年,30例均一次成功,无溢泪溢脓。腰麻管留置时间3～6月。3 讨 论3.1 陈旧性泪小管断裂的治疗为显微镜下行泪小管吻合术，较新鲜的泪小管断裂而言，由于陈旧性泪小管断裂眼睑伤口已畸形愈合，泪小管断端周围组织瘢痕化、肉芽增生，故鼻侧的泪小管断端的寻找较困难。我们利用上述方法寻找泪小管断端无一例失败，可供临床医师参考。同时此方法扩宽了泪小管断裂吻合的时间范围，对于一些不适于一期吻合的患者可提高二期吻合的成功率。3.2 如原伤口已瘢痕愈合，这样寻找远端泪小管较困难，所以打开伤口时尽量沿瘢痕靠近泪囊一侧，找到的泪小管断端不变形且易于对位生长。打开的范围要与伤时的范围尽量接近，以便于很好的观察泪小管远端。3.3 以往我们泪小管及泪液引流系统修补术后留管会发生许多并发症，如：泪点机械性扩张、泪点外翻及睑缘切迹等我们创新的泪小管内留置腰麻管有效的防止了这些并发症的发生。3.4 为保证手术的成功率,应注意以下几点:(1)首次泪道冲洗的时间不宜过早,一般为7～10天;(2)局部及全身应用抗生素;(3)冲洗不宜过频,以防泪小管内壁擦伤;(4)术后腰麻管留置至少3个月,并在去除腰麻管的同时改用泪道挂线,以便出现再阻塞时重新置入腰麻管。3.5 我们上述方法特别适合此类患者，扩宽了泪小管断裂吻合的时间范围，提高了陈旧性泪小管吻合的成功率参考文献 1、李邵珍、陈家淇、吴中耀、段国庆、陈国策，《眼科手术学》2版，北京，人民卫生出版社，1997。

1、简介河北省张家口市第四医院眼科 乔玉春 邮编：075000患者男 47岁 主因双眼视物不清渐加重十年，于2002年12月2日来我院眼科就诊。以“双眼青光眼性质待查”收住院治疗。患者既往体健，发病前无明显诱因，无家族史。于十年前曾就诊于北京同仁医院，诊为“双眼青光眼”给予降眼压眼水点眼（药名不详），后一直未在复查。此次左眼视物不见。右眼视物不清加重来我院就诊。眼科检查：右眼视力：0.2 左眼视力：黑朦，双眼结膜无充血，角膜清，前房可，无房闪，虹膜萎缩、菲薄、震颤、暴露虹膜血管，可见多个裂孔，最大一个象根切孔，晶体清。眼底：乳头边界清，血管偏于鼻侧膝屈爬出，右眼c/d=1.0, 左眼 c/d=1.0 ，黄斑中心凹光反射（—）。测眼压右眼7.5/5.5=4.40kpa ,左眼10/4=5.78 kpa 。查房角：双眼虹膜根部不膨隆，房角各结构均不见。初步诊断为“1、双眼原发性进行性虹膜萎缩2、继发青光眼”视野检查结果：右眼5度管形视野、左眼无法查。VEP 示右眼峰潜时，峰值降低，左眼平坦。常规降眼压后于2002年12月5日在局麻下行左眼小梁切除术，术中发现上方睫状突萎缩近消失，少量玻璃体溢出。术后给予5-FU0.1毫升右结膜下注射，眼压控制良好，滤泡形成良好。于2002年12月12日局麻下行右眼小梁切除术，术中小梁切除位置尽量较左眼靠近角膜，术中无玻璃体溢出，术后眼压控制良好。两次术中所得小梁组织及根切虹膜均送电镜检查示：小梁组织纤维结提缔组织增生，伴玻璃样变，虹膜组织血管扩张，色素细胞增生，角膜内皮细胞增生。术后视力于术前相同。2、讨论原发性进行性虹膜萎缩属虹膜角膜内皮综合征一型。本病是虹膜的慢性进行性萎缩，常可形成虹膜穿孔，房角粘连。房角有内皮细胞增殖，从而导致青光眼。随着病情进展，房角粘连范围也逐渐扩大，严重时可累及全房角，当房角粘连达一定程度后即可引起眼压升高。在病变过程中无炎症现象，不发生后粘连。病变发展缓慢继发青光眼也较晚，最后导致失明。1、结合上述症状体征，本例典型的原发性进行性虹膜萎缩不易见到，分析其原因（1）、多数患者视力下降就诊时早期居多，病变发展程度轻，不易分辨，极易漏诊或误诊。（2）、即使确诊本病后随访很难实现。（3）、本例患者较为典型系由于患者经济条件较差，病变发展较重才来就诊。2、由本病例可见不光虹膜萎缩，睫状体萎缩亦相当明显晶状体亦有脱位，分析其原因为：房角的粘连，小梁的损害造成眼压升高，长期的高眼压引起睫状突的部分萎缩，而致悬韧带断裂。术中常规位置的小梁切除可见玻璃体溢出。3、本病例对于今后治疗本类疾病的提示：（1）、术前双眼全周房角及睫状突的UBM检查非常重要，可以提示睫状突萎缩情况，对合理选择手术位置有帮助。（2）、如无UBM则术中切除小梁位置应尽量靠前。（3）、常规抗青光眼手术有效，亦提倡早行手术治疗。参考文献1、刘英奇 赵亮，现代眼科学，南昌：江西科学技术出版社；北京：北京科学技术出版社，1996.1

乔玉春钟启明 王智霞【摘要】腰麻管自制植入物治疗泪小点狭窄临床分析 目的：设计自制腰麻管植入物置入下泪小点,扩张泪点,缓解泪点狭窄,恢复泪液引流通路,消除眼表感染灶.方法：设计自制腰麻管植入物装置,剪取腰麻管钝头约1厘米，断段加热后抹成近30度角帽状，其下1毫米处弯曲为100度.选择20例下泪小点狭窄病人(女15例,男5例).眼表麻醉后,泪点扩张器扩张狭窄的下泪小点，后植入已制作好的腰麻管植入物.术后三天拔管，然后放开一天观察疗效，后再植入一天，此后可以重复数次，直至泪小点狭窄治愈.结果： 20例下泪小点狭窄患者流泪症状均在置管1周至1月内消失，随访3月疗效明显.结论：腰麻管自制植入物治疗由于下泪小点所致溢泪效果肯定,方法简单,组织创伤小,无局部及全身副作用,具有临床推广应用价值. 【关键词】 泪小点狭窄；自制腰麻管植入物； 泪小点狭窄是眼科常见及多发病，临床上发现部分泪小点狭窄患者由于长期溢泪、流泪，部分或严重影响患者的工作、学习和社交活动，而目前医学没有很好的办法解决此顽疾。自2002年至2006年以来我院开展腰麻管自制植入物治疗下泪小点狭窄，经随访术后远期效果良好，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料自2002年至2006年期间，选择在我院就诊的20例下泪小点狭窄病人(女15例,男5例)；年龄29～61岁，平均43.2岁；病程11个月～3年，均明确存在流泪、溢泪病史，术前压迫泪囊区无脓，泪道冲洗可见下泪小点狭窄，需泪点扩张器扩张才能顺利进入下泪小管，但冲洗泪道通畅。病例的选择全部为先天性或特发性，排除因炎症、创伤、烧伤、医源性损伤之后造成瘢痕性阻塞或脱落睫毛阻塞泪小管开口处引起的泪小点狭窄。 1.2 手术方法 （1）术前结膜囊内以1%丁卡因点三次，间隔十分钟，后丁卡因棉球夹于内眦处十分钟，充分麻醉泪小管。（2）泪道扩张器扩张下泪小点。（3）植入已制作好的腰麻管装置。（4）结膜囊内点入氧氟沙星滴眼液后术毕。（5）术后给予抗生素滴眼液预防感染（6）术后三天拔管，然后放开一天观察疗效，后再植入一天，此后可以重复数次，直至泪小点狭窄治愈.2 结果 2．1 手术疗效评定标准 痊愈：室内外溢泪均消失，挤压泪囊无分泌物溢出，泪道冲洗通畅。2．2结果20例下泪小点狭窄患者流泪症状均在置管1周至1月内消失，随访3月治愈率达100％.3 讨论3．1泪小点狭窄是眼科常见及多发病，临床上发现部分泪小点狭窄患者由于长期溢泪、流泪，部分或严重影响患者的工作、学习和社交活动，而目前医学没有很好的办法解决此顽疾。3．2腰麻管植入物的前端为钝头，可以避免植入后刺伤泪小管。断段制作为30度带帽状及其下1毫米为100度弯曲。帽状制作可以充分固定植入物，避免其滑脱或滑入泪小管内。100度的弯曲可以辅助固定植入物且更符合泪小管的生理弯曲，不至于对泪小管造成不必要的损伤。3．3术后三天拔管，然后放开一天观察疗效，后再植入一天，此后可以重复数次，直至泪小点狭窄治愈.此种治疗方式可循环、可重复、可以在治疗的过程中更灵活的观察治疗的效果，及时的中止或补充治疗，使治疗效果更精确。【参考文献】1 Hurwitz JJ.Disease of the punctum.In:Hurwitz JJ,editor.The lacrimal system Philadephia:Lippincott-Raven, 1996,149-153.2 WestonBC,loveless JW.Canalicular stenosis due totopical use of fortified antibiotics Can J Ophthalmol,2000,35:334-335.3 王荣光,戴红蕾,严超.中国实用眼科杂志，2007，25（2）：226-227.4 刘祖国.眼表疾病学.北京：人民卫生出版社,2003,259.