人工角膜是为取代角膜瘢痕等混浊病变组织而用异质成形材料制成的一种特殊屈光装置,通过手术植人患眼,以期达到增视、治疗或观察眼内情况等目的。许多科学家设计了无数的人工角膜,取得了不同程度的成功。异质材料与生物组织之间的相容性一直是影响人工角膜手术成败的关键因素。由于它是不宜接受角膜移植或术后失败的角膜盲的患者复明的唯一希望,因此越来越受到人们的重视。 从本世纪60年代开始,人工角膜的研究进入了一个新的阶段。因为此时在人工角膜的设计上提出了一个新的思路,即将人工角膜分成中心光学部分与周边支架部分;具有生物相容性的支架部分可以不具透明性,而要求透明的中心光学部分则不一定严格要求其生物相容性。 目前极具潜力的是混合人工角膜。中尾浩、藤本龟太郎等的系列报道介绍了人工角膜基质、基膜的制作、角膜细胞、上皮细胞的接种和培养,最终获得了一种由上皮和基质组成的理想的混合板人工角膜。人工细胞外基质可由光致交联的共聚物组成。含大量香豆素(A)的共聚物作为上皮的基膜,含少量香豆素的共聚物( 则用于诱导角膜细胞。这种人工角膜板的制作如下:首先制成含水溶性共聚物( 的粘性缓冲液、胶原、兔角膜细胞的混合液;其次,共聚物(A)的模型膜加入混合液,用紫外线照射使香豆素产生分子间二聚作用,形成含角膜细胞的透明水凝胶,将人工基膜铺于其上,并于基膜上接种角膜上皮细胞,最后进行培养则得混合人工角膜板,可见其中两种角膜细胞增殖良好。 用这种混合人工角膜在兔行板层移植,术后7天保持透明,且宿主角膜周边上皮细胞移行于人工角膜表面,但在术后2周出现感染和血管炎,组织学观察发现已形成的上皮与人工基膜分离,其原因是贴附不紧或人工角膜组织营养供给不足,以及与宿主组织间受力不均所致的上皮内生。用二苯酮经光反应合成的透明水凝胶的顺应性接近于自然角膜基质,制成具有弹性的人工角膜基质,其上皮内生极少,且与自然角膜组织有生物相容性,初步研究的结果显示了乐观的前景。混合人工角膜的成功,可同时解决人工角膜的生物相容性和光学透明性问题。 混合人工角膜尝试的意义不仅在于人工角膜本身,它更提出了一种角膜组织培养的思路。可以想见,利用自体的角膜细胞,通过组织培养的方法,得到培养的自体角膜片进行角膜移植,既可以解决供体来源的问题,又可以解决排斥反应的问题。所以混合人工角膜的成功将为角膜组织工程技术奠定良好的基础。
绿脓杆菌性角膜溃疡是由绿脓杆菌所致的一种极其剧烈的急性化脓性角膜溃疡。其最常见的病因是角膜外伤和使用污染的眼药水,也可见于暴露性角膜炎或戴接触镜者。绿脓杆菌存在于土壤及水中,亦可存在于正常人的皮肤和健康人的结膜囊内。绿脓杆菌在角膜内繁殖比在培养基内更为活跃,因此当角膜外伤或角膜异物剔除后使用污染的眼药水而招致感染的机率很高。 临床上本病来势凶猛,起病急剧,数小时即发病,发病时可见剧烈的眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状,临床表现有四点特征:①发展异常迅速。②主要影响角膜基质,并很快扩大到整个角膜,可在数十小时内穿破角膜,有时早期即在角膜缘内出现灰黄色浸润环,不久角膜全部溃烂。③前房积脓特别多。④绿脓杆菌可产生黄绿色色素,故分泌物带有绿色。 日常生活中人们应该注意劳动防护,一旦出现眼部外伤,必需立刻去医院,由专业人员处理。同时切忌使用不洁眼药水,因绿脓杆菌可污染并存活于多种眼药水中,如狄奥宁、地卡因、可的松,甚至于磺胺、青霉素中,特别是荧光素液内,故在角膜损伤时使用存放数天后的眼药水,特别荧光素液检查是危险的。本病一经诊断,全身和局部应同时使用庆大霉素、多粘菌素B或粘菌素抗敌素,我们常用输液瓶装入庆大霉素点滴冲眼,每次2h,效果很好。
细菌性角膜溃疡的致病菌中,以肺炎双球菌、金黄色葡葡球菌、溶血性链球菌及革兰氏阴性杆菌中的绿脓杆菌、变形杆菌、液化性摩拉克菌等最为常见。导致感染的原因常与微小的角膜外伤或剔除异物后污染有密切关系,也和患者低免疫力有一定关系。肺炎球菌性角膜溃疡又称匐行性角膜溃疡以农村收割季节为常见,多半是角膜受伤或剔除异物后角膜发生感染的结果。表现为突然发生眼痛及刺激症状,眼球混合性充血,角膜损伤处出现灰白色微隆起的浸润灶,迅速发展成溃疡,表面有灰黄色脓液附着,呈污秽状。溃疡的一侧为致密的黄色浸润,为穿凿状进行缘;另一侧比较清洁;进行缘不断向外扩展,并同时向深层进展。有时溃疡并不明显,但在基质内形成黄灰色脓液积聚,称为角膜脓疡。脓疡破溃,角膜穿孔,穿破后多倾向逐渐愈合,形成角膜粘连性白斑。又因细菌毒素侵入前房,引起前房积脓,故又名前房积脓性角膜溃疡。感染亦可累及眼内组织,以至毁坏眼球。 链球菌性角膜溃疡临床表现与肺炎球菌性角膜溃疡相似,但较少匐行倾向。 绿脓杆菌性角膜溃疡主要是通过外伤和污染的眼药水所引起,也可见于戴接触镜者。绿脓杆菌在角膜内繁殖比在培养基内更为活跃,一旦感染,常于24小时或48小时内毁坏整个角膜,大量的黄绿色分泌物或坏死组织为其特点。
单纯疱疹病毒引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎简称单疱性角膜炎。它是当今世界上危害严重的感染性眼病之一,发病率占角膜病的首位。其特点是多类型、易复发、发病机制与免疫状态有关。由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用,其发病率有明显上升趋势,往往因反复发作而严重危害视功能,临床尚无有效控制复发的药物,因而仍为重要的致盲眼病之一。一旦得了单纯疱疹病毒性角膜炎,就应该及时治疗。治疗方法可采用药物、中医、手术等方法。药物治疗中可选用抗病毒药物,如碘苷,又名疱疹净主要适用于初次发作病例。对多次复发病例,改用其他药物为宜,眼水为0.1%,眼膏0.5%;阿糖胞昔,有一定效果,但对正常细胞毒性大,故常用它的衍生物环胞苷,眼水为0.05%,眼膏0.1%;病毒唑,为广谱抗病毒药,疗效较好,且对正常细胞毒性颇低,眼水为0.1%及0.5%,眼膏0.5%;无环鸟昔,又名阿昔洛韦,为较有效的抗病毒药物,特别是对于疱疹病毒,有明显的抑制作用,常用剂型为3%眼膏和0.1%无环鸟昔眼水;其他抗病毒药物如阿糖腺昔、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可选用肾上腺皮质激素,因它有抑制角膜免疫反应和抗炎作用,常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗,但应掌握如下原则:①上皮或角膜浅层炎症禁用。因其能激活病毒和胶原酶活性,促进病毒繁殖,使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生,甚至造成溃疡穿孔。②仅用于深层炎症反应而无溃疡者。因深层HSK特别是盘状角膜炎的发病机制兼有对病毒抗原过敏的因素,故应用皮质激素是合理的,但应同时应用抗病毒药物。1~2日用荧光素着色一次,如有溃疡出现,立即停用,按溃疡处理。手术治疗,根据病情来选择手术方式。常用方法有:机械清创、前房穿刺、结膜瓣遮盖、角膜移植等。中医治疗则根据发病原因,进行辨证治疗。若风热上犯,选银翘散类的疏风清热剂;若肝胆火炽,选龙胆泻肝汤类的清肝泻火剂;因湿热熏蒸所致,选三仁汤类的清热祛湿剂;正虚邪留者,需扶正祛邪,选加减地黄丸类的方药进行治疗。中医除了内服中药,还配合局部治疗,常选用清热解毒中药制剂滴眼,如黄芩眼药水等,病情严重,可银黄注射液作球结膜下注射。此外,还可用中药煎水先熏后服,或中药煎剂雾化。
真菌性角膜溃疡是由真菌感染引起的一种顽固的致盲率很高的化脓性角膜炎,近20年来,由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用,真菌性角膜溃疡发病率相对增高,以及诊断水平的提高,已不再认为是一种少见病,目前国内资料报告最多的为曲霉菌,其次镰刀菌、念珠菌、酵母菌、头孢霉菌等,患者绝大多数为农民,虽然整年均可发生,但主要集中在农业夏收和秋收季节,最常见于角膜损伤特别是农作物损伤之后,也有指甲挖伤,亦可见于其他性质的角膜炎继发真菌感染,有人认为长期使用皮质类固醇或抗生素眼药水等容易导致真菌感染,近年来因戴角膜接触镜污染发病者亦越来越多,同时全身或局部免疫力低下也是发病因素之一。 临床上不同的致病菌种可有不同的临床表现,但共同症状为起病徐缓,刺激征轻微,早期溃疡为浅在性,表面为灰白或乳白色“苔垢”状物所覆盖,外观干燥而少光泽,稍隆起,“苔垢”状物易剔去,基质层有菌丝繁殖,浸润较为致密,边界因菌丝伸向四周,形成伪足,在其外围分布有点状混浊,形成所谓卫星病灶,有时浸润边缘因胶原溶解而出现浅沟,在浸润向深部发展时,组织坏死脱落,形成明显溃疡,随着真菌毒素侵入前房,到起虹膜炎及前房积脓,晚期积脓质地粘稠,其内常含真菌,溃疡最后可以穿破引起眼内炎。整个病程发展较为缓慢,可长达2~3个月;因真菌菌丝有向深部生长的能力,故易反复发作,有时溃疡初步愈合,但旋又复发。诊断一般借助真菌的涂片检查或真菌的反复培养加以证实,由于涂片检出率低,培养时间过长,故对农作物外伤后发生的溃疡,尤其起病不那么骤急的病例,在多种药物治疗无效的情况下应该首先考虑到真菌性溃疡的可能,并积极采取治疗措施。
翼状胬肉为球结膜及纤维血管组织呈翼状侵入角膜浅层,是一种结膜组织的增殖变性引起的病变。一般认为,长期暴露于烟尘、风沙、日光下,受冷、热刺激,结膜结缔组织变性增生,肥厚的球结膜及结膜下组织由球结膜向角膜表面侵袭,其形状酷似昆虫的翅膀而得名。翼状胬肉在中国传统中医学中称之为“胬肉攀睛”,中医学认为,本病多因外感、饮食、七情、劳欲等,使脏腑失调,邪热上攻于目,血滞于眦而发病。若眼裂部位常受风沙、烟尘或阳光等刺激,可加速胬肉的滋生与发展。也有人认为翼状胬肉与内直肌的节制韧带发育过强及遗传因素有密切关系。 本病发生于内眦者多见,也有生于外眦或内外眦同时发生,男性多于女性,常见于成年人,特别是老年人及长期户外劳动者。病变发展缓慢,往往要经过数月或数年才逐渐侵入角膜,胬肉伸入角膜内的尖端为头部,位于角膜缘表面的部分为颈部,位于球结膜的宽大部分为体部,通常无明显不适感,进行性者可能伴有眼中不适,胬肉肥厚体大者,可以因侵及角膜而产生散光或进展到瞳孔区而影响视力。胬肉按其生长情况分为两种类型。进展型:胬肉的头部明显隆起,颈部宽大,体部肥厚,血管扩张充血,表面不平,生长较快,其附近角膜浸润混浊。静止型:头部扁平,其附近角膜混浊区小而界清,体部菲薄如膜状,微红色,表面平滑,病变静止,一般不再进展,但不自行消失。
治疗以抗真菌药物为主,常用0.25%二性霉素B该药球结膜下注射易致结膜坏死,临床要特别注意)、金褐霉素眼膏、制霉菌素眼膏及10%大扶康、1%咪康唑、1%克霉唑等每日3-4次点眼,并全身应用抗真菌药,皮质类固醇无论全身或局部单独使用均属禁忌,由于本病多引起虹膜炎,须经常注意散大瞳孔。穿透性角膜移植术是近年比较肯定的手术治疗方法,其适应症主要是药物治疗无效,或角膜溃疡穿孔,发生眼内容物脱出或继发青光眼等严重并发症,为挽救眼球而采取的一种抢救性手术,由于真菌菌丝可垂直生长,加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用,真菌菌丝可向深部生长,甚至侵入眼内,手术难以清除干净眼内的真菌,故术后常出现复发。因此对无手术适应症者,强调先行抗真菌药物治疗。中医认为本病多因湿热所致,治疗时要分辨湿热的偏重,选用清热祛湿药,常用的方剂有磙湿汤、甘露饮等。此外,还采用中药熏洗或雾化治疗。
青光眼特征性的视野缺损,与视网膜神经纤维层和视乳头的解剖密切相关!大家都知道,视网膜神经纤维层的走行是有规律的。越是外周的神经纤维越是进入视乳头的周边部,越是造近中央部的越是造近视乳头中央部,颞侧神经纤维以黄斑水平线为界,分别呈弧形进入视乳头上下部,鼻侧神经纤维则直线型进入视乳头。另外,黄斑区的神经纤维都进入视乳头颞侧部,呈三角形占据视乳头颞侧,并且也是越靠近外侧的越靠视乳头周边,越是黄斑中央区的神经纤维越位于视乳头中央也就是三角形的顶点。根据以上解剖特点,当眼压升高至视乳头后退时,必然发生相应的损害。首先,眼压升高的早期,视乳头受压力轻度后退,神经纤维受牵引作用,中央部的神经纤维向视乳头周边部靠拢,因此视乳头中央部空虚,此时表现为视杯轻度增大。随着眼压持续升高,视乳头缺血,筛板萎缩,失去支持的神经纤维更加挤压向视乳头周边部坚韧的巩膜环,使周边部的神经纤维受挤压,阻断轴浆流,因此,周边部的神经纤维必然受损。但是,视乳头周边部的神经纤维受损的程度是不一致的,这与视神经与眼轴的夹角有一定关系,在这种夹角下,视乳头颞侧及颞下侧边缘的神经纤维最先受损,而这些部位的神经纤维分别来自黄斑外侧部及视网膜颞下弧形区域,因此此时的临床表现便是鼻上侧的旁中心暗点及鼻侧阶梯形成。如果眼压继续升高,侧神经纤维不断挤向周边部巩膜环,黄斑颞侧区纤维越来越明显受损,同时靠近视网膜周边部的神经纤也大面积受损,此时便表现为旁中心暗点向颞侧移位,并可能发展至弧形包裹中央视力区与生理盲点融合。周边视野缺损越来越向中央靠拢,发展至最后,只剩下黄斑中心视力(因为这些神经纤维进入视乳头中央部)。一般情况下,由于水平线的存在,颞上与颞下的神经纤维完全分开进入视乳头,因此表现为视野缺损时,可见鼻侧视野缺损以水平线为界错开,形成阶梯。除了特征性的视野缺损外,其实视乳头变化也是特征性的。最开始时是颞下侧盘沿面积丢失,然后是颞上区域盘沿面积丢失,然后是颞侧(其实颞侧受损较早,只因颞侧神经纤维来自黄斑量多而密,因此早期难以从视乳头上观察出来),最后盘沿面积丢失向鼻侧发展,最后整个盘沿面积严重丢失,视杯占据整个视盘。现在之所以强调盘沿面积在青光眼早期诊断中的重要性,主要就是考虑盘沿面积其实就代表了神经纤维数量。盘沿面积越小,丢失的神经纤维层越多,青光眼越严重越接近晚期。另外,由于视神经纤维的数量是大致恒定的,盘沿面积也相对恒定,因此视盘越大,视杯必然增大。以上视乳头的变化都已通过眼底HRT检测证实。以上就是我的个人想法。我曾试图从各种书中找到现成的答案,但是没有现成答案,只是简略的说视野损害与解剖有关而己,所以我们就忽略了青光眼特征性视野缺损的原因了。
一、抗青光眼药物的分类 拟副交感神经药 拟交感神经药 (拟肾上腺素药) 降眼压药物 抗肾上腺素药 (肾上腺素能受体阻滞剂) 碳酸苷酶抑制剂 高渗剂 二、拟副交感神经药 分为两组,一组为胆碱能拟似剂 (如毛果云香碱),一组为抗胆碱酯酶药,又分为可逆性(如毒扁豆碱、新斯的明)和不可逆性胆碱酯酶抑制剂(如碘磷灵)。均作用于 M-胆碱受体, 引起瞳孔括约肌和睫状肌的收缩。 (一)、毛果云香碱 ( pilocarpine ) 1,作用机制:(1) 对于闭角型青光眼,主要作用为减少虹膜根部的堆积,开放房角,增加房水外流;(2) 对于开角型青光眼, 认为作用于睫状肌使其收缩,牵拉开巩膜突,改变了小梁结构及 Schlemn 氏管的形态;小梁网孔扩大,使房水排出增加;同时,睫状肌的收缩使得穿行其间的前睫状动脉的供血量减少。 2,临床应用 物理特性:常用其硝酸盐,易溶于水和脂,因具有双相溶解性,故角膜穿透性好,药物的利用度高。浓度为0.5~4%,常用浓度为1%和2%,局部用药后10~15分钟开始起效,60分钟眼压明显下降,可持续4~8小时,一般每天点药2~6次。剂型:毛果云香碱缓释药膜、毛果云香碱凝胶。 在急闭青、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼不同分期中的应用。 使用毛果云香碱引起睫状环阻滞性青光眼:在具有角膜小、眼轴短、前房浅等解剖特点的闭角型青光眼,使用该药可诱发睫状环阻滞性青光眼。 3,副作用 局部副作用:调节性近视是最常见的副作用。其它如长期使用产生强直性瞳孔缩小、瞳孔后粘连;虹膜、睫状体充血;白内障;视网膜脱离等。另外,还可以引起结膜充血、浅层角膜炎等。 全身副作用:较少发生。可有副交感神经兴奋的表现,如头疼,眶上神经疼,恶心、呕吐、出汗、气喘、心动变缓、情绪不宁等。 (二)、碘磷灵 (phospholin iodide) 不可逆的胆碱酯酶抑制剂,降眼压作用长效、强力。制剂为0.06~0.25%的水溶液,用药10~15分钟后开始缩瞳,每天1~2次,或隔天一次点药。碘磷灵qd,相当于毛果云香碱qid的作用,碘磷灵能够对抗阿托品的作用。 碘磷灵的副作用较大,主要有眼球刺痛、结膜充血、瞳孔缘色素增生、虹膜后粘连、虹膜囊肿、白内障、以及可能诱发视网膜脱离等。 三、拟交感神经药(拟肾上腺素药) 作用于a-受体 (如去甲肾上腺素、新福林等) 拟肾上腺素药 作用于a、b-受体 (如 肾上腺素、地匹福林等) 作用于b-受体 (如异丙肾上腺素等) (一)、肾上腺素(epnephrine, adrenaline) 1,作用机制:其降压机制有待进一步阐明。有以下学说: (1) 一般认为,肾上腺素可直接或间接地作用于睫状体上皮细胞,抑制其分泌房水;(2) 有可能通过前列腺素或其它腺苷酸环化酶通路的代谢产物改善了房水排除率;(3) 清除了小梁网状结构的粘性蛋白物质,使小梁的通透性增加。 2,物理特性:此药稳定性极差,遇光、遇热或暴露于空气中易氧化,因此,目前已被地匹福林所取代。制剂为1% 或 2%的眼药水,点药后1小时内显著降压,至12小时仍维持较好的降压作用,每天1~2次。 3,临床应用:主要用于开角型青光眼和闭角型青光眼术后。 4,副作用:结膜充血、睑结膜炎、异物感、烧妁感、眼疼、头疼、暂时性视物模糊等;全身可出现,心动过速、血压升高、心率不齐、面色苍白等。 (二)、地匹福林(depivefrin, DPE, 保目明,保目宁,propine,普罗品) 地匹福林亦称肾上腺素前药,是肾上腺素的同功异构体,比肾上腺素增加了两个特戊酰(三甲基乙酸)侧链,由于侧链的加入,使得地匹福林的药理特性比肾上腺素更具优点。 1,药理特性:药物进入眼内的主要屏障是角膜的脂质层, 肾上腺素的脂溶性较差,而地匹福林具有高亲脂性,比肾上腺素高100~600 倍;对角膜屏障的穿透力到17倍,很容易穿透角膜,经角膜酯酶的作用,水解后转化为有活性的肾上腺素,产生降眼压作用。剂型有0.05%和0.1%眼药水两种,最早出现降压反应为用药后4小时,持续降压达6小时以上,降压作用比肾上腺素强20倍。 2,临床应用 主要用于开角型青光眼和高眼压症的患者。与毛果云香碱联合应用效果肯定;可与噻吗酰胺联合应用。副作用很小。滴药后结膜苍白,之后血管扩张而引起充血。对血压、脉搏无明显影响。但对高血压、心率不齐、甲亢要禁用。 (三)、新福林(苯肾上腺素) (neosynephrine, phenylephrine) a-受体激动剂,刺激瞳孔开大肌上的a-受体,使瞳孔开大,不影响睫状肌。其作用机制是使血管收缩,房水生成减少。降压的作用较少。制剂有2.5%和5.0%两种,治疗开角型青光眼。目前主要用作散瞳剂。四、碳酸苷酶抑制剂 (carbonic anhydrase inhibitors, CAIs) (一)、醋氮酰胺(乙酰唑胺) (diamox; acetazolamide) 1,作用机制:(1) 醋氮酰胺直接作用于睫状体上皮细胞中的碳酸苷酶抑制其活性,使得房水的分泌量减少,从而降低了眼压;(2) 碳酸苷酶受抑制时,使房水的渗透压减低,血液进入眼内的水分减少,使眼压下降; (3)在肾小管处,Na离子和H离子的交换减少,Na离子和HCO3根离子的重吸收减少,引起利尿作用。醋氮酰胺可减少房水生成50%~60%。 2,临床应用:一般用于青光眼急性发作时,首次口服500mg,2~4小时产生最大降眼压反应,至少可持续6小时,待眼压平稳后,减量至125~250mg,每日2~3次,然后逐渐减量。醋氮酰胺钠盐亦可静脉注射,一次量为500mg,30分钟~4小时呈最大降压反应。 3,副作用:主要表现为全身的副作用。 (1)电解质平衡紊乱:由于K离子、Na离子和HCO3根离子的重吸收减少,易产生代谢性酸中毒和低钾血症,表现为,全身无力、四肢麻痹、恶心呕吐、腹胀等,因此,肾功能较差的患者要慎重。 (2)尿路结石:由于代谢性酸中毒,使尿中的枸橼酸盐排出减少,造成钙离子容易析出,形成磷酸钙结晶而产生尿路结石。 (3)神经系统症状:常见的为感觉异常,如手足末端、颜面及口角麻木,蚁走感;食欲不振,少数出现耳鸣、眩晕等症状。 (4)特异性反应:包括骨髓抑制、剥脱性皮炎、过敏性肾炎等。 如长期应用,应注意防止以上副作用,如注意补充钾,低钙饮食,磺胺过敏者不用或慎用(因为醋氮酰胺为磺胺的衍生物);要注意补充NaHCO3。 (二)、甲酰唑胺(甲氮酰胺) (methazolamide, neptazane) 二氯磺酰胺(dichlorphenamide) 五、高渗剂 高渗剂的作用机制:应用高渗剂后,产生高渗性利尿作用,使血浆的渗透压升高,眼内组织处于低渗状态,因此水分从眼内进入血管排出,眼压下降。 (一)、甘油(glycerine):用量1~2g/Kg体重,制剂浓度为50%,120ml/瓶,口服后10分钟开始降压,30分钟作用最明显,可维持4~6小时,吸收快、作用快、安全性大。一般为临床首选高渗药物。 注意:甘油在肝脏转化为葡萄糖,参与糖代谢,糖尿病患者忌用。 (二)、甘露醇 (mannitol) 1,临床应用:1~2g/Kg体重,一般用20%溶液250~500ml(50~100g),快速静脉滴注(3~10ml/min),一般在30~60分钟内静点完毕。用药后20~30分钟眼压显著下降,1~2小时达最低水平,作用可持续3~4小时。 2,注意事项: (1)心、肾功能不全者慎用;尤其是需长期使用时,易出现电解质紊乱和低钾血症,要注意及时补充钾离子,防止心、脑、血管意外。 (2)糖尿病慎用(虽不参加糖代谢,但本身就会有渗透性利尿的情况); (3)若注射速度过快,可产生注射部位痛,一过性头疼、视物模糊、眩晕,严重者出现脑疝,因此,最好让患者平躺输液。(4)气温较低时易形成结晶,需加热结晶融化后使用。 六、抗肾上腺素药 (肾上腺素能受体阻滞剂) 分为 a-受体阻滞剂和 b-受体阻滞剂两种。主要讲后者。 b-受体阻滞剂是60年代初期发展起来的一种治疗心血管疾病的药物,主要用于治疗心绞痛、心率失常、高血压等。1967年以后点眼制剂的问世,使眼科青光眼的药物治疗发生了突破性的进展。 (一)、b-受体阻滞剂 1,b-受体阻滞剂的共同特点: (1),局部点眼可引起眼压明显下降; (2),作用长效,可持续12~24小时,日点眼1~2次; (3),不引起睫状肌的痉挛和瞳孔大小的改变; (4),降压机制:主要是通过抑制房水生成量而降低眼压。抑制房水生成的机制尚不清楚。 (5),副作用:表现为b-受体效应器的功能受抑制。主要为心血管系统和呼吸系统的影响。心血管系统表现为:心动迟缓、脉博减慢、血压下降,房室传导阻滞等;呼吸系统:支气管痉挛、哮喘发作等。眼的局部副作用有:局部刺激症状、充血、点状角膜炎等。 (6),适应征为开角型青光眼和高眼压症, 亦可用于闭角型青光眼术后,或联合用药治疗闭角型青光眼,或其它类型的继发性青光眼。 (7),药物的耐药性问题:噻吗酰胺的 “飘移”或 称 “脱逸”现象早有报道,其它的 b-受体阻滞剂是否有此现象有待进一步研究。 (8),联合用药问题:b-受体阻滞剂与醋氮酰胺、毛果云香碱的联合应用可进一步降低眼压。 2,b-受体阻滞剂的个论噻吗心安贝他根美开朗贝特舒学名timololievobunololcarteololdetaxolol商品名timololbetaganmikelanbetoptic对受体的抑制非选择性非选择性非选择性抑制b1-受体起效时间用药后1小时用药后1小时用药后3小时30分钟最大作用时间用药后2~4小时用药后2~4小时用药后6小时2小时作用持续时间24小时8小时以上8小时以上12小时降压幅度(KPa)0.590.610.75/制剂浓度0.25%, 0.5%, 1%0.5%1%, 2%0.25%, 0.5%“漂移”现象有无未提及未提及内在拟交感活性 (ISA *)无无有无增加视神经血供有有副作用同总论有报道可引起啊-嘶综合征同总论同总论对心血管、呼吸系统副作用较小对有哮喘、阻塞性呼吸道疾病亦可用。 * ISA,intrinsic sympathomimetic activity (二)、a受体阻滞剂:见“抗青光眼新药的研究进展”。 七、青光眼的联合用药问题 青光眼的联合用药主要是指开角型青光眼的联合用药。 在原发性开角型青光眼的治疗中,有约 1/3的患者需联合用药才能控制眼压。其中b受体阻滞剂是首选药物。若眼压控制不好,用药的剂量和数量应该采取逐渐递增的方法:低浓度的b受体阻滞剂,QD/BID高浓度的b受体阻滞剂,QD/BIDb受体阻滞剂+拟交感神经类药物或拟副交感神经类药物b受体阻滞剂+拟交感神经类药物+拟副交感神经类药物氩激光小梁成形术手术治疗。抗青光眼新药的研究进展及其在临床的应用 一、4% Pilocarpine 凝胶4% Pilocarpine 凝胶每晚1次,有效降眼压时间可持续24小时,降眼压幅度25-37%; 1% Pilocarpine 水每天4次,降眼压幅度20-25%;4% Pilocarpine 凝胶在用药后5-13小时降眼压作用最强;引起缩瞳和增强调节的最强作用在用药后5-8小时;总结:从药效、副作用和依从性方面, 4% Pilocarpine 凝胶优于1% Pilocarpine 水,值得推广、应用。 二、阿泊拉可乐定(apraclonidine) 为a2受体激动剂,制剂浓度为 0.25% 和 0.5%,药物半衰期为8小时。单独一次用药,降眼压作用在用药后1小时,最大降眼压作用在用药后3~5小时。临床研究表明,该药每天滴药3次,可显著降低眼压,但没有Timolol每天滴药2次的效果好。该药对于防止激光手术后的眼压升高很有效。其降压机制可能是减少房水生成。局部过敏反应发生率较高。对心率和血压的影响很小。 三、brimonidine(alphagan)是最新研制的a2受体激动剂,对a2受体的选择性很高。作用机制为抑制房水产生及增加巩膜色素膜外引流。不产生瞳孔散大/眼球血管收缩等α-1受体介导的副作用;动物实验表明:能促进视网膜神经节细胞的存活和抢救最初未受损伤的神经纤维。0.2%的brimonidine与0.5%的timolol的降压作用相当而优于0.25%的betoptic。观察1年,未见眼压 ‘漂移’ 现象四、dorzolamide hydrachloride (trusopt) 是一种局部的碳酸苷酶抑制剂。有很好的角膜穿透力,局部应用其血浆浓度很低,不足以产生全身副作用。临床应用,2%dorzolamide每天3次与0.5%betoptic 每天2次的降眼压作用相当,但比0.5%timilol每天2次的作用稍差。适应征:用于不能耐受b-受体阻滞剂的开角型青光眼患者及高眼压症等。用b受体阻滞剂效果不佳的青光眼可加用该药。 就目前的研究结果看,该药有如下特点:降压效果好,与 b-受体阻滞剂合用有协调作用,对有哮喘和心脏疾病而不能耐受 b受体阻滞剂的青光眼患者,应用该药要安全的多;不影响瞳孔大小;长期应用不产生口服碳酸苷酶抑制剂的全身副作用;加入接受最大量药物的治疗中,眼压可进一步下降。 四、xalatan (latanoprost)xalatan (latanoprost),是前列腺素(prostaglandine, PG)制剂的典型代表,是PG2aIE的右旋异构体。它的有效浓度比b受体阻滞剂低100倍,有可能成为抗青光眼治疗的一线药物。其作用机制在于增加巩膜色素膜外流,降低房水流出的阻力而不影响房水的产生。每天滴眼1次,可产生持续至少24小时的显著降眼压作用。0.005%的xalatan的降眼压作用最好,其疗效至少与0.5%timilol每天2次的作用相当,甚至更好。 副作用较小。(1) 患者虹膜内色素细胞的黑色素生成可能增加;(2)眼睫毛及其附近的毛发增多,色素也增多; (3) 应用时间较短, 需积累更多资料.
节假日或星期天,经常可以碰到青光眼病人被家人或亲属陪着来看病,患眼急性充血,角膜水肿,指摸眼压坚硬如石,病人眼痛难忍,甚至恶心呕吐,不能入睡(有的半夜来看病)。医生问其原因。多有节假日为招待亲友过度操劳,生活不规律、睡眠不足而导致青光眼急性发作。还有一种情况,常见于更年期妇女或性格孤独,性情忧郁的老年人,因为家中琐碎小事或邻里之间的纠纷,使其大发脾气或大哭大闹,之后即觉双眼或单眼不适,继而眼红、眼痛,测眼压往往在6.67千帕(50毫米汞柱)以上。医生诊断为青光眼急性发作。以上这两种情况足以说明:睡眠不足或劳累过度,情绪激动或过度悲伤均可成为青光眼急性发作的诱因(以闭角型青光眼更为明显)。这是因为一些刺激因素可引起血管神经调节中枢发生故障,而导致血管舒缩功能的失调,一方面可使毛细血管扩张,血管渗透性增加,造成睫状体水肿、前移而堵塞房角;另一方面还可能引起房水形成过多,后房压力增高,使周边虹膜前移而致前房变浅。这两方面的因素均可导致眼压急剧升高,造成临床上青光眼急性发作。总之,青光眼病人(尤其是闭角型青光眼)在生活上和情绪上要适当控制,自我调节,避免不良因素刺激,使自己始终处在心情舒畅,生活无忧无虑,心胸开阔及性格开朗的最佳状态。