黎昌强医生的科普号

今天遇到一个病人，结合近一月来我的两次过敏的经历，我觉得，还是有必要发一篇科普，为糖皮质激素正名。平时很多人一听到使用激素，就强烈抗拒，实际上，糖皮质激素是好东西，只要在医生的指导下正确使用，就会获得最高价值，当然也不能乱用，否则出现不必要的不良反应。很久没有喝酒，觉得会不会这两年年龄大了，免疫状态改变了，不会过敏了，于是前天大胆尝试了一下，结果两小杯酒下肚便出现风团，瘙痒，口服甲泼尼龙6片，居然没有预期的缓解，继之出现心慌、气紧、频死感，赶紧匆匆忙忙赶往医院输液（图1），我的症状才得以慢慢恢复。图2这张照片是发生在一个月前，在阳台打理西红柿的枝桠的时候，不小心被一个不知名的小虫蛰了一下，手指迅速出现红肿，全身燥热，心悸，眩晕，到就近诊所就医，请求肌注5-10毫克地塞米松，遭到无情拒绝，赶紧驱车前往医院，到医院已经肿到手掌，手指已经无法弯曲（图2），神奇的糖皮质激素激素很快缓解了我的不适，第二天，手指的肿胀神奇消退。回想起从前没有学医时被毒虫或马蜂咬的经历，每次都是局部坏死，大面积肿胀（图3、图4），耗费很长时间才能恢复，而且要承担很多痛苦，所以及时有效的治疗可以少受很多痛苦，也可以避免发生危及生命的现象。上述的过敏症状很重，如果早期给与糖皮质激素，可以顺利控制，如果仍然控制不好，可能出现更严重的过敏，甚至休克。另外糖皮质激素有很强的抗毒作用，可以减轻毒素对身体和组织的伤害，早期使用可以防止局部肿胀及组织坏死。日常生活中，药物（比如抗生素或解热镇痛药）、食物（比如海鲜、酒或坚果）、昆虫叮咬（比如马蜂）等都可能诱发过敏体质者发生过敏，如果症状轻，去除过敏原就会自动缓解，不能缓解的口服抗组胺药也可以改善。但是如果症状重的就需要用糖皮质激素，发生休克和喉头水肿还需要使用肾上腺素。食物或药物引起者常有很多反应，比如全身发红，起风团，如果没有心慌、气紧、畏寒、冷汗、头晕、乏力、鼻塞、流泪、口唇发绀、四肢冰凉等症状，就是一般的过敏，没有生命危险，一般脱离致敏原，口服抗组胺药，症状也会慢慢消失，过敏症状重，抗组胺药无效的，可以酌情使用糖皮质激素。但是有过敏症状，又出现心慌、气紧、畏寒、冷汗、头晕、乏力、鼻塞、流泪、口唇发绀、四肢冰凉等症状，建议必须脱离致敏原，及时到医院就诊。如果是虫咬伤，则可以看见咬痕，在咬痕处往往有出血，及时挤出毒血，会发现周围红肿，伴刺痛或瘙痒，如果症状轻不发展，那慢慢就好了。如果肿胀扩散明显，应该早期使用糖皮质激素，可以抗炎、抗过敏、抗毒，还可以有抗休克的作用。如果患者出现心慌、气紧、畏寒、冷汗、头晕、乏力、鼻塞、流泪、口唇发绀、四肢冰凉等症状，就必须立刻就医，以免发生严重后果。总之，糖皮质激素是抗过敏作用非常强的药物，具有神奇的抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克等作用，如果病情需要，不用恐惧，应该听从医嘱用药，在医生的指导下用药是安全的，当然糖皮质激素也有很多副作用与禁忌症，所以不要私自使用，以免导致不良影响。

春季来临，万物复苏，蚊虫肆虐，小朋友衣服减少，不可避免虫子的叮咬，引起丘疹性荨麻疹，看到孩子痛苦，家长也痛苦，很多家长在就诊时迫切希望老师能给与详细解答，但是有时候门诊病人很多，无法详细告知，故写下注意事项及治疗方法，但愿能帮助大家。 丘疹性荨麻疹主要发生在小孩，又称为虫咬皮炎(insect bite dermatitis)是指昆虫叮咬人类皮肤而引起的炎性皮肤病，螨虫最常见，好发于春到秋季，一般表现为红色水肿性风团样丘疹，逐渐在中央可出现小水疱，黄豆大小，好发于暴露部位。如下图： 常常伴有刺痛，灼疼，奇痒，所以小孩会搔抓抓破以后结痂，但是瘙痒的持续存在导致小孩反复搔抓，皮疹经久不愈，严重的会继发感染，引起脓疱疮，甚至出现全身感染，导致败血症等。所以必须引起重视。 患上丘疹性荨麻疹没关系，因为这个病会随年龄增加慢慢好转，但是暂时无法根治，不过主要是防止搔抓，不抓的话恢复时间会明显缩短。小孩抓是因为痒，所以发病时可以吃点地氯雷他定干混悬剂或扑尔敏之类，按照说明书提供的剂量口服，没破溃的可以外用炉甘石洗剂或复方樟脑乳膏，也可以配合丁酸氢化可的松外用，可以加快恢复。如果破溃可以外用百多邦、夫西地酸乳膏或红霉素软膏。 另外需要注意预防具体如下： 1.春天来时，注意环境卫生，消灭害虫； 2.保持清洁卫生，除了勤洗衣服，被褥，还要经常在太阳下晒； 3.注意房屋死角的清理，是螨虫常驻的地方 4.防止搔抓，不抓的话恢复时间会明显缩短，小孩抓是因为痒，所以发病时可以吃点抗组胺药以减轻瘙痒。

因为门诊经常遇到特异性皮炎患者，病情比较重，但是由于门诊病人多，无法给病人家属进行细致交流，所以转载中国特应性皮炎诊疗指南（2014版），便于患儿家长了解，以便做到较好的医患配合。该病治疗需要耐心，需要长期管理。但愿能够对患儿及家人有所帮助。 特应性皮炎是皮肤科的常见疾病之一，对患者生活质量有明显影响。我国特应性皮炎的患病率20年来逐渐上升。为了规范特应性皮炎的诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组于2008年制定了我国第1版特应性皮炎诊疗指南，指南发表6年来，国内外有关特应性皮炎的发病机制、治疗理念、治疗方法和药物都有了显著变化。为此，中华医学会皮肤性病学分会组织免疫学组和特应性皮炎协作研究中心的专家对2008版指南进行了修订，希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。本指南非强制性，且在今后将不断补充和修订。参加指南制定者（以姓氏拼音为序）：毕志刚、邓丹琪、杜娟、冯爱平、顾恒、郭在培、郝飞、金江、陆东庆、陆前进、李惠、李邻峰、李巍、刘彦群、刘玲玲、卢彬、吕新翔、林有坤、马琳、农祥、潘萌、邱湘宁、宋志强、涂彩霞、汤建萍、王培光、夏济平、徐金华、肖汀、谢志强、杨慧敏、杨玲、姚志荣、姚煦、赵辨、赵明、张建中、张小鸣、张理涛、张峻岭、朱莲花、朱武。特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。本病通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，该病呈慢性经过，部分患者病情可以迁延到成年，但也有成年发病者。在发达国家本病儿童中患病率可高达10%～20%。在我国，20年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升，1998年学龄期青少年（6～20岁）的总患病率为0.70%［1］，2002年10城市学龄前儿童（1～7岁）的患病率为2.78%［2］，而2012年上海地区流行病学调查显示，3～6岁儿童患病率达8.3%（男8.5%，女8.2%），城市显著高于农村（10.2%比4.6%）［3］。一、病因及发病机制特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切［4］。父母亲等家族成员有过敏性疾病史者，患本病的概率显著增加，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有Th2为主介导的免疫学异常，还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失；环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在特应性皮炎的发病中发挥一定作用［4-5］。特应性皮炎确切发病机制尚不清楚。一般认为是在遗传因素基础上，由于变应原进入和微生物定植（如金黄色葡萄球菌和马拉色菌），形成皮肤免疫异常反应和炎症，引发皮疹和瘙痒，而搔抓和过度洗涤等不良刺激又可进一步加重皮肤炎症。特应性皮炎的异常免疫反应涉及多个环节，如朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、Th2为主的异常免疫反应、调节性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高等。此外，角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质也参与了炎症反应等。非免疫性因素如神经-内分泌因素异常也可参与皮肤炎症的发生和发展［4-6］。二、临床表现特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。本病绝大多数初发于婴幼儿期，部分可发生于儿童和成人期。根据不同年龄段的表现，分为婴儿期、儿童期和青年与成人期三个阶段。婴儿期（出生至2岁）：表现为婴儿湿疹，多分布于两面颊、额部和头皮，皮疹可干燥或渗出。儿童期（2 ~ 12岁）：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生。多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变。青年与成人期（12岁以上）：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样皮疹。特应性皮炎患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、眼睑湿疹、手部湿疹、乳头湿疹、盘状湿疹、汗疱疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、眶周黑晕、苍白脸、颈前皱褶、鼻下和耳根皱褶处湿疹、皮肤白色划痕症、出汗时瘙痒、对羊毛敏感等。此外，部分患者还同时有其他特应性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎，部分患者有明显的异种蛋白过敏，如对部分食物蛋白（肉、蛋、奶、坚果等）或吸入物（粉尘螨、屋尘螨等）过敏。这些特征对特应性疾病的诊断都有重要价值。约40%～80%的患者有家族过敏史，如家族成员中有特应性皮炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。家族史的询问对于特应性皮炎的诊断非常重要。部分患者特别是重度特应性皮炎可有血清总IgE升高，约40%～60%患者有外周血嗜酸性粒细胞升高，嗜酸性粒细胞升高往往与疾病的活动度相关，疾病活动期升高，经有效治疗可迅速恢复正常。根据是否合并其他过敏性疾病，可将特应性皮炎分为单纯型和混合型，前者仅表现为皮炎，后者还合并过敏性哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎等。单纯型又分为内源型和外源型，外源型患者有血清总IgE水平升高、特异性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒细胞升高，而内源型上述变化不明显或缺如。内源型特应性皮炎容易漏诊，应引起重视。三、特应性皮炎的诊断和严重性评估如果患者表现为慢性对称性湿疹样皮炎，应当怀疑有无特应性皮炎的可能，建议检测外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、吸入过敏原、食入过敏原及斑贴试验。特应性皮炎的诊断应综合病史、临床表现、家族史和实验室检查各方面证据考虑。特应性皮炎是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin和Rajka标准［7］、Williams标准［8］，我国的康克非［9］等也曾提出过诊断标准。综合分析，Williams诊断标准简单易行，且特异性和敏感性与Hanifin和Rajka标准相似，适用于我国目前的临床实践需要，故本指南推荐使用。特应性皮炎Williams诊断标准［8］：主要标准：皮肤瘙痒。次要标准：①屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③近年来全身皮肤干燥史；④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于4岁以上患者）。确定诊断：主要标准+ 3条或3条以上次要标准。特应性皮炎有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部分患者表现不典型，勿轻易排除特应性皮炎的诊断，应当仔细检查和问诊，必要时进行长期随访。特应性皮炎的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、非特应性湿疹、单纯糠疹、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、Wiskott-Aldrick综合征、特应性皮炎样移植物抗宿主病等。特应性皮炎严重度的评价方法较多，常用的有特应性皮炎评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、研究者整体评分法（IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等。临床上也可采用简单易行的指标进行判断，如：轻度为皮疹面积小于5%；中度为5%～10%，或皮疹反复发作；重度为皮损超过10%体表面积，或皮炎呈持续性，瘙痒剧烈影响睡眠。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。四、治疗特应性皮炎是慢性复发性疾病，治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和（或）加重因素，减少和预防复发，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗可使特应性皮炎的症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。（一）患者教育：患者教育十分重要，医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。医生和患者应建立起长期和良好的医患关系，互相配合，以获得尽可能好的疗效。患者内衣以纯棉、宽松为宜；应避免剧烈搔抓和摩擦；注意保持适宜的环境温度、湿度，尽量减少生活环境中的变应原，如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等；避免饮酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，观察进食蛋白性食物后有无皮炎和瘙痒加重。医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望疗效和可能的副作用，并提醒患者定期复诊等。良好的患者教育可明显提高疗效［10］。（二）基础治疗：1.沐浴：基础皮肤护理对特应性皮炎的治疗非常重要，沐浴有助于清除或减少表皮污垢和微生物，在适宜的水温（32～40℃）下沐浴，每日1次或两日1次，每次10～15 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其pH值最好接近表皮正常生理（pH约为6）。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用品的使用次数，尽量选择不含香料的清洁用品。沐浴结束擦干皮肤后即刻外用保湿剂、润肤剂［11］。2.恢复和保持皮肤屏障功能：外用润肤剂是特应性皮炎的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能［12-14］。润肤剂不仅能阻止水分蒸发，还能修复受损的皮肤，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度［15］。每日至少使用2次亲水性基质的润肤剂，沐浴后应该立即使用保湿剂、润肤剂，建议患者选用合适自己的润肤剂［16］。（三）外用药物治疗：1.糖皮质激素：局部外用糖皮质激素（以下简称激素）是特应性皮炎的一线疗法。外用激素种类多，经济、方便，疗效肯定，但应在医生指导下进行。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的激素制剂，以快速有效地控制炎症，减轻症状。外用激素强度一般可分为四级［17］，如氢化可的松乳膏为弱效激素，丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素，糠酸莫米松乳膏为强效激素，卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素。一般初治时应选用强度足够的制剂（强效或超强效），以求在数天内迅速控制炎症，一般为每日2次用药，炎症控制后逐渐过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂；面部、颈部及皱褶部位推荐使用中弱效激素，应避免长期使用强效激素。激素香波或酊剂可用于头皮。儿童患者尽量选用中弱效激素，或用润肤剂适当稀释激素乳膏。肥厚性皮损可选用封包疗法，病情控制后停用封包，并逐渐减少激素使用次数和用量［18］。急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗，即每周使用2 ~ 3次，能有效减少复发［19］。长期大面积使用激素应该注意皮肤和系统不良反应。由于部分患者对外用糖皮质激素心存顾虑，甚至拒绝使用。医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等，应当让患者了解外用药的皮肤吸收非常少（一般为1%～2%），系统吸收更少，这可使患者消除顾虑，提高治疗的依从性。2.钙调神经磷酸酶抑制剂：此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用，有较强的抗炎作用，对特应性皮炎有较好疗效，多用于面颈部和褶皱部位。钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎［20］，他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎，其中儿童建议用0.03%浓度，成人建议用0.1%浓度。0.1%他克莫司软膏疗效相当于中强效激素。钙调神经磷酸酶抑制剂可与激素联合应用或序贯使用，这类药物也是维持治疗的较好选择，可每周使用2～3次［21］，以减少病情的复发。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，可随着用药次数增多而逐步消失。3.外用抗微生物制剂：由于细菌、真菌定植或继发感染可诱发或加重病情，对于较重患者尤其有渗出的皮损，系统或外用抗菌素有利于病情控制，用药以1～2周为宜，应避免长期使用。如疑似或确诊有病毒感染，则应使用抗病毒制剂。4.其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等对特应性皮炎也有效，生理氯化钠溶液、1%～3%硼酸溶液及其他湿敷药物对于特应性皮炎急性期的渗出有较好疗效，多塞平乳膏和部分非甾体抗炎药物具有止痒作用。（四）系统治疗：1.抗组胺药和抗炎症介质药物：对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等合并症的患者，可选用第一代或第二代抗组胺药，其中第一代抗组胺药由于可通过血脑屏障有助于患者改善瘙痒和睡眠。其他抗过敏和抗炎药物包括血栓素A2抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂等。2.系统抗感染药物：对于病情严重（特别是有渗出者）或已证实有继发细菌感染的患者，可短期（1周左右）给予系统抗感染药物，可选用红霉素族、四环素族或喹诺酮类抗菌素，尽量少用易致过敏的抗菌药物如青霉素类、磺胺类等。合并疱疹病毒感染时，可加用相应抗病毒药物。3.糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的患者可短期应用，病情好转后应及时减量，直至停药，对于较顽固病例，可将激素逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用激素，以防止激素的副作用，病情控制后减量勿过快，减药或停药过快可导致病情反跳。4.免疫抑制剂：适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者，以环孢素应用最多，起始剂量2.5～3.5 mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超过5 mg·kg-1·d-1［22］，病情控制后可渐减少至最小量维持［23］。环孢素起效较快，一般在治疗6 ~ 8周可使患者疾病严重程度减轻55%［24］，但停药后病情易反复［25］。用药期间应监测血压和肾功能，如能监测血药浓度更好，用药期间建议不同时进行光疗。甲氨蝶呤为常用免疫抑制剂，方法为每周10～15 mg，可顿服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50～100 mg，可先从小剂量开始，用药期间严密监测血象，若有贫血和白细胞减少，应立即停药。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应。5.其他：甘草酸制剂、钙剂和益生菌可作为辅助治疗。生物制剂可用于病情严重且常规治疗无效的患者。（五）中医中药：应根据临床症状和体征，进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。（六）紫外线疗法：紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法，窄谱中波紫外线（NB-UVB）和UVA1安全有效，因而使用最多，也可用传统的光化学疗法（PUVA），但要注意副作用。光疗后应注意使用润肤剂。6岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法。（七）特应性皮炎治疗中的医患配合与注意事项：在特应性皮炎的诊疗过程中，应当十分注意医患配合，应建立起良好的医患关系。医生应注意患者（包括患者家属）教育，在首次接诊患者时，应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，确定治疗方案，力争在短期内控制疾病；在随后的随访中医生应当仔细观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。患者应当积极配合医生的治疗，并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防护，尽量避免接触诱发疾病加重的因素，应定期复诊和长期随访，学会观察病情变化，及时向医生反馈，不随意停药或减药。如果遇到疗效不佳或病情加重的情况，医生应及时分析原因，采取针对性措施，经数次调整方案仍然无效者应及时请上级医生会诊，以免延误病情。病情缓解后要进行维持治疗，可每周2～3次外用激素或钙调磷酸酶抑制剂。由于诊断和治疗手段越来越进步，许多特应性皮炎患者能够得到及时和正确的诊治，绝大多数患者能够获得良好控制。

本来觉得这两个病皮疹差异很大，不容易混淆，但是去年在临床中和好大夫网上不经意间又见到把疥疮结节当作尖锐湿疣的病例，而且近三年来不下30例。本来误诊了纠正过来也就没事了，但是很多患者却因此承受了疾病本身以外的具大痛苦，甚至超乎想象，除了影响患者本人的身心，部分还累及家庭，甚至家破人亡。曾经就有一个病人，因为疥疮结节被误诊为尖锐湿疣，尖锐湿疣是总所周知的性传播疾病，所以患者妻子深信其行为不检，与其离婚，孩子判随母亲，可以说是妻离子散。如果真是尖锐湿疣也就罢了，关键是有些患者根本就没有不洁性行为，导致上述误解，妻离子散，真是让人心寒。所以想在此给大家做一下关于疥疮结节与尖锐湿疣知识的普及。疥疮结节是由疥螨引起，多在皱褶或是阴囊及女性外阴处出现，表现为红色或是皮色丘疹，独立散在分布，表面光滑，伴有明显瘙痒。疥螨常寄生于皮肤较薄软部位，如指缝及前臂屈面、肘窝、腋窝、脐周、下腹、生殖器、腹股沟及股上部内侧。一般不累及头面部，主要表现为丘疱疹、疱疹、隧道，伴明显瘙痒，夜间尤甚。尖锐湿疣又名性病疣，是由人乳头瘤病毒引起的皮肤粘膜良性赘生物。往往初起为柔软淡红色小丘疹，逐渐增大增多，表面凹凸不平，湿润柔软呈乳头状，菜花状或鸡冠状，好发于龟头、冠状沟、包皮内侧、包皮系带、尿道口及阴茎，肛周与直肠部、大小阴唇、宫颈、阴道、阴道口以及会阴、阴阜、腹股沟等部位。因为容易反复，易传染给爱人，可以影响胎儿发育，还与生殖器癌的发生关系密切，所以往往给患者本人的身心及家庭带来沉重的负担。实际上二者很容易鉴别，但是临床为什么还是有那么多误诊误治的病人，对近3年来的误诊患者进行分析，有两种情况：一是基层没有皮肤科或是皮肤科医生没经过正规系统学习，医生本身对这两个并没有明确认识；二是患者就诊于某些私立医院，这些医院为牟利而有意误诊。所以了解疥疮结节与尖锐湿疣的区别非常必要。对于非专业医师或是患者来说，鉴别主要关注几点：1病史疥疮结节一定有疥疮病史而尖锐湿疣一般有不洁性接触史2皮疹，见下图疥疮结节为红色或是皮色丘疹，独立散在分布，表面光滑，质地较硬尖锐湿疣早期多孤立散在分布，后期可融合，为柔软淡红色或皮色丘疹，表面凹凸不平，呈乳头状，菜花状或鸡冠状，湿润柔软3自觉症状疥疮结节有明显瘙痒，夜间尤甚尖锐湿疣一般不伴瘙痒知道这几点，自己可以做初步诊断，然后到正规医院皮肤专科就诊，以免延误病情。大家一定要知道，正规医院的皮肤科一般不会乱下诊断，不会不按照指南治疗。希望这篇短文对患相关疾病的访问者有所帮助，免受不必要的痛苦。本文系黎昌强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近2年，门诊断断续续来了好几个“外阴白斑”的病人，要么是妇产科熟悉大夫的推荐，要么是从其他患者口中相传而来，有的曾经接受过大量的治疗，耗资数万，但是疗效欠佳，最主要的是巨大的心理压力，整天生活在担心其恶变的阴影中，而这里一部分患者到皮肤科就诊，仅仅是神经性皮炎，经过皮肤科用药及健康知识宣教，取得明显效果，即便是“硬化萎缩性苔藓”也在恰当的药物治疗下得到了非常好的康复。因为这两年已经有好几个患者得到了很好的治疗，所以想从一个皮肤科大夫的角度，写上几句，希望见到这篇短文的患者，能够从另一个角度去认识“外阴白斑”，或许能“柳暗花明”。 “外阴白斑”有人又把它称为外阴白色病变，其原因不明。可能与基因、自身免疫、性激素缺乏或性激素受体下降、外阴潮湿、分泌物长期刺激导致外阴瘙痒而反复搔抓等有关。 临床上主要表现为外阴奇痒，瘙痒时间从发病到治疗有数月到数年，也有达20年之久。瘙痒剧烈程度无季节性及规律性。外阴鳞状上皮增生患者感觉瘙痒更严重。如伴有滴虫性或霉菌性阴道炎，分泌物会更多，局部烧灼感、刺痛与瘙痒所致的皮肤黏膜破损或感染有关。局部有不同程度的皮肤黏膜色素减退，常有水肿、皲裂及散在的表浅溃疡。 1987年国际外阴病研究协会（ISSVD）又与国际妇科病理学家协会（ISGYP）共同讨论、制订新的外阴皮肤病分类。外阴皮肤病分类（ISSVD,1987）： （1）皮肤和黏膜上皮内非瘤样变（nonneoplasticepithelialdisordersofskinandmucosa） 1）硬化性苔藓(lichensclerosus) 2）鳞状上皮细胞增生(squamouscellhyperplasia) 3）其他皮肤病(otherdermatoses) （2）上皮内瘤样变(intraepithelialneoplasia) 1）鳞状上皮内瘤样变(squamousintraepithelialneoplasia) a.轻度不典型增生（milsdysplasia） b.中度不典型增生（moderatedysplasia） c.重度不典型增生或原位癌（deveredysplasiaorcarcinomainsitu） 2）非鳞状上皮内瘤样变(nonsquamousintraepithelialneoplasia) a.派杰氏病(Paget`sdisease) b.非浸润性黑色素细胞瘤(tumorsofmelanocytes,noninvasive) （3）浸润癌(invasivetumors) 从上述分类来看，外阴白斑应该包含了硬化萎缩性苔藓、神经性皮炎，因为白癜风、无色素痣和晕痣等不痒理论上不列入其中，但是临床上却有很多病人都是按照“外阴白斑”来治疗，比如激光、微波、大量的物理治疗，打干扰素等等，然而效果欠佳，且通常被告知有恶变的风险，所以患者常常生活在担心恶变的阴影中。 然而，实际上上述这三种病在皮肤科比较容易鉴别，有些比较难治，有些不用治疗，有的可以通过普通的治疗达到非常理想的效果，不过必须要诊断明确，对症下药。 写此段小文，希望有这方面烦恼的患者看到以后能够到皮肤科看看，不用过度的担心，即使外阴白斑里难治的“硬化萎缩性苔藓”，用药得当，也可以达到非常理想的治疗效果！

今日门诊，有一患者就诊，病史1年余，曾经多处就医，均按照皮炎湿疹治疗。但是经久不愈，查体可见驱干四肢有很多散在丘疹，抓痕，好些部位可见明显苔癣样变。询问病史有最初起于皮肤薄嫰处，夜间瘙痒明显等特征，还在查体时发现阴茎疥疮结节，故而诊断疥疮。这已经是今年第15个我门诊看过的在其他地方被漏诊的疥疮。 实际上疥疮由疥螨引起。常寄生于皮肤较薄软部位，如指缝及前臂屈面、肘窝、腋窝、脐周、下腹、生殖器、腹股沟及股上部内侧。一般不累及头面部，主要表现为丘疱疹、疱疹、隧道，甚至在皱褶或是阴囊出现疥疮结节。这是在大家的心目中的疥疮表现。容易诊断，及时治疗，将不会带来很大痛苦。 但是现实中的疥疮不会都长的那么典型，所以被误诊、漏诊，才有皮肤病历史上的“7年之痒”，就是发病七年才被诊断的疥疮。给病人带来难以想象的痛苦。所以在此把少见的疥疮罗列一下，以供大家参考，但愿能早期发现那些不典型的疥疮，及时治疗，让患者免受不必要的痛苦。 1 婴幼儿疥疮 往往没有首发于皮肤薄嫰处的特点，因为小孩皮肤本身较薄，而且有些很小不会说话，只会哭闹，诊断关键是问诊患儿家长，尤其是直接带小孩的家人或是保姆； 2 挪威疥疮 又叫结痂性疥疮，主要见于抵抗力的的人群，初期没引起重视，到后来在躯干四肢因反复搔抓出现苔癣样变，皮肤干燥、结痂，出现角化过度的鳞屑性斑块，严重者可出现糜烂、脓疱、恶臭，毛发脱落、指甲变厚、全身淋巴结肿大，鳞屑厚，病情重，传染性极强； 3 清洁者疥疮 这部分没有明显的经典疥疮分布特征，看上去就像虫螨皮炎，仅见于躯干，为散在分布的丘疹，点状抓痕，很容易漏诊，但是长期不愈，诊断关键是询问病史及接触史，周边有没有密切接触过的疥疮患者； 4 皮炎湿疹样疥疮 最初疥疮被漏诊，没得到及时治疗，或是及时治疗了，但是方法不当，导致因为瘙痒发复搔抓刺激，出现躯干四肢有很多散在丘疹，抓痕，苔癣样变，甚至糜烂渗液，诊断关键除了询问病史及接触史，周边有没有密切接触过的疥疮患者外，还可以检查患者会阴部，看有没有疥疮结节； 5 疥疮继发感染 这类患者感染后会出想躯干四肢泛发脓疱，糜烂，大量脓性分泌物，严重的出现败血症、急性肾功衰等，而掩盖原发疥疮，询问病史、接触史及周边有没有密切接触过的疥疮患者非常重。 但愿这则短文能增加大家对疥疮的了解，及时发现，及时治疗，以免让疥疮患者承受不必要的痛苦。

随着夏天的到来，好吃的水果如约而至，芒果就是其中之一，其甘美多汁、香气诱人，然而这种令很多芒果爱好者垂涎欲滴的美味，却给某些特殊体质者带来很大的困扰。那就是芒果皮炎。 芒果皮炎属于接触性皮肤炎，主要是在接触部位出现红斑、丘疹，后期出现鳞屑，严重者可出现水肿，甚至糜烂、渗出，常常伴随明显瘙痒。如果反复的接触会反复的引起湿疹反应，通常反应会出现得越来越快且越来越强。 一般比较轻的忌食芒果后，外用尤卓尔或是艾洛松软膏涂在患处表面，每天2次，瘙痒者可以口服扑尔敏、赛庚啶等。如果患者症状较重，出现红肿和大的水疱，必须看医生并在医生的指导下用一些皮质性激素类药物。 值得注意的是，对芒果过敏人者，对芒果的树干、茎叶，汁液也可以过敏，所以如果过敏比较强的人，最好不要接触这些东西，还有注意含有芒果的饮料、沙拉等也会导致过敏。 所以要避免摄入芒果，包括含芒果饮料。 所以一旦有过芒果过敏史，就尽量避免再次接触，还有如果吃过芒果在口唇或口周出现红斑、丘疹，或水肿，甚至糜烂、渗出，伴瘙痒，最好去看看皮肤科医生，及时治疗，以免病情加重。

这几年选择光子嫩肤术的患者越来越多，因为光子嫩肤为现在的爱美人士提供了很好的帮助，不过它也不是无所不能的。追求美丽者应正确认识光子嫩肤，懂得适应症，以免达不到预期疗效而遗憾。光子嫩肤技术是采用强脉冲光：一种连续的多波长的非相干性光，有多种波长，产生原理是将聚焦后的一束强光，用特制的滤光片将低于某种波长的光波掉．保留特殊波段的适合于皮肤疾患治疗的强光。强脉冲光输出的中较短波长被皮肤中的色素和血液中的血红素优先选择吸收．在不破坏正常皮肤的前提下使血管凝固，色素团或色素细胞破坏、分解，从而达到治疗毛细血管扩张，色素斑的效果。而较长的波长则作用于皮肤较深层组织。产生光热作用和光化学作用，使皮肤的胶原纤维和弹力纤维重新排列，并恢复弹性，从而达刭消除或减轻皱纹，缩小毛孔的治疗效果。嫩肤术后护理简单，无需休假。强脉冲光输出波长宽．因此适应证广。具有选择性治疗作用，并且治疗面积大，治疗迅速，不良反应少。因此具有较大优势。可治疗多种皮肤疾患，常见的I型光子嫩肤：①色素性病变：雀斑、色素沉着、光损伤引起的色素斑：②良性血管性病变：毛细血管扩张、皮肤异色症以及换肤术后的红斑。 II型光子嫩肤：涉及表皮和真皮组织结构的改变。如皱纹、毛孔粗大和明显的弹力纤维改变等。以下不能使用： 1发炎、伤口化脓的皮肤不适合治疗2口服或外用维A酸类药物者，外用祛斑产品的人，建议停药3个月后开始治疗。3日光性皮炎、瘢痕体质的患者、孕妇、疑有皮肤癌的患者、免疫缺陷的患者慎用。光子嫩肤疗程，一般需要4-6次，疗效存在个体差异。其对于雀斑有较好的疗效，在去除面部色素斑、毛细血管扩张和面部红斑方面均有较好效果。治疗后皮肤细小皱纹、皮肤纹理、皮肤松弛度、毛孔大小也会得到明显改善，但也不能一劳永逸，更不能使人返老还童，所以日常护理和皮肤保养依然必要，在接受治疗的过程中。避免日晒和防晒是非常重要的。偶尔发生紫癜、水疱、色素沉着，紫斑和水疱恢复较快，色素沉着通常需要3-9个月消退。 光子嫩肤已被广大学者普遍认可，并广泛应用于临床，不过治疗本身具有双面性。所以接受治疗者要根据实际情况报以适当的期望值，慎重选择。

今年门诊发现了10几例病人，多为小孩，面部红斑、丘疹伴瘙痒就诊，病程3月到8月不等，院外按照皮炎使用皮炎平、肤轻松软膏、尤卓尔等治疗，症状一度减轻，但是反复发作，经久不愈。 到我门诊看病时，没有皮肤癣菌感染的明显的临床特点，边界不清，因为使用激素类外用药后掩盖了原发皮疹，给诊断带来困难。但是查真菌显示阳性。按照真菌治疗痊愈。 因为小孩好动，不注意卫生，手经常带菌，到处乱摸，所以暴露部位极易感染，而很多非专业的皮肤科大夫可能很少想到真菌感染而按照皮炎治疗，掩盖原发皮疹，导致病情迁延。像下图患儿，反复6月之久，真菌镜检阳性，外用必亮1月后痊愈。 所以如果小孩面部按皮炎治疗后仍然反复发作，经久不愈的皮疹，除了详细询问病史以外，建议常规查一下真菌，排除难辨认癣。以免误诊误治。

先天性血管瘤（congenitalhemangioma）由胎儿期成血管组织畸型或原有血管扩张所致。传统的治疗方法激光、冷冻、放射、手术等，但是都要留下或大或小的瘢痕，尤其是某些特殊部位还可能影响功能，而今部分血管瘤可以使用药物治疗，达到非常理想的治疗效果，记下来，供大家分享，也为血管瘤的患者提供福音。 先天性血管瘤在临床上分为三种类型：（一）鲜红斑痣（nevusflammeus）又称毛细血管扩张痣或葡萄酒样痣。出生时即可存在。好发于颜面、颈部，也可发生于其他任何部位。皮损为斑疹或斑片，不高出皮面，颜色淡红或暗红，形状不规则，压之部分或完全退色。发生于面部者可随年龄增长而颜色变深，亦可高出皮面，或其上发生结节状皮损。可伴发其他血管畸型，如软脑膜蛛网膜血管瘤、结膜、虹膜或脉络膜血管瘤等，可导致青光眼或视网膜剥离。（二）草莓状血管瘤（strawberryhemangioma）又称毛细血管瘤，出生时即可存在，但常在出生后2～3个月内发生。好发于颜面、肩部、头部和颈部。皮损呈鲜红色分叶状肿瘤，质地柔软，高出皮面，境界清楚，单一或数个，通常1至数厘米，偶见整个肢体受累者；广泛皮损的深部，常可伴发海绵状血管瘤。皮损可逐渐增大，约1年后逐渐开始退化，70％～90％患者在5～7岁时可自行完全消退。（三）海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）本病出生时即存在或出生后数周发生。好发于头、颈部，亦可累及口腔或咽部黏膜等其他部位。皮损为单一或数个大而不规则的结节状或分叶状浅表皮损，颜色鲜红或深红，表面不规则，深在皮损颜色呈紫色，境界不清，柔软而有弹性，可压缩，状似海绵。皮损在1年内逐渐增大，亦可逐渐缓解，但难以完全消退。累及消化道常可引起慢性出血和贫血，尸检还发现其他脏器受累。 从2008年法国的Léauté-Labrèze等发现使用普萘洛尔(Propranolol，心得安)可治疗血管瘤。随后国内外很多研究证实心得安治疗IH疗效确切，但患者家属担心系统用药会对小孩心血管系统造成副作用，所以不敢尝试。现在一般是在医院服药观察一周后无副反应才回家继续服药，定期随访。对此，我们对体表血管瘤进行了心得安溶液外用治疗，取得了良好疗效，既避免了系统用药的副作用，又保证疗效。 不过不是所有的类型都适合使用这种方法，血管畸形就无明显疗效，而且具体药物浓度需大夫根据病情配制。 希望血管瘤的患者都能得到很好的康复。