李洋医生的科普号

阿发曲波帕，是一种新的促血小板生成素受体激动剂，可刺激骨髓中巨核细胞的增殖与分化，从而增加血小板的生成。与其同类的还有艾曲波帕。目前艾曲波帕已经广泛的应用在肝病相关性血小板减少、原发性免疫性血小板减少症、肿瘤化疗导致的血小板减少症等疾病，并开始应用于再生障碍性贫血的治疗，均取得不错的疗效。但艾曲波帕在临床应用中也存在一些问题：如可导致胆红素的升高；有金属离子螯合作用，从而降低艾曲波帕疗效，因此服药前后2小时都应该避免进食和服药，尤其是避免含有钙、铝、铁的药物，造成患者服药不甚方便。在一项治疗慢性免疫性血小板减少症的III期多中心、随机双盲、安慰剂对照临床研究中显示，阿伐曲波帕组中65.6%的患者于治疗第8天血小板即开始升高；34.4%的患者获得持续反应。而且阿发曲波帕治疗组患者合并用药较治疗前减少，也可能减少糖皮质激素的用量甚至停用激素。其不良反应轻微，主要为头痛，恶心等症状。由于促血小板生成素受体激动剂不仅能刺激巨核细胞，还有刺激造血干细胞增殖分化的作用，因此艾曲波帕已应用于骨髓衰竭性疾病如再生障碍性贫血的治疗。目前阿伐曲波帕也有应用于再生障碍性贫血的个案，相信今后应用会更广泛。

2019年6月《BLOOD》最新一期发表了NIH关于艾曲波帕治疗难治性重型再生障碍性贫血的最佳治疗方案和基因方面进展的研究文章。注：NIH，美国国立卫生研究院，美国最高水平的医学与行为学研究机构，是最早及最权威进行艾曲波帕临床试验的机构。治疗方案：艾曲波帕150mg/日，服用24周（半年），共40例难治性重型再障患者参加了试验。总疗效：用药半年，共20例获得缓解（50%）坚持用药：5例患者服药12周（三个月）时无效，至半年时出现疗效。停药后治疗：15例有效患者，因疗效稳定停止服用艾曲波帕；其中5例再次服用艾曲波帕仍然有效。克隆学演变：本试验40例患者，与1期临床试验43人合计83人，共16例（19%）发生染色体核型异常，且大多数（87%）发生在半年以内。7例患者出现-7或7q-异常，其中6例为对艾曲波帕无效的患者。髓系肿瘤基因突变发生率，在初诊再障患者、艾曲波帕治疗后有效、无效及发生克隆演化的患者，均没有明显差异。个人提示：1、艾曲波帕应用时间尽量长，有效率会更高；2、艾曲波帕疗效稳定的患者，可以考虑停药，即便复发，再次治疗有效率仍较高；3、艾曲波帕治疗后，尤其是短期（1年内）应该评价其疗效及染色体变化，决定后续治疗有无调整；4、治疗后即便停药，也应该定期进行骨髓检查进行评价，因为目前缺乏长期观察结果作为指导；5、艾曲波帕治疗无效患者，要警惕7号染色体发生异常进展为MDS或急性白血病，应尽早进行造血干细胞移植。

当今世界科技发展，对就医模式产生了深刻的影响。由于获取网络信息的便捷，患者可以足不出户就能了解到最权威医院的信息，也就有很多患者不远万里慕名前来就诊，乘坐飞机当时是最简便快捷的方式。但根据常识，坐飞机对乘客的要求，远远要高于乘坐汽车或火车。那么问题就产生了，哪些患者不适合做飞机呢？《中国民用航空旅客、行李国内运输规则》第三十四条规定，“无成人陪伴儿童、病残旅客、孕妇、盲人、聋人或犯人等特殊旅客，只有在符合承运人规定的条件下经承运人预先同意并在必要时做出安排后方予载运。传染病患者、精神病患者或健康情况可能危及自身或影响其他旅客安全的旅客，承运人不予承运。”简单来说，病情危重的患者、容易突发事件的患者、对其他乘客有潜在不良影响的患者，均不适宜乘坐飞机。下面具体分析一下。部分传染性疾病患者，乘坐飞机可能会传染他人，因此不适合乘坐飞机。最典型的如活动期肺结核，也叫开放性肺结核，患者频繁咳嗽可能把结核菌通过飞沫传播给他人，在具有传染性时，不能乘坐飞机；当然结核有效治疗后是可以乘机的。水痘病人在损害部位未痊愈时，可能通过接触受损部位传染他人，因此不能乘飞机。诸如通过血液或体液传播的疾病，像乙型病毒性肝炎或艾滋病，我国民航没有明确规定，各民航公司均没有规定限制或歧视该类患者登机。精神病患者。如癫痫及各种精神病人,因航空特殊的环境、患者心理紧张等容易诱发疾病急性发作,一旦精神失控，将危及航空器及其他旅客安全，故不宜乘飞机。心血管疾病患者。因为飞机起飞与降落时的“离心”感觉导致患者紧张，加之空中有时会出现轻度缺氧的状态导致，有时会诱使心脏病急性发作。空中飞行时的治疗与急救条件毕竟有限，一旦心脏不良事件发作，会严重威胁到患者的生命健康。如患有急性心肌梗死及严重心律失常、心力衰竭、频发心绞痛、高血压未获得有效控制患者，均不宜乘飞机。脑血管病人。如脑栓塞、脑出血、脑肿瘤这类病人，由于飞机起降的轰鸣、震动及缺氧等，可使病情加重，禁止乘飞机。呼吸系统疾病患者。如肺气肿、肺心病等患者，因不适应环境，如果有气胸、肺大泡等，飞行途中可能因气体膨胀而加重病情。气胸患者应该谨慎乘机。对于张力性气胸、开放性气胸以及较大面积的闭和性气胸(单侧肺脏受压缩超过三分之一)，都不能够乘坐飞机。即使对于胸膜腔内有少量气体(在三分之一以内)的患者来说，如果要乘坐飞机，最好也有医护人员的陪同，并采取相应救护措施的情况下才能够安全乘机。对于气胸患者来说，必须进行妥善的治疗，成功排除气体，使肺复张，并在可以确保气胸不在复发的情况下，方能够安全选择航空旅行。某些耳鼻疾病患者。耳鼻有急性渗出性炎症，及近期做过中耳手术的病人，不宜空中旅行。飞机在高空上飞行，大气压很大，因此对耳鼻道疾病患者也会产生很大影响。例如，急性鼻窦炎和急性中耳炎患者。鼻道和耳道都比较敏感，气压较大的情况下容易加重鼻窦炎的炎症，容易造成中耳道鼓膜穿孔，中耳炎患者也容易晕机，所以也不适宜乘飞机。严重贫血者，血红蛋白＜60g/L时，患者机体处于严重缺血缺氧的状态，受高空缺氧影响，症状会较地面更为明显，因此不宜乘坐飞机。对于血小板减少的患者，由于容易发生出血且止血困难，因此如果有活动性出血，如皮肤瘀斑、鼻或牙龈出血或近期脑出血、呕血、便血、尿血等情况，应当积极就医治疗；如果没有出血表现，一般建议血小板＞30-50×10^9/L可以乘坐飞机，减少患者发生出血的风险。某些消化道疾病，如近期做过胃肠道手术者；胃溃杨出血或咯血停止后未超过1月者；肠梗阻及有可能发生嵌顿性疝者，不宜乘坐飞机，这些患者易因飞机降低时导致体腔内的气体膨胀，从而影响自身的生命健康。飞机在高空中不仅大气压较高，氧气也相对缺少，而且飞行过程中可能发生的振动对孕妇及胎儿都有影响，而空中气压的变化，也可能导致胎儿的提早分娩。因而，孕妇应在怀孕前三个月、邻近分娩后三个月尽量避免乘机；在产后两个月左右产育期的影响过后才可以乘坐飞机。而新生婴儿则可能受到高气压与缺氧环境的影响，出现呼吸系统无法适应的情况，因此也不适宜乘坐飞机。当然疾病纷繁复杂，病情变化多端，是否能够乘机不能一一列举。在打算坐飞机前，最好咨询一下熟悉自己病情的医生，必要时也可询问航空公司相关人员，来保证自己的乘机安全、顺利。

2018年2月6日，阿扎胞苷（商品名：维达莎）在中国上市并销售。它是唯一显著延长患者整体生存率的去甲基化药物。国内适用于：1、国际预后评分系统(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征(MDS)。2、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)。3、按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髓系白血病（骨髓原始细胞20-30%伴多系发育异常）。综合国内外标准，阿扎胞苷适用于中高危MDS及急性髓系白血病（其中一种接近于MDS类型的）和慢性粒单细胞白血病（原来也归为MDS）。作用机制，与基因的去甲基化有关。什么叫去甲基化？为什么要去甲基化？先说和肿瘤（包括MDS和急性白血病）有关的原癌基因和抑癌基因。原癌基因是指存在于正常细胞基因组中的癌基因。正常情况下，原癌基因处于低表达或不表达状态。但在某些条件下，如病毒感染、化学致癌物或辐射作用等，原癌基因可被异常激活，转变为癌基因，诱导细胞发生癌变。抑癌基因，是存在于正常细胞内可抑制细胞生长并具有潜在抑癌作用的基因。它与原癌基因相互制，当这类基因在发生突变、缺失或失活时可引起细胞恶性转化而导致肿瘤的发生。两类基因共生共存，相互制约。抑癌基因被甲基化，导致抑癌基因沉默，使得肿瘤（MDA、急性髓系白血病）发生的机会增加。下图中可以看出，MDS/AML患者各对染色体发生甲基化的几率远远高于染色体损伤的几率。阿扎胞苷如何使基因甲基化减少呢？AZA不仅作用于DNA的去甲基化，还使得RNA去甲基化，加强了抗肿瘤的效果。SO，AZA的效果如何呢？AZA001是一项3期、随机、多中心、对照试验，358例IPSS中高危 MDS患者被随机分配至AZA、常规治疗方案（CCR）、LDAC组，研究显示：与常规治疗方案（ CCR ）及低剂量阿糖胞苷（LDAC）相比，AZA都显著延长中高危MDS患者生存期。AZA可显著延长中高危MDS患者进展为AML时间可显著改善患者输血依赖情况与传统化疗相比，AZA显著改善患者输血依赖，45%的患者可以摆脱输血依赖。综上，除了异基因造血干细胞移植、地西他滨、小剂量阿糖胞苷、CAG及标准化疗外，阿扎胞苷成了我们治疗MDS的一种新的选择。

肿瘤化疗后出现血小板减少，是肿瘤化疗的常见并发症。那么什么叫化疗相关性血小板减少呢？定义某些恶性肿瘤应用化疗药物（或放射治疗）后，患者出现外周血的血小板低于正常范围（＜100×109/L），叫做化疗相关性血小板减少。原因化疗导致患者长期饮食不佳、营养不良影响骨髓造血的恢复；频繁的放化疗导致骨髓纤维化或脂肪化，造血能力减低；化疗药物对骨髓中产血小板的巨核细胞的抑制作用，使得巨核细胞减少，导致血小板生成减少和破坏增多；需要注意的是，如果肿瘤转移到骨髓引起血小板减少，或者新出现的血液疾病导致的血小板减少，不能归为化疗相关性血小板减少！特点一般出现在化疗结束后3-14天。危害如果血小板＜50×109/L时，出血风险增加；＜10-20×109/L时，患者出血的风险大大增加，可能出现致命性出血，如脑出血、呕血、便血或咯血等；限制了临床医生对患者原有肿瘤的化疗强度甚至暂停、终止化疗，原有肿瘤可能不能得到有效的治疗。常见的导致血小板减少的化疗药物：铂类、蒽环类、吉西他滨、依托泊苷、拓普替康、紫杉醇等。另外接受过放疗，特别是扁骨（胸骨、骨盆）接受过放疗，也是导致血小板减少的原因。化疗后引起血小板减少的肿瘤种类日常护理活动避免剧烈；避免挖鼻、剔牙；尽量漱口或软毛牙刷刷牙；每天检查是否有皮肤红点、紫点或紫斑，注意有无牙龈渗血，注意尿便颜色。注意饮食卫生，进食易消化软食，避免坚硬、带刺、辛辣食物。避免或预防便秘，可常规口服通便药物，预防痔疮。治疗输血小板，是最有效的提升血小板及止血的措施。治疗药物TPO（特比澳）、IL-11（巨和粒）、罗米司亭和艾曲波帕（瑞弗兰）。TPO:预计化疗药物可能引起血小板减少并且需要升高小板时，可于化疗给药结束后24小时内皮下注射，剂量为300U/kg/日（15000u/支），每日一次，连续应用14天；使用过程中应定期检查血常规，血小板达到所需指标时（血小板≥100×109/L或至血小板较用药前升高50×109/L），应及时停药。IL-11用药方法：推荐剂量为25～50ug/kg，皮下注射，1次/日，于化疗结束后24-48小时开始或发生血小板减少后皮下注射，至少连用7-10 日，至化疗抑制作用消失。对于肾功能不全患者应减量；对于既往有体液潴留（水肿）、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，不推荐使用IL-11。艾曲波帕：口服，价格昂贵，目前没有化疗相关性血小板减少的适应征。

再生障碍性贫血或者进行造血干细胞移植后的患者，对免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）一定不会陌生。在它们治疗疾病、预防和控制排异反应的同时，常常会伴发一个常见的副作用——肾功能损害，常用的评价指标就是血肌酐。除了不得已减少免疫抑制剂的用量，似乎没有什么降低肌酐的方法。那么，肌酐是什么？如何降低肌酐呢？体内的肌酐主要是由肌肉产生，通过肾脏排泄。一般情况下，肌酐的生成量是恒定的，血肌酐水平的高低主要取决于肾脏排出肌酐的多少。如果两个肾脏都正常，那么只要一个肾脏发挥功能，血肌酐就能维持在正常水平。也就是说，肾功能一定要下降到正常的一半水平时，才会引起血肌酐升高。一般来说，血肌酐的正常值标准为44-106μmol/L。当血肌酐超过106μmol/L时意味着肾脏可能出现损伤（＞451μmol/L为肾功能衰竭期）。那么，如果肌酐升高了，如何保护我们的肾呢？临床上疗效最确切的办法是透析或肾移植，但这显然不适用于大多数轻度肾功能损害的患者，仅限于严重肾病患者（如血肌酐≥707.2umol／L）。从饮食上来看，应适当控制蛋白摄入量，选用富含高质量的优质蛋白饮食。那究竟应该主要吃动物蛋白，还是植物蛋白呢？以前流行的说法是应该以动物蛋白为主，因为植物蛋白含有必需氨基酸比较少，更可能引起体内产生的含氮的废物过多，可能对肾功能不全的病人产生不利影响。但目前有多项国外的研究发现，进食动物蛋白的病人血尿素氮和肌酐更高。一个包括3972个慢性肾功能不全病人的研究表明，大豆蛋白更有利于控制慢性肾功能不全病人的酸中毒，更有利于控制高血压，更有利于延缓肾功能恶化，也可以降低慢性肾脏病病人的蛋白尿，血压。因此，对肾功能不全的病人，在蛋白摄入总量控制的情况下，也应该增加进食植物蛋白的比重。对于食盐的摄入，如果患者肌酐高，且伴随着高血压、少尿或浮肿的情况，就应该控制盐的摄入量，分别给予低盐或者无盐饮食。从伴发疾病角度来讲，患者肌酐高如伴随着高血压病，那么高血压会使肾脏情况进一步恶化，所以必须及时有效的控制血压。如果是由其他疾病导致的肌酐升高或肾功能不全，那么有效的治疗原发病也会使肌酐下降。最后，降低肌酐的药物有哪些呢？市面上常用的有尿毒清颗粒、百令胶囊、爱西特、包醛氧淀粉以及中药灌肠等，这些药物治疗肌酐升高或肾功能不全，各家疗效报道不一，仅作为临床经验或参考。尿毒清颗粒：其主要成分包括大黄、黄芪、桑白皮、苦参、白术、茯苓、制何首乌、白芍、丹参、车前草。常用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期，可降低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，延缓透析时间。除部分病人出现稀便外，长期服用无明显毒副作用。爱西特:成分为药用碳，是一种肠道吸附药。就是通过药物来吸附肠道内的毒物，减少毒物从肠道的吸收，达到控制肌酐的目的，但并不会直接改善肾脏功能。服用者可能会出现便秘。另外该药会吸附其他药物，减少药效，所以应该间隔3-4小时而不能与环孢素等药物同时应用，避免环孢素自肠道吸收减少。包醛氧淀粉也是一种吸附药，适用于各种原因造成的氮质血症。胃肠道中的氨、氮等毒物与氧化淀粉中的醛基结合从粪便中排出，故能代偿肾功能、降低血液中肌酐和尿素氮的浓度，从而发挥治疗作用。百令胶囊，其有效成分为发酵虫草粉，临床研究广泛应用于治疗肾脏疾病、治疗Ⅱ型糖尿病伴微白蛋白尿及肝脏、呼吸系统疾病。同类药物还有金水宝。中药灌肠，多含有大黄的成分，仿腹透原理的肠道透析，通过弥散作用及超滤作用，可使体内中分子毒素被清除。值得一提的是羟苯磺酸钙这个药物，曾被人们认为能够降低血肌酐。后来发现其实这是个“假象”，可能原因是羟苯磺酸钙干扰了肌酐的检测方法，造成了结果偏差，产生了肌酐降低的错觉。当然，如果服用免疫抑制剂后出现肌酐持续升高、上述方法效果不明显的时候，最有效的方法就是争取在肾脏受到严重损害前减低免疫抑制剂剂量，应该在有经验的医生指导下完成。本文系李洋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者朋友们：大家好。血液病是内科中发病率相对较低的一个病种，因此很多患者希望来权威的医院就诊却费尽周折。因为有了网络的便利和好大夫网站的努力，使得患者目前求医相对便捷了一些。但是仍有很多患者在来我院前走了很多弯路。目前把我个人的经验，做一个总结，希望对大家有帮助。1、如果在当地医院已经发现血常规的主要指标（指白细胞、血红蛋白、血小板）出现了明显的异常（如低于正常底限的1/2或高于正常高限的2倍），建议直接来上级医院就诊；或首次骨髓检查明显异常（不需确诊，只要是明显异常即可），也可直接来院就诊，不建议在当地反复检查或等待化验结果，以免延误诊疗。2、初次来我院患者绝大部分需要全面的骨髓及血液相关检查。这是因为骨髓形态检查和某些化验人为因素影响很大（如某种白血病细胞，部分人认为是原始粒细胞，部分人认为是幼稚淋巴细胞，直接造成了诊断的差异），所以患者虽然于当地医院进行多次骨髓检查（有时存在结果不准确或某些实验不能开展的情况），但是为了保证诊断的客观性和全面性，来我院仍需要全面检查。3、保证就诊途中安全。主要涉及：a，血常规指标异常，需在当地医院输注红细胞、血小板；b，感染、发热患者，最好能控制感染或感染减轻后转诊；c，必要时可通过救护车协助；d，谨防医托、妥善保管自己财务。4、我院病房节、假日及周末多不接收住院患者。如患者较晚来我院且病情需要处理（如发热、出血或严重贫血），可于我院急诊暂时处置；次日可门诊就诊或办理住院。5、重大节日及寒暑假天津市用血紧张，需用血患者根据政策可能需要家属互助献血（于天津本地献血）；故对此须提前安排，拟献血家属尽量避免服药、饮酒等。6、我院为血液病专科医院，科室分工细致，分为红细胞疾病、白细胞疾病、血小板及凝血疾病及儿童血液病、干细胞移植、淋巴瘤等科室，来院就诊、住院可事先咨询。最后，祝大家就医顺利，身体康复！

中国医学科学院血液病医院预约挂号须知 一、预约方式 (1)电话预约： 022-23909084(周一至周五8:00-17:00，周六、日8:30-17:00 12320(天津)(周一至周日7:30-18:00) (2)网络预约： 血液病医院官网 www.chinablood.com.cn 医指通官网 www.eztcn.com (3)现场预约：医院挂号大厅内“医指通”机器 (4)微信预约：微信添加公众号“掌上医指通”(微信号：Eztguahao) 二、预约时间：提前4天下午4：00开始预约。具体时间点如下表: 三、预约注意事项 1、我院预约挂号是完全免费的，请按上述方式进行预约，以防利益受损。 2、预约实行实名制。预约时务必使用病人的真实姓名、身份证号、手机号。就诊时病人身份信息必须与预约时的信息一致，因信息不符则无法取号，后果自负。 3、预约成功后系统将向您填写的手机号发送确认信息。因此，预约时务必填写有效的手机号码，以便保持通讯畅通。 4、预约成功后请按提示的时间到医院窗口或自助机器交费。现场换号时间为周一至周五上午7:30-10:30，下午1:30-3:30。未按指定时间取号，按违约处理。 5、由于每位专家号源有限，如不能满足预约需求，请选择其他医生或其他时间。 6、预约成功后，如不能按时就诊，请及时取消预约，以方便他人就诊。取消预约至少提前1天通过电话或网络取消，当日不做取消。未按时取消，视为违约，违约者将被列入黑名单，将影响下次预约。 7、若专家出诊时间临时变动，会由专人电话通知病人，本院会安排其他相同资质专家替代出诊;或改为预约专家的下一次出诊时间来就诊。 8、预约挂号患者就诊流程： 预约成功---手机收到确认信息---根据预约时间到窗口报手机号或至自助机换号并交费---持挂号条到二楼分诊处分诊。 9、我院所有专家号以预约为主，如预约已满则不再有现场号。请前来就医者事先做好预约，以免影响您就医。 10、医指通预约相关问题咨询或修改个人信息，可拨打医指通咨询服务电话022-27552626(周一至周日8:00-17:00)，此电话不提供预约与退号服务。 温馨提示医院总机电话：022-23909999 门诊咨询电话：022-23909083 门诊预约电话：022-23909084。请您用患者真实姓名挂号，天津医保患者挂号时请您出示医保证医保卡。凭挂号条缴费，交费后请您到三楼凭收费单据取药。做血细胞分析化验检査请您交费后到211-2室抽血化验。做骨穿检查请您交费后到205室预约检查化验。医保住院患者交费后请到一楼4号窗口医保办公室办理手续。诊断证明书盖章请您到一楼门诊办公室，门诊交费每天下午16:00点以后请您到一楼收费处交费。门诊、住院清单打印请您到一楼收费处，盖医保章滑到一楼医保科。天津医保患者用医保卡网上结算请您到一楼或二楼收费处交费。请您保管好自己的财物，慎防医托，小心受骗上当。此表最新更新时间2018-04-09。