针灸序贯疗法是根据患者的不同阶段生理特点,并辨证、辨病、辨病相结合,以临床为出发点。根据月经周期不同时段的生殖生理特点,在辨病的基础上,结合辨证,辨证使用与该时段相对应的针灸方法。该疗法根据月经周期不同时段的生殖生理特点,在辨病的基础上,结合辨证,综合治疗。只要患者有相对规律的月经来潮,治疗即定于月经周期的黄体期,以后按月经周期中的行经期(早卵泡期)、经后期、排卵期、经前期(黄体期)分期采用针灸序贯疗法治疗。行经期取穴:行经期属重阳转阴,取气海、关元、大赫、血海、足三里、三阴交配合地机、太冲等以补肾活血,通调冲任,祛瘀生新,为新周期服务;经后期取穴:关元、气海、子宫、卵巢、三阴交、肾俞、脾肾等配合气海关元隔姜灸以温肾养血、育阴填精促进卵泡发育,改善卵泡质量;排卵期取穴:排卵期属重阴转阳,选取气海、关元、子宫、卵巢、天枢、大横、维道、太冲等促进破卵。经前期(黄体期)取穴:中脘、下脘、气海、关元(引气归元针法)、大赫、肾关、血海、足三里、三阴交以温肾健脾,养血温经以求改善内膜容受性,促进胚胎着床,并维持黄体高温相。1.改善卵巢储备功能,提高卵子质量。临床早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)越来越常见,针灸通过综合序贯疗法可以改善患者卵泡发育,提高妊娠。且卵巢储备功能低下是临床IVF-ET患者最常见的临床现象之一,严重影响了患者的卵子数、胚胎质量以及着床率。对于此类患者进行促进排卵为处于超促排阶段的患者获取更优质的卵泡及数量提供帮助,减少患者超促排药物的使用。2. 增加子宫内膜厚度,改善子宫内膜容受性。针灸治疗可增加子宫内膜厚度,改善其容受性。临床中可以看见一些进入试管周期的患者由于激素大量使用,受体耗竭,如使用口服大剂量补佳乐、阴道赛芬吗通等仍无法达到移植所需的内膜厚度,此时建议可以配合针灸辅助治疗,以补肾养血、通调冲任促进内膜生长。3.良性调整激素水平,提高卵巢反应性。4.改善内膜血供,提高内膜容受性。针灸通过整体及局部取穴,以通经养血,改善患者血瘀体质,促进内膜血供,对于血栓状态(易栓症)所致的复发性流产(RSA)具有辅助疗效。针灸何时介入针灸治疗是一种基于传统中医理论,进行辨证论治,结合现代医学进行辨病治疗。1.卵巢低反应 由于早发性卵巢功能不全(POI)高龄等原因,患者使用促排卵方案卵巢无法产生足够数量与高质量卵子,而此时针灸介入能起到补肾填精,健脾养血,激发卵巢功能,改善卵泡发育。2.不孕症患者在使用CC、来曲唑、Gn微促排阶段,于月经期、经后期使用中医温肾养血、育阴填精的针灸方案,以促进卵泡发育,同时在各时期检测卵泡及内膜生长是否同步,当内膜菲薄予以辨证加选足三里、太溪、太白等穴以健脾土促进内膜生长。3.针灸GnRH-a/Gn/HCG促排患者中介入主要有长方案、短方案、超长方案、超短方案等;在这各种方案中针灸的介入主要还是根据各种激素药使用所要达到的生理情况,如长方案及超长方案中降调节过程中,我们选取天枢、中极、地机、太冲、行间、内庭等穴位以清热泻火、潜阳等穴以抑制“肾-天葵-冲任-胞宫抽”(类似西医下丘脑-垂体-性腺轴),已达到垂体降调节。当在降调节基础上于月经第3-5天开始启动Gn方案时这就开始针灸温肾养血健脾方案介入促进卵泡发育。4.复发性流产及反复移植着床失败患者的介入复发性流产,这些患者排除免疫、血栓性问题后,临床上这类病人多数属于中医肾虚血瘀患者,此时中医不管是针灸还是中药的介入,以补肾健脾、活血养血,温经化瘀可以调理该类患者的体质,改善内膜容受性,促进着床。IVF-ET患者反复着床失败与宫腔环境、激素、内膜容受性、免疫、凝血功能等密切相关,我们中医针灸介入,旨在通过中医辨证,确定患者中医证型,以辨证取穴综合调理。
妊娠第一个月 ◎ 妊娠第一个月是指孕妇从末次月经第一天算起四周以内的时间。 ◎ 生理特点: 如果孕妇的月经周期为28-30天,妊娠第二周末精卵结合。受精后约4天,分裂成细胞团的精卵沿着输卵管到达子宫。第三周,细胞团脱去外膜,为着床作准备。第四周,胚胞已牢固地种植入子宫里。妊娠三至妊娠第一个月四周,称为胎芽期。胎芽身上0.5-1厘米,状如小海马。 ◎ 孕妇须知: 在妊娠第一个月大部分孕妇没有什么反应 第一个月是神经管、四肢、眼睛开始分化时期,此时一旦遇到有害物质,这些组织和器官的细胞就停止发育而残缺不全,出现畸形。 不要到剧院、舞厅、商店等人集聚的地方,避免与患流感、风疹、传染性肝炎等患者接触。尽量不用药。病毒和药物都可能影响宝宝的发育。 远离电磁污染,听音响、看电视时要保持一定的距离。尽量少用电脑、微波炉、手机等。暖气刚停的时候,孕妇不要睡电热毯,因为它可以产生电磁场,对孕妇和胎儿存在危害。 避免饮浓茶、浓咖啡及可乐型饮料,孕妇最理想的饮料是白开水。 洗衣要用肥皂,不宜用洗衣粉;洗碗要选用不含有害物质的洗洁精。 你在切生肉后一定要洗手,炒菜、吃涮羊肉等时一定要把肉炒熟涮透。以防生肉中的弓形体原虫感染胎儿。 淘米、洗菜不要将手直接浸入冷水中,寒冷刺激有诱发流产的危险。没有热水器的家庭要买几副胶皮手套。 妊娠第一个月,宝宝需要的营养并不多。不过从现在开始必须培养良好的饮食习惯,不挑食,不偏食,保持营养平衡。 ◎ 提示: 在医生指导下继续补充叶酸,它将最大限度地保护受精卵不发生畸形。 妊娠第二个月 ◎ 生理特点: 在妊娠第二个月(5-8周),胚芽发育成胚胎。胚胎有躯体和“尾”,能分辨出眼,以及手和足上的小嵴,这些小嵴就是今后的手指和脚趾。本月是胎儿绝大部分器官的分化和形成期,故又称胚胎器官形成期。在妊娠第5周时,胚胎的神经管逐渐形成。这些神经管今后会发育成脑和脊柱。 妊娠7周左右,胎儿身长2-3厘米,重约4克,已经长出了手和脚,眼睛、耳朵、嘴也大略可看出,脸部初步象人了。 ◎ 孕妇须知: 第5周后,胚胎进入器官分化期,易感性最大,避开病毒、有毒化学物质、放射线仍是至关重要的。 如果你月经过期7天,就应到医院确证是否怀孕。 早孕反应是从妊娠4-7周开始的,反应的时间、症状、程度因人而异。 少数孕妇反应严重,80%的孕妇有反应,也有部分孕妇无反应。 妊娠反应一般表现为恶心、食欲减退,空腹时要吐,头晕乏力,不能闻油烟或异味。这些反应怀孕三个月后会自然消失。 每天增加一小时睡眠时间,注意休息。 保证充足的氧气,每天到绿地或林荫中散步一小时。 精神愉快十分重要。你和宝宝的神经系统虽然没有直接联系,但有血液物质及内分泌的交流,你的情绪变化会引起某些化学物质的变化。 在饮食上,应选择清淡可口和易消化的食品。此时,能吃多少就吃多少,不必太介意营养够不够的问题。 注意不要缺水,让体内的有毒物质能及时从尿中排出。 这一时期最容易发生先兆流产和自然流产,应避免用力的动作。 ◎ 提示: 战胜妊娠反应,少不了丈夫的作用。更多地关心、体贴、照顾妻子,使妻子保持一个好心情,是帮助妻子战胜妊娠反应的最好办法。 妊娠第三个月 ◎ 生理特点: 妊娠第三个月,是指从第九周开始的四周内。到第十周,胚胎期结束,进入胎儿期。手指和脚趾已清晰可见,胎盘开始形成,脐带也逐渐长长。到第十一周末,孕妇的子宫已有拳头那么大,如果按压子宫周围,能够感觉到它的存在。此时胎儿的性器官形成。 胎儿的身体每天长一毫米,到第三个月末时就有九毫米长了。 第三个月早孕反应加剧,同时增大的子宫压迫膀胱底部,会引起排尿频繁,妊娠十二周左右,子宫超出盆腔进入腹腔,对膀胱压力减轻,尿频现象会好转。 ◎ 孕妇须知: 本月仍然是胎儿最易致畸时期,怀孕的准妈妈们谨防各种病毒和化学毒物的侵害。 如果胃口不好,要吃得精,多吃蛋白质含量丰富的事物及新鲜水果、蔬菜等。制作上要清淡、爽口。 如果你呕吐得厉害,要去医院检查,输液治疗很有效。 如果你感到腰酸、腰痛,可吃一些阿胶,将十克阿胶与适量白糖加水蒸食。一般而言,正常孕妇不会有腰痛的感觉,多为先兆流产征兆,应引起重视,及时治疗。 要保证充足的睡眠,每天中午最好睡一到二小时。 在体内大量雌激素的影响下,从本月起,口腔出现一些变化,如牙龈充血、水肿以及牙龈乳头肥大增生,触之极易出血,医学上称此为妊娠牙龈炎。孕妇要坚持早、晚认真刷牙,漱口,防止细菌在口腔内繁殖。 温度适宜时每天应到公园、绿地散步一小时。 蚊虫叮咬后,切忌涂用清凉油。◎ 提示: 叶酸的补充应持续到第三个月末。 本月末,你应该到街道办事处指定医院办理围产保健手册,以便今后定期进行产前检查。妊娠第四个月 ◎ 生理特点: 妊娠第四个月是指第十三孕周开始的四周内。此时胎儿的眼、耳、鼻已完全形成。胎盘也发育成熟,母亲与胎儿已紧密连成一体。 易造成流产的危险期基本结束,本月至七月为最安定的时期。 到胎儿满十六周时,身长约十八厘米,差不多有母亲的手掌那么大,体重约一百二十克。胎儿泡在羊水里,就象宇航员在太空里一样,轻飘飘地来回转动。 ◎ 孕妇须知: 进入第四个月,早孕反应消失。 你需要增加营养,要保证食物的质量,使营养平衡。从各种食物中普遍吸收各种营养素。对生成胎儿的血、肉、骨骼起着重要作用的蛋白质、钙、铁等成分,这个阶段的需求量比平时大得多。由于维生素与钙的作用,促进骨骼生长的维生素D比平常的需要量多出四倍。热量只需增加百分之五至十。 第四个月是宝宝长牙根的时期,你要多吃含钙的食物,让孩子在胎里就长上坚固的牙根。注意少吃含白砂糖多的食物,因为白砂糖有消耗钙是副作用,且易引起发胖。 你可选用红糖,红糖中钙的含量比同量的白糖多两倍,铁质比白糖多一倍,还有人体所需的多种营养物质。有益气、补中、化食和健脾暖胃等作用。 少吃含盐多的食品,盐分吸收太多,会在后期引起浮肿和妊娠中毒症。 节制冷饮。 夏季不要长时间地使用电风扇,在有空调的屋子里不要呆得太久。 饭量增加后,容易便秘。预防便秘应多吃粗粮及粗纤维果菜,多饮水,多活动。还可以饮些酸牛奶和蜂蜜,起到润肠通便作用。切不可滥用泻药,有可能引起子宫收缩而导致流产、早产。 最好每天洗澡。洗澡不要过冷或过热,以34~35℃为宜,要选择淋浴或擦浴。 内衣要选择通气性、吸湿性好的纯棉织品,每天换洗。有实验证明,化纤乳罩是产后乳水足的重要原因。 ◎ 提示: 你应去医院做一次微量元素检查,以便补充不足的元素。 好的心情是胎教的第一步。 妊娠第五个月 ◎ 生理特点: 妊娠第五个月是指第十七孕周之后的四个星期,此期胎儿的运动神经和感觉神经已开始发育,出现肌肉的细微活动。 肝脏开始造血,全身开始长毛,头发、指甲长出来。胎儿的身长23~25厘米,体重有250~300克。 孕妇下腹部的隆起开始明显。 在18~20孕周内会感到胎动。 ◎ 孕妇须知: 刚出现胎动时好象肠子在蠕动,这时的胎动不很活跃,而且不一定每天都能感觉到,不必由于有一天没有感到胎动就惊慌失措。 注意你的体重。妊娠中的妇女体重平均要增加10~12.5公斤,母亲肥胖容易诱发糖尿病、妊娠中毒症等,引起胎儿发育不正常。 有条件的话,在家中备体重计,一星期称一次。怀孕中期,每周体重增加不超过500克。 增大的子宫使你必须采用侧卧位睡眠,尤以左侧位为好。不过,单一的左侧卧位会使心脏受压,所以适当的左右交替是必要的。 为了翻身方便,不宜睡软床。 由于怀孕后体内激素的变化,可能会发生皮肤瘙痒。孕妇皮肤瘙痒是妊娠期较常见的生理现象,不需要特殊治疗,孩子出世后就会消失。经常洗澡、勤换内衣、避免吃刺激性食物、保证睡眠充足、保证大便通畅,都有助于减轻皮肤瘙痒。 发生腿抽筋现象主要是因孕妇血液中缺钙造成的。 面部出现蝴蝶形“妊娠斑”的孕妇外出时应戴遮阳帽。 这个月的产前检查要做B超,以了解胎儿的大小、活动情况、心跳、羊水量、胎盘位置、器官发育情况等。 ◎ 提示: 记着去上产前学习班,学习班有产科医院主持,或有妇幼保健机构组织,与许多准妈妈在一起听课,会增加你的信心。 妊娠第六个月 ◎ 生理特点: 满二十孕周后第六个月。这期,胎儿已长出头发、眉毛、睫毛,骨骼已经长得很结实,但还没有皮下脂肪,所以很精瘦。胎儿在充足的羊水中能够自由地移动身体的位置,甚至可以大头朝下“拿大顶”。 皮肤表面开始附着胎脂。 胎儿长约30厘米,重约650克。 孕妇的肚子接近典型孕妇的体形。子宫底高18~21厘米。 ◎ 孕妇须知: 应该穿上腹部宽松的孕妇服装。衣料选用轻软、透气、吸湿性好的真丝、纯棉织品为佳,不宜用化纤类织品。 由于钙质等成分被胎儿大量摄取,你有时会牙痛或患口腔炎,注意口腔卫生。 此期有的孕妇会出现脚面或小腿浮肿现象,站立、蹲坐太久或腰带扎得过紧,浮肿就会加重。一般浮肿不伴随血压高、尿蛋白,属于怀孕后的正常现象。 如果浮肿逐渐加重,要到医院检查。 注意防止便秘,多吃含粗纤维的食物,如绿叶蔬菜、水果等,还应多饮水,每天至少喝六杯开水。有浮肿的孕妇晚上少喝水,白天要喝够量。 妊娠期易患尿路感染。多喝水是保证尿流畅通的有效方法。 实验证明,妊娠六个月的胎儿已具备了记忆、听力和学习的能力。可以开始音乐胎教。保证充足的睡眠,适当的活动及良好的营养补充。最关键的是保持愉快的心情。 ◎ 提示: 介绍几种妊娠浮肿的食疗方:方一:鲤鱼片100克,入麦片粥内烫熟,加盐、味精、葱、姜末少许。方二:赤小豆30克,与麦片30克同煮粥,加饴糖一匙。 方三:冬瓜250克,煎汤,日服两次妊娠第七个月 ◎ 生理特点: 这个时期,胎儿眼睑打开,已经有眠睫毛。胎儿的大脑也发达起来,感觉系统也显著发达起来。胎儿的眼睛对光的明暗开始敏感,听觉也有发展,不过,听觉发育完成还要到妊娠第八个月的时候。身长35—38厘米,体重约1000克左右。 孕妇宫高约26厘米。 ◎ 孕妇须知: 保证充足的睡眠。睡眠中母亲的脑下垂体会不断产生促进胎儿生长的荷尔蒙。 食物的质比量重要,宜多供给动物性食品和豆类食品。提倡食物的多样化。 要学会腹式呼吸,它可以将充足的氧气输送给胎儿。正确的姿势是:背后靠一小靠垫,把膝盖伸直,全身放松,把手轻轻放在肚子上。然后开始做腹式呼吸,用鼻子吸气,直到肚子膨胀起来;吐气时,把嘴缩小,慢慢地、有力地坚持到最后,将身体内的空气全部吐出注意吐气的时候要比吸气的时候用力,慢慢地吐。每天做三次以上。 此期的胎教应继续给胎儿听音乐。此外,抚摩你的腹部也是很好的胎教方法。抚摩的动作有摸、摇、搓或轻轻拍等,一天3至4次,当能摸出胎头、背部及四肢时,可进行轻轻拍摸。在抚摩的同时,与胎儿对话,对胎儿更有好处。 父亲也应参与对胎儿的抚摩和对话。要进行乳房清洗、按摩。此期孕妇脚容易浮肿,睡觉时,最好把脚稍微垫高一些。 ◎ 提示: 避免拿重东西、向高处伸手、突然站起来等动作。 为了防止便秘,你应每天早晨喝牛奶和水,多吃水果及纤维多的食物。 妊娠第八个月 ◎ 生理特征: 这时胎儿已接近成熟,即使到了母体外也可以生存了。他的小身体出现了一块块的小肌肉,双腿又蹬又蹦,胎动比原来强多了。听觉系统在这个时候发育完成。到第30孕周时,可以看到胎儿大脑的脑电波。此时,胎儿的意识活动开始萌芽。胎儿的头部慢慢向子宫下方移动,做出生的准备。 胎儿的身长约40厘米,体重1800克。 孕妇的子宫底高达到25~27厘米。 ◎ 孕妇须知: 到了孕晚期,谨防妊娠高血压疾病。 妊娠高血压疾病的主要表现有:浮肿、蛋白尿、高血压。控制体重,保持营养平衡和足够的睡眠是预防该症的有效措施。 可以利用胎动对宝宝进行家庭监护。每天早中晚各测一小时,三次数字相加乘以四即为十二小时的胎动数。正常30~100次之间。 如胎动每小时低于3次或比前一天下降一半以上,说明胎儿在宫内有缺氧现象,应到医院急诊。 为了防止以后哺乳时发生乳头皲裂,经常擦洗乳头,然后涂一些油脂。 对哺乳充满自信的心态将是产后母乳喂养成功的基本保证。 应多吃营养价值较高的蛋白质,含有矿物质和维生素的食物。要控制脂肪和淀粉类食物的摄入,以免胎儿过胖,给分娩带来困难。 腹部擦液体维生素E或油脂,以增加腹部皮肤的弹性,减少妊娠线的出现。 切忌慵懒,随意打发日子。 ◎ 提示: 介绍几种消除分娩时肌肉无效紧张的方法,每天练习半小时。 浅呼吸——象分娩时那样平躺着,嘴唇微微张开,进行吸气和呼所间隔相等的经而浅的呼吸。此法用于解除腹部紧张。 短促呼吸——象分娩那样,双手换在一起,集中体力连续做几次短促呼吸。为的是集中腹部力量,使胎儿的头慢慢娩出。 肌肉松弛法——肘和膝关节用力弯曲,接着伸直放松。这是利用肌肉紧张感的差异进行放松肌肉的练习。 妊娠第九个月 ◎ 生理特点: 第九个月是指满三十二孕周后的四个孕周内。此时胎儿大脑中某些部分还没有成熟,但已经相当发达了。对于外部刺激,他(她)不仅用整个身体动作,而且能够用面部表情作出反应了,有喜欢或讨厌的表情变化。 这个月的胎儿对来自母亲体外的光开始有反应。 胎儿的体内的各个器官都发育成熟,身体变成圆型,皮肤有光泽。身长约45厘米,体重约2500克。 妊娠到了第九个月,宫底高达30 厘米左右。 ◎ 孕妇须知: 越来越大的腹部使你心慌气喘、胃部胀满,要注意一次进食不要太多,少食多餐,把吃零食也算作饮食的一部分。 不刺眼的温柔的光,能增强胎儿大脑对明暗反应的节奏性,促进大脑的发育和成熟。建议未来的爸爸用手电筒移动照射未来妈妈的腹部,训练宝宝对光的敏感性。 随着腹部的膨大,消化功能继续减退,更加容易引起便秘。多吃些薯类、海草类及含纤维多的蔬菜。 沉重的身体加重了腿部肌肉的负担,会抽筋、疼痛,你睡觉前可以按摩腿部或将脚垫高。 许多孕妇会腰痛,不必太介意,分娩后自然痊愈。 由于精神上的疲劳和不安,以及胎动、睡眠姿势受限制等因素,你可能会经常失眠。不必为此烦恼,睡不着干脆看一会书,心平气和自然能够入睡了。 离预产期还很远,却多次出现宫缩般的疼痛,或者出血,这就是早产的症状,应立刻到医院检查。 到了安排家事的时候了,因为你随时可能突然住院。不要因主妇不在,使家人措手不及。就要到冲刺的时候了,不要以肚子为借口放纵自己酣吃酣睡,适量运动有助于你顺利分娩。 ◎ 提示: 多吃蔬菜又容易造成吃盐过多,你不妨试着作蔬菜色拉或把蔬菜用油炸了,放上萝卜泥,蘸柠檬汁吃。
多囊卵巢综合征(英文简写PCOS)是一种常见的女性内分泌及代谢异常的慢性病,其发病机制复杂,临床表现多样化。PCOS不仅引起患者月经不调、不孕等,还易并发糖尿病、代谢综合征、子宫内膜癌和心血管疾病。人们对PCOS的影响近年有了更加深入的认识。近五年全球各大学术团体包括中国妇科内分泌学组、欧洲人类生殖与胚胎学会/美国生殖医学学会、雄激素过多协会、美国国家健康研究院、美国内分泌学会和欧洲内分泌协会等对PCOS的诊疗陆续发表了共识或指南。这些共识均强调将PCOS的代谢异常(糖脂代谢异常、代谢综合征、心血管疾病等)等并发症引入PCOS诊治的主流,引入慢性病管理的理念。PCOS的诊治和研究范畴已经远不止于月经问题和不孕不育等生殖相关领域,而是涉及代谢疾病、心血管疾病以及肿瘤等慢性病的多学科长期管理的领域。多囊卵巢综合征最早是上个世界30年代始以月经紊乱或闭经、多毛、肥胖和不孕症候群被认识,患者常常就诊于妇科和生殖科。从那时起,医学技术进步让人们逐渐看清PCOS的面目:不仅识别PCOS的表现,也认识到PCOS的激素水平异常、代谢异常、B超下卵巢的影像表现特征;还发现随着疾病进展,患者的远期并发症如糖尿病、高血压、高血脂、心血管疾病和子宫内膜癌等发病远高于普通人群;并明了PCOS是一种慢性病,其疾病将贯穿患者一生。一个青春年华的少女或姑娘,仅仅是因为月经紊乱就医,经检查诊断为PCOS,就要面对可能将发生的生殖障碍和健康问题,无论是患者、患者家长还是医生,这都是个沉重的话题。之所以沉重,因为由此引出的内容似乎遥远又近在眼前,似乎虚幻又是现实,不愿面对又不能回避。与其躲不过不如面对它,索性将PCOS的全貌展现开来认识它、策划与它共舞。就如已知一年有四季,在芬芳绚烂的春天就明白凛冽严冬不可避免,做好应对,仍可激情开出春天的花、有力量结出秋天的果,还可度过平安的冬天。Part 1多囊卵巢综合征对女性一生的影响现在已经认识到PCOS是一种持续患者一生的疾病。PCOS对健康的短期(早期)包括月经不调或继发闭经、肥胖、多毛、不孕、早期并发症如生殖力受损和不良妊娠结局;长期(远期)的影响包括远期并发症糖尿病、高血脂和高血压等代谢和心血管疾病以及肿瘤(如子宫内膜癌)的发生风险增加。PCOS的主要问题有高雄激素血症和胰岛素抵抗。前者使患者出现多毛、痤疮、毛孔粗皮脂多,后者则使患者体重增加或腰围增粗,两者共同致患者排卵障碍;而无排卵造成月经紊乱或闭经、不孕,长期无排卵易导致子宫内膜癌(我诊治过最年轻的PCOS合并子宫内膜癌的患者仅21岁)。我们的资料显示:青春期PCOS患者的糖尿病前期(糖耐量异常)的患病率约为13%,生育年龄PCOS患者的糖尿病前期患病率约24%(近1/4);在这些年轻患者中,代谢综合征(包含了中心性肥胖、高血脂、高血压和高血糖多要素的综合征)患病率超20%;PCOS患者妊娠后妊娠期糖代谢异常发生率近50%;还有报道PCOS女性患有妊娠高血压和先兆子痫的风险至少为正常女性的三倍;妊娠糖尿病(GDM)在PCOS患者中的绝对风险率达6%~22%,是正常女性的3-10倍;这些数字都远远高于同龄的普通人群的患病率。这些并发症的发生随着体重增加和年龄增加(病程延长)而升高。体重指数【体重(公斤)/身高(米)平方】(英语简称BMI)超过23组的代谢综合征患病率是BMI 23以下组的10倍以上;25岁以上组的代谢综合征患病率是25岁以下组的2.5倍。由此对疾病发展的趋势可见一斑。近期已陆续有远期随访的回顾性资料发表,显示在随访或回顾的年份间PCOS患者的代谢性疾病(II型糖尿病、高血压、肥胖、缺血性心脏病、脑血管疾病、高血脂等)和死亡率均显著高于对照人群。Part 2PCOS患者的全面评估医生对PCOS患者的诊断除了询问病史、体格检查、B超检查外,还会建议做有关检查了解病情以制定近期和远期的治疗方案。因为有了以上的对PCOS的认识,无论从诊治近期并发症或是防控远期并发症的角度来看,对可疑或已经确诊为PCOS的患者仅仅行诊断所需的有关检查评估是远不够的,需要对患者进行全面评估,检查应包括以下几方面:一、高雄激素血症/征的评估1.临床雄激素过多临床雄激素过多可表现为多毛、痤疮或脱发等,量化的评判标准有国际通用的多毛评分(Ferriman-Gallway Score, FG评分),及对身体9个部位的体毛分布进行评分。2.血清雄激素检测血清雄激素的可测定种类包括总睾酮、游离睾酮、雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮等,目前大多数临床检验测定总睾酮;测定17羟孕酮(C21H30O3)主要用于鉴别先天性肾上腺皮质增生症;如果总睾酮测定值正常但伴有临床高雄体征时,测定性激素结合球蛋白(Sex hormone-binding globulin, SHBG),并据此测算游离睾酮指数(free androgen index, FAI)。二、代谢异常的评估1.糖脂代谢指标的检测:如上所述,PCOS患者是糖耐量受损(IGT)和T2DM的高危人群,因此,多个专业学术团体均提议在所有PCOS患者都应行口服糖耐量试验(英文简称OGTT)筛查糖代谢异常;推荐PCOS患者怀孕前应行BMI、血压测量以及口服葡萄糖耐量测定评估。2.评估心血管疾病患病风险:任何年龄段的PCOS患者都较其他人群具有更高的心血管疾病危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病以及肥胖的患病率。因此,推荐PCOS患者筛查时进行这些危险因素的评估:血压、血脂水平检测(包括总胆固醇、HDL、LDL、非HDL胆固醇和甘油三酯、ApoB/A1)、腰围、BMI。3子宫内膜病变的风险评估PCOS还被认为与肿瘤发生的风险增加有关,如子宫内膜癌等,此外,各种潜在的混杂因素的干扰,例如肥胖、2型糖尿病、炎症以及代谢综合征等,评定PCOS的肿瘤风险是十分复杂的。尽管如此,继发闭经的PCOS女性存在更高的子宫内膜增生和子宫内膜癌风险已被广为认识。目前尚无最佳预测子宫内膜癌的方法,评估是否有子宫内膜癌主要基于异常子宫出血的病史,女性年龄、以及子宫内膜的超声影像。Part 3PCOS的治疗1调整月经周期(使用周期性孕激素或短效口服避孕药),同时可以预防子宫内膜癌。2健康生活方式:尤其是有代谢异常的患者,注意饮食控制、坚持锻炼、体重控制。3抗高雄激素治疗推荐的首选用药是短效口服避孕药。4有生育要求者行排卵监测、促排卵,有必要的可考虑辅助生殖技术助孕。5代谢异常的处理:有糖代谢异常的首选二甲双胍,同时强调健康生活方式。6定期复查监测远期并发症并及时干预。建议PCOS患者应定期筛查糖代谢异常及肿瘤。对于有高危因素者(中心性肥胖,体重增加,和糖尿病及其前期病变等)更应强调长期管理。Part 4PCOS的长期管理已知随患病年限延长和年龄增长,PCOS的远期并发症增加。因此即使患者已解决生育问题,其作为慢性病的长期管理和周期性的再评估远期并发症风险是有必要的。也就是说对付PCOS的“战术”有了,我们还要讲“战略”,那就是通过现代医疗技术控制好病情,防控远期并发症,长期与PCOS“和平共处”。套用毛泽东主席的话就是“论持久战”。一、PCOS的长期管理面临着挑战和难题1公众对于PCOS作为慢性病的认知和接受度有待普及,公共健康管理的力度和水平仍需要提高;2与同是代谢性疾病的糖尿病、心血管疾病比较,PCOS的慢性病长期管理的体系尚未发展成熟;3 PCOS的远期并发症涉及多个专科(内科内分泌、心血管科、皮肤科、肿瘤科等),这就要求接诊医生具备这种多学科诊治专业水准和理念。二、患者及亲属对长期治疗存在不少疑问,常见的问题如下:1.对长期使用口服避孕药有顾虑:顾虑1:使用口服避孕药会引起乳腺癌,因为避孕药是由激素配伍而成。围绕着避孕药与肿瘤发生之间的关系,国内外已作了大量的研究,绝大多数的研究表明,只要不是雌激素依赖性肿瘤的高危人群(例如,有乳腺癌的家族史,曾经患过乳腺癌等与雌激素有关的肿瘤患者),口服避孕药后,这些肿瘤的发生率并无增加的倾向。长期服用避孕药能够稳定地降低患子宫内膜癌和卵巢癌的危险。因此可以说现代的短效口服避孕药对人体是很安全的。顾虑2:使用口服避孕药对生育能力有影响。使用短效口服避孕药的妇女如果有生育要求,停药后待月经来潮,即可计划怀孕。避孕药主要的避孕作用是抑制排卵,一个服药周期只能避孕一个月。大多数妇女在停药一个月后恢复排卵;服用1年的,停药1~2个月恢复排卵;而服药超过1年的,98%在停药后3个月内恢复排卵。因此短效避孕药并不影响生育能力。顾虑3:使用口服避孕药会引起肥胖。避孕药的成分是人工合成的雌激素和孕激素,不会影响影响脂肪代谢。大量的临床研究表明,使用短效口服避孕药的妇女体重平均值未见明显增加。而部分妇女在开始使用口服避孕药短期内出现的体重增加,是因为雌孕激素导致的轻度水钠储留。同时也可能与PCOS的肥胖趋势和食量增加有关,并非药物引起的脂肪积聚。顾虑4:短效口服避孕药用于避孕,为何在未婚女孩子使用?如上所述,短效口服避孕药的成分是人工合成的雌激素和孕激素,这些成分是正常的卵巢产生的,PCOS患者排卵障碍不能正常地产生合适比例的雌、孕激素,使用短效口服避孕药可以弥补患者的激素水平缺陷从而达到调整月经和保护子宫内膜的作用;同时口服避孕药的这些成分还可以对抗高雄激素表现如多毛症和痤疮等,因此PCOS患者使用短效口服避孕药可以起到一箭双雕的作用。当然这些药物的使用一定要在医生的指导下遵医嘱使用。2.使用二甲双胍引起的副作用难以坚持使用二甲双胍是调整糖代谢的药物,但同时用药早期会引起胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等,也有人出现头晕疲倦的反应。这些副反应往往是剂量依赖性的,即服用剂量越大副反应越明显。建议开始用药时从小剂量开始,每天服用一次,一次一片,使用一段时间后再增加到每天二次每次一片,逐渐增加到治疗量即每天三次每次一片。以此阶梯加量法可以避免或者减轻二甲双胍的副作用,大多数人在用药1-2个月后副作用减轻或消失。3.仅仅是月经不调会引起日后远期并发症的问题是否危言耸听?我在上述罗列的内容已经回答了这个问题,在此不重复。总而言之,PCOS的诊治原则明确,坚持治疗可以有效地控制疾病、有效防控远期并发症。就如同大家熟悉的糖尿病、高血脂、高血压等心血管疾病一样,PCOS虽然是慢性病,但是可以控制。病情控制良好的PCOS患者完全可以与普通女性一样有正常的生活和工作。这个“持久战”中,患者和医生是一个“战壕”里的并肩“战友”。
咨询如何煮中药时,偶尔有人会问到:煮药得加多少的水?当被告知加水量必须超过药面2~3厘米时(如下图)他们总会加问一句:这是用来浸泡的水吧,不是还要倒掉的么?(!!!)每年都会遇到这个问题,多年前杨药师还写了一篇工作日记“洁净的汤药”,就是说的这个事,现在贴出来,看看当时个别极端的情况。下图:同样的问题仍然有人问起。所以,把如何煮中药的一些细节写一写,希望可以帮助有需要的人。怎样合理地煮中药1、器皿:煮中药最好选用导热圴匀、保温性强,不易发生化学变化且价格低廉的器皿,市面上常见的药锅有砂锅、陶器、瓦罐等。没有炭炉或煤气炉等明火的环境,比如使用电磁炉的情况,则可考虑用不锈钢锅,为了控水方便,建议选取相对高身的不锈钢锅。不建议用铁、铜、铝等性质不稳定的材质制成的器皿,这些材质容易与药材发生化学反应,可能导致不可预见的后果。2、水:采用洁净的饮用水,比如自来水、井水、纯净水和蒸馏水等等。水量的控制:把药材(中药饮片)放入药锅,用手轻轻压住(不使浮起),加水,水量超过掌背面2~3厘米为适宜。3、浸泡:加入适宜量的水后,让药材在水中浸泡30分钟。浸泡过程,水会慢慢渗入药材中,充分的浸泡有利于加快药材里的有效成分的煮出。4、火:浸泡30分钟后,开火煮药。火分文武:武火势急力猛,温度上升快;文火势缓力弱,温度变化不大。一般先用武火煮沸,后改用文火继续煮。在煮药过程中,适度的搅拌,既可以避免煮糊,又利于药材有效成分的煮出。5、时间:一般而言,普通用途的药材,进入上述文火煮药后,最后煮至一饭碗的药量(大约150至200毫升)即可,这种情况煮药时间的长短,大约30至40分钟(与煮药工具比如炉头大小器皿形状、药材量及加水量有关)。而更多的时候,更重要的是,煮药时间和药材的药性及用途有关,分列如下:(1)解表药、清热药、芳香药为主的药(典型的比如用于外感的药),不宜久煮,煮沸后控制在20分钟内即可。(2)滋补类药必须文火久煮,充分煮出补药有效成分。(3)半夏、附子、乌头等有毒的药,必须文火久煮,以减低其毒性。这类药的煮药时间和方法一般按医生和药师特别注明的情况决定(参见先煎项下)。以上为第一次煮药,滤出第一次汤药备用。然后往药锅里加水适量(一般两碗水即可,可以是热水也可以是凉水,一般的药锅是经得起这种冷热相冲的),按上述方法再煮一次,滤出第二次汤药备用(这第二次煮药,就是广东话俗称的“翻渣”了,又称翻煎)。将两次煮出的汤药混合均匀,分两次服用或按医嘱服用。6、特殊药材的煮法,分列如下:(1)先煎:甲壳类、矿石类药材,如龟板、鳖甲、磁石等,打啐先煮,15~30分钟(这个时间也可能是由医生特别注明)后再加入其它药材(此前,这些药材已经用适量的水预先浸泡30分钟)。如图(2)后下:气味芳香,富含挥发油的药物,如薄荷、砂仁等,宜在其它药材快煮好时才下,煮5分钟即可,主要是避免久煮导致挥发油损失。如图(3)包煎:如旋覆花,含有绒毛状物,容易刺激咽喉。可事先用纱布将药包好,再放入药锅一起煮。(4)单煎:又称另炖或另煎,如人参、西洋参。又如一些类似袋泡茶包装的中药粉末红景天、天山雪莲等,为了减少同煮时被其它药材(药渣)吸收,也可以选择单独煎煮。(5)烊化:胶质、黏性大的药物,如阿胶、龟胶、鹿角胶等,用时应单独加温溶化,然后与汤药兑服。(6)冲服:散剂以及某些贵重药物或芳香药,需要冲服,如麝香、牛黄、三七等。(7)焗服:就是直接冲泡服用,药材本身质地轻,用量较小,含有大量的挥发油及特殊成份,因此不宜 入锅久煎,如西红花、肉桂等。7、服药时间(1)一般汤药宜在饭前或饭后1个小时服用。(2)驱虫汤药宜在早上空腹时服。(3)安神汤药宜在睡前服。(4)截疟汤药宜在发病前2个小时服。(5)滋补汤药宜空腹服。特殊情况的,必须按医嘱服用。服药次数:一般情况,一天一剂中药,煮两次,两次汤药混合,分早晚两次服用。特殊情况的,必须按医嘱服用。8、服药方法:汤药一般温服。热证服寒药,宜凉服。寒证用热药宜热服。特殊情况必须按医嘱服用。
【操作方法】保留灌肠治疗盘内应备有漏斗或注射器1个,溶液量杯1个,细导尿管(12~14号)1个,弯盘1个,油球及手纸少许,血管钳1把,油布及治疗巾各1块,按要求摆在清洁盘内携带至患者床旁。具体操作方法如下:(1)自行排便或用清水灌肠1次,排便后15~30分钟,再行保留灌肠。(2)采取左侧卧位,臀部略垫高15厘米左右,并将油布和治疗巾铺于臀下,保护床单。(3)将导尿管涂润滑油后,排出气体,缓慢地从肛门插入直肠内15~20厘米。(4)缓慢将溶液滴入或注入,灌肠容器以距床缘高度不超过20厘米为宜。(5)灌入完毕后夹住导管拔出,保留1小时以上。【注意事项】(1)保留灌肠前一定要排净粪便,或先用温开水灌肠,以利于灌肠液的吸收。(2)保留灌肠的用液量,一般为100~200毫升,灌入的速度以每分钟60~70滴为宜;溶液温度以37~39℃为宜;溶液在肠内保留的时间愈长愈好,有利于肠黏膜充分吸收,故在睡前灌肠为妥。(3)用小剂量药液灌肠时,应加倍稀释,可增加肠吸收率。对有刺激性药液,如大蒜浸出液灌肠时,应嘱患者保留一段时间后排出。【视频链接】http://v.youku.com/v_show/id_XMzM4NzcyMjA=.html
引用自微信公众号:医师在线文 /张海艳(浙江省宁波市甬康综合门诊部主治医师)病例一:李女士,24岁,备孕,孕前行TORCH筛查(包括弓形虫、生殖器疱疹、风疹病毒、巨细胞病毒筛查)结果:风疹病毒IgM(-)、IgG(-)。咨询:这样的情况可以怀孕吗?病例二:肖女士,34岁,孕1产0,孕24周,因“咳嗽、发热2天,全身皮疹1天”来诊。患者不孕8年,此次为辅助生育受孕,至产科就诊,予查风疹病毒IgM(+),IgG(-)。咨询:这样的情况可以继续妊娠吗?女性在妊娠期的免疫功能、代谢功能、激素水平等都与非妊娠期的正常生理水平有所差异,如新陈代谢加速、孕激素及雌激素升高、血管容量扩张、胎儿压迫等,而这种种差异往往会导致皮肤发生变化,包括:常见的色素性改变,如色素沉着、黄褐斑等;血管性改变,如蜘蛛痣、牙龈乳头增生等;结构性改变,如妊娠纹、软纤维瘤等;附属器,如毛发、指甲、皮脂腺的改变等。以上为妊娠期皮肤的生理性改变,多于妊娠结束后好转,一般不需特殊处理。但有一些妊娠期皮肤问题须引起产科医生足够的重视,这里重点介绍风疹。风疹是一种RNA病毒性疾病,大小为50~85nm,经呼吸道传播,孕妇一经感染,病毒非常容易通过胎盘。孕早期感染风疹病毒可导致流产、死胎,或导致新生儿先天性风疹综合征。先天性风疹综合征主要表现为心血管畸形、先天性白内障、先天性耳聋。孕期越早感染风疹病毒,胎儿受累的风险越大:孕1个月时感染,10%~30%胎儿受累;孕3个月时感染,5%~20%胎儿受累;孕4个月时感染,1%~5%胎儿受累;以后仍可能有少数胎儿被感染。风疹病毒感染病程分为潜伏期、前驱期、出疹期:潜伏期约2~3周;前驱期较短暂,约1~2天,可出现发热、头痛、流涕、咳嗽、咽痛等轻微上呼吸道感染表现,偶伴呕吐、腹泻、鼻衄、齿龈肿胀等;出疹期通常于发热1~2天后,最初为面颈部皮疹(面部有疹是风疹的特征),而后迅速向下蔓延,1天内布满躯干和四肢,但手掌、足底一般无皮疹。皮疹特点:皮疹呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹,直径2~3mm,面部、四肢远端皮疹较稀疏,躯干尤其背部皮疹密集,融合成片。一般持续1~4天消退,也被称为“三日麻疹”。出疹期常有脾肿大及全身浅表淋巴结肿大,尤以耳后、枕部、颈后淋巴结肿大明显。须注意的是,风疹病毒感染的症状常常不典型,且与其他病毒感染引起的临床表现难以鉴别,故一旦怀疑风疹病毒感染,需行风疹抗体IgM、IgG检测。孕前检测:因半数以上的风疹病毒感染患者是无症状的,故孕前检测IgG(-)的女性接种风疹疫苗非常必要。孕期检测:IgM(+)、IgG(-),可能是急性感染,也可能是假阳性或长期持有,应建议患者2周后复查,若复查IgG转为阳性则考虑急性感染。此时若为孕早期,则建议终止妊娠;孕中期及晚期则建议患者至产前诊断门诊查脐血IgM、羊水胆碱酯酶、羊水α-谷胱甘肽转移酶、甲胎蛋白(AFP),并行B超检查监测胎儿宫内情况。IgM(+)、IgG(+),须复查IgG是否连续双份血清出现4倍增高,以确定是否为急性感染,处理同前。IgM(-)、IgG(+),同样须检测IgG是否连续双份血清出现四倍增高,以确定是否为复发感染,而后根据感染孕周作出相应处理。回看病例一,因李女士备孕期两项抗体均为阴性,故应先注射风疹疫苗,并避孕3月后再考虑怀孕;而病例二中的肖女士则须建议2周后复查抗体,以确定其为IgM假阳性、长期持有或为风疹病毒急性感染,若为风疹病毒急性感染,因已孕中期,则需考虑行宫内检查。(节选于《基层医院·医师在线》杂志第290期临床诊疗栏目文章,原题:“妊娠期皮肤异常,重视判断与处理”)
首先感谢“中国生殖不孕不育网平台”创作了这篇好文章,为广大医师和患者提供重大帮助,本人表示深深的敬意。孕妇反复自发流产,治疗得先弄清病因。那么,你想到了哪些可能,接下来又该如何干预呢?让我们一起来看一看吧。复发性流产多指 20 孕周前连续发生 3 次或 3 次以上的自然流产,排除异位妊娠、葡萄胎和其他生化妊娠。为了确定复发性流产的评估是否恰当,美国生殖医学会(ASRM)表示,妊娠应定义为超声和组织病理学检查支持的临床意义上的妊娠,随着妊娠早期和中期流产的发生,临床评估应当提前。复发性流产可以考虑为两种情况:首次复发性流产和再次复发性流产。首次复发性流产指的是从未生育的多次流产患者,再次复发性流产是指已经生育的多次流产患者。复发性流产的影响因素包括遗传、年龄、抗磷脂抗体综合征、子宫发育异常、血栓形成倾向、激素和代谢障碍、感染、自体免疫、精液质量和生活方式等。病因与诊断⑴解剖学因素先天性和获得性异常子宫在复发性流产的患者中占 10%~15%,而在所有的育龄期女性中只占 7%。在对复发性流产患者的评估中,子宫的评估是非常重要的部分,包含子宫输卵管造影(HSG)、声波记录下生理盐水灌注 (SIS)、三维超声、诊断性质的宫腔镜检查、或者核磁共振成像 (MRI)。先天性的子宫异常与妊娠中期的流产和其他产科并发症息息相关,例如早产、胎先露异常、高剖腹产率。尽管子宫异常在妊娠头三个月流产中的作用饱受争议,但是复发性流产评估中对宫腔的评估还是被普遍接受的。苗勒管发育异常包括单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔和弧形子宫等。回顾几项研究发现,一般育龄女性中先天性子宫异常占 4.3%,在复发性流产患者中所占的比例是 12.6%。临床上,获得性子宫异常在复发性流产中的情况也是存在争论的,例如宫腔粘连、息肉、妊娠产物滞留、子宫肌瘤等。由于位置的因素、子宫内膜的易感性下降或退化等导致细胞因子产物的增加,黏膜下子宫肌瘤可能会阻碍受精卵着床。由于胚胎发育需要足够的空间和子宫内膜支持,宫腔粘连可能会增加流产的几率。对子宫的评估可以选择子宫输卵管造影、声波记录下生理盐水灌注、三维超声、诊断性宫腔镜检查和核磁共振成像等。诊断性宫腔镜检查是宫腔检查的金标准,但是相比于子宫输卵管造影和声波记录下生理盐水灌注,宫腔镜检查为侵入性检查。声波记录下生理盐水灌注对多数患者来说是可以接受的,大多数医院也可以提供,它可以看到卵巢和子宫内壁的病变,而且没有辐射干扰。如果复发性流产患者 HSG、SIS 和宫腔镜检查结果都是正常的话,那么对子宫的检查可以到此为止了。但是,如果怀疑是先天性子宫异常,那么其他的影像学检查还是必要的。三维超声和 MRI 可以通过更全面的视角区分一些解剖异常,尤其是纵隔子宫和双角子宫。假如检查子宫异常的话,必须要考虑评估肾功能系统,因为肾脏异常和子宫异常通常都是伴随发生的。⑵抗磷脂抗体综合征(APS)APS 和复发性流产有关。最普遍的检查是检测狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体及β2 糖蛋白 1 抗体。实验室标准:①血浆中狼疮抗凝因子阳性;②血清或血浆中抗心磷脂抗体(IgG 或 IgM)中度以上水平;③β2 糖蛋白 1 抗体阳性。以上 3 项化验间隔 6 周至少重复 2 次。这些抗体对滋养层的发育有害,包括抑制绒毛细胞滋养层的分化,入侵蜕膜细胞滋养层,引发合体滋养细胞凋亡,启动孕妇合体滋养层细胞表面的炎症路径等。抗磷脂抗体的识别与复发性流产患者随后的治疗存在争议。抗磷脂抗体在不同的患者中是多种多样的,因此其结果也在变化。除了狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体、β2 糖蛋白 1 抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体之外,临床上对抗磷脂抗体检测试验都不够标准,常规的筛选也不能保证其准确性。国际共识声明对几种临床事件提出建议,认为以下情况应该测试抗磷脂抗体。包括:①1 次或多次确诊的血栓,包括静脉、动脉和小的血管的血栓;②妊娠并发症包括:1 次或以上 10 孕周后不能解释的流产,超声检查或直接检查胎儿形态学正常;1 次或 1 次以上的 34 孕周内形态学正常的胎儿早产,由于子痫、重度子痫前期或胎盘功能不全所致;3 次或 3 次以上 10 孕周内不能解释的连续自发性流产,孕妇解剖学异常和激素水平异常除外,父母染色体异常因素也除外。APS 的治疗:妊娠试验阳性,早期开始使用低剂量的阿司匹林(通常 81 mg/d 口服)和肝素(通常 5000 单位每 2 天皮下注射)。大量证据表明联合用药婴儿出生率 为 74.3%,相比于阿司匹林单独用药,婴儿出生率只有 42.9%。强的松没有改善妊娠结局,反而和妊娠期高血压和妊娠期糖尿病的增加有关。⑶甲状腺功能甲状腺功能紊乱与产科并发症相关。孕妇甲状腺功能明显低下(TSH 上升且 T4 下降)且未经治疗与众多产科并发症有关,包括流产、早产、低出生体重儿和妊娠期高血压等。亚临床甲减(血清 TSH 上升但游离 T4 水平正常)和早产有关,增加分娩难度和入住重症监护病房的几率。一些研究发现,有自体免疫疾病但甲状腺机能正常的患者(甲状腺抗体阳性,TSH 和 T4 都在正常水平)发生流产和复发性流产的几率更大。孕妇的甲状腺功能亢进的不充分治疗与早产、宫内生长受限、子痫 前期、充血性心力衰竭和胎儿死亡有关,但和特异性的复发性流产无关。妊娠前并不建议对健康女性甲状腺功能不全进行普遍筛查。然而那些有甲状腺功能不全高危险因素的患者可以考虑对此进行检查,包括有流产史的女性。复发性流产患者的检查包括 TSH 和甲状腺过氧化物酶抗体。一项前瞻性随机研究发现,妊娠头三个月 TSH 水平超过 2.5 mIU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体阴性的女性妊娠并发症发生率更高。内分泌协会 2012 实践指南就“妊娠期和产后期甲状腺功能不全的管理”取得共识,具体建议如下:①不管是妊娠前还是新发妊娠,当存在甲状腺功能不全危险因素时都应该检查;②如果产前诊断 TSH 水平超过 2.5 mIU/ml,必须重复检查并确认;③给予 T4 替代物治疗使孕前 TSH 水平小于 2.5 mIU/ml;④如果 TSH 在 2.0~10.0 mIU/ml之间,推荐 T4 开始剂量在 50mcg/d 或者更多;⑤不推荐使用 T3 替代物;⑥每 4~6 周监测 TSH 水平,根据具体情况调整剂量;⑦如果患者孕前服用左旋甲状腺素,那么替代物剂量增加 30%;⑧多数患者产后恢复到孕前 T4 替代物的剂量。⑷其他情况较难控制的糖尿病与流产有关。高水平的糖化血红蛋白(尤其是超过 8%)使流产和先天畸形的危险增加。危险因素包括高糖血症、孕妇血管疾病、可能的免疫因素。控制较好的糖尿病与流产增加无关。泌乳素水平的上升(高泌乳素血症)与流产的增加有关。泌乳素可以改变下丘脑-垂体-卵巢轴,干扰卵泡形成和卵母细胞成熟,影响黄体期着床。一项随机研究使用多巴胺激动剂(溴隐亭)来纠正复发性流产患者孕前泌乳素水平,改善妊娠结局,实验组婴儿出生率 85.7%(对照组 52.4%)。黄体期孕酮是受精卵着床和早期妊娠发育的必要条件。卵巢孕酮不足可能影响妊娠的早期成功率。黄体期缩短和既往流产有关。但是组织学检查和生化检查诊断不可靠,也不推荐常规黄体期内膜活检。血清孕酮浓度不能反映子宫内膜组织的孕酮水平,也不能预测妊娠结局。和外源性孕酮有关的孕酮补充物没有降低散发流产的危险。然而在 3 次或 3 次以上连续流产的患者中,经验上给予孕酮治疗是有所帮助的。孕酮补充物多种多样,但一般而言,肌肉注射和阴道填塞是最常见的方式。口服孕酮对增加子宫孕酮水平无效。推荐在不同时期给予不同孕酮补充物。一般来说,在排卵后的黄体期,妊娠测试阳性后开始使用孕酮。⑸遗传性血栓形成倾向胎盘上螺旋动脉血栓可能影响血液灌注,导致后期胎儿流产、宫内生长受限、胎盘早剥、子痫前期等。遗传性血栓形成倾向包含如 factor V Leiden 基因突变和亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因表达异常,蛋白 S、蛋白 C 和抗凝血酶缺乏可能导致血栓倾向影响胎盘的发育和功能,增加后期流产的几率,和头三个月复发流产无关。当前并不推荐复发性流产患者进行常规检查遗传性血栓形成检查。⑹感染阴道和宫颈分泌物的培养中经常发现一些病原体,与散发流产有关。其中包括人支原体、解脲支原体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒和其他病毒等。目前尚未证明具体的病原体会导致复发性流产,不推荐对复发性流产患者常规行感染抗原检查。不支持对无症状的复发性流产患者经验性使用抗生素。⑺男性因素研究显示非整倍体精子及 DNA 断裂和复发性流产有关,但并非决定性的强相关关系。一项简单的随机对照实验提示男性伴侣曲张精索静脉切除术后,可以改善复发性流产患者随后的婴儿出生率。对复发性流产夫妻不推荐进行常规精液测试。⑻同种免疫因素研究调查复发性流产与人类白细胞抗原类型,胚胎毒性因素,HLA-G 的多态性,蜕膜细胞因子谱和天然杀伤细胞(NK 细胞)有关。针对这些因素进行免疫调节治疗,尚未证明有效。⑼环境和精神心理因素环境暴露与散发流产有关,比如烟草、咖啡、酒精等。因此,考虑怀孕的夫妻尽量减少与之接触的频率,尤其是有流产史的女性。肥胖和产科并发症有关,包括流产。情绪稳定对治疗复发性流产格外有帮助。流产后的悲痛和失落感可能会影响下次妊娠的成功率。⑽基因异常夫妻染色体组型辨识出染色体重排,流产的风险较大。最常见的异位是染色体相互易位和罗伯逊易位。治疗⑴先兆流产的治疗闭经<40 天,子宫大小符合孕周的先兆流产,可先保胎,卧床、禁止性生活,使用镇静、止血和安定药物。对黄体功能不全者,应根据血孕酮及血 β-HCG 指标调整黄体酮用量,开始为 20~40 mg,肌注,1 次 / 日,HCG 为 1000~2000 U,肌注,隔日 1 次。治疗期间观察阴道出血量,对孕酮和 β-HCG 进行监测,B 超检查胚胎情况。低分子肝素(LMWH)单独用药或联合阿司匹林是目前治疗血栓前状态的主要方法。低分子肝素 5000 IU,2 次 / 日,诊断妊娠即可用药,待凝血纤溶指标恢复正常即可停药。阿司匹林 50 mg,治疗维持整个孕期。⑵子宫内膜异形态学异常的治疗孕前使用促排卵药物,排卵后加以孕激素。早孕时,应用孕激素和 HCG ,一般应用 10~12 周、纵隔、内膜息肉、纤维化、粘连等,采用宫腔镜加以切除分离。⑶宫颈机能不全的治疗妊娠前使用宫颈内口松弛矫正术、预防性环扎术或腹腔镜下行环扎术。妊娠期则使用治疗性环扎术。于妊娠 14~24 周,阴道超声检查宫颈长度≤ 2.5 cm,或在 1.5 cm 以下,发现宫颈缩短环扎越早效果越好。遇到胎膜早破者应衡量早产与感染之间的利弊,个体化治疗。如发生在 22 周前,应及时拆线,22~31 周间可促胎儿肺成熟后再拆线。一般情况下 36 周可拆除缝线。尽管处理上存在争议,但多数学者认为临床情况下行环扎术是有必要的,手术可预防早产。若有 3 次以上早产或晚期流产,最好在妊娠 11~13 周行环扎术,若前次在孕 16~36 周分娩,且阴道超声示宫颈管长度≤2.5cm 时,环扎术应在 14~24 周进行。若反复晚期自然流产者,前次妊娠有环扎术史,此次应考虑经腹腔镜环扎术。再次感谢“中国生殖不孕不育网平台”创作了这篇好文章,本人由衷感谢作者让我学到这么好的文章,谢谢。
煎煮方法 清洗 中草药大都是生药,在出售之前一般都进行了加工炮制,煎煮之前一般没有必要淘洗。如果的确觉得草药有些脏,可在浸泡前迅速用水漂洗一下,切勿浸泡冲洗,以防易溶于水的有效成分大量丢失,从而影响中药疗效。 器具 煎药器具以砂锅、瓦罐为好,忌用铜、铁器皿。 浸泡 一般来说,凡人们在生活上可作饮用的水都可用来煎煮中药。中药饮片煎煮前浸泡既有利于有效成分的充分溶出,又可缩短煎煮时间。多数药物宜用冷水浸泡30分钟。水的用量一般为:第一遍煎煮时将中医饮片适当加压后,以液面淹没过饮片约2厘米为宜;第二遍用水量可少一些。头遍煎结束后,将药汁滤出,重新加水至高出药平面0.5~1厘米即可。 煎煮 煎煮中药应注意火候与煎煮时间。火候指火力大小与火势急慢(大火、急火称武火,小火、慢火为文火)。中药煎煮一般要煎煮2~3次,最少应煎2次。一般未沸前用武火,沸后用文火。一般头煎的煮沸后再用小火煎20~30分钟,二煎煮沸后再用小火煎10~20分钟。 用于治疗感冒的解表中药或清热药煎煮时间可缩短5~10分钟,而用于治疗体虚的滋补中药煎煮时间宜增加10~20分钟。在煎煮过程中,尽量少开锅盖,以免药味挥发。 剂量 中药煎煮后每次所取得的药液量成人一般为150毫升,学龄期儿童为100毫升,婴幼儿为50毫升。
(中华医学会生殖医学分会, 中华医学会围产医学分会, 中华医学会计划生育学分会)1 黄体1.1 黄体的概念黄体是排卵后卵泡形成的富有血管的暂时性内分泌腺体, 是甾体激素的主要来源。在月经中期内源性黄体生成素(LH)峰的诱导下, 成熟卵泡排出卵细胞, 排卵后残留的卵泡壁塌陷, 卵泡基底膜完整性丧失, 组织重塑, 卵泡膜血管侵入颗粒细胞层, 新生血管大量形成, 最终分化成充满毛细血管网的黄体组织。黄体由类固醇生成细胞( 颗粒黄体细胞、膜黄体细胞)及成纤维细胞、免疫细胞、血管内皮细胞等非类固醇生成细胞组成。1.2 正常黄体生理1.2.1 合成甾体激素 黄体主要功能是合成甾体激素, 黄体实质内的黄体细胞主要合成孕激素; 膜黄体细胞位于黄体外周并随血管内折, 主要合成雄激素,经黄体颗粒细胞芳香化作用后, 形成雌激素。① 孕激素: 在LH峰发生之前, 由于颗粒细胞缺乏类固醇合成急性调节蛋白(StAR), 无法将胆固醇从线粒体膜外转移至膜内, 因此在早卵泡期不合成孕激素; 当LH排卵峰发生时, 排卵前卵泡的颗粒细胞黄素化, StAR表达增加, 胆固醇侧链裂解酶、17a- 羟化酶等激活, 使胆固醇转化为孕酮, 开始分泌少量孕酮。排卵后, 由于血管侵入颗粒细胞层, 黄体毛细血管网形成, 黄体颗粒细胞内胆固醇增加, 因此孕激素大量合成并得以释放到血液循环中。孕激素是妊娠建立和维持必不可少的甾体激素, 可负反馈调节下丘脑-垂体-卵巢轴, 抑制卵泡生成素(FSH)和LH的分泌, 使妊娠期间无排卵发生。孕激素与子宫内膜孕激素受体结合, 使增生期内膜向分泌期转化, 为受精卵着床和发育做准备; 诱导内膜间质细胞增生、分化, 促进子宫内膜蜕膜化。妊娠过程中孕激素可通过与Ca2+结合, 提高子宫平滑肌兴奋阈值, 抑制子宫收缩从而维持妊娠。除了内分泌效应外, 孕激素还具有免疫效应, 可直接参与调解母-胎界面微环境,促进母- 胎耐受。一定水平的孕激素对妊娠的维持至关重要, 妊娠7周前切除黄体可导致流产, 而外源性孕激素的补充, 可使妊娠得以维持[4], 这表明, 孕激素是维持早期妊娠唯一必需的激素。正常黄体中期血浆孕酮浓度≥15(6~30) mg/L;<10 mg/L提示黄体功能不全; ≤5 mg/L提示无排卵。② 雌激素:黄体在2 种促性腺激素的作用下合成雌激素。黄体期, 膜黄体细胞在LH的作用下产生雄激素, 在FSH作用下经颗粒黄体细胞芳香化形成雌激素。雌激素并不是维持妊娠所必需的激素, 但黄体雌激素分泌对维持孕酮、促进正常子宫内膜分泌转化有重要作用, 黄体雌激素分泌不足, 可引起不孕或早期妊娠流产。1.2.2 合成蛋白激素 除了甾体激素外, 黄体还合成和释放大量的蛋白激素, 包括松弛素、缩宫素和抑制素等。1.2.3 黄体溶解 黄体溶解是黄体退化的生理过程。自然月经周期排卵后未妊娠形成的黄体称为月经黄体, 在排卵后9~10 d开始退化, 黄体被结缔组织替代形成白体。自然月经周期黄体期维持14 d左右, 促排卵周期中, 黄体寿命明显缩短, 若应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)诱导卵成熟, 黄体期缩短更为明显。若卵子受精并成功妊娠, 黄体在胚胎滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)作用下继续生长成为妊娠黄体, 在妊娠的7~9周, 胎盘取代黄体产生甾体激素, 即黄体与胎盘功能转换, 黄体逐渐萎缩。黄体功能退化表现为孕激素生成减少, 随之黄体出现不同形式的细胞凋亡导致黄体结构退化。黄体溶解的机制目前尚未完全阐明。1.3 黄体功能不全黄体功能不全是1949年由Jones提出, 指排卵后黄体发育不良, 分泌孕酮不足或黄体过早退化, 致使子宫内膜分泌反应性降低; 临床以内膜发育与胚胎发育不同步为主要特征, 与不孕或流产密切相关。 其病因至今尚不完全清楚, 对于黄体功能不全的临床诊断目前尚无统一、准确的诊断标准。临床比较常用的判定方法有: 基础体温(BBT)测定、子宫内膜活检以及黄体中期孕酮水平的测定。目前认为,排卵后的第5 日、第7 日、第9 日统一时间测定孕酮水平, 其平均值<15 mg/L为黄体功能不全。临床应用中, 需结合各种方法的适用特点, 综合评价黄体功能。在自然月经周期, 育龄期女性黄体功能不全发病率为3%~10%; 在超促排卵周期, 由于多个黄体同时发育, 合成并分泌超生理量的雌、孕激素, 负反馈抑制下丘脑-垂体轴, 抑制LH分泌, 从而引起黄体功能不全, 其发生率几乎100%。2 黄体支持与孕激素补充的适应证和禁忌证2.1 适应证① 应用超促排卵方案行体外受精/卵泡质内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)等助孕治疗, ET后存在一定程度的内源性黄体功能不足; ② 自然周期排卵后实施冻融胚胎移植(FET)时, 部分妇女存在自身黄体功能不全的可能; ③ 促排卵周期实施FET时, 存在潜在的内源性黄体功能不足; ④ 雌、孕激素药物替代周期(人工周期)FET, 完全使用外源性雌、孕激素药物替代黄体功能; ⑤ 既往有复发性流产病史; ⑥先兆流产; ⑦ 先兆早产。2.2 禁忌证① 存在或疑似发生动、静脉血栓的患者, 有静脉炎、脑中风等既往病史患者应慎用; ② 乳腺恶性肿瘤或生殖器激素依赖性肿瘤有明确孕激素治疗禁忌证患者; ③ 黄体酮过敏者。3 黄体支持常用药物目前黄体支持药物包括: 黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH-a。3.1 黄体酮类黄体酮(孕酮)是由卵巢黄体和胎盘分泌的一种天然孕激素; 孕激素类药物分为天然孕激素和合成孕激素。合成孕激素多为孕酮或睾酮衍生物, 具有雄激素样作用, 可能增加子代出生缺陷风险。黄体酮是目前用于黄体支持的主要孕激素。1999 年美国FDA 经过详细评估后认为暴露于黄体酮或17a- 羟己酸孕酮酯的妊娠母亲分娩的男性或女性子代的出生缺陷率没有增加。黄体酮主要通过发挥以下3方面的作用达到支持黄体的目的: ①促使子宫内膜在雌激素作用的增生期基础上向分泌期转化, 为受精卵植入做好准备; ②降低子宫平滑肌的兴奋性及子宫对缩宫素的敏感性, 保持子宫肌层静止, 减少子宫收缩; 使子宫颈口闭合, 黏液减少并变稠, 精子不易穿透; 抑制输卵管肌节律收缩的振幅等, 以保证受精卵及胎儿在子宫腔内安全生长; ③ 妊娠后通过促进母- 胎界面CD56+ 淋巴细胞分泌孕酮诱导封闭因子(PIBF), 促进母-胎界面的免疫耐受, 防止胚胎排斥。PIBF 对 T 辅助细胞及自然杀伤(NK)细胞等均有调节作用。PIBF 对胚胎保护性免疫调节机制包括: ① 产生特异性的封闭抗体; ② 使T辅助细胞以Th2细胞因子应答为主, 介导抑制炎症的体液免疫反应; ③ 抑制Th1细胞因子, 如: 抑制巨噬细胞活化及NK细胞激活等, 降低细胞免疫反应。黄体酮是黄体支持最重要的激素类药物。常用给药途径有肌肉注射、经阴道及口服, 不同给药途径在体内吸收和代谢过程是不同的。3.1.1 肌肉注射黄体酮 油剂型黄体酮, 肌肉注射后迅速吸收, 无肝脏首过效应、生物利用度高, 肌肉注射后血中孕酮浓度明显增高, 血药浓度6~8 h达峰值, 以后逐渐下降, 可持续48 h, 72 h消失。通常剂量为20~100 mg/d。优点: 疗效确切, 价格低廉,属人类辅助生殖技术(ART)黄体支持传统用药。缺点: 不良反应多, 过敏反应, 每日注射不方便, 注射部位疼痛和刺激, 易形成局部硬结, 偶有发生局部无菌脓肿和损伤坐骨神经等, 通常形成的局部硬结、无菌脓肿的吸收恢复需较长时间。另外, 美国FDA及中华医学会妇产科学分会产科组关于早产临床诊断与治疗指南(2014)推荐17a羟己酸孕酮酯(17a-OHPC)用于晚期流产或早产史的无早产症状者, 不论宫颈长短。17a-OHPC属肌肉注射的合成孕激素, 肌肉注射后在局部沉积储存, 缓慢释放, 发挥长效作用, 能维持1~2 周以上。大鼠肌肉注射后体内半衰期为10 d左右。推荐剂量及用法为: 250 mg 肌肉注射, 每周1次, 从孕16~20周开始, 至孕36周。优点是有明确循证医学证据支持有早产史的单胎妊娠孕妇可明显减少早产风险。缺点是对多胎妊娠或其他早产高危因素孕妇不能减少早产风险, 故不推荐用于这部分有早产风险的孕妇。3.1.2 阴道黄体酮 在ART黄体支持中, 黄体酮经阴道途径给予是目前唯一可替代肌肉注射黄体酮的制剂。剂型主要有黄体酮缓释凝胶和微粒化黄体酮胶囊, 经阴道途径给予黄体酮后, 阴道上皮细胞迅速吸收并扩散至宫颈、宫体, 并完成从子宫内膜向肌层的扩散, 即“子宫首过效应”。阴道用黄体酮主要在子宫局部发挥作用, 靶向子宫首过效应, 子宫局部孕酮浓度高, 阴道途径给予黄体酮后1 h, 子宫内膜和肌层开始出现黄体酮, 4~5 h后, 黄体酮广泛分布于子宫内膜和肌层, 并达到稳定浓度。黄体酮经阴道途径给予后2~6 h血药浓度达峰值, 血中孕酮浓度显著低于肌肉注射黄体酮。经阴道途径给予黄体酮, 由于靶向作用于子宫, 子宫局部孕酮浓度高, 可减少全身的不良反应。推荐剂量: 黄体酮缓释凝胶90 mg/d, qd; 微粒化黄体酮胶囊 300~800 mg/d, 分3或4次给予。与肌肉注射黄体酮比较, 疗效相同, 使用方便, 无痛苦, 不良反应少, 在一些国家已成为ART黄体支持的首选治疗方式。阴道黄体酮较肌肉注射黄体酮在黄体期阴道出血发生率高, 但不影响IVF的妊娠结局, 补充雌激素可减少阴道出血发生率但不改变妊娠结局。3.1.3 口服黄体酮 剂型包括微粒化黄体酮胶囊和地屈孕酮, 均存在肝脏首过效应。① 微粒化黄体酮胶囊: 微粒化黄体酮胶囊口服后, 由于肝脏首过效应, 有效成分大部分经肝脏代谢分解, 生物利用度低, 仅有10%产生孕激素活性, 口服后血中孕酮浓度显著低于肌肉注射黄体酮, 而且不稳定, 口服后1~3 h血药浓度达峰值, 以后逐渐下降, 血药浓度不稳定, 半衰期约16~18 h, 约72 h完全消失。推荐剂量 200~300 mg/d, 分1次或2次服用, 1次口服剂量不得超过200 mg。由于其生物利用度低, 需要较大剂量, 副作用大, 经肝脏代谢分解后产生的代谢产物多, 其中5a、5b 代谢产物可与神经递质g 氨基丁酸(GABAa)受体作用, 增强GABAa活性, 产生明显的头晕、嗜睡等中枢神经系统症状, 还会改变泌乳素和GnRH 的分泌, 以及肝功能损害等不良反应。目前研究显示, 口服微粒化黄体酮胶囊不能充分支持子宫内膜发育, 在ART黄体支持中的有效性低于黄体酮肌肉注射和阴道给药, 同时, 副作用较黄体酮肌肉注射和阴道给药增加。因此, 口服微粒化黄体酮胶囊在IVF 中不推荐作为常规的黄体支持药物。②地屈孕酮: 地屈孕酮并非真正的天然孕激素,它属逆转黄体酮, 在碳原子6和7之间多了一个双键,9、10 位碳原子上的氢原子和甲基与天然孕激素反向, 使地屈孕酮分子拥有弯曲的立体结构, 称为“逆转”结构。该“逆转”结构使它对孕激素受体具有高度选择性, 全部作用均由孕酮受体介导, 与其他受体结合少, 不良反应小, 口服易吸收, 口服后0.5~2.5 h达血药浓度峰值, 服药3 d后血药浓度达稳态,5~20 mg/d范围内药代动力学呈线性关系, 平均生物利用度为28%, 高于微粒化黄体酮胶囊10~20倍, 有效剂量10~20 mg/d, 肝脏负荷小, 主要代谢产物经尿排出。地屈孕酮半衰期为5~7 h。口服地屈孕酮后不改变原血清孕酮水平, 与阴道黄体酮相比, 更方便, 耐受性更好; 与口服微粒化黄体酮相比, 低剂量生效, 生物利用度高, 代谢产物仍具孕激素活性, 副作用小, 患者依从性好等, 但目前尚缺乏地屈孕酮在ART 黄体支持中单独应用有效性的循证医学证据。3.2 hCGhCG是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素, 剂型包括尿源性hCG(uhCG)和基因重组hCG(rhCG), uhCG 和rhCG 除了原材料来源不同外, 分子结构及药理药代特点完全相同。rhCG 250 mg相当于uhCG 的 6 750 IU。hCG 与LH 分子结构高度同源, 有共同的a亚单位和高含量的胱氨酸成分, 区别仅在于hCG 具有独特的b 亚单位结构及最大的b亚单位, 有145个氨基酸残基及24个氨基酸簇的羧基末端, 因此hCG 较LH 半衰期长, 活性强。hCG作用于LH受体, 代替LH作用, 具有诱发卵子成熟、引起黄素化和支持黄体的功能。卵巢黄体的存在是hCG 可用于黄体支持的先决条件, hCG 黄体支持的可能机制包括: ① 持续刺激黄体分泌雌、孕激素;② 可能刺激黄体产生与内膜转化和胚胎植入及胚胎发育相关的其他因子[12]。hCG 注射(肌肉或皮下)后约12 h 达血药峰值浓度, 120 h 后降至稳定的低浓度。黄体支持推荐剂量: 1 000~5 000 IU, qod。理论上, hCG用于黄体支持可以刺激黄体持续分泌孕酮,并刺激黄体分泌雌激素, 延长黄体寿命, 改善超促排卵引起的黄体功能不足, 其作用机制更符合生理, 且不需每日注射, 但Meta分析显示, 在ART黄体支持中, hCG 在临床妊娠率、继续妊娠率、出生率和流产率上与黄体酮无差异, 没有优越性, 反而明显增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生, 而且会干扰妊娠试验结果, 需至少停药5~7 d后进行妊娠试验。因此, hCG 不再推荐作为ART 促排卵周期中黄体支持的常规用药。3.3 雌激素女性体内的雌激素大部分由卵巢分泌, 主要有雌二醇(E2)、雌三醇(E3)及少量雌酮(E1), 其中E2最为重要, 活性最强。在卵泡期, 雌激素促使子宫内膜修复与增生; 排卵后, 雌、孕激素共同作用使增生期子宫内膜呈分泌期改变, 有利于胚胎的着床与植入。雌激素可增加子宫肌层的血液供应, 促进子宫平滑肌细胞增生, 使子宫肌层增厚, 有利于胚胎的发育。在正常月经周期, 排卵后黄体在LH 的作用下进一步发育, 分泌大量雌、孕激素, 在黄体中期, 雌激素水平形成第二峰值。雌激素可上调孕激素受体, 增加子宫内膜L-选择性蛋白的表达, 进而改善子宫内膜的容受性。黄体中期雌激素缺乏/ 不足可导致妊娠失败。在妊娠期, 孕酮的合成主要来源于母体血液循环中的低密度脂蛋白(LDL), LDL通过胞饮突的方式进入滋养细胞。在灵长类动物研究显示, E2可通过增强LDL受体基因的转录而增加LDL-胆固醇的摄取, 同时雌激素可增加胎盘P450侧链裂解酶的活性, 促进胆固醇转化为孕烯醇酮, 进而增加孕酮的合成。另外, 雌激素可增加子宫胎盘的血流, 促进胎盘血管形成, 为胎儿提供最佳的气体及物质交换, 从而保证胎儿的正常发育。但对于ART助孕雌激素水平正常, 甚至过高的情况下继续添加雌激素是否有益仍存在争议。目前国内可用于生育相关治疗的雌激素类药物主要有戊酸雌二醇及微粒化E2, 并可经口服、经阴道及经皮3种不同方式给药。3.3.1 戊酸雌二醇 是人体天然雌激素17b 雌二醇的前体, 口服吸收迅速而且完全, 在首次经过肝脏过程中分解为E2 和戊酸。由于肝脏的首过效应, 只有3% 的E2 得到生物利用。服药1 mg, 4~9 h 后血药溶度达高峰, 血清E2水平约为15 ng/L, 服药24 h下降为8 ng/L。多次给药后观察到血清E2水平约为单次给药的2倍, E2的浓度在15~30 ng/L之间, 停药2~3 d 后E2 水平可恢复至治疗前的水平。戊酸雌二醇经阴道给药不能脱戊酸, 吸收少, 因此不推荐其经阴道给药。而口服给药方便, 吸收完全, 持续给药血药浓度稳定, 但生物利用度不高, 主要经肝脏代谢,肝功能异常患者不建议使用。另外, 雌激素能刺激肝脏合成凝血因子增加, 引起凝血功能增强, 导致静脉血栓形成的风险增加。3.3.2 17b 雌二醇 ①口服给药: 可在胃肠道中迅速吸收, 主要代谢产物为雌酮和硫酸雌酮, 代谢产物本身或转化为E2 后发挥雌激素效应。1 mg 17b 雌二醇口服给药, 4 h后血药浓度达高峰, 24 h内浓度大致稳定。药物平均浓度为28 ng/L, 最小浓度为20 ng/L,最大浓度为54 ng/L。E1/E2 比值为7.0。② 经阴道给药: 阴道给药无肝脏首过效应, 吸收效果好, 绝经后妇女经阴道给予0.5 mg 微粒化E2 1 h 后E2 水平可达基础值的1.5倍, 4 h后达血药浓度高峰, 平均E2水平约为1 105±160 ng/L, 24 h后逐渐降至正常水平。③ E2贴片(绝经期妇女用药): 经皮给药通过皮肤吸收良好。E2 贴片-100 每日可向体内释放100 mg E2, 平均血清稳态E2水平约为70 ng/L(25 cm2贴片)。不同部位给药血E2水平稍有差异, 腹部给药24~48 h血药浓度达峰, 臀部给药12~48 h达峰值, 臀部给药后最大血药浓度及平均血清稳态E2水平分别比腹部给药高25% 及17%。E2 半衰期为1~2 h, 7 d疗程结束后12~24 h 时血E2 恢复正常。经皮给药避免了口服用药肝脏首过效应使肝脏负荷加重; 一周内多次使用未见E2 或E1 的蓄积。相应地, 这2种物质的血清稳态水平与单次用药后所见相似。雌激素的黄体支持作用存在争议, 对于高龄患者有血栓形成风险, 大剂量使用有肝功能异常的报道。3.4 GnRH-aGnRH-a 是将GnRH 第6、10 位上的氨基酸结构替换, 新产生的肽链结构稳定, 半衰期延长(1~6 h),与相应受体的结合能力增加100~200 倍。 GnRH有双向调节作用, 自体正常情况下通过脉冲式分泌,经下丘脑-垂体-门脉循环进入垂体前叶, 引起垂体前叶的促性腺激素也呈脉冲式释放, 刺激LH与FSH的分泌, 从而调节体内的生殖内分泌系统, GnRH-a持续分泌/ 非脉冲式分泌消耗垂体的GnRH 受体数量, 产生垂体脱敏作用, 抑制促性腺激素的释放。早期研究曾认为, GnRH-a有类似避孕药的作用, 可导致黄体溶解, 影响胚胎的种植。GnRH-a可诱导脑垂体细胞脱敏, 进而抑制脑垂体功能, 且曾有报道描述, 给予GnRH-a 后引起黄体溶解。但1993 年首次报道, 在黄体中期意外给予GnRH-a并不影响妊娠结局, 相反胚胎种植率更高。其后出现了大量关于GnRH-a作为黄体支持辅助用药的研究, 但结论仍存在争议, 并且关于GnRH-a黄体支持作用的详细机制尚不清楚。主要认为GnRH-a 可促进下丘脑垂体分泌LH 作用于黄体, 促进雌、孕激素的分泌,进而促进胚胎的种植发育。有研究表明, 围着床期的鼠胚存在GnRH 受体mRNA 的表达, 在体外给予GnRH-a 孵化可促进胚胎发育, 但增加GnRH-a 浓度则抑制胚胎的生长。随后进一步研究显示, 人类胚胎及子宫内膜基质细胞同样存在G n R H 受体mRNA , 在黄体中期给予GnRH-a 可促进着床早期的胚胎分泌hCG。另外, LH 的释放可增加子宫内膜基质细胞血管生长因子及与胚胎种植相关的细胞因子(如TIMP-1、TIMP-3、MMPs 等)的表达, 进而促进胚胎的着床及发育。GnRH-a 用于黄体支持不增加OHSS发生风险, 作用于下丘脑垂体分泌LH进而促进雌、孕激素的合成, 更接近自然周期; 但长效长方案降调节等垂体功能抑制的患者不适用。目前国内常用的GnRH-a 代表药有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。在皮下单次注射0.1 mg短效醋酸曲普瑞林后, 生物有效性可持续24 h, 血浆半衰期约3 h, 给药后1~24 h血浆水平波动在0.28~1.28 mg/L之间。4 黄体支持用药选择4.1 ART中黄体支持用药选择4.1.1 ART中黄体支持的特点 在ART过程中超促排卵的应用, GnRH-a 和促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-A)能抑制内源性LH 峰, 导致内源性LH 不足, 从而导致黄体期孕酮(P)水平低下; 黄体早期的E2和P异常升高, 通过负反馈影响垂体LH的分泌, 导致LH减少, 溶黄体提早发生, 黄体发育不良; 大剂量外源性hCG诱发排卵, 可能通过负反馈降低黄体期LH浓度, 导致黄体功能不全; 取卵时颗粒细胞的丢失导致黄体期产生激素的细胞减少, 而缺乏内源性LH 对黄体功能的支持, 会直接影响雌、孕激素的分泌, 降低胚胎种植率和临床妊娠率, 并增加流产率。以上原因均可能导致患者黄体功能不全, 所以在黄体早期需要进行黄体支持以改善妊娠结局。4.1.2 黄体支持用法、用量及疗程 孕激素为最常用传统黄体支持药物, 分为肌内注射、局部应用(阴道用药)、口服等剂型。黄体酮注射液可以达到较高的血药浓度, 价格便宜, 应用最为普遍, 剂量为40~100 mg/d 不等。阴道给予黄体酮与肌肉注射黄体酮进行黄体支持的比较, 临床妊娠率和流产率均未见统计学差异,但由于阴道给药子宫内膜首过效应, 故阴道给黄体酮对子宫内膜的优化作用更佳。阴道黄体酮胶囊每日需应用3次, 黄体酮阴道缓释凝胶是微粒化黄体酮颗粒包裹于交联聚合体(聚卡波非)中, 聚卡波非通过氢键结合在阴道上皮细胞表面, 缓慢释放给药,每日只需用药1次(90 mg)。口服黄体酮在取卵周期应用, 结果显示黄体支持作用相对不足, 临床结局较差, 不推荐单独应用。诱发排卵后第3 日、第6 日和第9 日用hCG1 500/2 500 IU, 或1 500 IU 隔天使用, 因会增加OHSS 的风险[25], 现多数已被孕酮取代。还有研究认为, 在IVF-ET黄体支持中, 应用单剂量GnRH-a 能够有效地提高妊娠率、种植率和出生率, 用法为在常规黄体酮使用的基础上在取卵后第6 日加用GnRH-a 0.1 mg。对于黄体支持药物的用法及用量目前尚无统一标准和最有力证据, 因此还可考虑以上所述药物的联合应用。另外, 中药保胎药物的应用也有可能起到黄体支持的作用, 但机理尚不清楚。对于用药的起止时间, 目前, 孕酮作为黄体支持开始的时间从取卵前至ET 后4 d 不等。在IVF 周期中, ET时高频率的子宫收缩可能影响胚胎定位, 干扰着床, 降低妊娠率。从赠卵中得出的经验为: ET前就使用孕酮准备内膜, 在移植时保持高浓度的血清孕酮水平对移植有好处, 故建议在ET前开始使用孕酮行黄体支持。目前推荐取卵后即开始黄体支持, 最晚不超过移植日。建议移植后12~14 d 如hCG 化验显示妊娠, 继续应用黄体支持至ET 后4~6 周行早孕期超声检查,确定宫内妊娠后可考虑逐步减量至妊娠10~12周停止黄体支持。目前研究未观察到以上所述黄体支持方案增加子代畸形的发生率。不推荐新鲜周期、自然周期FET及自然妊娠患者应用雌激素行黄体支持治疗, 除非有明确的使用指征。4.1.3 黄体支持疗效评估 所有黄体支持方案认为给予的药物剂量已足够, 且不是所有黄体支持都会表现为血清孕酮水平升高, 因此临床只推荐检测血清hCG 水平以判断妊娠绒毛活性, 超声检测胚胎发育情况, 不需要监测血清孕酮水平及其变化。4.2 孕激素治疗在先兆流产及复发性流产中的应用先兆流产是指妊娠20周前, 出现少量阴道流血和(或)下腹疼痛, 宫口未开, 胎膜未破, 妊娠物尚未排出, 子宫大小与停经周数相符者, 若阴道出血量多, 腹痛加剧可发展为难免流产。复发性流产是指连续≥2 次的自然流产。临床确诊妊娠后, 20%~25% 的孕妇会发生先兆流产, 流产率为10%~20%, 会有1%或更高的妇女发生复发性流产。鉴于流产物的遗传学检查显示, 50%流产的原因是胚胎染色体异常, 因此传统上对于先兆流产患者, 在向孕妇充分解释流产的相关病因并交代相关风险的基础上, 建议其注意休息, 避免情绪紧张, 同时予以心理治疗直至症状消失。国际上对于先兆流产时是否需要补充孕激素是有争议的, 目前没有充分证据支持补充孕激素可以减少先兆流产患者最终发生流产的几率[30]。有一项样本量较小关于先兆流产予以黄体支持的Meta分析提示: 先兆流产时予以黄体支持可以降低先兆流产后流产发生率(RR=0.53,95%CI=0.35~0.79), 可减少47%的先兆流产发展为流产的几率(21%~65%)。先兆流产是否需要补充孕激素需要综合考虑患者年龄、体检和实验室结果, 孕激素的用法是经验性的。对于黄体功能不足者可给予黄体酮10~20 mg,每日或者隔日肌肉注射一次, 经治疗2周, 若阴道流血停止, B超检查提示胚胎存活可继续妊娠, 若临床症状加重, B超提示胚胎发育不良, hCG持续不升或者下降, 考虑流产不可避免, 应终止妊娠。对于不明原因复发性流产患者是否应给予黄体支持及孕激素补充是有争议的。一项关于复发性流产的随机对照、半随机对照Meta分析显示, 对不明原因复发性流产患者给予黄体支持及孕激素补充是有益处的, 但是没有证据支持在早中孕期常规予以孕激素补充可以减少流产的发生。目前一般经验用药为排卵后3 d 开始至孕10 周。可以选择阴道内用黄体酮 200 mg, tid, 或者阴道内用黄体酮凝胶90 mg, qd, 也可以选择口服微粒化黄体酮100 mg,bid/tid。Meta分析显示, 孕期黄体支持是安全的, 不增加妊娠期高血压疾病、产后出血、早产、新生儿先天性畸形、低出生体质量的发生率。hCG、促子宫肌肉松弛的药物以及补充维生素等在先兆流产及复发性流产中的治疗效果报道不一, 需要更多的证据支持。4.3 孕激素在早产预防中的应用及药物选择已有越来越多的研究显示, 某些特殊类型的孕激素对预防早产有效。2013 年, Dodd 等对36 项随机对照试验(包括8 523名孕妇和12 515名婴儿)进行了Meta分析, 结果显示肌肉注射或阴道用孕激素能够显著降低有自发早产史或宫颈缩短患者的早产率, 且在有自发早产史患者中能够降低新生儿患病及死亡率。已被证实能预防早产的特殊类型孕酮主要有以下3 种: 17a- 己酸羟孕酮、微粒化孕酮胶囊及凝胶, 但在不同药物的适应证、治疗时间及用药剂量等方面尚无统一标准。目前国内推荐的用药指征及方案如下: ① 对无早产史。但孕24 周前阴道超声显示宫颈缩短(宫颈长度<20 mm)者, 推荐微粒化孕酮胶囊200 mg/d或孕酮凝胶90 mg/d阴道给药,至妊娠34~36周[35,36]; ② 对有自发早产史者, 此次孕24周前宫颈缩短(宫颈长度<25 mm)者, 推荐微粒化孕酮胶囊200 mg/d 或孕酮凝胶90 mg/d阴道给药,至妊娠34 周。目前, 有关上述用药对子代远期结局影响的研究较少。此外, 孕激素预防多胎妊娠早产的作用尚不明确, 且无证据显示孕激素对先兆早产有治疗效果; ③对有自发早产史的无早产症状者, 推荐自孕16~20 周起每周肌肉注射17a- 己酸羟孕酮250 mg, 至妊娠36 周。5 黄体支持对子宫内膜容受性的影响子宫内膜容受性(endometrial receptivity, ER)是指子宫内膜接受受精卵着床, 并且发育成胚胎的能力。在正常月经周期中, 受精卵着床开始发生于月经第19 日, 持续4~5 d, 即月经第19~24 日, 临床上将其称为种植窗(window of implantation,WOI)。ART 中, 通过控制性超促排卵(COH)能获得多个较高质量的胚胎, 但每次胚胎移植的着床率仍然只有20%~30%[38], ER受损被认为是导致胚胎着床失败的主要原因之一。正常女性排卵后黄体颗粒细胞分泌孕酮, 子宫内膜分泌各类细胞因子, 并发生转化以适应胚胎的植入。超促排卵在IVF过程中应用, 多卵泡同时发育,多个卵和胚胎的获得使得临床妊娠几率大大增加, 但由于激素导致多卵泡发育及超生理量的类固醇激素水平, 可能会干扰卵子胞质和核的成熟, 并且可能影响内膜的发育。黄体支持对内膜容受性至关重要, 雌、孕激素使用剂量、时间及给药方式应该更多地考虑子宫内膜容受性的个体化特点。近年使用子宫内膜容受性芯片(ERA)诊断子宫内膜种植窗, 对于反复着床失败患者治疗后的临床结局改善明显, 使之与正常ART 人群相当。
【操作方法】保留灌肠治疗盘内应备有漏斗或注射器1个,溶液量杯1个,细导尿管(12~14号)1个,弯盘1个,油球及手纸少许,血管钳1把,油布及治疗巾各1块,按要求摆在清洁盘内携带至患者床旁。具体操作方法如下:(1)自行排便或用清水灌肠1次,排便后15~30分钟,再行保留灌肠。(2)采取左侧卧位,臀部略垫高15厘米左右,并将油布和治疗巾铺于臀下,保护床单。(3)将导尿管涂润滑油后,排出气体,缓慢地从肛门插入直肠内15~20厘米。(4)缓慢将溶液滴入或注入,灌肠容器以距床缘高度不超过20厘米为宜。(5)灌入完毕后夹住导管拔出,保留1小时以上。【注意事项】(1)保留灌肠前一定要排净粪便,或先用温开水灌肠,以利于灌肠液的吸收。(2)保留灌肠的用液量,一般为100~200毫升,灌入的速度以每分钟60~70滴为宜;溶液温度以37~39℃为宜;溶液在肠内保留的时间愈长愈好,有利于肠黏膜充分吸收,故在睡前灌肠为妥。(3)用小剂量药液灌肠时,应加倍稀释,可增加肠吸收率。对有刺激性药液,如大蒜浸出液灌肠时,应嘱患者保留一段时间后排出。【视频链接】http://v.youku.com/v_show/id_XMzM4NzcyMjA=.html