脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位,常见于腰椎,在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性(包括高度发育不良性及低度发育不良性)、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。一、腰椎滑脱的流行病学及病因学(一) 腰椎滑脱的相关流行病学资料腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异,在欧洲为4~6%,在我国约占人口总数的4.7~5%;峡部崩裂引起的滑脱约占15%,退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多,占85%;发病男性多于女性,男女之比为29:1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1,其中腰5椎体发生率为82~90% 。(二) 腰椎滑脱的病因学腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确,大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因,一般认为以后者为主。1.创伤性腰椎峡部可因急性外伤,尤其是后伸性外伤产生急性骨折,多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。2. 先天性遗传因素腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心,每侧椎弓有两个骨化中心,其中一个发育为上关节突和椎弓根,另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合,则形成先天性峡部崩裂(spondylolysis),又称为峡部不连,局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动,称为脊椎滑脱(spondylolisthesis);也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常,而产生脊椎滑脱,其峡部并无崩裂。3. 疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析,人体处于站立时,下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部,长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。4. 退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加,使相应的小关节发生磨损,发生退行性改变,关节突变得水平,加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛,从而逐渐发生滑脱,但峡部仍保持完整,故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病,女性的发病率是男性的3倍,多见于L4,其次是L5椎体,滑脱程度一般在30%以内。5. 病理性骨折系全身或局部病变,累及椎弓、峡部、上、下关节突,使椎体后结构稳定性丧失,发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。二、腰椎滑脱的生物力学分析临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4~L5或L5~S1,本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。脊柱任一运动节段均存在剪切力,在腰骶部因椎间隙倾斜,剪切力尤为明显。因此,上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下,腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳,久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方,一旦发生滑脱,前置载荷重力力臂增加,将明显增加L5~S1间剪力,可加速椎间盘退变,导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时,L5椎体后下方位于S1椎体前上方,纵向负荷长期应力集中于小范围区域,将使局部变形。典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小,L5椎体楔形变,S1圆顶形改变,导致腰椎倾斜旋转加速,腰骶部后凸畸形加重。另外,由于L5对骶骨近端的压力,骶骨逐渐变得垂直,骶骨倾斜角变小。当患者站立时,由于腰椎过度前凸,易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿,绳肌和髂腰肌紧张,加剧骨盆垂直,从而使L5~S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长,椎间盘的髓核水分吸收,纤维环松弛,间隙变窄,椎间不稳,小关节突退变,椎间盘的缓冲作用消失,下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节,且站立位时腰椎前滑力增大,椎间活动增加,小关节突过度活动及所受的负荷增加,关节面重新塑形,关节间隙前移,其间小关节软骨剥离,软骨下骨裸露,使骨小梁顺应力的排列异常,L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑,小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生,关节突肥大,关节囊松弛,出现椎体前移。在中立位时,尚可维持正常排列,但在过度屈伸时,可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生坐骨神经痛。三、腰椎滑脱的病理学改变椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经,引起不同的临床症状。根据病变部位不同,产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱,因此本文重点讨论这两种类型的病理变化。椎弓峡部不连性腰椎滑脱症:椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变,主要发生在上下关节突间的峡部,90%累及L5,但椎弓断裂不一定都伴有滑脱,其中以青少年发病伴滑脱症居多。崩裂滑脱发生时,可因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根,也可因椎管折曲而造成椎管矢状径狭小,压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突起处较为明显。滑脱严重者对神经根造成牵拉,但症状与滑脱程度并不成正比。退行性腰椎滑脱症:退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段:腰椎不稳(尤以L4及L5明显) 过度活动 保护性过度肌痉挛 关节突负荷增加 骨质增生 关节松弛(伴关节磨损) 前移。向前滑脱多发生于L4平面,因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部,有后移趋势,故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下,可向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小,黄韧带肥厚,关节突周围增厚及骨赘形成,可加重椎管狭窄,卡压硬脊膜及神经根。由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间,峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲,因而退行性滑脱程度虽小,但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。四、腰椎滑脱的临床表现及诊断(一) 腰椎滑脱的临床表现1 症状并非所有的滑脱都有临床症状,除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外,还取决于继发损害的程度,如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面:1腰骶疼痛:疼痛涉及到腰骶部,多为钝痛,极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现,或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息后减轻或消失。2 坐骨神经受累:峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉,出现下肢放射痛、麻木;直腿抬高试验多为阳性,Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧,但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一,而症状表现轻重不等,甚至只在单侧出现症状。3 间歇性跛行:若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4 马尾神经受牵拉或受压迫症状:滑脱严重时,马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2 体征腰部检查可见腰椎前凸增加,臀部后凸,也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限,前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛,可触及上一个棘突前移,而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定,仔细进行神经系统检查,多数患者可出现不同程度的神经根受累体征,如拇趾背伸无力,足背痛觉下降,跟腱反射减弱等。如滑脱严重,可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。(二) 腰椎滑脱的影象学改变1 X线片表现X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。1前后位片:不易显示峡部病变。通过仔细观察,可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙,多为双侧,宽度约1~2 mm。明显滑脱的患者,滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小,椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高,与两侧横突及骶椎阴影相重叠,称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起,也可与下位椎体之棘突相抵触,并偏离中线。2侧位片:能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方,在上关节突与下关节突之间,自后下斜向前下,边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚,两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象,并能测量滑脱分度及分级。a.分度判定:国内常用的是Meyerding分级,即将下位椎体上缘分为4等份,根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I-IV度。Ⅰ:指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ :超过1/4,但不超过2/4者。Ⅲ :超过2/4,但不超过3/4者。Ⅳ :超过椎体矢状径的3/4者。b. Newman 分级判定法:将第一骶椎上缘划分十个等分,之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置;例如Ⅰ= 3+0,Ⅱ= 8+6,Ⅲ= 10+10。 3斜位片:可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米,偶尔可位于顶点的稍前方。④动力性X线片:可判断滑移的活动性,对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 o,正位片上侧方移位> 3 mm;椎间盘楔形变> 5 o。过屈时可使峡部分离,有助于诊断。2 CT扫描、MRI及脊髓造影CT对峡部病变的诊断率较高。另外,CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常,而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有:①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形,表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影,而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面,走行方向不定,边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查(MRI)可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度,有助于确定减压和融合范围。椎管造影是一种有创检查,对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %~6 %)伴发椎间盘突出,故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。(三) 腰椎滑脱的诊断诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点:1、临床症状及体征 见第一节内容2、X线片 应包括正、侧及左右斜位,必要时加摄动力位片3、CT、MRI 合并有严重神经症状,检查椎间盘退变情况4. 除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病,但应注意伴发病。五、腰椎滑脱的治疗(一) 腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条:①不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状,未经治疗;最新研究结果证实,获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。②伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛;应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗;保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。③根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取得预想中的效果。④滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。(二) 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者,单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括:休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后,大多数患者症状能够缓解。(三) 腰椎滑脱的手术治疗手术指征: (1) 无或有症状;滑脱大于50%; 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重,再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。1 减 压 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝,有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘,这样可以减少手术创伤和手术时间。2 复 位 至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位;,如不能完全复位,部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线,正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床,有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉,减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系,减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力,稳定脊柱;且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。3 内固定 坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效;还能增加椎管融合率。但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。4 融 合 腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路,后路融合术及前后联合手术;按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小,手术创伤小,操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症,特别要注意以下两点: ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱,即使是轻度椎体滑脱;合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析,椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。,经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高,损伤大,易造成性功能障碍及术后粘连等并发症,不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合,其优点是:(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单,植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底 (5)术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑,较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带,对椎体植骨有张力带的作用,压紧植骨块促进融合;同时可防止植骨块向后跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节,保留了椎板及另一侧的小关节,对椎骨的完整性破坏相对较少,而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根,不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。侧后方融合术(PLF)的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近,周围血液循环丰富,利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用,作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高;术后后外侧植骨区承受较强张力,长期反复剪切应力作用下,可出现融合区拉长或疲劳骨折,使腰椎滑脱进一步发展。 椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外,还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK;现在各种入路均有专用的融合器,甚至还出现了HA涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。查看原图
什么是椎间盘?成人的脊柱包括7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎以及融合的骶椎及尾椎。两个脊椎骨之间就是椎间盘,由软骨板、髓核、纤维环三部分组成,其主要成份是胶原蛋白,椎间盘可以缓冲脊柱运动时受到的压力,吸收震力,保护脊髓,协助运动。腰椎间盘突出的临床症状1.根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等,其临床症状可以相差悬殊。(1)腰痛:95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状。①机制:主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处,对邻近组织(主为神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫,或是由于髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化学性和(或)机械性神经根炎之故。②表现:临床上以持续性腰背部钝痛为多见,平卧位减轻,站立则加剧,在一般情况下可以忍受,并容许腰部适度活动及慢步行走,主要是机械压迫所致。持续时间少则2周,长者可达数月,甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛,不仅发病急骤突然,且多难以忍受,非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致,即髓核突然突出压迫神经根,致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变,并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征,但持续时间甚短,仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。(2)下肢放射痛:80%以上病例出现此症,其中后型者可达95%以上。①机制:与前者同一机制,主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。此外,通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。②表现:轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感,直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛,且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行,但步态不稳,呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息,并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验),因此患者头颈多取仰伸位。放射痛的肢体多为一侧性,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。(3)肢体麻木:多与前者伴发,单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。(4)肢体冷感:有少数病例(约5%~10%)自觉肢体发冷、发凉,主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例,与此为同一机制。(5)间歇性跛行:其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似,主要原因是在髓核突出的情况下,可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者,脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度,以致易诱发本症状。(6)肌肉麻痹:因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见,而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱,重者该肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见,其次为股四头肌(腰3~4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。(7)马尾神经症状:主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者,因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛,排便及排尿障碍,阳痿(男性),以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。 (8)下腹部痛或大腿前侧痛:在高位腰椎间盘突出症,当腰2、3、4神经根受累时,则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外,尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3~4椎间盘突出者,有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4~5与腰5~骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。(9)患肢皮温较低:与肢体冷感相似,亦因患肢疼痛,反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维,引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低,尤以足趾为著。此种皮温减低的现象,在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之,髓核摘除术后,肢体即出现发热感。(10)其他:视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同,尚可能出现某些少见的症状,如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。2.腰椎间盘突出症的体征(1)一般体征:主要指腰部与脊柱体征,属本病共性表现,包括:①步态:在急性期或神经根受压明显时,患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。②腰椎曲度改变:一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。③脊柱侧凸:一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向患侧;反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲。实际上,此仅为一般规律,尚有许多因素,包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。④压痛及叩痛:压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致,约80%~90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛,主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外,叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时,棘间隙部亦可有明显压痛。⑤腰部活动范围:根据是否为急性期、病程长短等因素不同,腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人,急性发作期则腰部活动可完全受限,甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限;合并腰椎椎管狭窄症者,后伸亦受影响。⑥下肢肌力及肌萎缩:视受损的神经根部位不同,其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试,并与健侧对比观察并记录之,再于治疗后再加以对比。⑦感觉障碍:其机制与前者一致,视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上,其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见,因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛。⑧反射改变:亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。(2)特殊体征:指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有:①屈颈试验(Lindner征):又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐,检查者将手置于头顶,并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛,则为阳性,反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时,硬脊膜随之向上移位,以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便,又较为可靠,特别适用于门诊及急诊。②直腿抬高试验:患者仰卧,使患膝在伸直状态下被向上抬举,测量被动抬高的角度并与健侧对比,此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大,阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外,突出物愈大,根袖处水肿及粘连愈广泛,则抬举角度愈小。在正常情况,下肢抬举可达90°以上,年龄大者,角度略下降。因此,抬举角度愈小其临床意义愈大,但必须与健侧对比;双侧者,一般以60°为正常和异常的分界线。③健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征):健侧肢体直腿抬高时,健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位,从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时,神经根向远端移动则受到限制,引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时,则为阴性。检查时患者仰卧,当健侧直腿抬高时,患侧出现坐骨神经痛为阳性。④Laseque征:有人将此征与前者合为一类,也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下,再将膝关节伸直到180°,在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛,则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。⑤直腿抬高加强试验:又称Bragard征,即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准),再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。⑥仰卧挺腹试验:患者取仰卧位,做挺腹抬臀的动作,使臀部和背部离开床面。此时,如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛,则为阳性。⑦股神经牵拉试验:患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰2~3和腰3~4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4~5椎间盘突出的病例,其阳性率可高达85%以上。⑧其他试验:诸如?神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等,主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。3.腰椎间盘突(脱)出症的分型根据髓核突(脱)出的部位与方向不同,可将其分为以下两大型。(1)椎体型:即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环,再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见,实际上,如能对腰痛患者进行全面检查,此型患者不低于10%;尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为:①前缘型:指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见),使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见,曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例,占31.3%,较一般3%~9%的发生率为高,可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸,椎间隙内压力增高,髓核向前移位并突入椎体。视脱出后的病程不同而呈现不同形态,后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。②正中型:指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中,并形成Schmorl结节样改变。因临床上症状轻微或无症状,因此不易诊断,尸检发现者约在15%~38%之间。 突出物可大可小,大者易被X线或CT、磁共振检查所发现,小者则常被遗漏。在正常情况下,变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔,但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处,则可引起此型。(2)椎管型:或称后型,指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者,称为“椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者,则称“椎间盘脱出”。 根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型。①中央型:指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者,主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%~4%。②中央旁型:指突(脱)出物位于中央,但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主,同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。③侧型:指突出物位于脊神经根前方中部者,可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状;为临床上最为多见者,约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时,大多按此型进行阐述。④外侧型:突出物位于脊神经根的外侧,多以“脱出”形式出现,因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根,髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此,如行手术探查,应注意检查。临床上较少见,约占2%~5%左右。⑤最外侧型:即脱出的髓核移行至椎管前侧方,甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连,甚易漏诊,甚至于术中检查时仍有可能被忽略,因此临床上需注意,所幸其发生率仅为1%左右。腰椎间盘突出的并发症1.中央型突出常导致膀胱、直肠症状 (大小便失禁)。不完全性双下肢瘫痪。2.手术治疗腰椎间盘突出症,常见并发症有以下几类:(1)感染:是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大,恢复时间长,一般感染率为14%左右。主要表现是:原有的神经痛和腰腿痛症状消失,5~14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛,不能翻身,痛苦很大。(2)血管损伤:腰椎间盘突出症手术时血管损伤,主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时,由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉,反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因,多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织,结果组织钳穿过前侧纤维环,钳夹大血管后造成血管撕裂伤。(3)神经损伤:腰椎间盘突出时,受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫,髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤,因此在手术后,可有神经症状较前加重的可能,有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为:硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。(4)脏器损伤:腰椎间盘摘除时,单纯脏器损伤少见,几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤,如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。(5)腰椎不稳:在行腰椎间盘切除术的一部分病人中,坐骨神经痛消失而腰痛持续存在,其中一些原因是由于腰椎不稳,表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的,在功能性运动腰椎摄片时,有明显脊柱异常活动的病人,应行脊柱融合术,解决脊柱不稳定所致的腰痛。(6)脑脊液瘘或脊膜假性囊肿:多由于经硬膜内手术,硬膜缝合不严,或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。脑脊液瘘多在术后第3~4天时发生,除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外,局部采取加压包扎措施,即在更换敷料后,将其四周及中央用宽胶布加压固定,约2~3天后可停止。硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛,在手术处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连。肿物囊壁薄而发亮,呈粉红色,肿物边缘增厚,肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。压迫囊样肿物,可引起坐骨神经痛。发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染,并应行硬膜修补术。术后卧床取头低足高位7~8天,待硬膜修补处愈合。手术效果良好。
门诊会遇到很多病人拿着CT或MRI资料问医生:“检查结果显示有腰椎间盘突出该怎么办?”遇到这样的问题我们要弄清楚腰椎间盘突出和腰椎间突出症的区别。中国汉字“症”包含两个部分:形旁“疒”及声旁“正”,因此必须有“病”才能称“症”,无“病”不能称“症”。所谓“病”或 “症”就是我们常说的临床症状。腰椎间盘突出症的典型症状是腰疼伴下肢放射痛。椎间盘突出分为:膨出、突出、脱出、游离。很多正常人做CT或MRI检查都会出现椎间盘膨出、突出甚至脱出、游离,但绝大多数人没有临床症状或临床症状很少。原因在于腰椎间盘突出大部分发生在下腰段,由于椎管宽大,椎管内为马尾神经,突出的椎间盘组织对神经根的压迫较轻或尚未压迫,或马尾神经对突出组织已耐受,因此没有临床症状或临床症状较轻。对于这样的患者,临床不需要特殊处理,椎间盘突出仅为影像学的改变。我们应明确医生治疗的的是病或症而不是影像学改变
腰椎间盘突出症经确诊后及时正规有效的治疗是很关键的,治疗方法包括保守治疗与手术治疗方法。手术治疗可破坏椎体及关节韧带等的结构导致脊柱稳定性下降,易造成腰椎间盘突出术后再突出,并且手术医疗费用昂贵。有资料表明手术治疗仅短期疗效优于保守治疗,而长期疗效与保守治疗并无差异性,加之手术本身存在危险性,所以目前腰椎间盘突出症的基本治疗仍以保守治疗为主。80%~90% 的病人可经非手术方法治疗而愈,此方法对于患者而言最为安全,治疗费用也较为低廉且疗效较佳。 因此在临床治疗中,如无紧急手术指征 (如典型马尾综合征或进行性神经功能障碍),腰椎间盘突出症宜首选保守治疗。然而许多患者特别是中度症状的患者常常面临这样的困境:他们不愿意手术,但也不愿意接受无限期的保守治疗,是否应该继续坚持保守治疗还是转为手术治疗,缺乏客观的界定指标。为了更好的解决这一问题,荷兰学者 Matthew C. Cowperthwaite 等进行了一项前瞻性队列研究,该研究结果已在近期的 J Neurosurg Spine 杂志上发表。在该研究中,研究者选取 93 例腰椎间盘突出症患者作为研究对象,所有患者均不采用手术治疗而采用一种长期保守治疗方案进行治疗。分别在基线、第 2、4、6、8、12、26、38、52 周对患者进行欧洲五维(EuroQol Group–5 Dimension,EQ-5D,http://www.euroqol.org/home.html)健康量表评分。采用Gaussiankernel densities对每个时间点效度评分的分布进行估计。采用逻辑回归分析与多状态 Markov 模型对各时间点患者的改善程度进行描述,采用 Fisher 精确检验比较 EQ-5D 各领域评分的分布。该研究结果显示,第 1 年时患者的效度评分呈现为双峰,可以将患者有效地分为高效度组(EQ-5D = 1)与低效度组(EQ-5D ≤ 0.86),其中高效度组患者占 43%,低效度患者占 57%。Fisher 精确检验结果显示,高效度组与低效度组两组患者之间的疼痛 / 不适、运动、日常活动等评价指标均存在显著性差异。患者的效度评分差异在术后第 8 周就已经开始出现,并一直存在整个治疗周期中。使用第 8 周的效度评分并带入回归模型中预测患者 1 年时的临床结果,准确度为 62%。图 1. 基线、第 6 个月、第 1 年时患者 EQ-5D 效度的分布图 2. 在各测量时间点患者效度的平均值图 3. 不同效度的患者分组在组内(下图)与组间(上图)转移的 markov 转移概率(每周)图 4. 基于患者效度分组的准确性表 1. 第 1 年时 EQ-5D 各领域评分的分布该研究第 6 个月、第 1 年时患者 EQ-5D 效度的分布结果表明,绝大部分的 EQ-5D 效度恢复是在治疗的早期,且患者最初的改善程度对于患者获得良好的长期疗效至关重要,即最初的恢复程度不显著的患者在接受相同治疗方案的后期也很难出现明显的恢复。
胸腰椎脊柱骨折在临床中并不少见,如何治疗一直是临床上的难点。目前并没有一个统一的治疗方案来对此类骨折进行处置。新版AO胸腰椎骨折分型对骨折进行了简化,并将患者的神经功能和其他内科合并症等情况纳入了评价体系内,结合了原先AO分型和TLICS分型的优点,但是其目前仍处於临床推广阶段,评分体系尚不完善,因此,目前临床上较为依赖,指导胸腰椎骨折治疗的评分体系仍是TLICS评分。TLICS评分要求计算三个变量:脊柱骨折形态(压缩1分,爆裂+1分,移位或者旋转3分,脱位4分),神经功能状况(完整0分,神经根损伤2分,脊髓完全损伤2分,脊髓不完全损伤或者马尾神经综合征3分),后方韧带复合体完整性(完整0分,可疑损伤2分,损伤3分),三个变量计分总和超过4分(含4分)推荐手术,而小于4分,则推荐保守治疗。尽管如此,目前国内完全遵照TLICS评分进行手术和非手术治疗选择的临床医生还是比较少见,对TLICS评分为一分或者两分的患者选择进行手术治疗的病例也比比皆是。图1:女性,高处坠落伤,L1椎体骨折,神经功能完整。A,侧位是L1骨折,椎体前方高度丢失;B,C,轴位CT提示椎体爆裂性骨折,伴椎板骨折,TLICS评分为:2分(形态)+0分(神经功能)+0分(PLC),选择胸腰支具保守治疗6月,效果良好;D-F,保守治疗6月后,冠状位和轴位CT提示在T12-L1之间有骨桥形成,骨折椎体愈合,椎管内占位吸收;G,最末次随访,影像学提示无局部后凸畸形。图2:30岁男性,7ft高坠落,神经功能完整。A,前后位X片提示T8骨折;B,矢状位T像提示PLC完整,无椎管内占位;C,伤后1年,矢状位CT重建;D,E,患者因存在严重的持续腰痛,行后路T5-T7,T9-10椎弓根螺钉固定,椎间融合。患者术后仅有短暂的背痛改善,但后面仍出现了腰背部疼痛。图3:42岁男性,摩托车摔伤,神经功能完整,仅有轻度的颈部疼痛。A,矢状位CT提示T2椎体爆裂性骨折,关节突关节完整;B,轴位CT提示无椎管内压迫;C,矢状位T2像MRI显示无脊髓压迫;D,矢状位MRI抑脂像提示PLC损伤,TLICS评分2分+2分+0分,总分4分;E,行T1-3固定。有些顶尖学者认为,TLICS评分对后方韧带复合体完整性过分强调,而忽视了脊柱前,中柱对脊柱稳定的重要性。由此造成的结果是,脊柱后凸畸形很严重,但没有神经症状和后方韧带损伤的病例推荐非手术治疗。尽管目前并没有文献证明脊柱后凸畸形会在远期对患者的功能预后造成影响,但是脊柱后凸畸形对脊柱外形和力线传递仍有潜在影响。近日,巴西学者Andrei F. Joaquim就TLICS评分指导胸腰椎骨折治疗的有效性进行了研究,相关结论发表与JNS:spine杂志上。研究者选取2009-2012年在该院就诊的脊柱骨折患者65例,按照TLICS评分标准决定是否需要手术:小于4分的患者行非手术治疗(共37例,组1),大于4分(含)的患者进行手术(共28例,组2),使用AIS评分作为最终的预后评价指标。在组1中,28例压缩或爆裂性骨折而无神经症状的患者完成了随访,平均年龄44.5岁,随访时间1-36月,其中2例患者(TLICS评分为2分)后期因后背痛和轻度的局部后凸畸形而进行了手术治疗,但患者症状没有得到显著改善;在组2中,所有患者得到随访,随访时间1-18月,其中9例患者术前AIS评分E级,6例患者C级,1例患者B级,12例患者A级;治疗后随访结束时,E级为11例,D级为5例,A级为12例,在后期随访过程中未发现有患者出现神经功能障碍进行性加重。表1:依据AIS分级,术前及术后患者不同神经功能状态分布本研究是第一个前瞻性评价TLICS评分是否在临床中确实,有效临床实验。研究结论支持TLICS评分可以作为脊柱骨折患者是否需要手术治疗的标准。本研究的缺陷在于较少的病例随访数,较短的随访时间,没有对患者的日常生活功能进行评分等。
脊柱胸腰段骨折在临床中并不少见,现阶段有很多关于脊柱胸腰段分型和评分体系,如AOspine新近推出的脊柱骨折分型系统,TLICS评分,及早先的loading sharing评分体系,Dennis等脊柱三柱理论等,分型体系很多,但是每种分型都或多或少有缺陷。近两年,TLICS胸腰椎骨折分型评分系统在国内临床中使用越来愈多,但是其临床实用性经常被骨科医生诟病。在脊柱权威期刊Euro Spine上介绍了一例脊柱胸腰段骨折依据TLICS评分选择保守治疗失败的病例,并就此病例结合既往的文献报道对TLICS评分进行了点评。Krikham等人近期在JBJS上发表的一篇内容就稳定性胸腰椎骨折无神经症状患者行保守或手术治疗的长期疗效进行了对比,给我们在临床中使用TLICS评分提供极大的参考。Krikham等人的研究随访时间极长,平均有18年(16-22年),使得本文具有极高参考价值。作者对92-98年间诊断胸腰椎稳定性骨折的47例患者进行随访,其中手术治疗24例(19例患者获得长期随访),非手术治疗23例(18例患者获得长期随访)。随访的指标包括脊柱后凸改变程度,VAS评分,ODI评分,SF-36,Roland和Morris残疾评分,并记录对应患者的工作和健康状况和患者随访时影像学相关数据。研究结果提示,手术和保守治疗,两组患者在脊柱后凸进展方面无显著差异。疼痛评分,ODI评分,RM评分等,保守治疗要显著好于手术治疗。保守治疗者,约83%的患者可以返回正常,而手术治疗者,约58%的患者可以返回工作。综合比较上述手术和保守治疗的结果,可以发现,脊柱胸腰段稳定性骨折患者行保守治疗的效果要好于手术治疗的患者。现在可以解答大家对于TLICS评分的困惑了。临床医生所困惑的问题是,胸腰椎爆裂性骨折无神经症状的患者,TLICS评分只有两分,推荐非手术治疗,但是这类患者在既往的临床实践中大多都做了内固定,是我们既往决策的依据错误了还是TLICS评分指导有误了?在TLICS评分中,并没有纳入脊柱后凸角度的考量,很多临床医生在担忧,后凸角度持续进展会导致脊柱功能的障碍,所以对脊柱骨折的患者,特别是脊柱椎体骨折爆裂程度非常严重的,无论TLICS评分,大家都倾向手术治疗。但这个研究结论却从一定程度上证实了TLICS评分指导临床实践的有效性。
对于坐骨经痛的原因,很多的医务工作者将其笼统的归纳在一起,而不去仔细区分其中不同的病因和不同的受累节段,更有甚者,将坐骨神经痛与腰椎间盘突出症不加区别的等同在一起。只要有腰痛伴随下肢的痛、麻感,便将其定为腰椎间盘突出症,以至于患腰椎间盘突出症的人群越来越多。尤其是随着CT,核磁共振的普及,病人动不动就去做个CT检查,接着便有很多人被告知腰椎间盘有程度不同的突出。 那么,坐骨神经痛到底是怎么一回事呢?下面,我来做个简单的分析,共同探讨。 坐骨神经它的根来源于腰部4、5节段和骶部1、2、3节段的脊神经前支。由上述5个前支穿过腰大肌,合成骶丛,并沿此肌下降。骶丛的大部分神经合并成坐骨神经。沿盆腔后壁下降,至梨状肌下孔处穿出盆腔入臀部。于臀后部肌肉内下行,至大腿中下部分为胫神经和腓总神经。 这样,将坐骨神经痛的大体来源首先分为:根性、丛性、及干性坐骨神经痛。同时,又由于坐骨神经受累部位及受累的直接与否,表现出三种不同的坐骨神经痛,即:放射性、反射性、牵涉性。正是因为如此,才使得坐骨神经痛的表现林林总总,各不相同,十分复杂,如入迷魂阵中,不能一针见血的指出真正的病因所在,给治疗带来了极大的困难。 1、根性坐骨神经痛(又称上段坐骨神经痛):常见原因有腰椎间盘突出,腰椎管狭窄,神经根出口处软组织卡压炎症等症状。表现为受累神经根支配区域的麻木、疼痛、酸胀、怕冷等。腰4、5椎间盘突出压迫腰5神经根,常表现为腰部、臀后部酸痛、大腿后侧及小腿前外侧至足背内侧、大拇指的痛、麻、酸、胀、冷等。而腰5~骶1椎间盘突出压迫骶1神经根,常表现为腰部,臀后部的酸痛、麻木、大腿后侧、小腿后外侧、足背外侧至小趾、足跟、足底的痛、麻、酸、胀、冷等。 2、丛性坐骨神经痛(又称中段坐骨神经痛):是位于盆腔的骶丛受到压迫或刺激所致。表现为腰臀腿部、多部位、多节段、整个下肢前、后、外侧及足背内、外侧、足跟、足底的麻木疼痛、酸胀、怕冷等。 3、干性坐骨神经痛(又称下段坐骨神经痛):主要是坐骨神经在盆腔出口处及以下的行径路线上受到压迫或刺激所致。 下面,分别来阐述一下。 一、根性坐骨神经痛 常见的病因有: 1、 腰椎间盘突出; 2、 神经根的压迫与损伤(椎管狭窄、滑脱、类风湿、结核、骨质疏松等); 3、 炎症; 4、 先天畸形。 诊断要点: 1、 椎旁压痛,叩击痛,活动痛。由于神经根受压同时,神经根后支受累所致。 2、 屈颈试验(+)。由于做动作时牵拉硬膜襄及根袖所致。 当腰4、5椎间盘突出,腰5神经根受压时,疼痛表现为以臀部、大腿后部、小腿前外侧、足背内侧处疼痛、麻木感,而腰5、骶1椎间盘突出、骶1神经根受累时,主要在同侧小腿的后外侧和足背的外侧及足底的麻、痛症状。 在颈椎病的三个恶性循环中讲到:颈椎间盘的退变与椎周组织的继发性改变之间的恶性循环,同样也适用于腰突症患者的解释。当有腰椎间盘退变时,压迫神经根前支在受累的同时,后支也受累,而后支支配椎旁的肌肉、韧带等软组织,会引起这些软组织的疼痛不适等症状。反过来讲,椎周的软组织,尤其是肌肉、韧带等软组织受到劳损后,也会刺激脊神经的后支,反射性的引起坐骨神经痛症状。 放射性坐骨神经痛和反射性坐骨神经痛的区别:(见下表) 放射性坐骨神经痛 锐痛 路线清楚路线连续 反射性坐骨神经痛 钝痛 路线模糊 路线中断 这个互为因果的循环还没有结束,在我的另一篇文章《腰腿痛的病因病理分析》中提到过,大部分情况下,椎间盘的退变是内因,外受风、寒、湿、劳损导致的椎周软组织损伤是外因,腰腿痛的发作有几种情形:1)有时是受内因起主导作用,外因不明显,其中有一部分患者没有明显的腰部叩痛不适症状,只有下肢的症状;2)另一部分病例是外因起主导作用,有极明显的腰部酸痛不适症状,同时伴有下肢症状;3)还有一部分患者,外因表现明显,腰部酸痛不适长期存在,而内因尚未起很大的变化,因此只有腰痛而无下肢症状。 我们在临床上发现有很多的腰突症患者都是在先有外伤及腰痛的基础上,经过几年后逐步出现下肢症状的,这些症状出现时的变化也是多种多样的,看似毫无规律可寻,实际有规律可寻,是同一疾病,即腰腿痛在不同阶段的不同表现而已。我对此现象的解释是: 1、年轻人,由于急性外伤,急性发病致椎间盘纤维环破裂,短时间内髓核突出,压迫神经根会出现以下二种情况:A)当以疼痛为主,麻木轻度时,说明此时以神经根周围的脂肪组织受压迫为主,脂肪组织出现了无菌性炎症,刺激神经根,导致了严重的疼痛,而神经根的受卡压并不严重,通过休息、理疗、针刀松解神经根外口、内口等,松解神经根周围的炎性脂肪组织,伴有椎周肌肉韧带损伤,叩击痛明显者,行针刀刺激松解或必要时加用适量骶疗,即可很快痊愈。 B)当急性发病时,以麻木,肌肉萎缩为主,或出现马鞍区麻木,大小便失禁时,则保守治疗的疗效会下降,手术治疗为主要的选择。 2、老年性腰腿痛者,常常先有腰痛,数年后甚至数十年后才逐步出现下肢的症状,这类情况一般是由于椎周肌肉、韧带等软组织劳损后,产生了疼痛,而疼痛导致肌肉的痉挛,疼痛与痉挛二者之间又是一个恶性循环,不断地互相加重对方的症状。椎间盘在正常情况下承受着生理负荷,缓慢的进行着生理性的退化,而由于紧张肌肉产生的额外负荷,长期的作用于椎间盘纤维环上,致使纤维环的退变加速,经过数年的不堪重负后,终于开始破损,就像磨破了外皮的篮球一样,内胆从薄弱处突出,髓核突出,压迫到神经根,于是便产生了下肢的坐骨神经痛症状(根性症状)。 此类患者的坐骨神经症状是十分复杂的,表现多种多样而混杂不清,既有腰部症状,又有臀腿部症状,既有放射性神经痛,又有反射性、牵涉性神经痛,单纯的对某个病因进行治疗往往不能取得彻底的痊愈,而要针对多个病因逐一进行治疗才行。 二、丛性坐骨神经痛(位于盆腔内的骶丛受到压迫或刺激) 病因: 1、慢性盆腔炎,附件炎。 2、骨盆外伤,髂腰肌和梨状肌损伤或炎症,以及骶髂关节炎 3、肿瘤 4、前列腺炎 5、糖尿病 6、感染 诊断要点:1、多干性疼痛,即同时具有多个神经干受累症状 如:A、坐骨神经向下肢放射痛 B、股N:向大腿前部的放射痛 C、臀上N:向骶部的放射痛 D、臀下N:向臀部的放射痛 E、闭孔N:向膝部的放射痛交替或同时出现 F、阴部神经:向会阴部的放射痛 G、股后侧皮神经:向大腿后侧的放射痛 其中,B、E为腰丛,都有来源于腰4神经根的神经纤维。 2、腰骶部叩击痛,且诉“舒服” 3、膝腱反射及跟反射同时减弱或消失 4、骨盆有疾患 三、干性坐骨神经痛(坐骨神经干主要在盆腔出口处及行走路线上受压) 诊断要点: 1、 “环跳”部深压痛,伴放射致下肢及足的疼痛、麻木。60%的病人伴有腘窝点、腓总神经点痛,腰部无明显压痛、叩击痛及活动痛。 2、下肢旋转试验(+),约10%的梨状肌受损,外旋试验(+)。 3、干性定位症状,表现为胫N及腓总N支配区感觉运动及反射障碍。 4、足底麻木(占90%以上)。 神经干直接或间接受压迫或刺激,引起干性坐骨神经痛者有12个病因: 1、 梨状肌损伤---导致坐骨神经痛 2、 臀中肌损伤---臀梨综合症---坐骨神经痛(特点:压痛及异常改变在臀中肌上,伴有坐骨神经痛症状出现,这时,通过梨状肌的中介,才会出现坐骨神经痛症状,临床分析:2/3由臀中肌损伤致使坐骨神经痛症状,1/3由梨状肌损伤致使坐骨神经痛症状。 以上所致症状是较典型的放射性坐骨神经痛,另外一种情况:臀中肌本身损伤,臀中肌由坐骨神经的分支臀上N支配,臀中肌的损伤影响了臀上神经,由此,反射性的引起坐骨神经症状。 我们可以把神经系统想像成家里的电路系统,主干道受损时,支路会受严重影响,又反过来讲,某一个电器出现问题时,其它的电器也会出现一定程度的影响,但这种影响是较小的,正如臀中肌本身损伤引起的坐骨神经痛往往是不典型的、模糊的一样。 按这个电生理线路的思路去思考,那么,错综复杂的坐骨神经痛、麻症状便会逐步的理出头绪来。 3、 腰3横突综合征:(常常会伴有腰4、腰2横突) 腰3椎横突综合征临床意义: A、在此征初期,可引起同侧的臀肌痉挛,臀中肌、梨状肌痉挛---坐骨神经痛 B、间歇性跛行:原因在于造成臀肌痉挛---臀肌及梨状肌痉挛---臀肌疼痛痉挛 这是一种动脉缺血性间歇跛行,与椎管狭窄症的间歇性跛行不同,见下表: 椎管狭窄性跛行--开始跛行的距离短--开始跛行的感觉:沿坐骨神经或股神路线放射性的麻木疼痛---缓解的姿势:必须完全下蹲片刻坐、站均不能缓解 臀上动脉缺血性跛行--开始跛行的距离较长--开始跛行的感觉:肌肉酸痛无力伴有轻度麻木---缓解的姿势:坐、站、靠片刻可缓解,下蹲也可 治疗:对腰椎管狭窄症患者,用骶疗疗效较好。同时行针刀的神经根内、外口松解可取得很高的治愈率。 对于腰3椎横突综合征患者,用针刀治疗效果极佳。一般一至二次即可痊愈。 C、横突综合征到后期会引起同侧臀肌萎缩。 三个肌筋膜区损害可引起干性坐骨神经痛。 A、骶旁区:B、髂后区:后1/3髂嵴处区;C、臀外区:臀大肌外缘,大转子稍后方。 此三个区受力大,方向多,活动频繁,易受伤影响到有关的腰臀肌再影响到坐骨神经干性坐骨神经痛。 5、 股后肌群下滑囊炎---坐骨神经痛。 以前将上述5种症状称为腰椎间盘突出症的残留症状。我认为,腰突症时,往往同时合并有上述5种疾病。 6、 股二头肌腱内侧缘影响到腓总神经。足踝抬不起来,感觉力不从心。 7、 腓骨头向后的微小移位影响腓总神经。 8、 小腿前外侧不适(沉、胀、酸、痛、麻)症状持续性,类似筋膜间室高压缩综合征。 9、 腘窝及小腿后侧部痛、胀、不适。腘肌及后的滑襄影响到胫神经所致。 10、 腓浅N筋膜出口卡压。位置:小腿中、下1/3处左右,腓骨处有筋膜出口,粘连紧张卡压N,牵拉N出现典型的周围N卡压综合征。 11、腓深N内侧终支被卡压。感觉第1、2或3趾以及跖趾关节、掌侧的麻木,不适及疼痛。位置:第1、2跖趾关节背侧,近端一静脉处。 12、屈趾肌腱鞘炎:第1、2趾最多,按狭窄性腱鞘炎治疗。 坐骨神经痛,从它出发到足趾结束。一路行程上不同部位,不同程度、不同形式的压迫或刺激,会引起不同表现的坐骨神经痛。在临床上若不加以仔细的鉴别区分,只用一元论来解释,以一元论来指导本病的治疗,是行不通的,必须应地置宜,针对不同的病情制定不同的治疗方案,这样才能真正在坐骨神经痛的治疗上达到一个全新的高度。