亚甲炎:糖皮质激素何时用 - 用多少 - 何时停 亚急性甲状腺炎简称亚甲炎,是一种自限性甲状腺炎症性疾病,也被称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎等。主要表现为甲状腺
1、甲状腺结节>1cm应做良恶性评估。 2、直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节应行甲状腺I131或99mTc核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。 3、术前评估甲状腺结节良恶性时,细针穿刺抽吸活检(FNAB)是敏感度和特异度最高的方法。 4、对多数甲状腺良性结节可每隔6-12个月进行随访。对暂未进行治疗的可疑恶性或恶性结节,随访间隔可缩短。每次随访应复查甲状腺彩超和甲状腺功能。 5、多数甲状腺良性结节仅需定期随访,无需特殊治疗。 6、下述情况下可考虑手术治疗甲状腺结节:(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状;(2)合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;(3)肿物位于胸骨后或纵隔内;(4)结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。 7、良性甲状腺结节术后,不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。 8、结节的良恶性与结节的大小无关、与结节单发或多发无关、与结节是否合并囊性变无关。
1、妊娠期为什么要补充左甲状腺素片? 甲状腺激素促进胎儿及新生儿智力和体格发育,而胎儿在20周前甲状腺轴尚未发育,甲状腺激素完全源于母亲,因此 务必保证母亲有足够高水平的甲状腺激素透过胎盘,促进胎儿智力发育。 2、监测的主要指标有哪些? TSH 孕早期 0.1-2.5m IU/L;孕中3个月 0.2-3.0m IU/L;孕晚期 0.3-3.0m IU/L。随胎儿周龄不同,还会有不同抗体滴度监测,因个体差异大,因此指标也常做调整。 3、左甲状腺素片如何服? 清晨、空腹、与其他食物与药物间隔原则上30分钟,特殊情况请咨询医师。 3、监测频率与科室 原则上20周前,每月一次,20周至产前再评价一次,请在内分泌科进行,避免指标不全造成的麻烦。最后一次监测,请主动询问医师,产后情况处理。 4、分娩后还需服用左甲状腺素片吗? 原则上孕期亚临床甲减,产后无需服药,但具体情况与产后复查时间,请于产前与医师交流。
前言糖尿病是由于多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷,或者两者同时存在而起的。除碳水化合物外,并有蛋白质、脂肪代谢异常。胰岛素抵抗和B细胞功能衰竭是其主要原因。据国际糖尿病研究所2003年报告,全世界现有糖尿病患者(已诊断)约1.94亿,到2025年将突破3.33亿。21世纪糖尿病将在中国、印度、日本等亚洲国家流行。目前我国现有糖尿病患者达2500万(已确诊),加上潜在人群,总数超过4500万人左右。血糖增高,但未能达到糖尿病诊断标准者近6000万人。全世界每5个糖尿病人中就有一个中国人。预计2015年我国糖尿病患者将达到8000万。糖尿病对人民的健康已造成了很大的威胁。其并发症引起的致残性、致死性已成为当前威胁人类健康的世界第三大疾病。因此,尽早发现,尽早治疗糖尿病,减少并发症至关重要。糖尿病分型:分为1型糖尿病,2型糖尿病,妊娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿病。1型糖尿病:是指胰岛素细胞破坏致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病:是指胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴或不伴随胰岛素抵抗。95%以上糖尿病患者为2型糖尿病。2型糖尿病常见于体型肥胖者,尤其腹部肥胖者(将军肚)。2型糖尿病起病隐匿。只有50%的人有“三多一少”(三多:多饮,多食,多尿,一少:体重下降)的症状。多于人因感染,视力下降,肾功能不全,心血管疾病,肢体麻木或健康体检而发现。妊娠期糖尿病:指怀孕期间发现或发病的由糖耐量异常引起的不同程度高血糖。妊娠期糖尿病妇女大多数分娩后血糖恢复正常。特殊类型糖尿病:指已经明确病因的糖尿病或其他并的并发病。糖尿病易患人群:有糖尿病家族史;45岁以上/肥胖者;长期高热量饮食者;高血压/高血脂/吸烟者;有巨大胎儿孕史者;工作高度紧张者。糖尿病的诊断:糖尿病的检查项目很多。包括血糖、尿常规、血胰岛素C-肽、血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白等,但诊断标准只有一个,就是血糖。糖尿病患者的症状表现有时不明显,易被忽略,故必须靠血糖检查。诊断标准:1.糖尿病症状+任意事件血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl);2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl);3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中,2hPG(餐后2小时血糖)水平≥11.1mmol/L(200mg/dl);注:儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。糖尿病的主要症状:绝大多数的糖尿病患者在早期无典型的临床表现,甚至无症状。相当一部分患者是在体检或发生并发症时才发现的,故应注意识别早期表现,出现以下症状的人应尽早就医,进行糖尿病检查:短期内迅速消瘦者,特别是原来肥胖的人在短期内出现体重明显下降,同时自觉疲乏无力,腰酸背痛。双手、双足麻木、反应迟钝、感觉异常。反复发作的皮肤瘙痒、疖痈或溃疡,经久不愈。反复发作的外阴瘙痒或尿急、尿频、尿痛等泌尿系感染症状。不明原因的性功能障碍,如阳痿、性欲减退、女性月经紊乱或闭经。口腔疾患,如牙周炎、口腔溃疡日久不愈。不明原因的血栓性疾病及周围血管疾病餐后数小时或餐前常有不明原因的心慌、乏力、多汗、颤抖或明显饥饿感等症状。无明显愿意出现的视物模糊、双目干涩、视力下降。无明显原因的腹胀、大便干稀不调、腹泻与便秘交替出现等症状;有糖尿病家族史、外伤史、甲亢病史、胰腺或甲状腺手术史等。·糖尿病的危害:主要表现在以下几个方面:急性并发症:会直接危及患者的生命:如糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症的高血糖性昏迷综合症,乳酸酸中毒,低血糖等;慢性并发症:患者健康水平及生活质量大大下降,甚至残疾、过早死亡。如:心血管疾病(冠心病、脑血栓、周围血管闭塞、高血压等)、血脂异常、糖尿病视网膜病变、白内障、糖尿病神经病变、糖尿病肾病、性功能障碍、糖尿病足、感染(如肺结核)。控制不住的儿童糖尿病会严重影响其生长发育.绝大多数糖尿病需要终生治疗,经济负担沉重。因此,尽早发现,正确治疗,减少危害是每个糖尿病患者的当务之急。也是从事糖尿病防治工作的医务人员的义务和责任。·糖尿病患者应采取那些预防措施降低危险因素:定期作检查,包括运动负荷试验、心电图、血脂分析、血压检查及尿微量蛋白的检测;不要吸烟酗酒;控制血糖,做到每天检测血糖(血糖稳定者可一周检测一次)及每2-3个约监测一次糖化血红蛋白(Hb1AC);警惕高血压(可进一步造成血管损伤,糖尿病合并高血压要求血压≤130/80mmHg以下);警惕高脂血症(使血管壁增厚);适当运动;合理、均衡饮食。糖尿病人膳食原则:如果不能注意好饮食和营养,那么2型糖尿病不可能得到有效控制,还可能发展为相关的心血管危险因素,比如高血压、血脂异常和肥胖。营养原则包括: 1.适度控制体重。 2.饮食总热量的25%—30%应来自脂肪和油。 3.碳水化合物供应占总热量的55%—65%,主要应为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物,如蔬菜和全麦食品。4.蛋白质不多于总热量的15%。 5.食物的选择可根据各国的不同食物品种而因地制宜进行指导。 6.口服降糖药或用胰岛素的病人应每天平均分配进食量。7.限制饮酒,酒精可引起用磺酰脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖。 8.可用非热卡性甜味剂(山梨醇和果糖) 9.食盐限量在6克/天以内。最多摄入 将这些食物作为每餐的基础,如:豆荚、扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果(不含糖)、蔬菜。中等量摄入 少量供应合蛋白质食物,如:鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮的鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶。最少摄少糖尿病人在日常饮食中应注意以下几点:糖尿病人饮食的九个误区糖尿病病人可以吃哪些食品糖尿病病人需要控制饮食,对于甜食、主食往往多有限制。当今市场上有很多低糖、无糖的食品,还有一些“无糖”的甜品,甚至在这些食品的包装上,还标有“专治糖尿病”的字样,其实,凡是食品,多用米、面粉加工而成,虽然标以“低糖”、“无糖”,米、面粉仍属糖类食品,对于所谓“无糖月饼,无糖饼干”,糖尿病病人不宜放纵食欲,大享口福。控制糖尿病病人的饮食主要是控制总热量,严格地说,只要总热量在允许范围内,对食品的种类,如果营养平衡,一般没有限制。水果含糖虽高,吃水果产生的热量,如果计入每天的总热量以内(则要减少其他食品!),糖尿病病人吃水果是“不受限制”的。“吃得多”是糖尿病的主要症状之一。“饥饿感”是糖尿病病人的一大痛苦。因此,选择哪些食物给病人以“充饥”,也是糖尿病饮食治疗的一个重要环节。糖尿病病人的副食应该选择含蛋白质丰富的食品。我国盛产大豆,各种豆制品式样种类繁多,为糖尿病病人提供了很好的饮食资源。如果条件允许,可选用瘦肉、鱼、鸭、蛋、牛奶等食品。在脂肪方面,可以适量吃些豆油、花生油、菜籽油、玉米油等。在动物脂肪中,鸡油、鸭油等含有饱和脂肪酸较猪油少;而在植物脂肪中,如椰子油、橄榄油含饱和脂肪酸则较多。因此,不能笼统地拒绝使用动物脂肪或盲目地应用植物脂肪。下列蔬菜可供糖尿病病人优先选用:大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、空心菜等凡是引起糖尿病病人血糖急骤升高的各种饮食,应列为禁忌范围1、重视空腹血糖不重视餐后血糖。有很多患者空腹血糖不高,但餐后血糖高。而餐后血糖高对心脑血管有害。2、重视血糖不重视糖化血红蛋白。血糖仅能反应10-15分钟内的变化,糖化血红蛋白能反应3个月的血糖总体水平,而且主要反应餐后血糖水平。 3、不能吃甜食。糖尿病人主要不能吃含蔗糖和葡萄糖的食物,对于用蛋白糖、木糖醇、阿巴斯甜等制作的食品是可以摄入的。4、不吃主食。糖尿病饮食首先是平衡膳食,各种营养素之间需保持一定的比例。若碳水化合物不按50%-60%的比例摄入,可能导致脂肪的过度分解,出现酮症,甚至发生酸中毒。因此,糖尿病患者的主食量一般不宜少于150-200克。含糖量差不多,面粉是75%、大米是74%、小米是74%、玉米是76%。粗粮含植物纤维丰富,而植物纤维可抑制肠道葡萄糖的吸收。5、不吃肉。如果肉食品摄入减少,势必使机体蛋白质不足,易导致患者抵抗力降低,更易发生感染。缺少肉食品的食谱,由于没有脂肪的饱腹感,患者极易饥饿,这样不易坚持饮食治疗。6、细粮含糖高,粗粮含糖低。粗、细粮的纤维可抑制肠道葡萄糖的吸收。7、坚果类含糖量很低,吃了也没关系。瓜子、花生含糖低,但含脂肪高,100克花生所含的热量相当于200克馒头。而脂肪在体内可变成糖。 8、水果含糖量高。水果的甜味主要由果糖来决定,但果糖的代谢不需要胰岛素。如果餐后血糖低于10,可以摄入一些水果。吃水果最好在两餐之间加餐用,既不至于血糖太高,又能防止低血糖发生。水果含糖量为4%-20%,西瓜为4%,苹果梨为10%-14%,香蕉为20%。9、糖尿病可吸烟。吸烟会导致糖尿病足。1、饮食治疗的思想准备:在糖尿病人饮食治疗初期,对病人及其家属都是一项艰苦的任务。在想多吃而不能多吃,爱吃又不能吃的矛盾中,一定要认识糖尿病的发生、发展,预后和饮食治疗的关系,坚定信心,坚持饮食治疗。2、适当控制主食量:在一般情况下,休息的病人每天吃主食(米、面、玉米、小米、荞麦等)250—300克;轻体力劳动者每天350—400克;重体力劳动者每天450—550克。含碳水化合物高的食物如红薯、土豆、山药、莲菜、粉条、粉皮等,如果食用可相应减主食量。待血糖下降和尿糖(+)减少后,也可适当增加主食25—50克。主食要轮换食用或混合食用,以提高营养价值。病人要注意总结进餐与血糖、尿糖之间的变化规律,做到病情稳定、主食固定,病情波动,及时调整。要灵活掌握,具体应用,以适应机体的需要,使体重维持在标准范围之内3、控制饮食绝不是意味着尽量少吃,因为长期饥饿,热量不足可导致机体自身消耗,不仅会出现消瘦、抵抗力减弱,而且可加重糖尿病。因此,糖尿病人要遵照医嘱,合理安排每日总热量、蛋白质、脂肪及碳水化合物的适当比例,订出自己较理想的食谱。 4、糖尿病人每天进餐的时间,数量应保持一定的稳定性,尽量不吃零食,戒烟、忌酒。5、中老年糖尿病人及合并冠心病、高脂血症的病人,在饮食中还要严格限制胆固醇的摄入量。动物脂肪、动物内脏含胆固醇较高,应少吃或不吃,鸡蛋每日最多不超过两个。6、食物宜粗不宜精。在主食定量范围内尽可能多吃些粗杂粮及豆类,蔬菜,以绿叶菜为好,如油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜等。这些食物中既含有丰富的维生素和无机盐,又含有较多的粗纤维,能有效地防止血糖吸收过快,还有降低胆固醇,预防动脉硬化及防治便秘的作用。 7、严格限制蔗糖及甜食。糖尿病人不要吃食糖、糖果、蜂蜜和甜食以及含糖饮料。这些高糖食物易被机体吸收而促使血糖升高、增加胰腺负担,从而加重病情。8、病人与家属要学点营养治疗知识,基本掌握常用食物所含的主要营养成分,尤其是含糖量。同时,要了解哪些食物可以多吃,哪些食物可以少吃,哪些食物是禁食,要做到心中有数,还要懂得营养价值相等食物的互换法。9、糖尿病人能不能吃水果,这是病人和家属十分关心的问题。水果中含有较高的果糖与葡萄糖,而且易于消化和吸收,所以吃水果后会使血糖迅速升高,对病人不利。但也不能因此一概不让病人吃水果。要根据病人的血糖、尿糖的控制情况灵活掌握。如空腹血糖不超过11mmolh(2000毫克/dl),尿糖不超过3个加号,又无酮症酸中毒的情况下,可以少量吃些水果,但要掌握好,不要大量吃,每天最多吃150—200克。据测定:香蕉、桔子、苹果、梨含糖量为中等:甜瓜、西瓜、樱桃含糖较少,可以首选食用;西红柿、黄瓜含糖很低,可以适当多吃些以代替水果。糖尿病人若能按以上饮食要求认真照办,并持之以恒,对控制病情、预防合并症定有成效。
转发 甲状腺结节治疗不可忽视,但也切勿过度大多数甲状腺结节是良性的,这也就造成了人们对恶性病变的重视不够或者过度重视,导致耽误了治疗或者是过度治疗。 来源:医学界内分泌频道 甲状腺结节是指甲
转发 常用的降压药有哪些? 现在常用的降压药大概有 5 大类,还有一些是有多种有效成分的复合制剂。今天给大家简单介绍一下,希望大家对自己服用的药物有一些了解。 不知道自己吃的降压药有效成分是什么?丁香医生告诉你《包装盒上的药名怎么看?》 利尿剂 利尿剂,是一类经典的降压药,适用于摄盐较多、老年高血压、单纯收缩期高血压、伴有心力衰竭和下肢水肿的患者,也是难治性高血压的基础药物之一。 常用药物: 常用于控制血压的利尿药,主要是噻嗪类利尿剂,如氢氯噻嗪。此外,还有吲达帕胺,药物作用跟氢氯噻嗪类似。 小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪 6.25~25 毫克)对代谢影响很小,与其他降压药 (尤其是 ACEI 或 ARB,如依那普利、缬沙坦等)合用可显著增加降压作用。 不良反应: 这类利尿剂的不良反应是低血钾和高尿酸。出现乏力、腹胀、心慌。为了避免不良反应,一般这类药物常用较小剂量。 服用这类药物的患者,必要时可使用钾含量较高的低钠盐来代替普通食盐,还可以多吃香蕉、柑橘、绿叶蔬菜等含钾较丰富的食物。 痛风病人不推荐使用利尿药。 保钾利尿剂: 保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂(如螺内酯)等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出,在与其他具有保钾作用的降压药如 ACEI 或 ARB 合用时有发生高钾血症的危险,所以如果使用螺内酯降压,不推荐同时使用依那普利、缬沙坦等。 螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。 钙拮抗剂 钙拮抗剂,是应用比较广泛的一种降压药。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、颈动脉内膜中层增厚或斑块、稳定型心绞痛、脑卒中后以及周围血管病的患者。 常用药物 常用的长效钙拮抗剂有:硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片 III、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、拉西地平; 中效钙拮抗剂:一般 2 次 / 天,早晚服用,常用的有尼群地平、硝苯地平缓释片(I、II); 短效钙拮抗剂:一般 2~3 次 / 天,比如硝苯地平。 以上所提到的药物都是二氢吡啶类钙拮抗剂,基本上可以用于所有的高血压患者。 不良反应 个别患者会出现头痛、面部潮红、下肢水肿、心慌等不良反应。下肢水肿患者,联合应用小剂量利尿剂或 ACEI / ARB 类药物,可以减轻下肢水肿。 少数患者会出现牙龈增生等口腔问题,提醒患者注意口腔卫生,可以有效预防或减轻牙龈增生的程度。 短效制剂,如硝苯地平,可引起心动过速,所以一般选择中长效制剂,如硝苯地平的缓释片或者控释片。 心力衰竭、基础心率较快的患者或有心律失常的患者,最好不要单独使用二氢吡啶类钙拮抗剂。 其他 非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两类,也可用于降压,只是应用不那么广泛。副作用主要是这两类药物可能会影响心脏的功能,出现心律失常等。 用这类药物的前,要进行心电图检查,用药 2~6 周应该再复查心电图。 ACEI 和 ARB ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂 适用于伴有糖尿病、慢性肾脏疾病(严重肾功能不全除外)、心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房颤动的预防、肥胖以及脑卒中的患者。 常用药物 长效药物有贝那普利、 福辛普利、培哚普利、雷米普利和咪达普利等; 中效药物主要有依那普利; 短效药物主要有卡托普利,多在血压增高时,为了较快降低血压应用,如果长期服用,一般需 2~3 次 / 天。 不良反应 这类药物最常见的不良反应是干咳,一般不是很严重,如果耐受不了,可以换药。一般换药之后,干咳会消失。 个别人,特别是老年人第一次服用这类药时,剂量过大可能会出现低血压,所以一般从小剂量开始服用。根据降压效果,逐渐调整药量。 极个别过敏体质的患者服用后,会出现嘴肿、喉咙发紧(血管性水肿)等,这比较严重的过敏反应,需立即到医院救治,使用抗过敏药。 妊娠、有高血钾或双肾动脉狭窄以及既往患有血管性水肿的高血压患者,禁用这类药物,其他患者应用时需要定期复查血钾、肌酐。 ARB:血管紧张素 II 受体拮抗剂 与 ACEI 类作用及适用人群大致相同,尤其适用于用 ACEI 类药物干咳明显的患者。 常用的药物:氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦以及奥美沙坦。 β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂主要通过减慢心率、降低心肌氧耗量,来达到降压及心脏保护作用,比较适合中青年、心率偏快的患者,对伴有冠心病心绞痛、心肌梗死后、慢性心力衰竭的患者更为适用。 常用药物 长效药物:比索洛尔、美托洛尔缓释片,一般 1 次/天。 中短效药物:美托洛尔普通片、卡维地洛、阿罗洛尔、阿替洛尔等。 不良反应 常见的不良反应主要有:疲乏、四肢感觉冷、心动过缓等。 需要注意,如果服药过程中出现心动过缓,不能突然停药,停药后会出现心率明显增快(反跳现象),患者会出现心慌;如果既往有冠心病,突然停药会诱发心绞痛发作。如果有不适,要缓慢、逐渐减少药物剂量,再停药。 有糖尿病、高血脂等糖脂代谢异常的患者一般不首选 β 受体阻滞剂,必要时可选用高选择性 β 受体阻滞剂(如比索洛尔、美托洛尔); 哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用 β 受体阻滞剂,慢性阻塞性肺疾病、心率小于 60 次/分者慎用。 联合用药 当一种药物降压效果不佳时,可以采用多种药物联合用药的做法,对于血压较高的患者,也会直接使用联合用药控制血压的方案。 医生一般会优先使用两种药物联合方案,比如: 钙拮抗剂 + ACEI 或 ARB ACEI 或 ARB + 利尿剂 钙拮抗剂 + β受体阻滞剂 钙拮抗剂 + 利尿剂 如果控制不佳,可以采用三种药物联合:如钙拮抗剂 + ACEI 或 ARB + 利尿剂。 固定配比复方制剂 就是一种药里面有多种有效成分,这也是联合用药的一种方式,通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成,对于高血压患者来说,服用更加方便。 新型的这种制剂主要有: ACEI + 噻嗪类利尿剂; ARB+噻嗪类利尿剂,如缬沙坦+氢氯噻嗪; 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 + ARB,如缬沙坦+氨氯地平片; 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 + β 受体阻滞剂; 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。 上面介绍的这些降压药和用药方案,没有好坏之分,只有合适不合适,对于患者来说,既能有效降压,又能保护心脑肺肾等器官,就是合适的药物。
低血糖症是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖(简称血糖)浓度过低,临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)作为低血糖症的标准。 病因和临床分类: 临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹低血糖症和餐后低血糖症。空腹低血糖症主要病因是不适当的高胰岛素血症,餐后低血糖症是胰岛素反应性释放过多。临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病;餐后引起的反应性低血糖症,多见于功能性疾病。某些器质性疾病(如胰岛素瘤)虽以空腹低血糖为主,但也可有餐后低血糖发作, 临床表现: 低血糖呈发作性,时间及频率随病因不同而异,临床表现可归纳为两方面。 (一)自主(交感)神经过度兴奋表现 低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质,表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰冷、收缩压轻度升高等。 (二)脑功能障碍的表现 低血糖时中枢神经的表现可轻可重。初期表现为精神不集中,思维和语言迟钝,头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳,可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。波及延脑时进入昏迷状态,各种反射消失,如果低血糖持续得不到纠正,常不易逆转甚至死亡。 诊断 (一)低血糖症的确立 根据低血糖典型表现(Whipple三联征)可确定:1、低血糖症状;2、发作时血糖低于2.8mold/L;3、供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者,应多次检测有无空腹或吸收后低血糖,必要时采用48-72小时饥饿实验。 (二)评价低血糖症的实验室检查。 1、血浆胰岛素测定:低血糖发作时,应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽水平,以证实有无胰岛素或C肽不适当分泌过多。 2、胰岛素释放指数:为血浆胰岛素(mU/L)与同一血标本测定的血糖值(mg/dl)之比。正常人该比值<0.3,多数胰岛素瘤患者>0.4,甚至1.0以上;血糖不低时此值>0.3无临床意义。 3、血浆胰岛素原和C肽测定:血糖<3.0mmol/L,C肽>300pmol/L,胰岛素原>20pmol/L,应考虑胰岛素瘤。胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值应大于20%,可达30%-90%,说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。 4、48-72小时饥饿实验:少数未觉察的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者应在严密观察下进行,实验期应鼓励患者活动。开始前取血标本测血糖、胰岛素、C肽,之后每6小时一次,若血糖《3.3mmol/L时,应改为每1-2小时一次;血糖<2.8mmol/L且患者出现低血糖症状时停止实验;如已证实存在whipple三联征,血糖<3.0mmol/L即可结束,但应先取血标本,测定血糖、胰岛素、C肽。必要时可以静推胰高糖素1mg,每10分钟测血糖,共3次。C肽>200pmol/L或胰岛素原>5pmol/L可认为胰岛素分泌过多。如胰岛素水平高而C肽水平低,可能为外源性胰岛素的因素。 5、延长(5小时)口服葡萄糖耐量试验:主要用于鉴别2型糖尿病早期出现的餐后晚发性低血糖症。方法:口服75g葡萄糖,测定服糖前、服糖后30分、1小时、2小时、3小时、4小时和5小时的血糖、胰岛素和C肽。该实验可判断有无内源性胰岛素分泌过多,有助于低血糖症的鉴别诊断。 预防和治疗 临床上低血糖症常由药物所引起,故应加强合理用药并提倡少饮酒。反复严重低血糖发作且持续时间长者,可引起不可修复的脑损害,故应及早识别,即使防治。治疗包括两方面:一是解除神经缺糖症状,二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。 (一)低血糖发作的处理 轻者口服糖水、含糖饮料,或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。重者和疑似低血糖昏迷的患者,应及时测定毛细血管血糖,甚至无需血糖结果,及时给予50%葡萄糖液60-100ml静脉注射,继以5%-10%葡萄糖液静脉滴注,必要时可加用氢化可的松100mg和(或)胰高糖素0.5-1mg肌内或静脉注射。神智不清者,切记喂食以避免呼吸道窒息。 (二)病因治疗 确诊为低血糖症尤其空腹低血糖发作者,大多为器质性疾病所致,应积极寻找致病原因进行对因治疗;若因药物引起者应停药或调整用药,疑胰岛素瘤者,则应术前明确定位并进行肿瘤切除术,预后大多良好。
高泌乳素血症是指各种原因引起的血清泌乳素水平持续显著高于正常值,并出现以性腺功能减退、泌乳与不育为主要临床表现的综合征。 一、发病原因: 1、生理性:排卵期、妊娠期、哺乳期、过度体力运动、低血糖、睡眠后期、精神创伤、新生儿期(出生后2-3月)等均可引起泌乳素生理性升高,大多数泌乳素轻度升高(<100ug/L),并可恢复正常。 2、药理性:雌激素(包括口服避孕药);三环类抗抑郁药(如阿米替林、丙米嗪);吩噻嗪类抗精神药(如氯丙嗪、奋乃静);西咪替丁等H2受体阻断剂静脉用药;维拉帕米、利舍平(利血平)等心血管药;甲氧氯普胺(胃复安)、阿片制剂以及某些影响泌乳素分泌尚不为人熟知的新药促进泌乳素分泌。 3、病理性:主要是各种引起下丘脑-垂体轴功能紊乱的疾病,包括下丘脑病变,各种垂体疾病包括泌乳素瘤、GH瘤(肢端肥大症)、ACTH瘤(库欣氏病)、空泡蝶鞍综合征、垂体柄病变等,颅咽管瘤,脑脊髓辐射,原发性甲状腺功能减退,以及一些非内分泌疾病,如足以引起传入神经兴奋的胸壁病变与脊索疾病,慢性肾衰竭,严重肝病等。 4、特发性与巨泌乳素血症:不属于上述四类而原因未明者。有的患者经数年长期随访并无临床症状和影像学证据有可能为“特发性高泌乳素血症”。部分病例可能为巨泌乳素血症。人体血清中泌乳素存在多种形式,大量存在的是“小泌乳素”,,并有少量“大泌乳素”存在。10%-26%高泌乳素血症可为“大泌乳素”或“巨泌乳素”。巨泌乳素是由泌乳素单体与自身抗体形成的一种高分子量“PRL-IgG免疫复合物,其肾清除减少而在血中积聚形成巨泌乳素血症。这种复合物无泌乳素的生理活性,所以实际上是一种“假高泌乳素血症”,其形成机制尚未完全明确。 二、治疗:针对不同病因制定不同治疗措施。 1、原发性甲状腺功能减退者需要用L-甲状腺素替代治疗;异源高泌乳素血症应针对原发癌肿。 2、药源性者停用相关药物。 3、高泌乳素血症且性腺功能已减退达1-2年,而影像学检查未能作出肯定垂体病变诊断者可应用溴隐亭等治疗以抑制泌乳素分泌与恢复性腺功能。 4、垂体肿瘤和泌乳素瘤参见《垂体瘤诊疗新进展》,垂体大腺瘤患者常可引起腺垂体功能减退,需相应激素类制剂做替代治疗。 5、其他:女性患者怀疑泌乳素瘤者,禁用雌激素以免泌乳素瘤长大,口服避孕药后出现的高泌乳素血症,如停药后仍有临床症状,可使用促性腺激素或氯米芬治疗,促使下丘脑-垂体-卵巢轴生理功能的完全恢复;部分高泌乳素血症患者伴有多囊卵巢综合征,经溴隐亭治疗泌乳素水平下降至正常后,可恢复排卵,约3%-10%仍无排卵者,可使用氯米芬(克罗米芬)治疗。巨“泌乳素血症”无须治疗。
甲状腺功能减退症(hypothyroidism)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征,是仅次于糖尿病的常见内分泌疾病。其发病率随着年龄的增长呈上升趋势,且女性比男性更常见。 亚临床甲减何时需要治疗? 亚临床甲减的治疗取决于血清TSH水平。以TSH水平为参考,治疗措施也有不同。 TSH>10 mIU/L的患者,其心脏病、骨质疏松风险增加,各类临床指南和共识也一致主张进行甲状腺激素替代治疗。 TSH在5.0~10 mIU/L之间的患者是否需要进行治疗尚存争议,但是需定期检测其TSH水平。当患者存在下列情况时,可考虑甲状腺激素治疗: 1)怀孕或打算怀孕的女性; 2)TSH呈进行性增高; 3)患者有治疗意愿; 4)根据患者年龄,年轻者主张治疗; 5)儿童及青少年; 6)伴甲状腺肿大; 7)出现情感障碍、抑郁; 8)伴甲减症状; 9)不育、排卵机能障碍; 10)血脂紊乱; 11)甲状腺自身抗体阳性。 TSH在3.0~5.0 mIU/L之间的患者不推荐治疗,但是要进行密切的观察,尤其是甲状腺抗体阳性的患者。 甲减患者用左旋-T4(L-T4)进行替代治疗时,TSH的控制目标值是多少? 原发性甲减的L-T4替代治疗中,一般患者的TSH目标值为0.2~2.0 mlU/L,老年患者可适当放宽为0.5~3.0 mIU/L。妊娠期甲减的孕妇,目标值相对严格,应控制在2.5 mIU/L以下。为了避免增加骨质疏松以及房颤和心脏病等风险,应避免将TSH水平控制在0.1mIU/L以下。 分化型甲状腺癌必须进行抑制治疗。对于病灶局限的低危甲状腺癌患者,TSH的治疗目标值为0.1~0.5 mIU/L,而对于已经出现远处转移、淋巴结转移、甲状腺浸润等高危患者,TSH水平要控制在0.1mIU/L以下。 哪些药物会影响血清TSH水平? 一些临床常用药都会影响机体TSH水平,因此在诊断甲亢或甲减时,要排除患者用药对血清TSH水平的影响。在甲减临床治疗时,也要注意这些药物的影响。 临床常用的抗肿瘤药物贝沙罗汀、内分泌科常用的药物二甲双胍、糖皮质激素、溴隐亭以及生长抑素如奥曲肽等,还有维甲酸等药物,都会抑制TSH分泌,导致血清TSH水平减低,其中维甲酸还会引起具有临床意义的中枢性甲减。
孕前孕中产后这样管理 近年来,随着生活水平的提高以及诊断标准的下调,妊娠糖尿病患者日益增多。如何为糖尿病准妈妈在怀孕前、妊娠期及分娩后提供帮助,成为每一位临床工作者必备的技能。 重视孕前准备 妊娠期糖尿病(GDM)属于高危妊娠,对母婴双方皆有危害 于孕妇,可显著增加流产、死胎、妊高症、泌尿生殖系感染、早产、难产等产科并发症的发生率等;于胎儿,可导致胎儿发育畸形、宫内窘迫、宫内发育迟缓、巨大儿等,增加胎儿死亡率。 1. 需对糖尿病妇女孕前进行一次全面体检。 重点检查血糖(24 h)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、尿常规、血压、眼底、神经系统及心电图,以便全面了解各代谢指标的控制情况及是否存在心、脑、肾、眼等糖尿病并发症或合并症。 2. 还应教会患者基本知识与技能。 主要包括妊娠期的饮食及运动疗法、胰岛素注射、自我血糖监测、低血糖的识别与处理等相关知识与技能。 3. 在计划怀孕前 3-6个月便应停用口服降糖药,改用胰岛素治疗。 4. 糖尿病妊娠合并高血压者,应将血压控制在 130/80 mmHg 以下。 降压药物最好选择钙离子拮抗剂;由于血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对胎儿有致畸作用、可减少胎盘血流量、有引起胎儿发育迟缓和胎死宫内的风险,故在围产期禁用。 只有当血糖、血压等各项指标控制满意、无严重并发症及并发症,病情已得到有效控制后,方可考虑怀孕。 不忘孕中 筛——治——测 1. 筛 筛什么?筛高危人群。 GDM 的高危人群通常具有以下特征: ①高龄孕妇(35 岁以上); ②孕前超重或肥胖,孕期体重增长过多、过快; ③有糖尿病家族史; ④既往有巨大儿分娩史、羊水过多或不明原因新生儿死亡史者; ⑤多囊卵巢综合征等。 什么时候筛?孕 24-28 周。 GDM 患者往往没有任何不适,极易被忽视。由于妊娠糖尿病多发生在妊娠中、晚期,所以,目前通行的做法是要求所有孕妇在孕 24-28 周时进行 75 克葡萄糖耐量试验(OGTT)进行糖尿病筛查,以便及早发现、及时干预。 筛的标准怎样?比普通人更严。 GDM 的诊断标准比普通人严格得多,普通人糖尿病的诊断标准是空腹血糖>7.0 mmol/L 和/或餐后 2 小时血糖 >11.1 mmol/L。 而最新的妊娠糖尿病诊断标准规定:只要符合下面三项中的任何一项即可确诊:①空腹血糖 >5.1 mmol/L;②餐后 1 小时血糖>10.0 mmol/L;③餐后 2 小时血糖>8.5 mmol/L。 2. 治 说起治疗,第一闪现脑海的是药物治疗?其实不然,患者最常问的,往往是:我应该怎么吃? (1)饮食治疗 原则:保证需求,合理增重。 与普通糖尿病人不同,糖尿病孕妇的饮食需适当放宽,既要保证孕妇和胎儿的能量需求,不发生饥饿性酮症,又要避免因热量摄入过剩导致血糖升高。在此前提下,还要注意营养全面均衡,维持体重合理增长。 每日食物:定时定量、少食多餐。 主食 250-350 g,粗细搭配; 蛋白质增加至~100 g; 多食绿色蔬菜如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等; 适量吃草莓、樱桃、柚子、青苹果、猕猴桃等低糖水果; 少/不吃香蕉、荔枝、桂圆、葡萄等高糖水果及甜点; 水果每日限制 200-400 g,将热量计入总热量中。 (以上食物推荐是按每日总热量每公斤体重 30-35 千卡进行计算而得) 尽量做到定时定量、少吃多餐,每日 5-6 餐,为预防夜间低血糖,临睡前最好加餐 1 次。 需要注意的是,饮食控制不能走极端。过度节食及控制体重,不仅容易发生低血糖及饥饿酮症,也不利于胎儿的生长发育;而如果热量摄入过剩,则会导致体重增加过快及肥胖,后者可增加胰岛素抵抗,加重糖代谢紊乱。 (2)运动治疗 除非孕妇有糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒等)、妊高症或者需要保胎(如习惯性流产或先兆流产),建议所有孕妇均应适当参加户外运动。 运动宜在饭后 1 小时进行,持续半小时左右;运动强度不宜过大、以不引起宫缩为原则;运动项目应选择较舒缓不剧烈的,如散步、缓慢的游泳和太极拳等。 另外,运动时携带糖块、饼干、点心等,以便发生低血糖时备用。 (3)药物治疗 如果经过饮食控制及运动疗法血糖仍得不到有效控制,应首选胰岛素治疗。胰岛素不通过胎盘,无致畸作用,安全性好。 在使用胰岛素时,最好选用人胰岛素(或胰岛素类似物),胰岛素的治疗方案以及用量应根据血糖监测结果而定,并随着孕期的改变随时调整。 新近来自国外的研究显示:口服降糖药中的格列苯脲(即优降糖)和二甲双胍,在妊娠期可以安全使用,未发现有致畸作用。但迄今为止,口服降糖药物在我国尚未被正式批准用于妊娠糖尿病的治疗。 3. 测一 测,检测血糖、尿酮体、尿常规、血压、眼底、体重、胎儿情况。 (1)血糖 为了给胎儿生长发育营造一个良好的环境,减少产科并发症的发生,妊娠期的血糖控制标准要求比普通人更加严格,同时,还要尽量避免发生低血糖。 为此,一定要加强血糖监测,每周至少抽出两天测全天血糖谱,包括三餐前、三餐后 2 小时及睡前血糖,必要时还要测凌晨 3 点的血糖。 需要注意的是,由于孕妇的肾糖阈降低,尿糖难以准确反映血糖的实际水平,因此,不能因为怕扎针而用查尿糖来代替血糖监测。 (2)尿酮体 如果孕妇处于高烧、感染等应激状态,或食欲不振、拉肚子时,要同步检查尿酮体及血糖。如果尿酮体阳性,还要进一步区别究竟是高血糖酮症还是饥饿性酮症,因为两者的处理完全不同。 (3)尿常规 如果尿蛋白阳性,提示可能有糖尿病肾病或妊娠高血压综合征;如果尿白细胞阳性,往往提示存在尿路感染。 (4)血压 如果没有特殊情况,每周需监测非同日血压不少于 2 次。如果合并高血压,至少要坚持每天早、晚各量一次血压,并要求将血压控制在 130/80 mmHg 以下。 (5)眼底 每三个月查一次眼底,观察有无视网膜病变或原有病变是否有加重。 (6)体重 观察孕妇体重增长是否在一个正常范围内。 一般说来,整个孕早期(12 周以内),孕妇体重增加应小于 2 kg; 孕中、后期,每周孕妇体重增加 0.3-0.5 kg 为宜; 肥胖者孕期总体重增加 8 kg 左右,正常体重者增加 12.5 kg 为宜。 注:称体重时最好空腹,排完大小便,避免衣物过重,以确保准确性。 (7)胎儿发育 分别在孕 18 周、28 周、32 周和36 周进行常规 B 超检查,以观察胎儿生长是否符合孕周、判断胎儿有否有发育畸形。 (8)胎心、胎动 妊娠 6 个月以后,即可用胎心听诊器在腹部听到胎儿的心跳声,胎儿心跳比成年人要快,大约在 120-160 次/分, 若平时持续高于 160 次/分,或低于 110 次/分,均属异常。 妊娠 16-20 周开始出现胎动,胎动频率为 30-40 次/12小时或 3-5 次/分属于正常。 如果发现胎动≤3 次/小时,12 小时胎动≤10-20 次则为异常,往往提示胎儿宫内缺氧。 产后管理 需要嘱托产后复查、治疗及哺乳等管理。 如果患者在怀孕之前就有糖尿病(糖尿病合并妊娠),分娩结束后,可重新恢复孕前的治疗。如果患者的糖尿病是在怀孕期间发生的(GDM),随着分娩的结束,糖尿病往往会自行痊愈,不需要继续用药。 大多数 GDM 患者将随着分娩的结束而自行痊愈,但有少数病情较重的患者例外。因此,有必要在产后 6 周作一次 75 g 葡萄糖耐量试验(OGTT),以判断每个病人产后糖尿病的转归情况,决定其是否需要继续药物治疗。 数据显示,1/3 的 GDM 患者在产后 5-10年发展为糖尿病,因此,在分娩之后每 1-2 年最好都要作一次 OGTT,以筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。 另外,母乳喂养不是糖尿病人的禁忌症,不过,母乳喂养在哺乳期间不宜使用口服降糖药,而应继续采用胰岛素治疗(胰岛素不会进入母乳,对婴儿非常安全)。