湘雅二医院消化科科普号

各位病友，湘雅二医院从2018年6月18日以后就诊只能1. 网上预约挂号或者2. 门诊7:00现场排队挂号。 所以请大家提前做好准备，在网上预约挂号，不需要凌晨排队，不需要找熟人挂号！

克隆病（crohn’s disease CD）是一种累及全消化道的炎症性肠病，这种炎症往往是穿透全肠壁的，可以造成溃疡、穿孔或者瘘管、狭窄等不同类型的临床表现。与溃疡性结肠炎显著不同的是，克隆病可以累及包括从口腔到肛门的全消化道，不同的部位可以引起不同的临床表现，也决定了治疗方案的个体化差异。这就要求临床医生对每个CD病人进行临床分型,包括年龄（A）、病变累及部位（L）、疾病表现形式（B）、有无肛周累及（P），而准确的临床分型离不开各种影像学检查。 随着内镜和影像学技术的飞速发展，消化道窥镜检查目前已无盲区，而且越来越多的胃肠道功能检查也为CD患者的病情评估提供了很好的帮助。大体来说，这些影像学检查分为非侵入性和侵入性检查两大类，各项检查均有其独特的优点，也有不足之处，临床上常常会使用多种检查手段来互相补充，弥补不足，从而得到最客观的病情评价。 一、非侵入性检查 1. 全消化道钡餐 消化道钡餐是指口服钡剂（硫酸钡）后，根据硫酸钡在消化道通过的轨迹实时进行X光拍片记录，可以了解肠道有无明显狭窄、梗阻，黏膜面有无明显隆起、凹陷或肿块性病变，其优点是价格便宜，往往作为怀疑有肠道病变时的初筛检查。但结果受肠道蠕动、影像重叠、观察者的经验等影响很大，且对于有明显肠梗阻患者可能有加重梗阻的风险。 2.小肠CTE检查 小肠CTE检查原理是通过口服等渗造影剂（2.5%甘露醇溶液，2000-2500ml）将小肠充盈充分扩张后，进行CT扫面检查，了解小肠有无狭窄、肠壁厚度，肠壁水肿情况，还可以了解肠系膜血管及淋巴结情况。 优点：无创性，可以全面了解肠壁、肠腔、肠系膜血管、淋巴结情况 缺点：1. 肠道准备不充分时，会对结果有很大影响；2.有一定的放射线损伤，对于特定人群应用有限制（儿童、孕妇等） ，不建议短期内反复检查。 3. 小肠MR检查 原理基本同小肠CTE，其优点在于没有放射线摄入，更为安全。但检查时间长，肠蠕动对结果判读影响很大，且对放射科医生读片要求较高。 4.肠道超声检查 近几年，肠道超声检查（包括超声造影技术）在炎症性肠病中应用越来越得到肯定和推广。方便、安全、便宜、无放射性，短期内可反复多次检查是超声检查的特点，对肠壁厚度、肠腔狭窄的测量、评估狭窄性质（炎性或纤维性）有其独到之处。但肠道超声检查往往对于已知的局部病灶进行针对性检查或复查，对于整个消化道还难以全面评估，且对超声科医生的要求非常高，所以这一检查手段目前还仅应用于少部分有着丰富经验的医院内。 二、侵入性检查 1. 胃肠镜检查 胃镜及结肠镜检查是目前最重要的消化道疾病检查手段，无可替代。其检查的范围包括：食管—胃—十二指肠，肛门—全结肠—部分末端回肠。 2. 小肠镜检查 小肠镜检查是胃肠镜的重要补充。可以将整个小肠观察清楚，通常是在全麻状态下进行，对患者自身情况要求较高，对于高龄、有心肺功能不全、全身情况较差者风险较大。 胃肠镜和小肠镜的互补使得消化道检查理论上无盲区，且可以直视下活检、治疗，大大提高小肠疾病的诊断率。但小肠病变的复杂性使小肠镜检查的对接率（标志全小肠检查完成）不能达到100%，如肠腔狭窄、黏连，梗阻，以及对操作者熟练度高要求等。且小肠镜费用昂贵，风险较大、预约周期长，也在一定程度上制约了小肠镜的应用。 小肠胶囊内镜 胶囊内镜原理是一个微型连续照相机，通过口服胶囊内镜来了解肠道尤其是小肠黏膜病变，其优点是安全、舒适、全小肠检查完成率高。但胶囊内镜是在自然生理条件下通过肠道的，因此不能有针对性对病变部位进行仔细检查，也不能活检，对于肠道蠕动或外压性病变误判较多，且有一定的滞留风险（3-5%左右），对于有明显不全肠梗阻患者不适用。 综上所述，对于一个克隆病初诊患者，我们既要了解肠道病变范围，也要了解肠道黏膜病变的特点（包括形态特点和病理特点），还要了解肠壁、肠系膜血管病变等一些肠外情况，而每一种检查都有其侧重点和不足，因此在临床上我们往往会打出检查“组合拳”，多种检查手段的联合应用往往是必要的，这样才能全面评估病情。而对于诊断明确患者的随诊监测过程中，我们会根据每次复查目的来选择最恰当、最经济的检查方法。 本文系欧阳春晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2023年04月30日19:00主讲人：欧阳春晖副主任医师中南大学湘雅二医院消化内科

往往我们一顿美餐之后，有人甘之如饴，有人却会出现局部的疼、痛、胀，或是泛酸、烧心、嗳气等症状。 千万别小看这些吃饭时出现的感觉，通过这些蛛丝马迹，没准还能帮你更早地辨别出一些隐藏颇深的疾病呢！ 01 饭后饱胀或终日饱胀、嗳气但不反酸，胃口不好，体重逐渐减轻，面色轻度苍白或发灰，中老年人要考虑到慢性胃炎，特别是慢性萎缩性胃炎、胃下垂。 长期出现类似情况，要及时胃镜检查，因为有些胃癌也会有类似表现。 02 进食时有胸骨后受阻、停顿、疼痛感，且时轻时重。 这往往提示患者可能有食管炎、食管憩室或食管早期癌。 03 饭后出现泛酸、烧心、嗳气、胸骨后痛，要考虑胃食管反流病。 04 饭后上腹痛，或有恶心、呕吐、积食感。 症状持续多年，常在秋季发作，疼痛可能有节律性，如受凉、生气，或吃了刺激性食物后诱发，可能是胃溃疡。 05 常常于饭后2小时胃痛，或半夜痛醒，进食后可以缓解，常有泛酸现象。可能有十二指肠溃疡或炎症。 06 饭后腹部胀痛，常有恶心、呕吐，偶尔会呕血，过去有胃病史近来加重，或过去无胃病史近期才发现，且伴有贫血、消瘦、不思饮食、在脐上或心口处摸到硬块，则考虑为胃癌。 07 吃东西不当或受了凉后发生腹痛、腹泻，可伴有呕吐、畏寒、发热，可能是急性肠胃炎、急性痢疾。 08 饭后立即腹泻，吃一顿泻一次、稍有受凉或吃东西不当就发作，时而腹泻时而便秘，腹泻为水样，便秘时黏液较多，有时腹胀有便意而上厕所又无大便，数年并未见消瘦，则患慢性过敏性肠炎的可能性大。 09 稍吃辛辣油腻、生冷食物、饮酒，或一进餐即会腹泻，有的在腹泻时或腹泻前伴有腹痛、肠鸣，腹泻后腹痛感会减轻，则可能是肠道功能紊乱。 10 吃了油腻食物后有右上腹胀痛并放射到右侧肩部的，可能是患了胆囊炎或胆石症，尤其是喜食油腻食物、肥胖、不吃早餐的人更要注意。 结语 一旦反复出现上述症状，千万不要掉以轻心，自行买药了事，要及时看消化内科，防患于未然。

益生菌含有微生物，其中大多数是与人体肠道菌群相似的菌种。益生菌在各种胃肠道疾病中得到了广泛的研究。 肠道微生态是由居住在肠道内的微生物构成的，可能因饮食、生活方式、毒素和使用抗生素而改变。益生菌通过与免疫细胞的直接相互作用，在维持胃肠道免疫平衡方面发挥重要作用。 微生物群的多样性对维持机体健康起到重要作用，因为广谱益生菌已成为一种疾病治疗手段。益生菌的作用机制复杂，随菌种不同而各异。 益生菌的治疗疗效具有菌种、剂量和疾病特异性，益生菌的使用时长取决于临床适应证。

急腹症是指不超过24小时的腹痛。急腹症的临床表现错综复杂，要做到正确诊断常有一定困难，误诊漏诊时有发生。 急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。 急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。 实验室检查：大便常规检查可有异常发现。 急性阑尾炎 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（Mc Bunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。 B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。 稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。 若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。 急性胆囊炎 好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。 B超检查：可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。 急性胰腺炎 多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。 X线腹部平片：可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。 CT检查：可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。 CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。 急性盆腔炎 是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。 妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。 妇科B超检查：可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。 胃、十二指肠溃疡穿孔 胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。 异位妊娠破裂 育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。 腹腔脏器破裂 常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。 急性肠梗阻 可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。 X线腹部平片检查：可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。 上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查：可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。 胆管结石、胆管炎 常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。 尿路结石 腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。 腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。 尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。 腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。 泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。 腹主动脉瘤破裂 常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。 胸、腹主动脉夹层 是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。 铅中毒 见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。