一 原发肿瘤(T)原发肿瘤(T)的分期定义,不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小是由体检得到的,可用T1、T2、T3来表示。好大夫工作室乳腺外科张国锋如果是由其它测量方法,如乳腺X线、病理学测量得到的,那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1cm。TX 原发肿瘤无法评估T0 没有原发肿瘤证据Tis 原位癌Tis(DCIS) 导管原位癌Tis(LCIS) 小叶原位癌Tis(Paget's) 乳头Paget's病,不伴有肿块注:伴有肿块的Paget's病按肿瘤大小分类。T1 肿瘤最大直径2cmT1mic 微小浸润癌,最大直径 0.1 cmT1a 肿瘤最大直径>0.1 cm,但0.5 cmT1b 肿瘤最大直径>0.5 cm,但1.0 cmT1c 肿瘤最大直径>l.0 cm,但2.0 cmT2 肿瘤最大直径>2.0 cm,但5.0 cmT3 肿瘤最大直径>5.0 cmT4 不论肿瘤大小,直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b),如下所述T4a 侵犯胸壁,不包括胸肌T4b 患侧乳腺皮肤水肿(包括桔皮样变),溃破,或卫星结节T4c T4a与T4b并存T4d 炎性乳腺癌二 区域淋巴结(N)⑴ 临床淋巴结分期NX 区域淋巴结无法评估(例如曾经切除)N0 无区域淋巴结转移N1 同侧腋窝淋巴结转移,可活动N2 同侧腋窝淋巴结转移,固定或相互融合N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移;或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a 同侧锁骨下淋巴结转移N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c 同侧锁骨上淋巴结转移⑵ 病理学淋巴结分期(pN)pNX 区域淋巴结无法评估(例如过去已切除,或未进行病理学检查)pN0 无组织学上区域淋巴结转移,没对孤立肿瘤细胞(isolated tumor cell, ITC)行进一步检查pN1 1-3个腋窝淋巴结转移,和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶,但临床不明显**pN1mi 微小转移(>0.2 mm,<2.0 mm)pNla 1-3个腋窝淋巴结转移pNlb 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移,但临床不明显**pNlc 1-3个腋窝淋巴结转移以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移,但临床不明显**(如果阳性腋窝淋巴结>3个,内乳淋巴结被归为pN3b以反映肿瘤负荷增加)pN2 4-9个腋窝淋巴结转移或内乳淋巴结临床明显*,但腋窝淋巴结无转移pN2a 4-9个腋窝淋巴结转移(至少一个转移病灶>2.0 mm)pN2b 内乳淋巴结临床明显*,但腋窝淋巴结无转移pN3 10个腋窝淋巴结转移,或锁骨下淋巴结转移,或临床明显*的同侧内乳淋巴结转移,同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性;或多于3个腋窝淋巴结转移同时内乳淋巴结临床阴性但有微小转移;或同侧锁骨上淋巴结转移pN3a 10个腋窝淋巴结转移(至少一个直径>2.0 mm),或锁骨下淋巴结转移pN3b 临床明显*的同侧内乳淋巴结转移,同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性;或多于3个腋窝淋巴结转移,同时前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移,但临床不明显**pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移*:“临床明显”的定义为:影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)或临床体检异常。**:“临床不明显”的定义为:影像学检查(淋巴结闪烁扫描除外)或临床体检未发现异常。三 远处转移(M)MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移四 乳腺癌TNM分期
功能锻炼对于恢复患者肩关节功能和预防及减轻水肿至关重要,但必须严格遵守循序渐进的顺序,不可随意提前,以免影响伤口的愈合。循序渐进方法:⑴ 术后1-2 d,练习握拳、伸指、屈腕;⑵ 术后3-4 d,前臂伸屈运动;⑶术后5-7 d,患侧的手摸对侧肩、同侧耳(可用健肢托患肢);⑷ 术后8-10 d,练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90°;⑸ 术后10 d后,肩关节进行爬墙及器械锻炼,一般应在1-2个月内使患侧肩关节功能达到术前或对侧同样的状态。功能锻炼的达标要求是:2周内患侧上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧耳朵。达标后仍需继续进行功能锻炼。值得注意的是,术后7 d内限制肩关节外展。严重皮瓣坏死者,术后2周内避免大幅度运动。皮下积液或术后1周引流液超过50 mL时应减少练习次数及肩关节活动幅度(限制外展)。植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后要推迟肩关节运动。
1 保乳术后2年内每3个月复查一次,复查内容包括:血常规、生化、肿瘤标记物、乳腺+腋窝B超、腹部B超每1年在此基础上加做胸正侧位片、乳腺钼靶、妇科B超检查。2年后每6个月复查一次。2 保乳+腋窝清扫术后2年内每3个月复查一次,复查内容包括:血常规、生化、肿瘤标记物、乳腺+腋窝+双侧锁骨上下淋巴结B超、腹部B超每1年在此基础上加做胸正侧位片、乳腺钼靶、妇科B超检查。2年后每6个月复查一次。3 单切术后每6个月复查一次,复查内容包括:血常规、生化、肿瘤标记物、对侧乳腺+患侧胸壁+双侧腋窝B超、腹部B超每1年在此基础上加做胸正侧位片、对侧乳腺钼靶、妇科B超检查。4 改良根治术后每6个月复查一次,复查内容包括:血常规、生化、肿瘤标记物、对侧乳腺+患侧胸壁+双侧腋窝+双侧锁骨上下淋巴结B超、腹部B超每1年在此基础上加做胸正侧位片、对侧乳腺钼靶、妇科B超检查。备注1 有阳性主诉骨痛(腰痛),完善骨扫描;较长时间咳嗽排除上呼吸道感染时,完善胸部CT检查;持续可疑头痛,可完善头颅核磁等。2 复查发现异常如腹部B超发现可疑病灶,完善腹部CT检查;胸片发现可疑结节,完善胸部CT检查;肿瘤标记物持续明显升高,需动态监测,进一步完善相关检查。3 特殊情况病人基线检查胸腹部CT提示小结节,患者强烈要求时可酌情考虑复查胸腹部CT。
BI-RADS 0:需要召回(recall)补充其他影像学检查,进一步评估或与以前检查比较。常在普查情况下应用。在我国,一些妇女乳房内脂肪较少,实质丰富,乳腺组织缺乏自然对比,可采用其他影像学方法(如超声、乳腺X线断层摄影、MRI)进一步检查,也可将其归为0类。BI-RADS 1:阴性,无异常发现。乳腺是对称的,无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。恶性的可能性为0%。BI-RADS 2:也是“正常”的评价结果,但有良性发现,如钙化的纤维腺瘤、皮肤钙化、金属异物(活检或术后的金属夹)及含脂肪的病变(积乳囊肿、脂肪瘤及混合密度的错构瘤)等。乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总体而言,并无恶性的X线征象。恶性的可能性为0%。BI-RADS 3:只用于几乎可以确定的良性病变。有很高的良性可能性,医师期望此病变在短期(小于1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实先前的判断。这一类病变的恶性可能性为0%-2%。对3类病变的常规处理为首先X线摄片短期随访(一般为6个月),6个月后再常规随访12个月乃至2年以上,如连续2-3年保持稳定则可将原先的3类判读(可能良性)改为2类判读(良性)。如果短期随访后病灶缩小或消失,可以直接改判为2类或1类,随后常规随访。BI-RADS 4:用于判定绝大部分需要活检诊断的影像学发现。其恶性的可能性为2%-95%。4A:其恶性的可能性为2%-10%,包括一组介入手段干预但恶性可能性较小的病变。活检或细胞学检查为良性的结果比较可靠,可以常规随访或6个月后随访。此类病变包括一些可触及的、部分边缘清楚的实性肿块,如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。4B:其恶性的可能性为10%-50%。需要对病理学检查结果和影像学表现严格对照,良性病变的判定取决于影像学和病理学检查的一致性。如果病理学检查结果和影像学表现符合,且病理学检查结果为具有排他性的典型良性病变,如纤维腺瘤、脂肪坏死及肉芽肿性病变等,则可进行观察。如穿刺病理学诊断结果为乳头状瘤、不典型增生等,则进一步的开放切除活检就是必需的。4C:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5类那样典型的一组病变,其恶性的可能性为50%-95%。此类中包括边界不清、形态不规则的实性肿块或新出现的微细线样钙化。此类病变往往是恶性的,对于病理学检查结果为良性的病例,需要与病理科协商,作进一步的分析。BI-RADS 5:高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性),临床应采取适当措施。这一类病变的恶性可能性≥95%。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。BI-RADS 6:已活检证实为恶性,应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变,或监测术前治疗的影像学改变。根据BIRADS的描述,BI-RADS 6不适合用来对恶性病灶完全切除(肿块切除术)后的随访。手术后没有肿瘤残留不需要再切的病例,其最终的评估应该是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性)。与活检不在一个区域的可疑恶性病变应单独评估。其最终的评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性),可建议穿刺活检或开放切除活检。
自我检查对乳腺疾病的发现起着决定作用,女性朋友了解一些乳房自我检查的知识尤为重要。自我检查时间应在月经之后的1周-2周进行。自我检查方法如下:视:站在镜子前双手下垂或双手叉腰,仔细观察双侧乳腺是否大小对称,皮肤及乳头是否有凹陷或湿疹,有无红肿,有无不正常突起等。触:左手上举或叉腰,用右手检查左乳。以指腹轻压乳房,触摸是否有硬块。由乳头开始做环状顺时针方向检查,触摸时手掌要平伸,四指并拢,用食指、中指、无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上、外下、内下、内上区域,最后是乳房中间的乳头及乳晕区。检查时不可用手指抓捏乳腺组织,否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块。如发现乳腺内肿物或出现乳头溢液等情况及时就医,避免耽误病情。自我检查代替不了专业乳腺检查,应每年定期请乳腺专科医生进行检查。
在获得正常的临床和影像学检查结果后,单纯的宽慰,即告诉患者其未患乳腺癌可使大部分患者的疼痛充分缓解。对于要求治疗的患者,有几种治疗方法显示能缓解乳房疼痛。然而,大多数关于乳腺痛治疗的推荐意见基于观察性或病例对照研究的数据,而极少有或没有来源于随机对照试验的数据。⑴ 饮食和生活方式的作用● 饮食和生活方式–在缓解乳房周期性疼痛中的作用尚不明确,对很多干预措施而言,其作用很可能是安慰剂效应。一些观察研究发现低脂肪(15%的卡路里)高复合碳水化合物的饮食对缓解乳房疼痛有效。尽管戒除咖啡因似乎对有些女性有用,但对照试验并未发现其有效。关于维生素E和月见草油缓解乳房疼痛作用的证据并不确切。● 支持性服装–目前普遍提倡用合身的胸罩来托起乳房。对于乳房下垂的女性,使用带钢圈的支持胸罩可缓解乳腺痛。另外,运动时穿戴运动内衣显示出能缓解乳房运动相关的疼痛。● 敷–有些女性可通过热敷或冰袋或者轻柔按摩而使疼痛缓解。在产褥期乳腺炎的阻塞(细菌感染前)阶段,推荐通过冰袋来减少局部乳汁产生,从而减低导管腔内压力并减轻随后的乳房疼痛。⑵ 内科治疗使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID),或两者同时使用以缓解乳房疼痛。局部用NSAID也可缓解疼痛。多年来,在美国至少可用一种局部用NSAID:水杨酸盐(阿司匹林的活性成分),其存在于水杨酸三乙醇胺(Aspercreme)和努普林(Nuprin)中。另外一种局部用NSAID最近获得美国FDA批准:含有NSAID双氯芬酸的Flector贴,而NSAID双氯芬酸也是口服NSAID双氯芬酸(Voltaren)中的活性成分。绝经后激素治疗可引起乳房疼痛,条件许可时,需要减少或停止使用。同样地,降低口服避孕药方案中雌激素的剂量,也可以有效控制乳房疼痛。对于一些有周期性症状的女性,口服避孕药可减轻乳房疼痛的严重程度和缩短疼痛的持续时间。在一些患者中,孕激素也能减轻乳房疼痛的症状。达那唑是美国FDA批准用于治疗乳腺痛的唯一药物。达那唑可有效缓解乳房疼痛和压痛,但其能引起明显的雄激素效应,这种效应通常会限制其应用并导致患者停止治疗。 对于乳腺痛更严重的患者,10mg他莫昔芬可缓解乳房疼痛,但其副作用较多,包括类绝经期症状,如潮热、阴道干燥、关节疼痛和腿部痛性痉挛等。他莫昔芬还会增加血栓、脑卒中、子宫癌和白内障的风险。人们已研究了几种能影响雌激素或催乳激素分泌的其他药物,包括溴隐亭和促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GNRH)激动剂,但因其存在显著的副作用,人们并不提倡其用于严重乳腺痛患者。
超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类,且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。BI-RADS 0:需要乳腺X线、MRI等进一步评估。在多数情况下,超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时,下列情况则需要进一步做其他检查:一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以作出评价,此时必须借助乳腺X线检查或MRI。另一种情况是临床有阳性体征,如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后及放疗后瘢痕,需要明确是否复发等,超声检查无异常发现,也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。BI-RADS 1:阴性。临床上无阳性体征,超声影像未见异常,如无肿块、无结构扭曲等。BI-RADS 2:良性病灶,基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每6-12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归入1类)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节(如纤维腺瘤)等。BI-RADS 3:可能良性病灶。建议短期复查(3-6个月)及加做其他检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验,超声发现明确的典型良性超声特征如实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块,很大可能是乳腺纤维腺瘤,其恶性危险性应该小于2%。如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理学检查明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于该类。BI-RADS 4:可疑的恶性病灶。此类病灶的恶性可能性为2%-95%。一旦评估为4类即建议进行组织病理学检查:细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、开放手术活检,提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可将其划分为4A、4B、4C。4A:更倾向于良性病变,不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于该类,此类恶性符合率为2%-10%。4B:难以根据声像图来明确良恶性,此类恶性符合率为10%-50%。4C:提示恶性可能性较高,此类恶性符合率为50%-94%。BI-RADS 5:高度可能恶性,应积极采取适当的诊断及处理措施。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类,其恶性可能性≥95%。应开始进行积极的治疗,通常是影像引导下的空芯针穿刺活检或手术治疗。BI-RADS 6:已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性,但还未进行局部治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变,或监测手术前新辅助化疗引起的影像学改变。
一 乳腺MRI适应证 ⑴ 乳腺癌的诊断当乳腺X线摄影或超声检查发现病变但不能确定其性质时,可以考虑MRI进一步检查。⑵ 乳腺癌分期由于MRI对乳腺癌检出的高敏感性,有助于发现其他影像学检查不能发现的多灶和多中心肿瘤,有助于显示和评价肿瘤对皮肤、胸肌筋膜、胸大肌及胸壁的浸润情况。⑶ 新辅助治疗效果评估在新辅助治疗前、治疗中和治疗结束手术前,行MRI检查有助于对病变治疗反应性进行评估,对治疗后残余病变范围的判断也较常规影像学检查技术更精准。⑷ 腋窝淋巴结转移,原发灶不明者对于腋窝转移性淋巴结,而临床检查、X线摄影及超声检查都未能明确原发灶时,乳腺MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶,确定位置和范围,以便进一步治疗。⑸ 保乳术病人的应用保乳手术前MRI的应用可以更为精准地确定病灶范围。保乳术后随访,MRI较常规影像技术更有利于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。⑹ 乳房整形术后随访对于乳房假体植入术后者,MRI有助于乳腺癌的诊断和植入假体完整性的评价。⑺ 高危人群筛查MRI在乳腺癌高危人群中能发现临床检查、乳腺X线摄影及超声检查阴性的乳腺癌。⑻ MRI引导的穿刺活检MRI引导的穿刺活检适用于仅在MRI上发现的病灶,并对此靶病灶行超声和X线确认性检查仍不能发现异常者。二 乳腺MRI禁忌证⑴ 妊娠期妇女。⑵ 体内装有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。⑶ 幽闭恐惧症者。⑷ 有对任何MRI造影剂如钆螯合物过敏史的病人。三 检查前准备⑴ 临床病史了解病人发病情况、症状、体征、家族史、高危因素,询问乳腺手术史及病理学检查结果和手术日期,月经状态及月经周期,有无激素替代治疗或抗激素治疗史,有无胸部放疗史,有无前片及其他相关检查(包括乳腺X线摄影、乳腺超声检查)。⑵ 检查前准备作好乳腺MRI检查注意事项的宣教、解释。最佳检查时间:由于正常乳腺组织强化在月经周期的分泌期最为显著,因而对绝经前女性推荐MRI检查尽量安排在月经周期第2周(第7-14天)进行。
超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类,且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。BI-RADS 0:需要乳腺X线、MRI等进一步评估。在多数情况下,超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时,下列情况则需要进一步做其他检查:一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以作出评价,此时必须借助乳腺X线检查或MRI。另一种情况是临床有阳性体征,如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后及放疗后瘢痕,需要明确是否复发等,超声检查无异常发现,也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。BI-RADS 1:阴性。临床上无阳性体征,超声影像未见异常,如无肿块、无结构扭曲等。BI-RADS 2:良性病灶,基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每6-12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归入1类)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节(如纤维腺瘤)等。BI-RADS 3:可能良性病灶。建议短期复查(3-6个月)及加做其他检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验,超声发现明确的典型良性超声特征如实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块,很大可能是乳腺纤维腺瘤,其恶性危险性应该小于2%。如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理学检查明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于该类。BI-RADS 4:可疑的恶性病灶。此类病灶的恶性可能性为2%-95%。一旦评估为4类即建议进行组织病理学检查:细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、开放手术活检,提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可将其划分为4A、4B、4C。4A:更倾向于良性病变,不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于该类,此类恶性符合率为2%-10%。4B:难以根据声像图来明确良恶性,此类恶性符合率为10%-50%。4C:提示恶性可能性较高,此类恶性符合率为50%-94%。BI-RADS 5:高度可能恶性,应积极采取适当的诊断及处理措施。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类,其恶性可能性≥95%。应开始进行积极的治疗,通常是影像引导下的空芯针穿刺活检或手术治疗。BI-RADS 6:已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性,但还未进行局部治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变,或监测手术前新辅助化疗引起的影像学改变。
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