男性,76岁,李**,内蒙古鄂尔多斯人,一年前以顽固性复发性间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合症再次就医,在综合治疗的基础上采用国际最新肉毒素膀胱壁局部注射方法,目前患者盆底疼痛明显缓解,生活指数明显提高,患者非常满意。北京康复中心住院号:35993。此类病以与“储尿相关的疼痛”为典型症状,希望有此类就医需求的患者咨询。
典型病例病例1:神经源性膀胱导致严重的输尿管迂曲、扭转打折上图为一男性,41岁,12年前在某矿务局井下工作时,因事故造成胸11-腰1脊髓横断伤,伤后未予充分重视低压控尿对于保护肾脏功能的重要性,近一年来病人开始出现乏力,食欲下降,面色灰暗,检查发现病人肾功受损,血肌酐升高达141μmol/L (血肌酐正常范围53-106μmol/L),B超及CT检查显示双侧肾脏严重积水,右侧肾脏出现萎缩,左侧肾脏皮质最厚处为1.2cm , 右侧肾脏皮质最厚处1.0cm。此病人被接诊后,经全面检查,讨论后认为病人的肾功能损害是由于截瘫病人的高压膀胱引发输尿管扩张、迂曲、扭转、打折造成的输尿管输送排尿功能障碍造成的严重肾积水,由于梗阻部位位于肾脏下膀胱上,故在充分准备下急行B超引导下双侧肾脏穿刺造瘘术,术后监测肾功能,术后十天左右血肌酐降至正常范围,复查B超肾皮质厚度由术前左侧肾脏皮质最厚处为1.2cm , 右侧肾脏皮质最厚处1.0cm,变为术后左侧肾脏皮质厚度恢复到1.66cm,右侧肾脏皮质厚度恢复到1.45cm,表明治疗效果明显。病人术后食欲增加,面色红润。病例2:神经源性膀胱引发严重的肾积水、肾衰。上图为一男性,30岁, 13年前因车祸至胸5-6脊髓横断伤,入院体检时发现左肾巨大肾积水,先天性右侧肾脏缺如,血肌酐升高达677μmol/L,经讨论后认为病人的肾功能损害是由于截瘫病人的高压膀胱引发输尿管扩张、迂曲、扭转、打折造成的输尿管输送排尿功能障碍造成的严重肾积水,行左侧肾脏穿刺造瘘术,术后肾皮质厚度由术前的0.7cm变为术后的1.36cm,血肌酐、血尿酸每日以平均20μmol/L的速度降低,血尿素氮每日以2mmmol/L的速度降低。病人整体状态明显改善。病例3:神经源性膀胱引发肾周脓肿形成此照片以上3张照片为一截瘫患者神经原性膀胱引发双肾积水,左肾肾周脓肿后的微创肾引流,一次引出600毫升脓汁.病例4:神经源性膀胱引发的膀胱结石以上照片为截瘫患者常见的膀胱结石之一种.病例5:神经源性膀胱引发严重的左侧膀胱输尿管返流以上照片为神经原性膀胱引发的左侧膀胱输尿管反流,这是一种严重的器质性病变,患者经常会出现发热,这是由于感染的尿液反流到肾盂引发的肾盂肾炎,这类患者的肾功能损坏会加快,应尽快给予相关的处理.病例6:神经源性膀胱引发的膀胱憩室以上三张照片显示截瘫患者如果长期憋尿(高压储尿)就会出现另一种严重的器质性病变膀胱憩室,早期出现憩室和反流会严重破坏膀胱的结构,即使患者的排尿反射弧重新建立起来,患者的排尿功能也将大大受损,因此患者早期尿路康复的重点是保持尿路结构的完整性.憩室的出现代表着膀胱功能的失代偿,而且憩室本身易发结石、感染甚至恶性变。病例7:神经源性膀胱引发的感染性膀胱结石以上3张图片为感染性膀胱结石在进行激光碎石过程中的照片,它们表明如果膀胱内为感染性结石,则单纯的药物和冲洗很难有效治疗.也就是说感染的温床必须铲除,感染才能治愈。在这类结石的成因中主要是由于患者不能充分排空膀胱,伴随残余的尿量滋生大量的细菌及尿沉渣等,因此这类患者如果处理方法不得当,尿路结石的形成和复发均很快,而且很严重,长期的感染和结石刺激会引发尿路上皮的恶性变。病例8:神经源性膀胱处理不当几月内就可造成膀胱憩室2006年暑假期间,北方某大学一名学生想到应该为终日操劳的父母分担一些家务, 在摘取窗帘的时候不慎从五楼的窗口坠落,臀部着地, 当即感觉双下肢不能活动,感觉消失,并伴有大小便失禁.曾有一过性昏迷.被其家人紧急送往当地医院 ,经检查诊断为“胸12--腰4椎体骨折” ,并于该医院急诊行手术治疗。术后双上肢运动、感觉部分恢复,双下肢仍不能运动,感觉减退 ,大小便功能障碍.并留置尿管.约一月后出院,出院后未再给予康复,在未有正规指导下一度憋胀膀胱,常常是在下腹部有胀痛感觉时,以揉压的方式排尿,在出院一个月后出现排尿时下腹疼痛,尿色混浊,并可见絮状物,为治疗再次入院,经抗炎治疗症状好转出院,又以上述方式排尿两个月,其症状反复,为求进一步治疗,到北京某康复中心住院,行腹部超声检查时发现膀胱结石形成,在膀胱镜下碎石过程中发现其膀胱壁呈慢性炎症改变,膀胱小房小梁及憩室形成.上述这一病人之所以在短短四个月会如此短时间内就发生这样严重的膀胱小房小梁及憩室等结构性改变并且反复发生尿路感染等并发症,就是缺乏内脏康复尤其是尿路系统康复的理念,而且这种不合理的挤压式包括扣击式排尿方法以“宝贵”的经验在截瘫患者间广泛传播。因为结构的完整性是恢复正常功能的基础,受伤早期就开始正确的尿路康复患者将终生受益. 通过这一病例,我们不难看出早期正确全面的康复是多么的重要,尤其是尿路系统的康复。结合临床所见,深刻认识到截瘫患者早期重视尿路系统的康复,不仅会保持尿路结构的完整性,而且会预防肾积水和尿毒症,对于延长病人的生存期限和提高病人的生活质量有着至关重要的意义。病例9:依安全容量及时排空膀胱的方法使患者受益。以上两张图片显示胸腰段完全性脊髓损伤患者发病后于早期进行规范的尿路康复后已经近三年了,其膀胱未出现憩室和反流等器质性改变,其肾脏更未出现积水.
大部分截瘫、偏瘫病人会出现排尿方面的困难如排尿费力、尿不尽、漏尿、憋尿等,即所谓的神经原性膀胱,临床上分为痉挛膀胱、无张力膀胱及逼尿肌和尿道括约肌的功能不协调等不同类型。但无论是痉挛膀胱还是无张力膀胱,如果不在相对安全膀胱容量范围内及时排空尿液,膀胱内的压力都会升高,尤以痉挛膀胱压力升高的更加明显,但由于病人缺失对膀胱的感觉,故并没有憋涨的感觉,膀胱的高压阻止了肾脏产生的尿液进入膀胱,此时就形成了对肾功能的长期持续性损害,几年之内如果膀胱内的高压状态持续存在100%的病人会形成肾积水,肾功不全,时间再长一些甚至形成尿毒症,这恰恰是影响这些病人长期存活的关键性因素之一, 由于西方国家对以上问题的高度重视,脊髓损伤患者的死亡率一战后为80%,二战后降至40%,朝鲜战争后降至25%,越南战争后则降至接近正常人群的水平。因此截瘫、偏瘫病人应明确自己是否存在排尿方面的问题,以及早获得正确的诊断和治疗。早期治疗方法简单,效果明显,晚期治疗方法复杂,效果不如早期。 总之, 大部分截瘫、偏瘫病人在重视躯体、四肢等治疗康复的同时,一定要充分重视到平衡膀胱压力,保护肾脏功能,如此您的治疗和康复才够全面。祝截瘫、偏瘫病友早日康复,如果您有排尿方面的问题需要帮助,请与北京市康复中心泌尿外科刘大夫联系,咨询电话010-89118366。另附: 截瘫病人肢体康复应达到的疗效依据脊髓损伤的平面、损伤的程度及治疗和康复的程度,截瘫病人的肢体康复应能达到以下效果:颈4平面截瘫病人的生活需要照顾,颈5、6平面截瘫的病人可达到部分生活方面的自理,颈7平面以下的截瘫病人由于上肢功能的存在能够更大程度地达到生活方面的部分自理,胸5平面及其以下的截瘫病人如果伤后脊柱的稳定性得到保证,早期开展康复训练以及支具辅助下能够站立,胸10平面及其以下的截瘫病人能够达到室内行走,胸12平面及其以下的截瘫病人能够达到社区内行走。
大部分截瘫患者会出现排尿方面的问题,如排尿费力、尿不尽、漏尿、憋尿等,这是由于支配膀胱和尿道的神经受损引发的,即所谓的神经原性膀胱,临床上分为痉挛膀胱和松弛膀胱、逼尿肌以及尿道括约肌的功能不协调等不同类型。 由于截瘫患者的膀胱憋尿感觉缺失和(或)排尿时尿道括约肌不能松弛,因此无论膀胱内憋了多少尿,膀胱内的压力有多高,患者也感觉不到和不能正常排出尿液。患者所能感觉到的就是不停的漏尿,并错误地认为只要有尿流出来问题就不大,恰恰是这种错误的认识给截瘫患者埋下了重大的安全隐患。漏出的尿液如冰山一角,膀胱内残留的尿液如海洋下面的巨大冰体,这种隐患的直接后果是导致截瘫患者的生命受到了极大的威胁,持续的膀胱憋尿引发膀胱内持续高压是这种安全隐患的最大原因,持续的膀胱高压先后影响到输尿管和肾脏的功能,此时就形成了对肾功能的长期持续性损害。一年之内如果膀胱内的高压状态持续存在,100%的患者肾功能会受到损害,时间再长一些甚至形成尿毒症,这恰恰是影响这些患者长期存活的关键性因素之一。 由于国外医学界对以上问题的高度重视,脊髓损伤患者的死亡率从一战后即逐年大幅度降低,如今已接近正常人群的水平。国内据对唐山大地震患者15年后死亡原因的调查表明,49%~66%与尿毒症有关,但这一问题尚未引起国内医学界的重视,且看我们周围有多少截瘫患者在进行尿毒症透析,这不能不说是国内医学界尤其是康复医学的一大遗憾,因为上述情况通过适当的治疗尤其是在早期开始治疗是完全可以避免的。 总之,肢体功能障碍对生命的威胁远小于尿路系统的功能障碍,因此截瘫患者在重视肢体康复治疗的同时,一定要充分重视到内脏尤其是尿路系统的康复。