张燕娜医生的科普号

对于初诊乳腺癌患者而言，手术方式的选择往往伴随巨大的心理压力。虽然网上有很多关于乳腺癌手术方式选择的科普，但依旧有患者来问：我到底应该选保乳还是全切？咱们今天就从能不能（医学可行性）、想不想（患者心理需求）和好不好（长期预后）三个维度，来做一个理性的决策。一、能不能：医学可行性评估医学可行性是决策的基础，需从肿瘤特征、患者身体状况及医疗资源三方面综合判断。（这个问题较为学术，简单来说，能切干净能做放疗就能做保乳，不想细看的话可以直接问医生：我能不能做保乳？如果医生说能，咱就进入“想不想”和“好不好”环节；如果医生说不能，那咱们就无需纠结了，就可以切换为另一个问题：全切后要不要再造？）1. 保乳手术的适应证与禁忌证（严谨起见，这一段我摘抄了2024年版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范）A.保乳治疗的适应证⑴临床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期（肿瘤直径≤5cm），且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多病灶的乳腺癌当病灶为有限数目（如2-3处），术前通过乳腺超声、X线及MRI等影像学检查完整评估，确保切缘阴性及外形可接受情况下，也可尝试进行保乳手术。⑵临床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）经术前治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。B.保乳治疗的绝对禁忌证⑴妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行。⑵病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想的保乳外型。⑶弥漫分布的恶性特征钙化灶。⑷肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理学检查切缘阴性者。⑸患者拒绝行保留乳房手术（这一条其实就是患者不想保乳）。⑹炎性乳腺癌。2. 全切手术的适应证肿瘤直径>5cm或侵犯皮肤/胸壁。多中心病灶或弥漫性钙化。患者存在放疗禁忌（如结缔组织病）或无法接受术后放疗。3. 医疗资源限制放疗是保乳手术的必要辅助治疗。如果所在地区缺乏放疗设备，或患者无法定期接受放疗或者无法承担放疗带来的费用支出，全切可能是更实际的选择。二、想不想：心理需求与生活质量手术方式对患者的心理影响深远，需权衡身体形象、心理压力及社会功能。（想不想这个问题非常个体化，不存在对与错。在这里，我们需要强调的是患者本人想不想，而不是家属想不想。）1. 保乳手术的心理优势身体形象：保留乳房外形，术后无需佩戴义乳，穿衣、社交更自信。心理适应：研究显示，术后1个月内保乳患者的情绪控制优于全切患者，保乳患者术后抑郁、焦虑评分显著低于全切组。生活质量：研究显示，保乳患者的社会功能、性健康评分更高。保乳患者能更早回归社交、回归工作。2. 全切手术的心理挑战身体完整性丧失：约30%患者出现长期自卑、回避社交。婚姻与性关系：全切术后1年内，性冷淡风险增加40%。3. 特殊人群的考量复发焦虑：保乳术后对复发的焦虑可能随时间增加，尤其对于又想保留乳房外形又害怕复发的患者，需要加强心理支持。认知偏差：部分患者认为“全切一劳永逸”、“保乳不能保命”，需要跟医生充分沟通以纠正认知偏差。三、好不好：长期预后与生存数据两种术式的生存率差异已通过大规模研究验证，但个体的生存率需结合患者的复发风险、治疗依从性综合评估。1. 生存率相似（这个是关键）经大样本临床试验证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗（保乳手术+术后放疗）与全乳切除治疗后生存率及远处转移的发生率相似（有的患者会刨根问底，差不多是差多少？大样本研究显示保乳不差于全切，有部分研究甚至显示保乳可能优于全切）。具体每个患者的术后生存率跟肿瘤的分期、分型、治疗依从性、心理状态都有关系，但“保乳不影响保命”。2. 局部复发率有差异（很多人关心）同样分期的乳腺癌，保乳治疗和全切术后均有一定的局部复发率，保乳5年局部复发率为2%~3%，全切约为1%，5年之后复发概率仍然存在。不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补救性全乳切除术±乳房重建，并仍可获得较好的疗效。3. 抗肿瘤治疗辅助放疗：需完成5-6周放疗，需要增加相应的费用和时间；在特定条件下小部分患者也可能豁免放疗。全身性辅助治疗：这一点跟保不保乳没有关系，由肿瘤分期、分型、患者年龄以及身体状况来决定。留在最后的碎碎念虽然术前已选择保乳手术，但主刀医生手术时有可能根据具体情况更改为全切（如术中或术后病理学检查报告切缘阳性，当再次扩大切除后已经达不到预期的美容效果，或再次切除切缘仍为阳性时）。术后石蜡切片病理学检查如切缘为阳性则可能需要二次手术。如果有可能涉及到全切，患者一定要明确是不是需要乳房再造，并和医生共同制订手术方案。一旦选择就不后悔：有的患者保乳成功后又想全切，全切之后又后悔没保乳，这两者都不可取。想明白，做选择，不后悔，规范治疗，定期复查，方为上上策。

在上一讲中我们提到：对于复发风险较高的绝经前患者，如果医生判断三苯氧胺或者托瑞米芬等选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator，SERM）的治疗不够给力，医生会通过用药将你变成绝经后的状态（也就是进行卵巢功能抑制，OFS）。那么，到底什么样的绝经前激素受体阳性乳腺癌需要卵巢功能抑制呢？也就是说怎么来判断复发风险呢？今天，我给大家介绍一个小程序，可以帮大家进行判断（嗯，可以假装自己是医生^_^）。来，现在开始。1.打开微信，点击右上角的“搜索”，就是那个长得像放大镜的图标。2.点击“搜索指定内容”中的“小程序”。3.在搜索框中输入“STEPP风险评分计算器”，如果偷懒仅输入“STEPP”也可以，选择下图中那个绿色小叶子的程序，点击小程序就进入“开始评估”的界面了。在使用这个小程序之前，我们必须知道以下7个信息：患者年龄、淋巴结转移个数、肿瘤大小（以cm为单位）、组织学分级、雌激素受体表达水平、孕激素受体表达水平和Ki-67表达水平。（如果不明白上述信息，可以阅读“乳腺癌病理报告单上有哪些重要信息？https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/pumchzhangyanna_8608385227.htm”）好，现在我们来假设一个病例：42岁女性，有2个淋巴结转移，肿瘤大小为2.7cm，组织学分级为III级（3级，低分化），ER表达为90%强阳，PR表达为30%强阳，Ki-67表达为35%。我们把这些数据一一输入这个小程序中，如下图，最后就会出来一个评分结果。我们假设的这个病例得了2.85分，只要得分超过1.42分，就需要考虑进行卵巢功能抑制了。怎么样？是不是感觉自己也可以当医生了？当然，所有治疗方案的制定需要考虑的方方面面的因素很多，你的方案还是需要你的主诊医生来最终确定的^_^

乳腺癌治疗5把利剑，内分泌治疗是其中之一。北京协和医院乳腺外科张燕娜凡是激素（雌激素和/或孕激素）受体阳性的乳腺癌患者，术后通常都要进行内分泌治疗。（如果不明白“激素受体阳性”，可以阅读“乳腺癌病理报告单上有哪些重要信息？https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/pumchzhangyanna_8608385227.htm”）为了更好地理解内分泌治疗，我们需要先打个比方来理解激素与激素受体，这俩的关系特别像钥匙和锁的关系。话说“一把钥匙开一把锁”，激素受体阳性的乳腺癌就相当于肿瘤细胞的细胞膜上有受体“锁”，激素这把“钥匙”开了受体“锁”，肿瘤细胞就开始长，长，长了。那内分泌治疗是什么？内分泌治疗就是想方设法不让钥匙开了锁。目前的循证医学证据告诉我们乳腺癌术后内分泌治疗需要5-10年，很多患者都嫌这个时间长，但是你想想啊，高血压糖尿病是不是吃药的年头更长啊？再说了，激素受体阳性乳腺癌的两个复发高峰（大高峰在术后2-3年，小高峰在5年后）可是妥妥存在的。单一项内分泌治疗就可以减少大约一半的复发转移，患者朋友们有什么不坚持的理由？复发风险越高的患者越应该坚持，因为只有坚持治疗，才能不让钥匙开了锁，才能降低复发率，提高生存率。但是很多患者马上就诉苦了，内分泌治疗的药有副作用，吃久了万一再吃出别的问题来我是不是很亏啊？不亏。医学发展到今天，没有副作用的药我还没有见过，关键因素在于副作用有多大，我们能不能控制？如果为了避免副作用而擅自停药，那真是捡了芝麻丢了西瓜。接下来我们来讲不同的药物有哪些副作用，又怎么跟副作用和平共处，把内分泌治疗坚持到底？首先，医生们在制定内分泌治疗方案的时候都要先确定患者是否绝经，因为这个直接影响药物的选择。A 如果是绝经前（或者围绝经期），医生们会选择三苯氧胺或者托瑞米芬等选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator，SERM），你可以将SERM想象成一把“假钥匙”，能够插进钥匙孔却开不了锁。对于复发风险较高的绝经前患者，如果医生判断SERM的治疗不够给力，医生会通过用药将你变成绝经后的状态（也就是进行卵巢功能抑制，OFS），然后使用和绝经后患者一样的药物（什么药，下面讲）。那么，什么药物可以使你进入绝经后状态？就是那个“醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（诺雷得）”，用过的患者经常管它叫“肚皮针”，因为这针一般是打在肚皮上的。副作用：对于使用SERM类药物的患者而言，最常见的不良反应为面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹及瘙痒等，看起来很多，但实际上这些不良反应一般都比较轻微，绝大多数患者都能逐步适应并良好耐受，不需要额外服用药物进行干预；如果潮红多汗的症状比较严重且持续时间长，可以考虑服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如文拉法辛）或者黑升麻异丙醇萃取物（莉芙敏）。SERM类药物最令患者们担心的副作用是子宫内膜增生和子宫内膜癌，值得庆幸的是，子宫内膜癌这个副作用是所有副作用里发生概率最低的，可以用罕见来形容。如果应用SERM期间仍然有月经，那么子宫内膜会定期脱落，这个风险就更小了。如果没有月经呢？那也不用紧张，我们随访复查的项目里有子宫双附件超声检查，可以监测子宫内膜的厚度，能及时发现内膜的异常，必要的时候可以到妇科进行处理。除此之外，应用SERM会增加血栓事件的发生率，好在这个概率依旧非常小，大家平时有预防意识就好，比如不可久坐，适当活动。那么加用OFS，也就是使用诺雷得“肚皮针”，又会带来什么副作用呢？这个药除了让你提前进入绝经期之外（出现绝经相关症状，比如潮热出汗、失眠烦躁等），几乎没有真正意义上的副作用。B如果是绝经后（简单粗暴的定义：12个月没来月经），医生们往往会选择阿那曲唑、来曲唑或者依西美坦等芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）。那上面说的那种SERM可不可以选？可以选，但是从治疗效果上来讲，AI比SERM更优秀。对于那些靠OFS而绝经的患者们也一样，打了肚皮针之后也是优选AI。（敲黑板：没有绝经，不能选AI。）那AI跟上面我们提到的钥匙和锁是什么关系？AI的作用是减少钥匙的生成。因为绝经后雌激素这种钥匙不再由卵巢产生（卵巢已经失去功能），而是由脂肪组织、肾上腺等分泌的雄激素在芳香化酶的作用下转变而来，AI的任务是让芳香化酶停工，那雄激素就没法变成雌激素了，这样光有锁没有钥匙，这条路也就行不通了。补充说明：1 如果手术之前有月经，做完手术打化疗，然后月经不来了，这种不算真绝经哈~2一些不满60岁的患者切除了子宫但是没有切除卵巢，虽然月经确实不来了，但是绝不绝经需要靠查血里的激素水平来确定哈~副作用：对于使用AI类药物的患者而言，最常见的不良反应是骨质丢失、骨关节的疼痛和血脂异常。正常女性绝经后本来就容易因为雌激素水平的降低出现骨质丢失、骨质疏松甚至骨折，现在AI用上后雌激素更少了，骨头的问题就更明显了。那怎么办？1.常规摄入钙剂和维生素D（我国营养学会推荐的成人每日钙（元素钙） 摄入量为800mg，绝经后女性和老年人为1000mg；维生素D：成年人推荐剂量为200 IU（5μg）/d，老年人为400-800 IU（10-20μg）/d；用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800-1200 IU/d）；2.增加体育锻炼（好处多多）；3.预防跌倒；4.减少烟草和咖啡因的摄入；5.定期接受骨密度检查。如果发现有严重的骨质疏松，目前最常用的药物是双膦酸盐。如果骨关节的疼痛在补充钙剂和维生素D以及适当锻炼之后仍不能缓解，可以服用非甾体类消炎药（NSAIDS），其中包括非选择性NSAIDs（如扶他林、布洛芬）和和选择性COX-2抑制剂（如西乐葆）。而血脂异常因为直接影响到心血管疾病的发生，加之绝经后患者相对高龄且往往伴随高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，所以一旦出现血压、血脂等指标的异常需及时干预。除上述3大点副作用以外，还常有潮热出汗、脱发、失眠、恶心、疲劳等症状，我们都可以对症处理，甚至尝试更换不同的AI。知识点赠送，还有一种内分泌治疗的药物叫“氟维司群”，这种药物是下调雌激素受体的，相当于发挥破坏和减少“锁”的作用，这样光有钥匙没有锁，这条路同样行不通。不过这种药现在只用于治疗复发转移的患者，辅助治疗时用不着。最后强调一点，因为内分泌治疗时间长，偶尔会有漏服药物的情况发生，那一旦漏服要不要第二天补上呢？不需要！漏服一顿没关系，紧张担心没必要，坚持服药才重要。

复杂的事情简单说系列的第二个话题，我选择了腋网综合征（Axillary web syndrome, AWS）。嗯？我们不是要说腋窝有根筋的问题吗？这个跟拗口的腋网综合征是什么关系？别急，这两者相当有关系，腋窝有根筋是AWS最常见的表现，AWS也被称作cording，而cording就有绳索、条索的意思，跟我们说的“筋”非常契合。AWS一般出现在腋窝前哨淋巴结切除活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB） 或者腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）之后，大多数乳腺癌患者至少需要做一次这样的手术。根据现有的不同的研究报道，SLNB之后AWS的发生率大概在20%左右，ALND之后AWS的发生率则差异较大，有荟萃分析显示中位发病率大概在36%。如果患上AWS，你通常可以在大臂内侧和腋窝的皮肤下看到和/或摸到一根甚至多根绳索状结构，伴随着腋窝的蹼状增厚。一般当你举起你的手臂到肩膀水平或超过你的头部时，你会觉察到这根“筋”，会感觉到疼痛和紧绷。这种疼痛和紧绷会使你很难把手臂举得比肩膀高，或者造成肘部无法完全伸展，对日常生活产生影响。AWS一般发生在手术后几天到几周，也有个别患者在术后几个月后出现。如果AWS发生在放疗之前或者放疗中就相对麻烦一点，因为放疗会要求你将胳膊举过头顶，而你很难将动作做到位。那么这根“筋”里到底是什么东西？是怎么发生的？我们要知道不管是腋窝还是乳腺的手术都是一种创伤（当然，当手术必须做的时候创伤也必须得接受），一些专家认为，创伤会造成术区的结缔组织包裹附近的血管束、淋巴管和神经。这种创伤会导致炎症、疤痕形成，并最终导致组织硬化。这种硬化可以扩散到结缔组织的纤维上，从而形成纤维索，也就是你摸到的“筋”。出现AWS之后应该怎么办？首先需要强调的是，等等看情况会不会自行缓解不是个好主意。一般我们对疼痛的自然反应是避免或者减少移动手臂和肩膀，这样会导致肩部更加紧绷。随着时间的推移，这可能会导致更严重的功能障碍。你可以求助于有经验的治疗师（物理康复治疗科的医生和治疗师），进行积极的物理治疗和手法治疗，维持上肢及肩部的活动度，尤其是在接受放射治疗后进行适当运动更为重要。在AWS的治疗过程中，可以服用一些非甾体类止疼药来缓解疼痛。但是对于“热敷”这个治疗手段，需要有经验的治疗师进行操作，切不可自己回家随便敷（因为可能会增加出现上肢淋巴水肿的风险）。有的患者经过数次治疗之后，AWS会消失，这个“筋”会断裂，某种程度上来说AWS具有一定自限性。也有个别的患者AWS会持续好几个月不缓解，也有个别患者AWS会复发，但是对于大多数患者而言，AWS是一次性的。参考文献：https://www.breastcancer.org/treatment/side_effects/aws

因为疫情，大家见面的机会少了，在家的时间多了，我作为一个乳腺外科医生也文艺一把，来个“见字如面”，给大家写个乳腺癌系列科普：复杂的事情简单说。第一个话题选择了HER-2表达的判读，这个真的有点复杂，因为有时候为了判读医生们需要开会讨论。我们今天尽量用简单的语言将其说得九分清楚（做到十分有点难哈）。1. 什么是HER-2？HER-2是人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2）的简称，这个受体（是一种蛋白）长在细胞膜上，负责传递信号。传递什么信号？促进肿瘤细胞生长和转移的信号。2. 为什么要测HER-2？因为HER-2阳性的乳腺癌出现复发转移的风险比阴性的高不少，关键是这个风险我们可以用药物进行控制（就是抗HER-2的靶向药），用药后传递坏信号的通路就能被大大阻断。我们只有明确了HER-2蛋白的表达是不是阳性（有时候还需要明确HER-2基因的扩增情况），才能“有的放矢”。3. 怎么判断HER-2阳性？推荐采用免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）法检测HER-2蛋白的表达水平，应用原位杂交（in situ hybridization）法检测HER-2 基因扩增水平。乳腺癌标本一般可先做IHC检测。IHC 3+判断为HER-2阳性，IHC 0和1+则判断为HER-2阴性。IHC 2+者需进一步应用原位杂交的方法进行HER-2基因扩增状态检测。简单说：先用免疫组化IHC测蛋白，如果不确定，咱就测基因。以北京协和医院为例，我们选择荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）的方法来测基因（医生们经常说测FISH，对，就是鱼fish那个发音）。一说测FISH，就得稍微多说两句。目前进行HER2基因状态检测的探针多为同时含有HER2基因和该基因所在的第17号染色体着丝粒（CEP17）序列的双探针，也可采用仅含有HER2基因的单探针（这句太复杂，不明白，没关系）。这里，我们需要引入两个概念，一个是HER2/CEP17比值，另一个是每个细胞的平均HER2拷贝数，记住比值和拷贝数这两个词儿就可以了^_^好，有了上述概念，咱们可以开始判读了~如果IHC（3+），不需要测FISH，可以直接判读为：阳性。万一去测了FISH，恰巧又测出 HER2/CEP17 比值<2.0同时平均HER2 拷贝数<4.0，那就翻盘为阴性。如果IHC（2+），那就必须测FISH。 出现以下两种情况中的任意一种就判读为：阳性， A: HER2/CEP17 比值≥2.0同时平均HER2 拷贝数≥4.0； B: HER2/CEP17 比值＜2.0同时平均HER2 拷贝数≥6.0。 否则就判读为：阴性。如果IHC为0或者（1+），也不需要测FISH，可以直接判读为：阴性。假定又去测了FISH，恰巧又测出 HER2/CEP17 比值≥2.0同时平均HER2 拷贝数≥4.0，那就翻盘为阳性。当然，翻盘不能随便翻，如果出现IHC与FISH检测结果不一致的病例，医生们就需要多学科讨论了，是不是因为肿瘤存在异质性，是否再取材，是否重新测，如何去解读，相信医生一定会给出一个最终结论的。最后，给大家附上2020年最新版的NCCN指南上关于HER-2检测的章节，有兴趣的可以点击阅读。

病理报告单是对手术切除后的组织标本进行全面分析后的一份报告，其上有很多重要信息来帮助医生制定手术后的治疗方案并对患者的预后做出大致的判断。北京协和医院乳腺外科张燕娜那么到底有哪些重要信息呢？1.是原位癌还是浸润性癌？所谓原位癌就是癌细胞局限于上皮层内没有突破基底膜，打个简单的比方，就好比水管子没有破，放水的时候水不会从管壁上呲出来，原位癌的癌细胞都待在原来的位置上，没有破膜而出。原位癌分为导管原位癌和小叶原位癌。导管原位癌在分期上属于Tis期，术后不需要化疗。小叶原位癌已经不再归属于恶性疾病了（用通俗的话说，小叶原位癌不算癌）。所谓浸润性癌就是癌细胞已经突破基底膜，有了侵袭性，有了腋窝淋巴结转移和远处转移的可能性。多数浸润性癌术后需要化疗（具体什么样的需要化疗会有另外的章节进行讲解）。2.是导管癌还是小叶癌？还是其他什么癌？这个属于肿瘤的组织学分类，导管癌是最常见的，小叶癌是第二常见的，其他的还有小管癌、筛状癌、粘液癌、髓样癌、浸润性微乳头状癌、化生性癌等等。不同的癌在治疗方法的选择上会有所不同。3.肿瘤的分化肿瘤的分化反映了肿瘤和正常组织的差异，分为高、中、低分化。分化越高说明与正常组织的差异越小；分化越低则与正常组织的差距越远，肿瘤的生物学行为越差，恶性程度越高。肿瘤分化有时候也用组织学分级来表示，高分化对应I级，中分化对应II级，低分化对应III级。4.肿瘤的大小多数情况下肿瘤是单发的，也就是说只有一个，少数情况下会是2个，甚至更多。病理科医生会对每个肿瘤的大小都进行测量。肿瘤大小直接跟肿瘤分期相关，如果浸润性癌肿瘤最大径2cm，那么就划分为T1期；如果最大径超过2cm但不超过5cm就是T2期；如果>5cm就划分为T3期。5.脉管癌栓如果报告上描述“可见脉管癌栓”，说明肿瘤细胞已经进入肿瘤周围的血管和淋巴管，做好了转移的准备。6.腋窝淋巴结的转移情况首先需要明确您腋窝的术式，是前哨淋巴结切除活检术（简称前哨）还是腋窝淋巴结清扫术（简称清扫），然后再看取了几个淋巴结，其中有几个转移的。比如：腋窝淋巴结可见转移癌2/18，就是说清扫了18个淋巴结，其中有2个转移的。如果是0/21，则表示清扫的21个淋巴结都没有转移。如果前哨和清扫都做了，就需要把两个值加起来，比如前哨1/3+腋窝1/15，就是说前哨淋巴结活检的时候取了3个淋巴结，其中有一个转移的，在随后的腋窝淋巴结清扫中共清扫15个淋巴结其中一个有转移，总数是2/18。如果没有淋巴结转移，就是N0；如果有1~3个淋巴结转移，就是N1；如果是4~9个淋巴结转移就是N2；10个淋巴结发生转移就是N3了。假定没有特殊情况，腋窝淋巴结有转移医生就会推荐化疗和放疗。医生会根据肿瘤（Tumor，T）大小、腋窝淋巴结（Node，N）的转移情况以及肿瘤远处转移（Metastasis，M）与否来进行TNM分期，这个分期跟咱们经常说的早期、中期和晚期直接相关。接下来的部分是关于免疫组化的结果，我们仅挑选了几项与治疗相关的进行解读。7.雌激素受体和孕激素受体病理报告单上雌激素受体用ER表示，是Estrogen Receptor的缩写；孕激素受体用PR表示，是Progesterone Receptor的缩写。ER和PR若没有表达，我们就说是阴性的，用（-）表示；若有表达，病理单上会显示表达的百分比（用%表示）和表达的强度（用强、中、弱表示），比如ER（95%，强阳），意思就是有95%的细胞表达雌激素受体，表达的强度是：强。只要ER和PR中有一项阳性表达超过1%，我们就认为是激素受体表达阳性，需要使用内分泌治疗。8. HER-2HER-2是人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2）的简称，如果病理报告单上显示HER-2（-）（0）或者（1+），我们都判断为阴性；如果显示HER-2（3+），我们则判断为阳性；如果HER-2（2+），则说明通过目前测蛋白的方法我们无法判断阴性还是阳性，需要用FISH法测基因才能进一步判断。如果HER-2为阳性，复发转移的机会相对较大，需要在术后的辅助治疗中加入抗HER-2的靶向治疗来降低复发转移的概率。目前最常用的药物是曲妥珠单抗（商品名：赫赛汀），每3周使用一次，用够一年即可；高复发风险的患者在曲妥珠单抗的基础上还需要加用帕妥珠单抗（商品名：帕捷特），也是每3周使用一次，用够一年即可，所谓“双靶治疗”。9. Ki-67指数细胞增殖最重要的指标，用百分数表示，数值越高说明细胞长得越快，越需要积极的治疗。病理报告的重要性不仅仅在于肿瘤分期，更在于指导治疗。不管分到哪个期，都不气馁，要相信现代医学，相信我们战胜肿瘤的手段会越来越多，乳腺癌患者的生存期会越来越长。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，很多患者朋友和家属都会问：“乳腺癌能不能通过吃药来预防？”今天，我们就来聊聊这个话题。1.乳腺癌能不能通过吃药预防？答案是：可以，但有条件。简单来说，乳腺癌确实可以通过某些药物来降低发病风险，但需明确两点：A.仅适用于高风险人群：普通人群无需用药，药物主要用于有明确遗传倾向（如BRCA基因突变）、乳腺不典型增生、有家族史等高危女性（下面会展开来讲）。B.降低风险≠完全预防：药物可将发病风险减少40%-70%，但无法做到100%预防。目前，医学上用于乳腺癌预防的药物主要有两类：选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：比如他莫昔芬和雷洛昔芬。这些药物可以调节体内雌激素的作用，从而降低乳腺癌的风险。芳香化酶抑制剂（AIs）：比如阿那曲唑和依西美坦。这类药物主要用于绝经后的女性，通过减少体内雌激素的生成来降低乳腺癌风险。2.哪些人适合通过吃药来预防乳腺癌？药物预防乳腺癌并不是“人人适用”，只有高危人群才可能从中受益。一般来说，以下几类人可以考虑药物预防：携带易感基因：比如BRCA1或BRCA2基因突变的女性。有家族史：比如母亲、姐妹或女儿中有乳腺癌或者卵巢癌患者，尤其是年轻时发病的。有病理高危因素：比如曾确诊乳腺不典型增生或小叶原位癌。其他高风险因素：比如接受过胸部放疗（如霍奇金淋巴瘤治疗史）、通过乳腺癌风险评估模型（如Gail模型）判断5年内发病风险≥1.67%等。（2011年，Gail模型进行了亚太人群校正，大家如果对Gail模型感兴趣，可以登录英文网站https://bcrisktool.cancer.gov免费使用，通过下拉菜单的点击输入自身情况，计算出自己在未来5年内发生乳腺癌的大致风险。）如果你属于上述高危人群，建议咨询专业的乳腺外科医生或肿瘤科医生，通过详细的评估（比如基因检测、乳腺影像检查等）来判断是否需要药物预防。3.药物预防乳腺癌的效果如何？研究显示，这些药物确实能显著降低乳腺癌的发病风险。比如：他莫昔芬可以将乳腺癌的相对风险降低约50%，但主要针对雌激素受体阳性的乳腺癌。雷洛昔芬的预防效果略略弱于他莫昔芬，但副作用也低于他莫昔芬。芳香化酶抑制剂的效果也很不错，比如阿那曲唑可以将乳腺癌相对风险降低约50%-60%。不过，药物预防的效果因人而异，不是所有人都能从中获益。更重要的是，药物预防并不能100%避免乳腺癌的发生，只是降低了风险。4.药物预防乳腺癌的副作用有哪些？虽然药物预防乳腺癌有一定效果，但它们也有副作用，这一点必须明确。比如：他莫昔芬：可能导致潮热、血栓风险增加、子宫内膜病变等。雷洛昔芬：副作用相对较少，但可能引起腿部痉挛或潮热，静脉血栓栓塞和卒中致死的风险也会升高。芳香化酶抑制剂：可能导致骨质疏松、关节疼痛等。因此，药物预防乳腺癌并不是“无代价”的，必须在医生的指导下权衡利弊，不能随意服用。5.除了吃药，还有其他预防乳腺癌的方法吗？当然有！药物预防只是众多手段中的一种，而且是最“极端”的一种。对于普通人群来说，以下措施同样重要：健康的生活方式（这个是基石）：保持规律运动，科学饮食（多吃：新鲜蔬果、全谷物、鱼类；少吃：红肉、加工食品、高糖饮料、油炸/熏烤食物），控制体重，避免饮酒及吸烟，尽量早生孩子（30岁之前生第一胎），尽量母乳喂养，还有我经常说的“少生气、别熬夜”。避免激素替代治疗：尤其是长期使用雌激素类药物。定期筛查（记住：预防是降低风险，不是消灭风险，所以该筛查还得筛查）：比如乳腺超声、钼靶等检查，尤其是40岁以上的女性，高危女性也可以选择乳腺核磁。6.总结：药物预防乳腺癌的“三原则”适合高危人群：药物预防不是“人人适用”，只针对高风险人群。必须在医生指导下使用：药物有副作用，不能随便吃。综合预防更重要：药物只是手段之一，健康的生活方式和定期筛查同样关键。乳腺癌的预防是一个综合的过程，药物预防只是其中的一部分。如果你担心乳腺癌风险，建议尽早咨询专业医生，制定个性化的预防方案。记住，预防乳腺癌的关键是“早发现、早治疗”，而不是盲目依赖药物。

放疗是一种局部治疗，是乳腺癌治疗五把利剑中的其中一把，对于各个期的乳腺癌都有可能会用到。放疗对乳腺癌的治疗效果是肯定的，安全性也是不错的。北京协和医院乳腺外科张燕娜那么到底哪些情况下会需要放疗呢？1.保乳后对于大多数接受保留乳房的乳腺癌患者，医生都会建议放疗。乳腺肿物局部扩大切除加上放疗才是真正意义上的保乳手术，尽管肿瘤已经被完整切除，残留的乳腺组织内还是可能会有癌细胞，放疗的作用是把这部分癌细胞破坏掉。如果是老年患者，情况可能会不一样，尽管保留了乳房也不一定要放疗，具体可以听主刀医生的建议。2.全乳切除后在整个乳腺切除的过程中，很难把乳腺的所有组织都切得一点不留，尤其是一些躲在乳腺皮肤深面的组织和紧贴胸大肌的乳腺组织。一般情况下残留下来的这一点点组织都是正常的乳腺组织，但是有时候也会有肿瘤细胞残余其中，这些残余的肿瘤细胞就会给将来局部复发提供机会。主刀医生会根据您是否存在以下情况来给出放疗建议：肿瘤最大径达到或超过5cm.肿瘤侵犯皮肤(局部进展期乳腺癌或者炎性乳癌).肿瘤已经侵犯到血管或者淋巴管.乳腺切除的边缘能找到癌细胞.腋窝淋巴结已经有转移.放疗照哪里？放疗照射的区域是原来乳房的区域，有时候会包括附近淋巴结所在的区域（放疗科医生负责制定放疗的方案）。放疗作用有多大？放疗可以把复发的危险度降低70%左右，也就是说假定原来的复发风险是30%，那么放疗后复发风险下降为10%左右。当然很多时候并不是非黑即白的情况，有一些灰色地带需要更多的评估，也需要通过医生和患者的沟通来共同决定。放疗的时间点？在什么时间点做放疗，每个人可能会不一样。如果手术后化疗和放疗都需要，那么大多数情况会是先化疗后放疗（主刀医生会根据您的情况决定顺序），如果手术后不需要化疗那就可以在伤口愈合后直接去放疗了。什么情况下不可以做放疗？如果您存在以下情况，就不适合做放疗:手术区域以前接受过放疗有结缔组织病，比如硬皮病或者血管炎（会对放疗的副作用非常敏感）怀孕期间（孕期也可能会得乳腺癌）实在不愿意做或者没条件做同一个部位能不能做两次放疗?一般来说，身体的同一个部位只能接受一次全量放疗。如果确实有必要在接受过一次全量放疗后再放疗，比如乳房全切后出现胸壁复发结节或者保乳手术后同侧乳腺出现复发，那么就需要放疗科医生重新评估放疗的获益和风险，制定合适的放疗方案。

性生活这个话题总是让乳腺癌患者“想要提起不容易”，有一些患者思前想后在私下里问：“医生，我还能过性生活吗？”问完后还很是不好意思。我们想说得是：得了乳腺癌并不等于告别性生活。能不能过性生活的唯一衡量标准就是身体觉不觉得累、负担重不重。如果自己可以承受，那医生不反对，而且从长远来看，恢复性生活对提高患者生活质量及预防复发都是有好处的。所谓适度的性生活即指性行为过后，自身不感到疲倦，次日也不会出现头昏脑涨、腰酸腿疼、精神不佳等症状，病人可根据自身情况自行把握。如果癌症治疗结束、病情稳定、体力逐渐恢复，患者也适应了由疾病带来的种种变化，便可以恢复正常的性生活。和谐正常的性生活可以稳定婚姻，还能增强机体免疫功能，让人乐观开朗，有益身心健康。但性生活又是一把双刃剑，在病体初愈、尚未恢复到正常水平、身感疲倦的情况下，频繁的性生活对健康不利，还可能使旧病复发。对于乳腺癌患者，经历手术的创伤和化疗的刺激，出院后半年内体质比较虚弱，身体处于恢复期。这个时期，应相对禁止性生活。术后1~3年内，也应控制性生活次数。如果患者体质较好，病情相对稳定，可以有适度轻松的性生活，但要注意行房时，不要过于激动、剧烈，更不能多欲，特别要做好避孕，因为妊娠对乳腺癌的复发有一定的影响。值得提出的是，丈夫因为心理障碍而拒绝性生活也是一个客观存在的问题，在这里想对患者的“丈夫们”说几句。尽管有一些乳腺癌患者接受了保乳手术，术后爱人还是不敢碰触乳房。在这个时候，男女双方都不要有心理负担，把你的想法说出来，告诉你的爱人，告诉她/他你害怕什么，你想要什么，找一种双方都感到舒服的方式。如果你实在说不出口，那你就把想说的话写下来，在一个阳光明媚的午后把写好的信交给她/他。如果你觉得伤疤很不好看，实在不想让爱人看见它就找一条漂亮的丝巾把它包起来。要相信自己、相信医生，珍惜现在的时光，享受性生活带来的快乐。

今天我们聊一聊运动。经常会有患者问我：张大夫，做完手术什么时候开始运动？每天、每周的运动量应该为多少？有推荐的运动时间表吗？其实我特别开心患者会问这样的问题，因为这说明大家至少知道“要运动”，只是不知道该“怎么运动”。每年12月上旬，美国的圣安东尼奥都会召开一年一度的乳腺癌盛会——圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS），这是全球最大的关于乳腺癌的大会，真正的大咖云集。在今年的SABCS上，来自挪威Oslo大学医院肿瘤学教授Inger Thune公布了一项跟运动有关的研究——EBBA-II研究。研究结果显示，乳腺癌患者辅助治疗期间，量身定制的运动训练计划可以改善心血管功能，特别是对接受化疗的患者。运动不仅仅能改善心血管功能，降低发生心血管事件的风险，更重要的是能够降低乳腺癌复发风险。研究显示，超重女性乳腺癌复发风险相对较高，部分原因在于脂肪细胞是雌激素产生的场所之一，额外的脂肪细胞意味着体内更多的雌激素；而雌激素与激素受体阳性的乳腺癌的发生发展有关。另一方面，科学家们发现，肥胖与多种细胞增殖途径上调有关，脂肪细胞的脂肪因子效应（adipokine effect）可能会促进肿瘤细胞的增殖。所以乳腺癌患者术后的运动尤为的重要，那么应该如何正确开展运动呢？首先第一步是功能的恢复。患者切口如期愈合并拆线后，我们要考虑到如何让自己的上肢功能恢复到手术前的状态。最关键的时期主要是在6个月之内，前3个月尤其重要。此时，已经不用考虑切口的问题。这一时期，正是胸壁和腋窝的瘢痕形成时期，此时的运动和功能恢复锻炼可以有效避免因瘢痕组织形成而造成的关节活动范围受限。爬墙训练是简单而且有效的方法，一定要相信自己，通过锻炼上肢功能肯定能恢复得和从前一样。原则：循序渐进，适度锻炼，过犹不及。除了手术后患侧上肢的针对性功能锻炼，还有全身的锻炼，比如散步、快走。那么，爱运动的患者可以恢复从前的爱好了吗？远足、慢跑、骑自行车这些有氧运动是鼓励的，这些运动不仅不会对我们的术后恢复产生负面影响，还有助于我们恢复体能、调整身体状态以及愉悦心情。而羽毛球、乒乓球、网球、游泳等活动，如果过于剧烈可能会造成我们的患侧上肢的运动量过大，从而导致水肿的机会增加，尤其是需要猛然发力的运动，因此要适度。原则是没有那种运动是完全禁止的，但是患侧上肢运动量大的要适可而止。何时开始恢复运动和运动量的大小，并没有严格要求，这完全是因人而异的。每个人的体能和爱好不同，我们完全可以根据自己的情况制定一个适合自己的运动时间表。个性化的运动计划，可以帮助我们在找回乐趣的同时，也找回健康。参考文献：1.Thune I, Husy A, Frydenberg H, et al., Cardiovascular function and the effect of exercise training during adjuvant breast cancer treatment. Results from the EBBA-II trial (NBCG-14). Presented at: 2018 San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS); Dec. 4-8, 2018; San Antonio, Texas.2.Protani, M., Coory, M. & Martin, J.H. Effect of obesity on survival of women with breast cancer: systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2010) 123: 627. https://doi.org/10.1007/s10549-010-0990-0