安徽省中医院内分泌科科普号

得了甲亢（全称甲状腺功能亢进症），不可避免的要面对三种治疗方案的选择，即抗甲状腺药物(ATD)，131I和手术治疗。那我们该怎样选择最适合自己的治疗方案呢？要回答这个问题，我们首先要对甲亢有一些基础的了解并对这三种治疗方案的优缺点进行比较，做到心中有数，才能做出最佳选择。甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，简称GD）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。甲亢的患病率为1%，其中80%以上是Graves病引起。女性发病率显著高于男性。我们这里要讨论的就是Graves病。第一、三种治疗方案的理论依据抗甲状腺药物(ATD)的作用是通过药物抑制甲状腺合成甲状腺激素，从而减少体内过量的甲状腺激素，达到缓解和治愈甲亢的目的；131 I治疗则是通过具有放射性的131I被甲状腺摄取后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。甲状腺是合成和储存甲状腺激素的场所。甲状腺组织被破坏后，甲状腺激素的合成和分泌就会减少，从而达到治疗目的；手术治疗则是通过手术直接切除部分甲状腺组织，剩余的甲状腺分泌甲状腺激素就会减少，可以达到甲亢等目的。第二、三种治疗方案各自的优点ATD 治疗的优点：1、ATD是甲亢的基础治疗，疗效确切，多数甲亢患者经ATD治疗能够完全治愈停药。2、ATD治疗不会引起永久性甲减（部分患者用药过程中可能会出现甲减，减少药物剂量后甲功可以恢复），因此不需要终身服药。3、部分抗甲状腺的妊娠期使用是是安全的，故可以用于孕妇。131I治疗的优点：1、甲亢已有60年的历史，该方法简单、经济、快速，尚无致畸、致癌、副作用增加的报告。2、该法治疗甲亢的治愈率达到85%以上，治愈率高。手术治疗的优点：手术治疗仅适用于少部分甲亢患者如甲状腺肿大显著，有压迫症状;中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者;胸骨后甲状腺肿;细针穿剌细胞学检查(FNA) 怀疑恶变;⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者等。第三、三种治疗方案各自的缺点ATD治疗的缺点：1.抗甲状腺药物(ATD)治疗疗程较长，一般需1.5-2年，部分可能会更长。还有些患者会尤其是年青患者对病情认识不够，依从性差，用药不规律或擅自停药，易造成病情反复，延长治疗时间。（所以选用ATD治疗，一定得遵医嘱用药哦！）2.部分患者服用抗甲亢药会有一些药物不良反应，如皮疹皮肤瘙痒、脱发、肝功能损伤、粒细胞减少等，需要药物减量甚至是停药。3.治愈停药以后部分患者可能会复发，复发率达50-60%。131I治疗的缺点：1.甲状腺功能减退症是131I治疗难以避免的结果。甲减的发生率每年增加5%左右，10 年达到40% -70%。且131 I治疗引起的甲减不可恢复，须终身服药补充甲状腺素；2.放射性甲状腺炎:发生在摄131I后的7 -10 天;3.诱发甲状腺危象:主要发生在未控制的甲亢重症患者;4.加重活动性甲亢突眼。手术治疗的缺点：1.手术切除甲状腺组织过少会达不到治疗效果，过多会引起永久性甲减，须终身服药；2.手术本身存在一定风险如手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。总之，每种治疗方案都有各自的优点和不足，总的来说，ATD治疗多适用于轻、中度病情，甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者及手术后复发且不适宜131I治疗者。131I治疗适用于甲状腺肿大II度以上、对ATD 过敏、ATD 治疗或者手术治疗后复发、甲亢合并心脏病、甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少、甲亢合并肝、肾等脏器功能损害、拒绝手术治疗或者有手术禁忌证、浸润性突眼者。手术治疗适用于甲状腺肿大显著有压迫症状;中、重度甲亢；长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者;胸骨后甲状腺肿;怀疑恶变。目前我国首选抗甲状腺药物，在有明显ATD治疗不适应证时，可考虑131I治疗和手术治疗。关注我，可以第一时间看到我写的相关文章；如有问题，还可随时咨询；如需转发，请注明出处。本文系陈际连医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

饮食治疗是治疗糖尿病的基础疗法，适用于各型糖尿病患者。轻型病例以食疗为主即可收到好的效果，中、重型病人，也必须在饮食疗法的基础上，合理应用药物治疗。对饮食控制治疗的依从性是决定患者能否达到理想代谢控制的关键影响因素。一、糖尿病饮食控制的重要性说到糖尿病的饮食控制，很多糖尿病患者可能不太理解或不能接受，认为生了病打了针吃了药不就可以了嘛，干嘛非得控制饮食呢？其实这种认识存在两个误区，第一，糖尿病患者由于体内胰岛素相对或绝对不足，过量的饮食摄入体内，不能有效地被身体所利用，反而以高糖的形式存在于体内，对组织细胞造成慢性持续性损害。所以吃进去的食物，进到身体里的是“毒药”。只有通过控制饮食，限制食物的摄入量，才不至于过量，从而减少高血糖对身体造成的损害。第二，糖尿病患者虽然已经使用药物降糖了，仍然需要饮食控制。首先，从饮食量的角度，虽然过量饮食可以通过增加药物剂量来平衡，但药物剂量的增加带来的是可能的不良反应增加、治疗费用的增高，并且如果饮食稍有减少，还会因药物过量而引起低血糖，危害很大。其次从进餐规律的不确定性。因为，正常情况下，人体胰岛素呈脉冲式分泌，分泌量随着进食量的多少而改变，呈现智能分泌。而糖尿病患者在使用药物治疗时，多数是按照一日三餐分配剂量，比较固定，药物剂量不能随着随意加餐或进食而改变。如两餐之前随意进食，会因为没有足够的胰岛素分泌和药物补充，导致血糖升高。还有些糖尿病患者因为这样或那样的原因，经常漏餐，这也是非常危险和不可取的，因为无论是口服降糖药还是胰岛素，在这种情况下继续发挥作用，很容易导致低血糖，甚至导致昏迷或死亡。二、饮食控制其主要目标糖尿病患者的饮食控制目标，是通过控制饮食的过量摄入，从而减轻胰岛负担，使血糖、血脂达到或接近正常值，并防止或延缓并发症的发生与发展。1、维持合理体重：超重／肥胖患者减重的目标是3～6个月减轻体重的5％～10％。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。（所以糖尿病患者的饮食管理不是一慨的节食，控制体重，而是健康饮食，恢复理想体重，不能多也不能过少）。2、提供均衡营养的膳食。3、达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平。4、减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。5、减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷。三、饮食结构的安排饮食中结构中主要是三大物质即脂肪、碳水化合物和蛋白质。此外还包括盐、饮酒、膳食纤维和微量营养素等。（一）脂肪1、膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30％。2、饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7％，尽量减少反式脂肪酸摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10％～20％。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10％。3、食物中胆固醇摄入量＜300mg／d。简单来说，就是要低油饮食，不吃或少吃油煎油炸及含油量大的食品，尤其是动物油脂，如肥肉、荤汤之类。提醒大家的是油脂对血糖的升高作用远超过碳水化合物，所以控油是糖尿病饮食控制的重要环节。（二）碳水化合物1、膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50％～60％。对碳水化合物的计量、评估是血糖控制的关键环节。2、低血糖指数食物有利于血糖控制。3、糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增多，使体脂积聚。4、每日定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。实际操作中，多根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5，2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。一般每餐2两左右主食，忌食稀饭。（三）蛋白质１、肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10％～15％，保证优质蛋白质摄入超过50％。2、有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重0.8ｇ。从肾小球滤过率（GFR）下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量每日每千克体重0.6ｇ，为防止发生蛋白质营养不良，可补充复方α-酮酸制剂。3、单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。（四）饮酒１、不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。2、女性每天饮酒的酒精量不超过15ｇ，男性不超过25ｇ（15ｇ酒精相当于450ｍｌ啤酒、150ｍｌ葡萄酒或50ｍｌ低度白酒）。每周不超过２次。3、应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。4、具有2型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入。（五）膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5ｇ纤维）、水果、蔬菜菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。提高纤维摄入对健康有益。（六）盐1、食盐摄入量限制在每天6ｇ以内，合并高血压患者更应严格限制摄入量。2、同时应限制摄入含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。（七）微量营养素糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素Ｃ、维生素Ｄ以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素Ｅ、维生素Ｃ及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。总之，饮食疗法应根据病情随时调整、灵活掌握。消瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须严格控制饮食，以低热量低脂肪饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午9～10点，下午3～4点或睡前加餐，防止发生低血糖（血糖控制不佳者不能加餐）。体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加餐。饮食疗法应科学合理，不可太过与不及。既不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体最低需要，又能控制总热量的目的。科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入体内照样有一部分也可变成血糖，成为血糖的来源。蛋白质和脂肪在代谢中分别有58%和10%变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也应合理搭配，否则照样不能取得预期效果。另外，需要强调的是，糖尿病的治疗是终身性的，饮食治疗作为基础治疗，也是贯穿糖尿病治疗始终的有效治疗方法，必须长期坚持，才能达到良好的血糖控制，从而减少并发症的出现或延缓其进展。如需获得更多健康科普文章，可以关注我的主页；如有相关问题需要咨询，请在平台向我提问；如需转载，请注明出处！