谢林国医生的科普号

输尿管置管是将一条两端弯曲的软管（双J管）通过尿道置入肾盂，管的一端位于肾盂，一端位于膀胱。输尿管置管后患者常会出现一些不适，主要总结如下： 1. 血尿：血尿是输尿管置管后患者最常出现的一种情况，随着活动的加剧血尿也会随之加重。血尿的原因主要是活动过程中支架管摩擦粘膜导致粘膜损伤引起。因此输尿管置管后一般不影响患者的正常起居，但不建议患者剧烈运动，尽量少做弯腰、下蹲等动作，以减少支架管的摩擦。如血尿较重，一方面减少活动，另一方面要多饮水，增加尿量，可减轻血尿现象。 2. 膀胱刺激症状：支架管一端位于膀胱，活动过程中支架管会刺激膀胱壁，使患者容易产生尿频、尿急、尿痛膀胱刺激等症状。建议患者定时排尿，如1小时排尿一次，不要憋尿过多，也不要频繁排尿，因为膀胱不充盈的状态下可能会造成支架管刺激加重。多数患者可耐受这一现象，少数患者会出现不能耐受的现象。 3. 腰痛：支架管置入后部分患者会反映腰痛，尤其是排尿过程中。主要原因有两点：一是支架管肾盂端刺激可能会造成腰部不适；另一方面支架管是一条中空的管道，置入体内之后会造成输尿管自身的抗反流机制失效，因此在患者憋尿时会造成膀胱尿液沿支架管返流入肾，加重肾盂内压力，从而引起肾绞痛。因此置管后建议患者不要过度憋尿，排尿时避免过分腹部用力，减低膀胱内压力，从而减轻返流。如疼痛剧烈可口服止痛药物。 4. 腹痛: 置管后部分患者诉腹痛，下腹部不适，排尿后症状明显，考虑与支架管刺激明显相关，排尿时保留少量尿液，使膀胱轻度充盈可缓解症状，如疼痛剧烈可口服止痛药物。 5. 发热：置管后部分患者会出现发热现象，此现象与腰痛一样，也与输尿管返流有关，输尿管返流可造成肾盂内压力升高，炎性因子返流入血从而造成发热。因此置管后建议患者不要过度憋尿，排尿时避免过分腹部用力，减低膀胱内压力，从而减轻返流。置管属于逆行侵入性操作，置管后建议对症口服抗生素3-5天。 6. 置管后感染反复加重：部分结石梗阻感染患者置管后感染有所减轻，但一段时间后感染再次加重，且无明显缓解，此时不排除输尿管支架管堵塞可能，如需必要有更换支架管可能。 #注意：有些患者置管后无任何不适症状，没有按时来医院行进一步治疗或拔除支架管，长期体内置管造成管壁沉积大量结石钙化，造成拔管困难，有些需开放手术拔管。因此置管患者切记按时复查。

当前，大负荷肾结石（直径大于2cm）首选经皮肾镜手术治疗。但对于尿酸结石来说，药物治疗也是一种选择。尿酸结石约占所有泌尿系结石的5%-10%，碱化尿液是尿酸结石的治疗与预防手段之一。现有文献对大负荷尿酸结石的药物溶石治疗报道较少，我们近期对部分考虑尿酸结石的患者采用友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒）进行了溶石治疗，取得了较好的效果。 病例一：男性，49岁，双肾结石，左输尿管结石，结石CT值450HU。我们一期采用输尿管软镜对左肾结石进行了手术治疗，术后结石成分分析提示无水尿酸，给予友来特进一步治疗。3月后复查CT示右肾结石明显缩小，半年复查CT显示结石由最初的长径5.4cm（图1）缩小为2.0cm左右（图2），现患者继续药物治疗。 病例二：男性，66岁，痛风病史，左肾铸型结石（长径5.8cm），CT值500HU。患者拒绝手术，尝试给予枸橼酸氢钾钠治疗。用药50天复查CT显示结石萎缩，继续药物治疗至5月复查CT示结石体积明显缩小。现患者持续药物治疗。（图3,4） 由以上两个病例我们可以发现：友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒）对体积较大的尿酸结石具有极好的溶石效果。溶石治疗一方面可以使患者免受手术之苦，另一方面也减轻了患者的经济负担。 因此，对于结石成分分析为无尿尿酸的肾结石患者，我们推荐应用友来特进行溶石治疗。对于无结石成分分析结果，但有痛风病史、结石CT值较低的患者，也可尝试应用友来特治疗，如效果不明显，可再行手术治疗。需要注意的是对于存在明显泌尿系感染的患者，不推荐枸橼酸氢钾钠治疗。

门急诊输尿管置管的目的主要有以下几项： 1.输尿管扩张：多用于肾结石或输尿管上段结石需行输尿管软镜手术治疗的患者。输尿管软镜术中需置入输尿管软镜鞘，直径约为4-5mm，部分患者（20%-30%）输尿管较细，术中会出现置入软镜鞘困难，造成手术失败。术前2-4周留置输尿管支架管可起到扩张输尿管的作用，置管后软镜鞘置入的成功率明显升高，输尿管损伤等并发症相对减少。 2.解除梗阻，通畅引流：多用于存在明显泌尿系感染的输尿管结石梗阻患者，此类患者多以肾绞痛伴有发热就诊，结石梗阻导致肾盂内炎性物质难以随尿液排出，且肾脏尿液积累可增加肾盂内压力，从而造成内毒素等炎症因子返流入血，进一步加重感染，严重者可引起脓毒血症、感染性休克，进而危及生命。因此对于结石梗阻合并感染患者首要的治疗便是解除梗阻。逆行输尿管置管是解除梗阻的首选方法，如输尿管置管失败可在选择肾穿刺造瘘等治疗。置管且感染控制良好后可选择带管体外碎石或手术治疗。 3.解除梗阻，缓解症状：如患者存在某些因素造成不能体外碎石（见文章“什么样的泌尿系结石不适合体外碎石”），或体外碎石后疼痛等症状不能缓解，可选择输尿管置管解除梗阻，梗阻解除后患者腰痛及消化道症状会明显缓解。可二期再行体外碎石或手术治疗。 4.输尿管狭窄的治疗：某些患者因一些原因造成输尿管狭窄，如腹膜后纤维化、手术损伤等，可保留输尿管置管保持输尿管通畅，定期更换。

体外冲击波碎石是泌尿系结石治疗的一项重要手段，也是多数结石患者比较容易接受的治疗方法，因为其没有创伤、随治随走、相对于手术来说费用稍低。并且对大多数结石来说也能取得很好的疗效。但是为什么有时候医生会不建议患者做体外碎石呢？什么样的情况下医生会建议患者手术？ 1. 感染：这里把感染放在第一位，是因为结石合并感染有时候是一种非常危险期的情况，极度不建议急性感染的情况下行体外碎石。结石感染分为两种，一种是感染性结石，这些患者一般高热，有反复发作的结石病史及反复发热病史，尿培养阳性，结石成分多为磷酸镁铵或碳酸磷灰石；另一种是结石合并感染，这些患者一般是输尿管结石出现梗阻，多数存在肾绞痛，伴有或不伴有发热，尿常规或血常规提示明显感染，C反应蛋白升高，此类患者可能存在肾积脓。结石梗阻合并感染是一种泌尿外科急症，因输尿管梗阻导致肾内积脓或感染性尿液不能有效引流，肾盂内压力过高，会导致细菌或内毒素反流入血，从而引起全身炎症反应，严重者会出现脓毒血症，感染性休克，进而危及生命。因此，如患者存在发热、血尿白细胞偏高、CRP偏高的患者不建议一期碎石，可先行抗感染治疗，如疼痛剧烈或感染严重，可先行输尿管逆行置管解除梗阻。充分控制感染后再行体外碎石或手术治疗。 2. 结石大小：国内泌尿外科指南及欧洲泌尿外科指南都建议2cm以上的结石首选手术治疗，1-2cm结石手术及体外碎石治疗均可，小于1cm结石体外碎石效果较好。 3. 结石位置：肾及输尿管结石均可行体外碎石治疗，但肾脏因解剖因素导致部分结石难以排出，如肾下盏结石位置较低，碎石后排石效果较差，碎石后可配合体位排石。肾上盏结石多合并盏颈狭窄，有时候也存在碎石后排石效果不佳的现象。另外，因肾脏血管较为丰富，肾内结石碎石强度可能受到限制，也有碎石不成功可能。 4. 结石硬度：目前可根据CT值判断结石坚硬程度，如CT值大于1000HU一般认为碎石效果较差。因CT相比彩超费用较高，现国内多数医院碎石前不一定行CT检查。肾内结石我们一般建议碎石前行CT检查，因为肾内碎石力度相对较小，如结石坚硬碎石效果可能不好。建议手术治疗。 5. 积水情况：积水情况可以间接反映结石梗阻时间，如患者肾积水达轻度+以上，切患者无手术史及明显腰部疼痛症状，一般认为结石梗阻时间可能较长，结石与周围组织黏连或息肉包裹的可能性较大，碎石效果会比较差，建议手术治疗。 6. 无症状结石：临床中经常会碰到常规体检发现结石梗阻患者，这些患者一般无任何自觉症状，结石梗阻时间较长，结石与周围组织黏连或息肉包裹的可能性较大，碎石效果会比较差，建议手术治疗。 7. 解剖异常：重复肾、马蹄肾、肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管开口囊肿等解剖异常会影响碎石后结石排出，建议手术治疗。 8. 胱氨酸结石：胱氨酸结石碎石效果极差，如术前知道结石为胱氨酸结石不建议体外碎石治疗。胱氨酸结石属于先天代谢因素导致，发病率较低。 9. 多次碎石不成功：多次碎石不成功主要有两种原因，一是结石质地坚硬，碎石困难，另一种是输尿管狭窄，结石排出困难。还有可能就是结石梗阻时间长，与周围组织黏连。一般我们认为如2-3次碎石后结石位置及大小变化不明显就建议手术治疗。也有患者就诊时自诉碎石7-8次结石排出，一般不建议短期内碎石次数太多，一方面长期梗阻会有肾功能损伤，另一方面短期内多次碎石可能造成肾脏或输尿管损伤。 10. 口服抗凝药物：随着生活水平的提高，人群中心脑血管疾病的患者逐渐增多，这类患者多数有抗凝药物应用病史。据欧洲泌尿外科指南报道，体外碎石是一种出血高危操作，如患者口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐它班、华法林等抗凝药物不建议体外碎石治疗，如条件允许，建议停用抗凝药物10天以上再行碎石治疗。 11. 凝血功能异常：肝脏疾病等凝血功能异常患者不建议体外碎石治疗，原因见上条。 12. 孤立肾：孤立肾患者结石梗阻如梗阻严重一般不建议一期体外碎石治疗，尤其是少尿或无尿患者。这类患者如尿量可建议查肾功能，如患者肾功能异常建议行输尿管置管，二期手术治疗。如患者尿量可，肾功能正常，可尝试体外碎石，但碎石后一定建议患者注意尿量，如尿量明显减少需及时就诊。 13. 双侧输尿管结石梗阻：双侧结石梗阻与孤立肾梗阻原因相同。 14. 肥胖：因碎石机碎石深度有一定限制，肥胖患者有可能出现碎石焦点不能定位可能。且肥胖患者碎石能力衰减较大，碎石效果可能较差。 15. 血压偏高：血压偏高患者碎石过程中发生心脑血管意外可能性较大，同时，血压偏高会导致肾血管压力较大，易发生肾周血肿等并发症，因此血压如超过160/100mmHg建议患者先控制血压。 16. 妊娠：妊娠是体外碎石的绝对禁忌症，禁止体外碎石治疗。 17. 肾功能不全：肾脏自身疾病造成的功能不全患者不建议体外碎石，因结石梗阻会加重肾功能损伤，此时首要目的是接除梗阻，需手术治疗或输尿管置管。 18.结石远端梗阻:远端梗阻会造成排石障碍，不建议体外碎石治疗。 19.严重心、肺疾病。

在治疗尿路结石的许多方法中体外震波碎石是最简便的方法。那么是怎么粉碎尿路的结石的？什么样的尿结石适合用这种方法治疗？应该注意什么？本文是科普知识，为不了解相关知识的人士较系统地做了全面介绍。内容全面而不是宽泛，普及常识而不是指导专业应用。不面向专业人员或对此方面已熟悉者。 1.什么是体外碎石？ 体外碎石是体外冲击波碎石术的简称，是治疗泌尿系统结石的常用方式。它是将体外冲击波聚焦于结石，使结石的分子产生激烈震荡，从而击碎体内结石，后结石碎末经尿道随尿液排出体外。 2.体外碎石的原理是什么？对身体有伤害吗？ 它先通过影像定位系统(X线或超声)将结石定位在冲击波发生器(能产生并聚焦冲击波)的焦点所在部位，然后利用冲击波的一系列物理学效应将结石粉碎。目前常用的的碎石机有液电式、电磁式和压电式三种。液电式碎石机通过电极水下高压放电产生的冲击波聚焦碎石，电磁式碎石机利用电磁线圈产生脉冲平面波聚焦碎石，压电式碎石机利用压电陶瓷产生电脉冲波聚焦碎石。 体外碎石冲击波是以水作为介质传播的，所以碎石时在能量发生器和病人身体之间会放一个水囊。选择水作为介质的原因是人体的密度和水差不多，这样在碎石过程中，人体是作为介质的，高能冲击波穿过人体而对人体不产生作用，只有碰到和人体密度悬殊较大的东西如结石或者是骨组织才起作用。所以在碎石过程中人体受到的损伤很小。但短时间内反复多次的体外碎石，可能造成肾实质损害影响肾功能，极少数严重时会造成肾脏破裂出血。 3.什么样的结石做体外碎石效果好？ 理论上，除了尿道结石外，小于3cm的肾结石、输尿管全段结石和小于3cm的膀胱结石都可以做体外碎石。但不同结石效果不一，和以下因素相关。 1）结石成分：结石密度越低，碎石效果越好。尿酸结石及磷酸镁结石相对易于被击碎，而脱氨酸和草酸钙结石则很难被击碎。 2）结石大小：结石越大，效果越差。直径小于2cm的肾结石和直径小于1cm的输尿管结石术后效果好。 3）结石位置：肾盂结石、肾中、上盏结石效果好于下盏结石；输尿管上段结石的疗效优于中下段结石。 4）结石数量：多发结石需多次碎石，疗效不佳。 5）结石的透光性：尿酸结石X线不显影，只能超声定位，体外碎石困难。 6）结石停留时间：输尿管结石嵌顿时间过长时，结石剌激可形成炎性肉芽包裹，结石很难击碎。 4.哪些人群不适合做体外碎石？ 1）孕妇。怀孕是体外碎石绝对禁忌症。 2）出血性疾病患者。术后可能引起严重的血尿、肾周血肿或肾实质出血。 3）严重的心肺疾病患者，一般无法耐受体外碎石术。 4）尿路感染患者：急性感染期体外碎石有可能导致感染的扩散，甚至败血症。 5）严重的糖尿病患者，若血糖控制不佳，术后容易导致感染。 6）传染病活动期患者，如结核、肝炎等。 7）肾功能不全患者：一般先解除尿路梗阻缓解肾功能，再行体外碎石。 8）结石远端尿路梗阻患者：如输尿管狭窄，结石破碎后也不易排出，而且碎石颗粒会加重梗阻，必须首先解决梗阻后再进行体外碎石治疗。 9）严重的骨略畸形或重度肥胖者，影响结石定位。 5.体外碎石怎么做？会有痛苦吗？ 体外碎石开始前先进行结石定位，一般行X线检查确定结石位置及大小，若结石X线不显影，可行超声定位。患者排尿后躺在检查床上，肾结石、输尿管上段结石多采用仰卧位，输尿管中下段结石用俯卧位。然后放一个水囊在病人肾区或输尿管区域内，开动机器进行持续震波碎石。整个过程一般1小时左右，总震波数在2500-3500次左右，过程中会听到震波声响，不要担心。一般冲击波能量很小，患者不会感觉疼痛。相反，碎石后患者结石梗阻解除，肾绞痛反而会消失。 6.体外碎石前需要哪些准备？ 1）一般应于治疗前一天作肠道准备（甘油灌肠）。少数情况下可不作肠道准备，如超声定位的仰卧位碎石，下段输尿管结石、体积较大且密度较高的结石以及急诊碎石。 2)治疗当日清晨应禁食，但为防止术中低血糖，允许饮用少量含糖饮料。 3)治疗当日复查影像学检查（X线或CT），以确定结石是否移位。 4)下段输尿管结石治疗前应适度憋尿，充盈膀胱。 5)使用抗凝剂者，治疗前需停用至少1-2周，并检查凝血功能至正常后方可碎石。 7.体外碎石后需要注意什么？ 1）．碎石后多饮水，促进结石碎片排出，每日饮水2000~3000ml。 2）．碎石术后应适当多活动，特别是可以进行平地轻轻跳跃活动，以促进结石排出。 3）．术后每次将尿排出至容器内来收集结石碎片，以观察治疗的效果。 4）．碎石后会在短期内出现血尿。血尿是由于在碎石过程中结石与周围组织黏膜摩擦引起黏膜破损，结石碎片在排出移动时轻微划破黏膜，还有冲击波引起的水肿出血等原因引起。一般血尿较轻、血色淡红，不需特殊治疗，1~2天即可自行缓解和消失。如果血尿比较严重或持续时间较长应去医院就诊。 5）．碎石排出过程中，可能出现肾绞痛，这是正常现象，必要时可以给予解痉止痛药。如果疼痛不止，应立即返院，必要时住院治疗。 6）．术后如出现发热，应考虑泌尿系感染的可能，予抗生素治疗。 7）.体外碎石术后1-2周内复查影像资料，若结石未排出，进一步治疗。 8.体外碎石能做几次？两次碎石间隔多久？ 对体积较大，质地较硬的结石,往往不能一次完全粉碎。这时就需要进行第二次的碎石治疗，但总治疗次数不要超过2次。问题在于要在第一次碎石后及时了解结石排出的情况，并对未排出的结石碎片进行处理。如果经过2次碎石仍不能将结石粉碎或不见结石排出，应考虑结石是否被输尿管内的炎性息肉所包裹。这时应放弃碎石治疗，改用其它方法治疗。 研究证明，虽然单次体外冲击波碎石不会对肾脏产生严重的器质性损害，但为了不给肾功能造成一定影响，在两次体外冲击波碎石之间必需有一个间歇期，以使肾脏的损害得到一定的恢复，这个间歇期以10～14日为宜，不能操之过急。对于碎石效果不好的情况，建议采用微创手术碎石取石。反复多次的体外冲击波碎石会造成不可恢复的肾损伤。 本文系李胜文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尿路结石是由泌尿系结石，主要包括肾、输尿管、膀胱、尿道的结石。是南方常见病、多发病。泌尿系结石大部源于肾脏，结石成份种类很多、大部分为混合性结石，根据成分不同主要分为：尿酸性结石、磷酸盐结石和草酸钙结石。尿石症患者的饮食注意事项分共性和差异性。 共性 1、多饮水，我们衡量每个人一天饮水量多少，以一天尿量多少为标准。每天的尿量至少有1000～1500ml。慢性脱水或饮水量不足和尿石的形成密切相关。多饮水可降低尿结石的发生率。每天饮2500ml液体可阻止高尿钙者发生新生结石。 2、多吃蔬菜和水果，补充维生素。饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如新鲜的蔬菜，黄瓜，豆角，绿豆芽，新鲜水果，如苹果，雪梨，西瓜，橙等。 3、多食用低糖低脂低钠饮食。泌尿系结石饮食注意宜清淡、低蛋白、低脂肪为主。 4、避免“厚味”的食物钠盐：高钠饮食可增加尿中钙盐结石倾向，食中食盐用量以