符荣医生的科普号

先看一张一张图片你猜她在干啥？因为知道我要给她拍照，她不好意思的用手掌遮住双眼，害羞的笑了。她什么情况？得了什么病？她，45岁，左耳失聪三年。经过核磁共振检查发现左侧桥脑小脑角区占位性病变，考虑听神经瘤。肿瘤大小1.8cm。提供两种治疗方案1. 立体定向伽马刀：优点：安全，风险小，并发症少，费用少；缺点：不能断根，有效率90%；仍然有面神经损伤的可能；如果无效，再次手术面神经损伤的概率大大增加；术后放射性脑水肿可能2. 显微开颅切除：优点：能断根，彻底治愈；缺点：费用大，创伤大，面神经有可能损伤，麻醉风险，手术风险患者要求显微手术全切肿瘤。术前影像如下：术前内听道CT显示左侧内听道口较对侧明显扩大，呈喇叭口状。采用两端相向汇聚法-显微外科技术切除左侧听神经瘤。高速磨钻磨开内听道骨性后壁显露面神经内听道端，面神经出脑干端分别显露确认，再瘤内切除减压，两端相向分离肿瘤面神经界面，最后全切肿瘤；术中电生理监测面神经和脑干功能。面神经损伤极小。术后第一天转出监护室术后第三天下床行走术后第五天，高兴拍照。原来这张用手遮住眼睛的照片是手术后五天照的，不是手术前的照片，你看，她笑得多么自然和开心啊！她的笑容和正常人一样没有什么不同！后记：术后六个月来神经外科诊室复查，恢复挺好，并执意要到医院党办写信以表示感谢，要求与我合影，以表达感谢！

患儿，男性，15岁。因头痛，行走不稳，视物重影两月余，在当地医院行头部核磁共振检查，发现颅内肿瘤，脑干占位？进一步行核磁共振增强扫描和波谱分析（MRS），考虑脑干胶质瘤。入院时体检：神志清楚，精神状态一般。双眼视力正常，眼球活动异常，左眼外展不能。左侧上肢及下肢肌力减退，行走不稳。语言及吞咽功能正常。左侧病理征阳性。入院后再次核磁共振检查，见下图：上图为，平扫，轴位，黄色箭头所指，红色圆圈为肿瘤。脑干右侧呈稍低信号。上图为，轴位，Flair像。黄色箭头所指，红色圆圈为肿瘤。脑干右侧稍高信号。上图为核磁共振T2像，黄色箭头所指，红色圆圈，脑干右侧稍高信号，正常脑干受挤压变形。矢状位T1像，黄色箭头所指，红色圆圈，肿瘤大部位于桥脑。核磁共振增强扫描后，无明显强化，见下方轴位、矢状位和冠状位以上三图为，增强后轴位、矢状位、冠状位图像，黄色箭头所指，红色圆圈为肿瘤，增强后无明显强化。核磁共振波谱分析，考虑脑胶质瘤可能性大。见下图结合病史，体检，核磁共振检查结果，初步考虑诊断：脑干胶质瘤（大部位于桥脑）。治疗手术后明确病理诊断和基因诊断后，进行放化疗治疗。手术方式：微创开颅手术手术入路：肿瘤主要位于右侧桥脑，因此采用右侧kawase入路（颞下岩前）入路手术步骤（简略）右侧皮肤耳前半弧形切口，长度6cm颅骨骨窗大小约3#5cm大小，下方边缘尽量靠近中颅窝底打开颞部硬脑膜，牵开颞叶底部，至天幕缘，释放脑脊液，使颅压下降。确认滑车神经进入天幕缘。剪开天幕，显露桥脑。纵行切开桥脑背外侧皮层，探查见乳白色胶冻样肿瘤，切除肿瘤，彻底止血。常规关颅。术后患者麻醉停药后即苏醒。症状同术前，上肢肌力较术前减退。考虑术后脑干水肿所致。给予甘露醇脱水，神经营养，激素冲击治疗。复查头部CT ，见手术部位干净无出血。术后10天，左侧肢体肌力恢复至术前。12天拆线。病理诊断和分子基因诊断为脑干胶质瘤。拟到肿瘤中心进行放化疗。

近日，58岁的X大叔，下班回家后突发高血压，丧失意识，并有大量呕吐物。家人立即将他送至武汉某医院急诊科就诊。经头部CT检查提示：脑干及右侧丘脑血肿。得知患者既往有高血压史，且一直未规律控制血压。医生判断患者为高血压脑出血，也就是俗称为“中风”。由于患者血肿主要位于脑干，病情极度凶险，手术难度及风险巨大，该医院神经外科大夫拒绝为患者实施手术治疗，只是给与脱水降颅压，止血，降血压，神经营养等药物治疗。患者神志昏迷，呼吸微弱，家属无奈之下。来到协和医院神经外科门诊寻求帮助，看看能否有一线希望。周五上午的门诊病人很多，中午12点多，家属仔细沟通，询问患者的情况。体型比较胖，多年高血压。最近没有头部外伤史。因此首先考虑高血压脑出血，出血部位在脑干和丘脑。其中脑干出血量较多，丘脑出血量较少。头部CT片可以明确（图一）。从图上可以看到，脑干出血量比较多，有7、8毫升。形态不规则，比较弥散。患者病情凶险，不马上手术清除血肿，患者必将生命不保。考虑第二天是周六，没有平诊手术，手术台有保障。准备让患者到协和医院西院急诊住院，完善检查后，急诊手术。家属见有一线希望，毫不犹豫将他的父亲用救护车转运到沌口开发区的协和医院西院。值班的神经外科大夫王文良博士，接诊病人，马上有条不紊、快速进行术前准备。第二天一大早病人就被手术室护士接进了手术室。平卧位，麻醉师做好麻醉后，变换体位为左侧卧位，头偏向左侧，右侧头部及面颊朝向上（图2、3）。右侧kawase入路，微创皮肤切口，小骨窗。从右侧中颅窝底进入颞叶底部，抬起颞叶底部。显露小脑幕，释放脑桥侧池脑脊液，显露天幕裂孔缘及滑车神经。在滑车神经后方切开小脑幕。可以看到下方的桥脑肿胀，往延髓方向皮层有发暗，纵行切开桥脑，见大量暗红色淤血块。镊子和吸引器清除血肿。此时，桥脑肿胀消退，脑干搏动良好，手术部位没有活动性出血。手术结束。关颅。骨瓣还纳固定。缝合头皮。手术顺利，术中生命体征平稳。术后复查头部CT，显示脑干血肿已经完全清除，脑干肿胀消退（图4） 术后第4天X大叔平稳脱离呼吸机，生命体征稳定，转入康复医院行康复促醒治疗，日前，家属告知，患者四肢已有知觉。急性高血压脑干出血，目前治疗方式有定向穿刺和微创开颅等方式。1.体外画线，立体定向软通道，将塑料软管穿刺到脑干的血肿部位，通过负压抽吸，将液态的血肿吸出，若是固态血肿，则打入尿激酶，软化血肿，后再抽吸。优点是，节省时间，不需要全麻，费用低。缺点是，对手术者技术要求高，穿刺不准，容易偏移方向，血肿清除效果会打折扣。因为是盲穿，穿刺道不在视线范围内，容易引发新的出血。2.立体定向仪穿刺抽吸。将病人的头部用立体定向仪固定后再用核磁共振扫描定位血肿，然后再在全麻下行颅骨钻孔，立体定向穿刺针刺入脑组织进入脑干，抽吸血肿。优点是穿刺部位准确。但也是盲穿。也需全麻。还要到核磁共振室定位扫描，费时。3.微创开颅，颞下岩前小骨窗，在显微镜下或者内镜下，切开脑干皮质，清除血肿。优点是，血肿清除干净，止血彻底。操作都在手术者视线下进行。缺点是，全麻，费时，费用高。

1、什么是脑胶质瘤和胶质母细胞瘤？胶质瘤是原发于颅内胶质细胞的恶性肿瘤，又称脑癌、Brain Cancer，是颅内最常见的恶性肿瘤，发病率占颅内恶性肿瘤的40~60%不等。胶质瘤高危人群主要是两个人群，一个是青壮年，还有一个是老年人。胶质瘤分为4型，按照WHO分类，一级、二级、三级、四级。胶质母细胞瘤是恶性程度最高的一种肿瘤，属于四级，患者存活期很短，是人类面临死亡的三大癌王之一。胶质母细胞瘤分为原发胶母和继发胶母，继发胶母是来源于二级和三级胶质瘤，往后进展为胶质母细胞瘤，这种叫继发胶母。2、肿瘤电场治疗（TTFields）抗肿瘤的原理是什么？原理上：TTFields是一种抗有丝分裂疗法。电场治疗主要作用于有丝分裂的分裂期。在分裂中期，同时带有正电荷与负电荷的微管蛋白在交变电场的作用下将发生偶极子重排效应，其难以有序排列；在分裂末期，细胞内带电粒子发生介电泳效应，卵裂沟处电场强度最高，导致细胞器结构性损伤，使肿瘤细胞坏死和凋亡。3、肿瘤电场治疗（TTFields）与替莫唑胺化疗能否同时治疗？联合使用能否进一步提高生存率？TTFields的临床数据分析在新发GBM患者的治疗上，肿瘤电场治疗（TTFields）是推荐术后，辅助周期与替莫唑胺联合治疗。在复发高级别胶质瘤治疗上，肿瘤电场治疗（TTFields）是推荐单一治疗方法。【1. NCCN Guidelines. Central Nervous System Cancers. V3.2019.；2. 脑胶质瘤诊疗规(2018年版) http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201812/b21802b199814ab7b1219b87de0cae51.shtml】2、EF-14研究由Stupp教授作为PI(首席研究员)，纳入2009-2014年间83个中心新确诊GBM患者共695位。患者肿瘤已经切除或经活检，完成同步放化疗后，2:1随机分为TTFields(≥18h/天)+TMZ组和TMZ单药组治疗【1. Stupp R, Taillibert S, Kanner A , et al. Jama, 2015, 314(23):2535-2543.;2. Stupp R, Taillibert S, Kanner A, et al. Jama, 2017, 318(23):2306.】研究结果：1、EF-14研究的中期分析和最终OS结果分别于2015年和2017年发表在了JAMA杂志上。结果显示TTFields联合TMZ相较于TMZ单用，PFS（无进展生存时间）和OS（总生存时间）均有显著延长。PFS由4.0个月延长至6.7个月，OS由16.0个月延长至20.9个月，将近5个月的总生存获益，P值均小于0.001。2、从EF-14预设的亚组分析来看，所有亚组使用TTFields均有显著获益3、针对使用TTFields不同时长的患者的亚组分析表明，随着TTFields的依从性增加佩戴时间延长，患者的中位OS越来越增加。说明对TTFields更好的依从性能够提高患者生存率。每天接受TTField治疗≥18小时(n = 265)的患者的生存期比每天<18小时(n = 185)的患者更长(22.6个月vs 19.1个月，P=0.009)4、EF-14研究的安全性结果表明，TTFields+TMZ治疗新确诊GBM不良事件的总发生率、分布和严重程度与TMZ单用无显著差别，说明TTFields组与TMZ联合不增加副作用EF-14研究的安全性结果表明，TTFields+TMZ治疗新确诊GBM不良事件的总发生率、分布和严重程度与TMZ单用无显著差别小结如下：肿瘤电场治疗是脑胶质瘤特别是胶质母细胞瘤新的治疗手段，主要是通过对抗肿瘤细胞的有丝分裂达到抗肿瘤细胞的目的新发GBM患者的治疗上，肿瘤电场治疗（TTFields）是推荐术后，辅助周期与替莫唑胺联合治疗。在复发高级别胶质瘤治疗上，肿瘤电场治疗（TTFields）是推荐单一治疗方法。电场治疗联合替莫唑胺化疗相较于替莫唑胺化疗单用，PFS（无进展生存时间）和OS（总生存时间）均有显著延长。电场治疗+替莫唑胺治疗新确诊GBM不良事件的总发生率、分布和严重程度与替莫唑胺单用无显著差别，说明电场治疗组与TMZ联合不增加副作用。

55岁，男半月余前突发头晕、恶心、呕吐20年12月29日起病，当地医院治疗后好转入院体检：神志清楚、双瞳光反射正常、复视、上视不能，左侧面部感觉减退，外观对称，双侧听力下降，四肢肌力正常，站立及行走不稳头部CT扫描显示脑干出血高度怀疑脑干海绵状血管瘤，申请头部核磁共振扫描，核磁共振扫描显示脑干海绵状血管瘤。治疗有明显症状，有手术指针。拟行手术切除，永久根治。关键问题手术入路和切口怎样选择？有以下方案:1.颞下岩前（kawase）入路2.枕下后正中经小脑蚓部四脑室入路3.枕下krause入路无论哪种方案都不是最佳。各有弊端。颞下岩前入路需切开脑干侧方，损伤运动和感觉神经纤维，导致偏瘫等后正中小脑蚓部四脑室底，需切开菱形窝上部，易损伤面丘，下方有面神经核团，导致面瘫Krause入路，到达中脑容易，到达桥脑困难，需要使劲牵拉小脑顶部甚至需要切除部分小脑组织，有可能术后出血，昏迷经全科讨论，建议枕下krause入路。我组仔细权衡后决定手术方案为枕下krause 入路（幕下小脑上入路）。手术经过：后正中直切口，枕外粗隆下方钻孔，铣刀开瓣形成骨窗。Y形剪开小脑硬脑膜，翻向上，处理小脑上蚓静脉，向前方深部探查，发现两侧基底静脉及小脑中央静脉，前方为中脑，解剖蛛网膜系带，进一步松解小脑中央静脉之蛛网膜，沿中脑向桥脑方向分离，到达桥脑上部，脑穿针穿刺，发现血肿及血管瘤。纵行切开桥脑后方，分块清除血肿，以及血管瘤。止血满意。常规关颅。术后复查头部ct，手术效果满意。术后清醒，四肢肌力正常。无面瘫。无新发神经功能障碍。

患者，周某某，男，55岁，渐进性头痛伴行走不稳四月到当地医院就诊。因25年前因后脑部脑膜瘤行脑膜瘤切除术，当地医院对患者进行头部核磁共振检查，发现肿瘤复发且体积巨大，因手术难度巨大，当地医院同意转上级医院进行手术治疗。入院时体检：神志清醒，颅神经未见异常，四肢肌力正常，头后枕部可见条状直切口疤痕，触摸局部骨质有凹陷感。病理征阴性。从图片上看，肿瘤侵犯墓上墓下，包括枕叶，小脑、脑干，小脑幕，横窦，以及乳突骨质，肿瘤巨大，最大径接近11cm（10.9cm）。并且压迫后组颅神经，并导致继发性小脑扁桃体下疝。血供丰富，有明显强化。由于肿瘤巨大，压力不平衡，左侧脑组织被推挤向对侧，导致大脑镰下疝。绿色箭头所指红色圆圈为肿瘤MRA显示，大脑后动脉受压变形移位（绿色箭头所指），邻近动脉加入肿瘤血供，紫色箭头所指。红色圆圈为肿瘤。红的圆圈为肿瘤，绿色箭头为对侧横窦和乙状窦核磁共振报告显示，肿瘤最大径10.9cm，将近11cm术前诊断：复发巨大脑膜瘤，横窦闭塞，小脑扁桃体下疝，大脑镰下疝。治疗：手术切除术前讨论：25年前因脑膜瘤手术，再次复发，说明第一次没有彻底全切除，导致有极少部分肿瘤残留，成为复发根源肿瘤的生发中心（起源）在哪里？第一次手术情况不清楚，患者本人也不知道具体情况从核磁共振静脉造影片看，似乎左侧横窦被肿瘤侵犯闭塞，是否为真正的闭塞？如果没有完全闭塞，术中如何止血以策安全？核磁共振动脉造影（MRA）看，肿瘤血供丰富，有多个动脉分支供血，因肿瘤体积巨大，不能提前阻断瘤周供血动脉，如何切除肿瘤过程中减少失血？肿瘤位于天幕上下压迫脑干，如何做到全切除？不损伤乙状窦和直窦？如不能全切除，肿瘤会再次复发。手术体位如何摆放？切口如何设计？是否沿用原切口？针对以上诸多教授提出的问题，我组和其他教授积极思考，广泛听取建议和意见。从以下方面着手：1.肿瘤可能起源于天幕，向上向下同时发展2.术前充分备血，术中横窦即使未完全闭合，也可以争取切除这部分肿瘤，3.准备磨钻，对于侵犯乳突骨质和气房内的肿瘤，磨钻磨除外面骨质，再切除颅骨肿瘤4.肿瘤体积巨大，不能断外周供血，可以先从瘤内切除，内部减压，采用超声刀和电凝相结合，切除肿瘤减少出血。5.手术策略，以天墓为界，分别从墓上和幕下向两侧和脑干深部切除肿瘤，最后在天幕汇合，完全切除肿瘤，靠近中线内侧时，注意保护直窦。靠近脑干时，避免损伤脑干及其供血血管。靠近CPA区时，注意保护颅神经尤其是面听神经、后组颅神经6.肿瘤巨大。已经超过枕骨内板上方，向下达延髓，原手术切口为直切口，按照此切口，骨窗范围小，不能满足全切肿瘤的需要，改为靠近中线的拐杖形（7）切口，向上超过肿瘤上界，向下达枕骨大孔区。将全科医生讨论结果和家属及患者沟通，家属愿意手术，对手术难度和风险有了充分的了解，希望这次手术能够尽可能全切除，再活个25年。手术经过经过麻醉师的精心准备麻醉顺利实施。手术按照术前预案顺利进行。左侧侧俯卧位，拐形切口，切开皮肤和颈部肌肉，显露颅骨，发现枕骨部分已经被肿瘤侵蚀，缺损范围达4cm，全部为硬的肿瘤组织。先从幕上切除部分肿瘤，再打开周边的硬脑膜，逐步向肿瘤深部切除，直到显露天幕； 再剪开小脑脑膜，切除幕下肿瘤，向上至天幕。向内侧切除肿瘤，至肿瘤边缘，显露直窦，避免损伤。向外侧切除至乙状窦内侧缘及乳突气房，磨钻磨除骨质，切除里面的肿瘤。然后沿骨缘切天幕至天幕裂孔，分离天幕裂孔缘和脑干组织，向中线侧分离解剖。最后切除靠近直窦的肿瘤和天幕脑膜。切除小脑及CPA肿瘤时，注意保护好面听神经和后组颅神经以及过路血管。止血后，常规关颅。因患者经济能力有限，术前没有钛板成形修补打算。故颅骨缺损部分没有修补，直接缝合肌肉、皮肤。术后，麻醉苏醒，四肢肌力正常，颅神经未见损伤表现。术后出现发烧，腰穿脑脊液显示细菌感染。给予斯沃抗感染，腰穿释放脑脊液。感染控制，体温恢复正常。切口拆线后正常出院。橙色圆圈为肿瘤切除后留下的空腔，红色箭头所指为术野凝血块和止血材料病人术后恢复良好。体会：术前全面检查和评估科室全体医师的智慧扎实而熟练的神经解剖知识胆大心细耐心、不放弃、不抛弃（手术从早晨9点到第二天凌晨5点，持续20小时），疲惫时也有一丝犹豫，是否坚持下来？尽最大努力全切除肿瘤，让患者获得又一个25年的高质量生活？。想想家属反反复复的述说-希望全切除，想想患者无助的表情和对生的渴望，这种放弃的念头仅仅是一闪而过，马上就被否定了。是的，为了再一次的25年，20小时的疲惫、坚持、紧张、饥饿，值了！

患者，男性，52岁。右上肢麻木一月入院。病史：患者于2019年11月初无明显诱因出现右上肢麻木，偶感右侧面部麻木，无明显肢体运动障碍，就诊与当地医院，予以改善循环治疗，未见明显缓解。遂行头、颈椎核磁共振检查，提示小脑扁桃体下疝畸形1型合并脊髓空洞症，为求进一步治疗，来我院门诊，以小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞症收住院。华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科符荣入院查体：神志清楚，颈软，右上肢感觉减退，肌力稍减退。颈椎核磁共振平扫及增强显示：小脑扁桃体下疝超过枕骨大孔连线6mm，延髓受压，无脑脊液信号；颈髓空洞明显。见下图蓝色箭头所指为延髓；绿色箭头所指为颈髓空洞形成的空腔；红色箭头所指为下疝之小脑扁桃体；白色直线为枕骨大孔前后缘连线入院诊断：小脑扁桃体下疝（1型）合并脊髓空洞症治疗：手术治疗方式：小脑扁桃体电灼回位至枕骨大孔前后缘连线上，颈髓空洞不做引流，总之，做小不做大。手术方式略术后五月复查颈椎核磁共振，显示小脑扁桃体已归位，回缩至枕骨大孔前后缘连线以上，延髓受压解除，脊髓空洞明显缩小。症状：右上肢麻木无力感完全消失。下图为术后复查颈椎核磁共振个人意见：对于小脑扁桃体下疝畸形（1型）合并脊髓空洞症，无论是儿童、青少年还是成人，建议手术做小不做大，脊髓空洞先观察，不必同时做空洞引流。一般在脑脊液动力学改变后，脊髓空洞会逐渐好转直至消失。

今天各位神经外科同仁，大家早晨好！向大家汇报一个千辛万苦做的一个病例。患者家属今天早晨来看复诊影像资料。患者，男性，42岁，湖北咸宁人，北京工作生活9年。听力消失十余年，饮水咳呛10月月伴头痛。未予注意，最近一月查头部ＣＴ及核磁共振发现岩斜区巨大占位，需要尽快手术治疗。到北京天坛医院门诊，需要候床半年以上。患者病情已不能继续等待，遂来到协和医院门诊部看我门诊，要求住院手术治疗，虽然也需要候床两周，但比起天坛医院的候床时间已经大大缩短了。以脑膜瘤收住院。术前核磁共振平扫T1和Fliar轴位、矢状位显示肿瘤巨大，占据中颅窝及后颅窝，脑干受压严重移位明显（红色圆圈为肿瘤，绿色箭头所指）术前核磁共振脑动脉成像（MRA)显示，大脑中动脉受压上抬（绿色箭头所指），大脑后动脉受压移位（黄色箭头所指）核磁共振增强扫描显示，肿瘤明显强化，脑膜尾征明显，肿瘤形态不规则，呈哑铃状骑跨岩尖，分布于中后颅窝。术前诊断：岩斜区跨中后颅窝巨大脑膜瘤术前体检：右侧听力减退，轻度面瘫，右侧肩部下斜，声音略嘶哑，饮水咳呛。四肢肌力正常，行走不稳，向右侧偏斜。治疗：患者肿瘤巨大，最大径9cm，且位于岩斜区、脑干、鞍区，位置深在，其他治疗方法徒劳无益，不能解决根本问题。只能手术治疗。手术怎么做？如何做？手术入路选择：单一入路：颞下岩前入路（Kawase）；枕下乙状窦后入路；乙状窦前入路入路考量：考虑到肿瘤巨大，中后颅窝都占有巨大体积，任何单一入路均不能最大限度地切除肿瘤，因此入路选择有两种：1.乙状窦前入路，2.颞下岩前+枕下乙状窦后入路乙状窦前入路，骨窗范围偏小，切除肿瘤难度更大。综合考虑后采用联合入路。手术体位：左侧侧卧位，头略下倾，可以方便两个入路操作，而不需要调整患者手术体位。首先做好颞下岩前入路；耳屏前自颧弓向上半弧形切口，颅骨钻孔，铣刀成形，打开骨窗至满意。硬膜不剪开。止血后纱布填塞。再做枕下乙状窦后入路。乙状窦后入路前有描述，本次过程略。首先切除颅后窝部分肿瘤，释放枕大池脑脊液，先从肿瘤内部切除，行瘤内减压，然后再分离肿瘤与脑组织界面，切除肿瘤，如此反复至天幕缘。分离界面时显露小脑后下动脉，小脑上动脉、椎动脉，面听神经，后组颅神经、三叉神经，因肿瘤巨大，肿瘤粘连严重，不易分离。分离极为困难。至岩尖天幕缘，止血后，以明胶海绵作为标记，待从上面切除肿瘤时两端汇合时作为辨认标记。再经颞下岩前入路打开硬脑膜，瘤内切除肿瘤，严肿瘤后部边界剪开天幕，见下方标记明胶海绵。海绵窦内肿瘤残留部分。术后第二天病人完全清醒。但咳呛无力，肺部痰多。术后行气管切开。术后半月能咳痰 ，封闭气管切口。术后一月出院。术后并发症：右侧面瘫。饮水及咳呛反射恢复至术前。四肢肌理正常，行走基本正常，听力术前减退，术后无听力手术时间：24小时。（从当天9点开始到第二天早晨9点）术后两个半月复查增强核磁共振，肿瘤切除绝大部分，海绵窦少许残留。见下图红色圆圈为残留海绵窦少许肿瘤，绿色圆圈所指。目前，患者生活基本自理，可行走。饮食正常，声音略声嘶同手术前。对于手术疗效家属比较满意。算是千辛万苦，有一个比较满意的结果。治疗心得：1. 患者及家属的信任和决心，是保证此次手术进行的前提2. 手术者对患者的手术治疗方案有完全充分的准备，对各种手术入路都有熟练的掌握3. 手术者的决心、体力、还有耐心是保证。任何有疑似一毫的犹豫和气馁，身体疲惫的极限，都容易使手术者放弃如此之长、如此之累的手术。后续治疗及随访：嘱1-2月后对海绵窦残留的少许肿瘤行立体动向伽马刀治疗继续康复治疗定期复查（每6-12个月）增强核磁共振。

病历特点：2018年11月23日17：29：13患者王女士，女，56岁，因“发现颅内占位1年＂入院。病史特点如下1．慢性起病，病程。2．患者1年前体检发现左側桥小脑角区占位，未予以特物殊处理。2018．11．3无明显诱因出现头晕、视物旋转、双手痉挛，遂来我院急诊，行CT示：左侧岩部内侧缘见一范约3．5＊1．8cm半圆形稍高软组织密度团片影，脑膜瘤？今进一步诊治来我科，『门诊以“颅内占位性病变”收入。自起病以来，患者精神饮食腫眠可，二便如常，体力无明显变化。3．入院查体：T：36．5C，P：78次分，R：18次分，BP：134／78mmHg。营养发育可，皮肤及淋巴腺无明显异常，头部外观无明显异常，心肺未见明显异常。专科查体：神志清楚，查体配合，双側瞳孔等大等圆，四肢肌力未见明显变化，双下肢不肿4．既往史：高血压，20年前头部外伤史5．辅助检查：急诊CT示：左侧岩部内側缘见一范围约3．5＊1．8cm半圆形稍高软组织密度团片影，脑膜瘤？入院后即行头部增强核磁共振检查上图示：平扫轴位T1、矢状位、冠状位、Flair，红色圆圈为肿瘤影像，红色剪头所指上图为增强核磁共振，冠状位、轴位、矢状位序列，红色剪头所指，红色圆圈为肿瘤影像。诊断：颅中窝、颅后窝占位性病变，岩斜区脑膜瘤可能。治疗：手术切除入路选择：kawase入路（颞下岩前），肿瘤下极位于桥延沟水平以下，不能全切，肿瘤后方超过内听道后方，亦不能全切枕下乙状窦后入路，只能切除颅后窝肿瘤，颅中窝肿瘤难以切除，即使内镜辅助颅中窝部分肿瘤切除也比较困难。kawase和枕下乙状窦后联合入路，对于超出桥延沟水平以下及内听道后方的巨大岩斜肿瘤可以采取联合入路乙状窦前入路，也可考虑，但入路耗时长、创伤大。本例患者，岩斜区巨大脑膜瘤，肿瘤下极超过桥延沟水平，后方超过内听道，因此要达到肿瘤切除最大化效果，只有采取乙状窦前入路或者kawase和乙状窦后联合入路。乙状窦前入路耗时长、创伤大。对于体质差的女性患者，综合考虑后采取联合入路。手术方案：手术体位：右侧侧俯卧位，头上抬，后仰，有利于颞叶下坠切口设计：跨颧弓颞浅半弧形切口达耳廓上缘；枕下乙状窦后皮肤切口枕下乙状窦后骨窗大小：4cm大小，上达橫窦下缘，外侧达乙状窦内侧缘；颞骨骨窗大小4cm，下缘平颅中窝底。肿瘤切除：先切除颅后窝肿瘤，显露后组颅神经、面听神经、三叉神经、展神经及滑车神经。直达天幕，塞入明胶海绵止血并做为标记。剪开颞部硬脑膜，轻抬颞叶底部皮层，逐步显露天幕缘，见天幕被肿瘤组织顶而隆起，海绵窦后方滑车神经进入天幕后方切开天幕，切除部分肿瘤，高速磨钻磨除岩尖骨质，注意避免损伤颈内动脉。切除位于岩尖下方及迈克尔式囊内肿瘤，显露三叉神经。最后与幕下汇合可见填塞之明胶海绵。海绵窦内残留少许肿瘤，留待以后伽马刀处理。处理中颅窝底和颅后窝，防止脑脊液漏，还纳骨瓣。关颅。手术经过顺利，术后第二天病人完全清醒，查体：神智清楚，眼球活动好，未诉复视重影。左侧轻度面瘫，声音嘶哑，喝水有呛咳。四肢肌力正常，活动好。术后七天复查头部增强核磁共振，见下图：显示，肿瘤基本切除，海绵窦仍然残留少许肿瘤。红色圆圈为肿瘤影像，红色剪头所指。拟近期出院康复治疗，家属及患者对疗效很满意。诊疗心得：术前的准确评估，准备充分与家属沟通，对病情的理解手术的风险详细告知、科室全科教授讨论，集思广益，颅底解剖知识全面，显微操作熟练手术操作胆大心细、耐心细致，良好的心理素质和强健的体魄良好的设备是手术成功的保障术前安置神经电生理监测电极，术中根据电生理波形变化和解剖结构确定各颅神经，术中有利于保护脑干和各颅神经。

垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤，发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤，居颅内肿瘤第三位. 垂体瘤可能引发生长激素、泌乳素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素、促性腺激素等内分泌激素过度分泌或分泌不足。儿童患者会表现为身材矮小、生殖器提前发育；成人患者可表现为手指脚趾异常粗大、面容宽大，生育期男性阳痿、不育，女性异常溢乳、闭经、不孕，抑或出现满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹等。增大的肿瘤可以向上压迫视神经，导致视力下降，甚至失明，侵犯海绵窦还可以引起颅神经功能障碍。随着垂体瘤不断生长，病人的生活质量不断下降。许多人在肿瘤长大或出现明显内分泌症状后，才到医院就诊，耽误了最佳治疗时机。手术切除是治疗垂体瘤的主要方法，主要术式有：开颅垂体瘤切除、显微镜下单鼻孔垂体瘤切除术、神经内镜下经蝶垂体瘤切除手术。显微镜下经鼻经蝶手术，与开颅手术入路比较，具有路途短、损伤小、操作简单、术后恢复快等许多优点，随着显微神经外科技术的提高以及神经影像技术的发展，经蝶窦入路显微手术切除垂体瘤已广泛应用于临床，其手术入路方便、安全、创伤小，患者恢复快，取得了良好的效果，避免了严重的并发症的发生。显微镜在切除肿瘤的主体的过程中能提供良好的三维视野,清楚地显示术野结构，止血可靠，易于器械的灵活操作，但由于其景深小、深部照明差等限制，对于深部重要结构，若不牵开表面结构，则难以获得满意的显露效果。对向周边浸润生长的肿瘤无法直视，只能靠医生的手感切除，因此不但全切难度大，而且还有相当的风险。神经内镜下经鼻经蝶垂体瘤切除术是近年来新发展起来的一项先进技术。神经内镜下经鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术，同经鼻蝶显微镜下手术入路基本相同，但与以往术式相比具有明显的微创优势——其术后没有鼻中隔穿孔、粘膜结痂及粘连等并发症的发生，其它并发症（如：鼻出血、蝶窦炎、 脑脊液漏、残余肿瘤肿胀、脑膜炎、鞍内及鞍上血肿、一过性外展神经麻痹、假性动脉瘤，以及内分泌并发症等）的发生率均低于传统的显微经蝶手术。其次，该术式术野显露更清晰，减少了术野死角，弥补了手术显微镜视野不足的缺点，避免对正常结构的干扰和破坏。此外，神经内镜手术较常规神经外科手术而言，简化了手术步骤，减少了手术损伤，提高了手术质量，缩短了住院时间，降低了医疗费用，并因其副损伤小、并发症少而往往获得较好的预后。根据鼻腔和鞍底结构的不同，内镜手术可以选择单鼻孔鼻腔进行（双人三手操作），也可以从双鼻孔进行（双人四手操作）。经鼻腔内镜手术利用鼻腔的天然间隙作为手术通道，直接达到蝶窦前壁，开放蝶窦，暴露鞍底后在内镜明视下，用吸引器、剥离子等沿着垂体窝底壁清除肿瘤。神经内镜治疗垂体瘤的优势：内镜手术增加了手术的准确性和安全性，减少了术中危险和术后并发症，而同时能最大限度保留正常的垂体组织。内镜下光源可以直接置于操作区域，使视野扩大为全景视野，换用不同角度的内镜使操作视野死角更少。内镜手术照明好，能放大，视野清楚，能更准确地辨别肿瘤组织及邻近的重要结构。内镜手术中可应用不同角度的内窥镜，对蝶窦和蝶鞍结构做全景观察，可不同角度辨别颈动脉管、视神经管及骨壁生理性缺损等重要结构的变化。垂体手术肿瘤残留最常发生在鞍膈和海绵窦之间的角落，而这个区域在显微镜下通常看不见，而内镜能进入鞍内观察是否有肿瘤组织的残存，在直视下去除常规显微镜手术无法看见的肿瘤。当然神经内镜技术切除垂体瘤也不是十全十美。首先，内镜下手术是单手操作，且视野立体感较显微镜手术差，需要术者经过较长时间训练后才能熟练掌握。手术者和助手之间也需要长时间配合才能形成默契。其次内镜下手术的手术器械有些为特殊器械，价格较高；应具备相应的设备和器械后才能开展相关工作。第三，内镜镜头容易模糊，存在着操作不方便、视野放大和扭曲的缺点，而且其提供的是二维图像，缺少显微镜下的三维图像的深度和层次感。神经内镜和显微神经外科在单鼻孔-蝶窦入路切除垂体瘤各有其优点。要依据不同病人的个体差异，充分利用显微镜和神经内镜其各自的优点,进行合理的选择，甚至可以术中同时使用这两种技术使病人得到最好的外科治疗。随着科学技术的不断发展进步，神经内镜技术与立体定向技术、计算机技术、神经导航技术以及新近发展的机器人技术相结合，使得神经外科手术定位更加精确，创伤更小，预后更好，造福更多患者。本文系符荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。