徐长松医生的科普号

南京市中医院 徐长松 1、令人烦恼的疼痛 董某，女，54岁，因“周身疼痛10余年”就诊。10余年来，患者感双侧颈肩、腰背、双上肢、臀部疼痛，部位不定，时轻时重。疼痛较重时，自觉肌肉中有结块，需用手反复拍打，直至皮下出现瘀血，方能缓解，患者常伴有失眠，记忆力减退，疲劳乏力，严重影响工作和生活，烦恼不堪。就诊时检查：四肢关节无肿胀，四肢活动正常、肌力正常，实验室检查：各项风湿免疫指标、血尿常规、肝肾功能均正常，该患者经综合考虑最后诊断为纤维肌痛综合征。 2、什么是纤维肌痛综合征？ 纤维肌痛综合征是一种以全身广泛性疼痛主要特征的一种疾病，临床上并不少见，该病好发于女性，国外人群中纤维肌痛综合征患病率为2％，其中男女患病率分别为O．5％和3．4％，在风湿科门诊中该病所占比率高达15．17％，仅次于骨关节炎。该病虽然常见，却并不为大家所认识，临床诊断率不高，患者常常辗转于不同的科室和医生之间，历经数年甚至数十年而得不到明确诊断。 3、纤维肌痛综合征是怎么得的？ 目前原因不明，一般来说和以下原因有关。1）社会心理因素：社会压力、工作强度、心理压力、焦虑和抑郁等导致神经内分泌功能紊乱，导致纤维肌痛综合征；2）疼痛传导机制异常：疼痛调节因子水平升高，使得疼痛耐受性下降，痛阈下降，疼痛敏感性增高。3）疼痛抑制性递质减少：中枢神经系统抑制性递质5-羟色胺和去甲肾上腺素减少，导致疼痛敏感度增强。 4、纤维肌痛综合征临床特征： 纤维肌痛综合征有六大特征。1）全身广泛性疼痛。疼痛遍布四肢、颈项腰背，多以酸痛胀痛为主，隐隐而作，时轻时重，精神紧张及阴雨天时症状会加重，疼痛部位无红肿；2）疲劳乏力。患者常感到异常疲劳，浑身酸困，影响工作，休息后也不减轻，早晨醒后仍觉疲惫，身体不能得到恢复；3）睡眠障碍。患者经常失眠，述说躺在床上常辗转反侧，不能入眠，或者睡眠表浅易醒，梦多。4）伴有焦虑、抑郁。患者常表现为情绪低落、内心烦躁不安，由于过度担心自己的疾病，而有“逛医现象”，常游历于不同医院不同专家之间反复就诊。5）“共病”现象。纤维肌痛综合征可单独发病，也可与其他疾病共病存在，常见共存的疾病类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎等风湿病以及焦虑症、抑郁症、肿瘤等，通常纤维肌痛综合征的诊断不排斥其他疾病的诊断。6）临床检查无明显异常。患者常在不同医院多次检查，包括血尿常规、肝肾功能等常规检查，以及类风湿因子、抗核抗体谱、血沉、免疫球蛋白等免疫方面的检查，均无异常发现。 5治疗 纤维肌痛综合征的治疗包括非药物治疗和药物治疗两方面。 5.1、非药物治疗有：1）宣教：向患者宣传本病的特征及治疗方案，让患者对疾病有一个基本的认识，减轻患者的紧张焦虑的情绪，有利于疾病的恢复。2）有氧运动：有规律地步行、慢跑、爬山、郊游、打球等健身运动，能够有效地缓解疼痛、减轻疲劳、提高患者的自我评价。3）水浴疗法：泡澡、温泉浴对缓解疼痛疲劳也有一定的疗效。4）针灸推拿：针灸推拿对疼痛疲劳的缓解有一定的效果，也可选择。 5.2、纤维肌痛综合征药物治疗：尚无特效药物，2017年欧洲抗风湿病联盟在纤维肌痛综合征治疗管理建议中提出了5个弱推荐的药物分别为：阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀、曲马多、环苯扎林，这其中具有明确适应症的药物主要有普瑞巴林和度洛西汀。普瑞巴林：属于抗惊厥药，是首个被美国食品药品监督管理局批准用于纤维肌痛综合征治疗的药物，本药起始剂量为每次75mg，每日2次，1周后可增至150mg，每日2次，主要不良反应有头晕、嗜睡、体重增加、水肿等。度洛西汀：属于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对纤维肌痛综合征患者可明显改善疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提高生活质量。推荐起始剂量为30mg，每日1次，1周后可增至60mg，每日1次，不良反应有失眠、头晕、恶心、口干、便秘、性功能障碍等。 6、中医也能治疗纤维肌痛综合征 纤维肌痛综合征目前尚缺乏满意疗效的治疗，西医采用药物治疗只是在一定程度上对疾病有一定的缓解，尚无根治方法，且有一定副作用，中医从“养血疏肝”治疗，常能取得不错疗效。患者表现的四肢疼痛，多为肌腱附着点的疼痛，中医认为肝主筋，肝血不足，肝疏失调，筋脉失于濡养，则导致四肢筋脉疼痛、肢体疲劳乏力；肝疏失调，血不养心，则心神不宁，失眠多梦。常用治法为：养血疏肝、安神和络，常用药有：当归、白芍、熟地、柴胡、丹参、鸡血藤、香附、夜交藤、酸枣仁等。 附：作者简介：徐长松，男，南京市中医院风湿科主任医师，擅长中西医结合治疗各种风湿病。

风湿病是一大类疾病，包括：类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、肌炎/皮肌炎、混合性结缔组织病等，都属于自身免疫性疾病，这些免疫性疾病除各自疾病的自身特点外，还可引起内脏的损伤，其中肺间质病变是最常见的继发性病变。1、肺间质病变的发生率不同的研究团体对风湿病相关的肺间质病变的发生率报道不一致，据北京协和医院报道：该院肺间质病变发生率在类风湿关节炎中达22.5%（32/142），国外为10%-50%；在干燥综合征中为15.5%（18/116），国外报道为25%；在系统性硬皮病中为49.4%（40/81），国外报道为53%；在肌炎皮肌炎中为28.7%（47/164），国外为20-80%。在系统性红斑狼疮中为3.2%（9/277），国外报道为9%。2、肺间质病变临床特点：轻度肺间质病变常常无明显症状，进一步发展后，往往表现为呼吸困难，活动后气喘，咳嗽，严重时表现为呼吸衰竭、甚至死亡。不同疾病导致的肺间质病变严重程度不同，据协和医院报道，在肌炎/皮肌炎相关肺间质病变中，约一半表现为重症肺间质病变，出现呼吸衰竭，有1/3的皮肌炎患者因肺间质病变而死亡。在硬皮病继发肺间质病变中，有42.5%的患者表现为重症肺间质病变，病死率为12.5%。肺间质病变的诊断主要靠病史、肺部CT、肺功能、病理等，由于CT技术的发展和普及，大多数肺间质病变通过高分辨CT能够得到诊断。通过高分辨CT可将患者分为寻常型的间质性肺炎和非寻常型间质性肺炎。寻常型间质性肺炎多以两肺周边纤维化表现为特点，治疗效果较差；非寻常型间质性肺炎常表现为非特异性间质性肺炎，通过激素和免疫抑制剂治疗有一定效果。3、肺间质病变的治疗：1）西医治疗风湿病相关肺间质病变的治疗目前尚无特效疗法，主要治疗方法是激素加免疫抑制剂。糖皮质激素对早期以磨玻璃样改变以及炎性渗出为主的肺间质病变有一定疗效，对肺部已形成纤维化改变则疗效甚微。环磷酰胺是临床上常用的免疫抑制剂，有研究表明间断静脉使用对轻中度CTD-ILD有效。近来研究显示，吡非尼酮对肺间质纤维化有较好的疗效，而且被写进特发性肺纤维化的治疗指南中，虽然吡非尼酮能够改善疾病的进展，改善肺功能和降低病死率，但是需要注意的是吡非尼酮具有一定的不良反应，并且价格昂贵，吡非尼酮不适用于重度的IPF患者，以及患者伴有其他合并症时。另外尼达尼布也可用于轻中度肺功能受损的肺纤维化患者，但对严重肺功能受损的患者治疗是否有效尚不明确。2）中医治疗肺间质病变是个难治性疾病，对患者的健康有较大的危害，在西医治疗的基础上运用中药进行辨证治疗，能明显提高患者的疗效。肺间质病变属于中医的“肺痹”、“肺痿”，古代中医早就认识到风湿病的发病会影响到内脏的损伤。古人认为我们肢体的风湿病和内脏有“相合”关系，肢体的痹病，久病不已，就会内舍于脏，由“五体痹”导致“五脏痹”。我院名医刘永年教授认为风湿病的发病和“毒邪”为患有关，毒邪内舍，客伤肺络，导致肺气亏虚；络脉受损，气血运行不畅，瘀血内生；毒瘀互结，耗伤肺气，宣肃失司，痰湿内停，最终导致肺气亏虚与毒痰瘀互结。因此我们认为毒痰瘀虚是风湿病相关肺间质病变的基本病机，补肺化痰、祛瘀通络是基本治法。临床观察发现，我们在西药治疗的基础上结合中医治疗，对风湿病相关肺间质病变有较好的疗效。

1、案例小张，男，今年18岁，高中生，因“左足第一跖趾关节肿痛1天”就诊，查体：形体偏胖，左足第一跖趾关节红肿，压痛明显，影响行走，查血尿酸560umol/L，诊断急性痛风。询问患者，平素喜食烧烤、肉类食品，爱喝可乐、果汁类饮料。予消炎止痛药对症治疗，及中药外敷，嘱多饮水，低嘌呤饮食等处理后，患者疼痛迅速缓解。2、痛风走向年轻化痛风和高尿酸血症直接相关，是尿酸盐结晶沉积在关节或滑囊中所导致的一种代谢性风湿病。该病过去少见，主要见于中老年男性，近20年发病呈逐年上升趋势，并逐步年轻化，20岁之前发病的年轻人也不鲜见。目前我国痛风的患病率在1%-3%，国家风湿病数据中心（CRDC）数据显示：我国痛风患者平均年龄为48.28岁，男女比例为15:1，<30岁的年轻患者占12.52%，超过50%患者为超重或肥胖。3、痛风不仅仅是关节痛痛风的危害不仅仅局限于关节，我们知道痛风与高尿酸血症（HUA）之间密不可分，HUA是糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症等、脑卒中的独立危险因素。痛风和高尿酸血症能显著增加心血管死亡风险，SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。4、痛风发作时的治疗非甾体抗炎药、秋水仙碱和口服糖皮质激素为痛风关节炎急性发作期的一线推荐用药，推荐在关节炎发作24小时内即开始治疗。痛风急性发作时首先推荐使用非甾体类消炎药（NSAIDs），对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（1.5mg-1.8mg/日），对上述两种药物都不耐受的，可选用糖皮质激素（如强的松30mg口服×3天）可起到同样有效的止痛作用。5、降尿酸治疗目前国内降尿酸治疗的药物主要有三种：别嘌醇、苯溴马隆和非布司他。别嘌醇和非布司他属抑制尿酸生成药，苯溴马隆属促尿酸排泄药。别嘌醇：成人初始剂量50～100 mg／d，每2～5周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50～100 mg，最大剂量600 mg／d。非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量20～40 mg／d，2～5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80 mg／d。因其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性。苯溴马隆：成人起始剂量25～50 mg／d，2～5周后根据血尿酸水平调整剂量至75 mg／d或100 mg／d，早餐后服用；肾功能不全、肾结石患者禁用。降尿酸治疗时需注意：⑴降尿酸治疗初始应从低剂量开始，缓慢加量，有利于减少痛风发作。⑵接受降尿酸药物尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者，应碱化尿液，防止肾结石形成。⑶别嘌醇可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征，HLA-B5801基因阳性是别嘌醇发生不良反应的危险因素，推荐亚洲人在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。6、什么时候降尿酸？其实在第一次痛风发作后，就应该和患者讨论降尿酸治疗。《2016年中国痛风诊疗指南》推荐：对急性痛风性关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗。选择开始降尿酸时间，一般在急性发作缓解后两周。7、预防发作在起始降尿酸治疗时，有存在痛风关节炎急性发作的风险，为了预防关节炎发作，在开始降尿酸的前6个月需要同时使用药物预防痛风发作。推荐药物：秋水仙碱0.5-1mg/d，肾功能不全患者减量。如果秋水仙碱不能耐受或有禁忌症，可以选择低剂量的非甾体止痛消炎药（NSAIDs）。8、治疗目标及注意事项提倡痛风达标治疗，治疗目标是血尿酸<6 mg/dL。对于有痛风石、慢性痛风关节炎，或反复发作的严重痛风患者，为了使尿酸晶体更快速溶解，治疗目标可<5 mg/dL。治疗应从小剂量开始服用，剂量逐渐增大，直至血尿酸达标，并将血尿酸终身维持在<6mg/dl。9、痛风的生活调理每一位痛风患者都应根据实际情况进行生活方式调整。（1）减肥并进行有规律的体育锻炼。研究表明减轻体重可有效降低血尿酸水平，规律运动可降低痛风发作次数，但应注意避免剧烈运动或突然受凉，以免诱发痛风发作。（2）多饮水，维持每日尿量2 000～3 000 ml。（3）避免酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒；严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入；避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料如可乐、橙汁、苹果汁等，可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。（4）鼓励吃低脂奶制品，鼓励患者多食用新鲜蔬菜。豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性，可适当食用。咖啡与HUA及痛风的关系尚无定论，有研究显示饮用咖啡不增加HUA的风险，并可能降低发生痛风的风险。参考文献：中华医学会风湿病分会.2016中国痛风指南.中华内科杂志,2016,55（11）:892-897高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.中华内科杂志,2017,56（3）:235-248吴东海.关于痛风和高尿酸血症的新思维.中华风湿病杂志,2015,19（1）:1-3P Richette,M Doherty et al,2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout.Ann Rheum Dis,2016;0:1–14.