龚晓峰医生的科普号

对于严重的踝关节炎患者来说，在经过了非手术治疗和踝上截骨等保踝手术治疗后，仍然会有部分患者病情继续加重，踝关节无法保留，需要手术治疗（图1）。今天就和各位病友分享一些有关无法保留踝关节时需要进行的两种

对于严重的踝关节炎患者来说，在经过了非手术治疗和踝上截骨等保踝手术治疗后，仍然会有部分患者病情继续加重，踝关节无法保留，需要手术治疗（图1）。今天就和各位病友分享一些有关无法保留踝关节时需要进行的两种手术方法——踝关节置换术（Total Ankle Replacement，TAR）和踝关节融合（Ankle Arthrodesis，AA）术的相关信息，以便各位病友能够在充分了解这两种手术各自优缺点的情况下，结合自身的疾病特点，在主治医生的指导下，更好的做出适合自己病情的选择。文章内容主要参考Krause FG和Schmid T两位医生发表在2012年Foot Ankle Clin杂志上的文献：Ankle Arthrodesis versus Total Ankle Replacement: How Do I Decide?首先，TAR（图2）和AA（图3）这两种手术的术后早中期疗效是具有可比性的。相比之下，AA术后踝关节活动丧失，功能结果相对较差；而TAR术后合并症的发生率较高，再次手术的可能性较大。AA手术之后，患者可能出现小腿肌肉萎缩、步幅变短、行走速度变慢，中后足整体矢状面活动范围受限程度会超过三分之二。而且，术后患足的矢状面活动基本都来自跗横关节和距下关节，所以长期的活动度加大会使这些关节出现退化；不过这种关节退变并不一定都需要再次手术。而且，AA术后慢跑、快跑、跳跃都会有困难。文献报道的AA术后合并症包括不愈合、畸形愈合、伤口破裂和感染。在过去的十年中，随着各种先进固定技术的出现，软组织操作创伤变小，合并症发生率已经得到了大大的降低。不过，在以下情况中，畸形愈合和不愈合的风险仍然较高：距骨缺血性坏死、Charcot关节病、TAR失败、软骨切除不完全和早期负重。AA术后康复需要用石膏固定大约12至20周，直到出现满意的临床和影像学愈合迹象为止。长期随访结果显示：AA术后20年后有67%的患者对自己的手术结果满意，92%的患者会建议其他患者进行AA手术。与赤脚行走相比，AA术后患者穿鞋行走时的步态受限有所减轻。有研究报道了94例创伤后踝关节炎患者AA术后随访6年的结果：愈合率99%，跗横关节代偿性矢状面活动度平均24°，合并症发生率12%(均为轻微合并症)，距下关节和距舟关节的继发性关节炎分别为17%和11%。在术前就存在距下关节和距舟关节的关节炎时，分别有30%和19%的患者出现这两个部位关节炎的加重。但这些患者并未再进行这些关节的融合手术。文献中有关AA的共识是：矢状面中立位、冠状面中立位至轻微外翻位是获得满意功能结果的必要条件，而且可以使包括膝关节在内的相邻关节承受较小的应力。在瑞典和挪威两国的关节置换手术登记系统中，以往设计的假体的5年生存率在78%至86%之间，10年生存率在67%至76%之间。各种早中期并发症可能需要再次手术，这些手术的目的是为了减轻撞击、改善力线、囊形变植骨、更换聚乙烯衬垫，以延长假体的使用年限；所以并不一定意味着TAR手术彻底失败。与假体失败相关的前3个原因分别是无菌性松动、力线异常和深部感染。TAR术后轻微疼痛和不适的发生率在23%到60%之间。类风湿性关节炎和原发性关节炎这两类终末期踝关节炎患者接受STAR全踝关节置换术后的假体10年生存率分别为73%和75%。STAR假体置换术后踝关节的平均活动范围是跖屈25°，背屈5°，54%的患者完全没有疼痛，46%的患者有轻微不适。在选择AA或TAR时，要考虑的主要因素包括年龄、邻近关节是否存在关节炎或是已经接受了关节融合手术、是否双侧踝关节均有问题、关节炎的病因，以及后足畸形和不稳定等情况。图1 53岁男性患者，左踝关节伤后畸形28年，疼痛8年；图中右侧踝关节严重退变，关节间隙完全消失，同时伴有严重的内翻畸形。图275岁男性双踝关节疼痛30年余，右侧TAR术后假体位置满意图3 AA术后踝关节正侧位片和后足力线片显示关节力线满意，固定可靠。以上图片请参考下方pfd文件。如需转载，请注明出处本文系龚晓峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊有很多病友希望尽可能多的了解拇外翻手术，但由于时间有限，很难在门诊详细说明手术方法，所以制作了这个文件分享给大家，希望能够让大家了解一些相关信息

治疗踝关节骨性关节炎有很多种方法。今天向大家介绍一种保留踝关节的治疗方法——踝关节牵开成形术。该手术的原理：如果关节不承受负荷，同时在间歇性流体压力变化的情况下，将改变软骨基质的代谢，从而使关节软骨得到修复。由于踝关节间隙被牵开，软骨下骨会重塑，也将有助于软骨修复。手术后患者的疼痛和活动能力有所改善，终极治疗（踝关节融合或置换术）的时间将被推迟。在手术之前要仔细询问病史，进行详细的体格检查；筛选出适合这类手术的患者。首先，患者应该总体健康状况良好，没有糖尿病、血管疾病、神经病变或其他内科疾病。就踝关节本身而言，最适合踝关节牵开成形术的适应症包括：存在一定的关节活动度（25-30度左右），依从性良好，50岁以内的创伤后关节炎或伴有关节炎的慢性踝关节不稳定，既往没有踝关节感染或僵硬，能够很好的进行术后康复的患者。此外，体力要求高的职业可能会影响手术效果；如果业余时间喜欢参与冲击性较强的体育活动也会影响手术效果；术后可以接受的体育运动以非冲击性类型为宜，如游泳和骑自行车等。具体方法：在小腿和足部安装环形外固定架，通过踝关节铰链将小腿环和足环相连接，术后逐渐牵开关节直至关节间隙增加达到5mm左右，从而消除踝关节所承受的机械负荷。踝关节牵开成形术后，大约70-80%的患者能够改善疼痛和功能。如果术前踝关节活动度小、伴有马蹄挛缩、既往有化脓性踝关节炎时，患者的效果较差。

跖骨头骨软骨病也被成为Freiberg病，最常见于第二跖骨头，有1/4的病例见于第三跖骨头，第四跖骨头少见。好发于青少年，女性和男性比例5:1，所以最常见于年轻女性。病因病因至今还不确定。可能的原因包括：（1）第二跖骨过长，会遭受反复的微创伤，从而引起缺血性坏死；（2）第二跖骨头血供易受破坏，引起软骨下不全骨折，最终造成骨软骨坏死和塌陷；（3）关节僵直和背侧撞击；（4）基因易感性。疾病分期Smillie根据X线片表现分为五个阶段：I期：在缺血的骨骺部位内出现裂隙；由于滑膜炎会造成关节间隙增宽II期：中央骨吸收造成跖骨头变平III期：边缘不规则，中央塌陷。此时跖侧软骨通常保持完整IV期：边缘不规则，残留的跖侧软骨会出现骨折，产生游离体V期：跖骨头明显变平变宽，关节间隙丧失、出现终末期关节炎改变临床表现患者多表现为疼痛、肿胀、关节活动受限；活动时加重，休息后缓解。检查会发现：关节增厚（滑膜炎）、活动度减小。病程长的时候，由于骨骼畸形会出现跖骨头下方胼胝形成。非手术治疗通过降低足部压力，减小受累跖骨的负重；可以达到缓解疼痛的作用。可以选择的治疗方法包括：（1）控制体重、改变运动方式；（2）在跖骨头没有出现变形之前，穿短腿行走管型或硬术后靴，减轻受累关节的应力；（3）使用定制支具：在受累关节下方开窗，使其不负重。对于Smillie I-III期病例，有可能恢复正常跖骨头形态手术治疗对于非手术治疗6-12个月失败，或者出现关节退变的病例，选择手术治疗。各种方法包括：（1）关节清创、切除增生骨质；（2）骨软骨柱移植、髓心减压、肌腱间隔关节成形术；（3）跖骨截骨术。本文系龚晓峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。