昆明医科大学第二附属医院骨科科普号

大家好，我是关节及运动医学专科医生赵道洪。经常在看门诊的时候，有很多膝关节疼痛的患者朋友来找我，问我：“赵医生，我的膝关节经常疼痛，做了核磁共振后，报告上写着半月板损伤，有啥好办法吗？需要手术吗？”，因为门诊时间的原因，不能一一详细跟每位患者交谈。下面我就给大家科普一下有关半月板损伤的一些常识，希望对大家有所帮助。1.半月板是个啥东西？有啥作用？损伤后有啥症状？半月板是膝关节内2个月牙形的纤维软骨，位于胫骨平台内侧和外侧的关节面。其横断面呈三角形，外厚内薄，上面稍呈凹形，以便与股骨髁相吻合，下面为平的，与胫骨平台相接（如下图）。半月板的功能即在于稳定膝关节，传布膝关节负荷力，促进关节内营养。正是由于半月板所起到的稳定载荷作用，才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。半月板介于股骨髁与胫骨平台之间，就像是缓冲器，保护了二者关节面，吸收向下传达的震荡，尤其是在过度屈曲或伸直时，此作用更明显。半月板损伤后有些什么症状呢？首先，膝关节疼痛往往是主要的症状，表现为关节间隙疼痛，下蹲疼痛，或伴有关节内弹响，弹跳，卡锁，无力，股四头肌萎缩。如果损伤重的话，还会出现膝关节伸直，屈曲受限等。半月板损伤导致的膝关节疼痛是门诊和关节镜手术最常见的病因。2.我没有明显的外伤史，怎么半月板会有损伤呢？这个问题是患者朋友经常问的问题。半月板损伤的患者不一定有外伤的病史。半月板作为关节内的减震器，是个极脆弱的结构，当膝关节屈伸时，胫骨和股骨活动不匹配时，半月板就会受到异常的应力挤压，或是当关节有不同程度的退变时，软骨就会有不同程度的损伤，半月板就会承受更大的应力，极易出现损伤。前叉韧带损伤患者，因为韧带损伤后，关节会出现一过性半脱位，半月板受到异常的挤压，也会出现损伤。大量文献已证实：前叉韧带损伤患者，约40%左右会合并半月板损伤。3.半月板损伤都有些啥类型？怎么治疗？需要手术吗？手术后能恢复正常生活吗？半月板损伤类型有很多种。根据部位，可分为前角，体部，后角，后根部等。根据撕裂类型可分为：水平裂，横裂，纵裂，放射状裂，桶柄样撕裂（半月板撕裂后脱位，易形成卡锁，造成屈伸受限），半月板囊肿，盘状半月板（先天半月板畸形）撕裂等。根据撕裂的位置可分为：红区（血供丰富，易愈合），红白区，白区。另外，半月板损伤从损伤程度也分为三度：Ⅰ度和Ⅱ度只是半月板内部的异常信号，与关节腔不想通（通常无症状，也不用处理）。Ⅲ度半月板损伤与关节腔相通，往往会产生症状。图1：正常半月板 图2：桶柄样撕裂半月板 图3：半月板红区撕裂讲到这儿，可能大家对半月板损伤也有了一定的认识。所以，当您怀疑是半月板损伤时，建议您去找专门从事关节镜及运动损伤的专科医生就诊。治疗主要根据您的症状，半月板损伤的程度，年龄等综合考虑。如果只是Ⅱ度以内，或是边缘型损伤，红区的小撕裂，年龄较大。是可以考虑保守治疗的。但需要定期根据症状的缓解情况复查。如果是年轻，有运动爱好，有韧带损伤，Ⅲ度的半月板撕裂，则建议手术治疗。手术主要以关节镜微创下做半月板成形（如下图），半月板缝合（如下图）为主。半月板微创手术是创伤极小的手术，术后基本都有恢复正常生活。图4半月板缝合术后外观 图5 桶柄样半月板撕裂缝合术后外观最后给大家再做一些提醒：1.半月板损伤是膝关节疼痛最常见的病因，并不可怕，完全是可治之症。当核磁报告考虑是半月板损伤时，一定要到正规医院就诊，如果有专业从事关节镜或运动医学的大夫最好，以专业的医生诊断为准。2.通过关节镜微创手术治疗，辅以术后正规的康复治疗。您完全可以恢复到正常的生活。

大家好，我是关节及运动医学专科医生赵道洪。经常在看门诊的时候，有很多肩膀痛的患者朋友来找我，问我：赵医生，我的肩膀得了肩周炎，有啥好办法吗？可能门诊时间入紧，没有足够的时间给大家详细讲解，下面我就给大家科普一下有关肩膀痛的一些常识，希望对大家有所帮助。1.肩膀痛就是肩周炎吗？ 答案肯定是否定的，肩周炎是个很传统的说法，以前很多患者，甚至是大部分骨科医生（非运动损伤专业）对肩关节疾病缺乏足够的认识，笼统地把所有肩膀疼痛都归为肩周炎，这个诊断就像个垃圾桶一样。其实70%的肩膀疼痛都不是肩周炎。医学上了没有肩周炎这个词语（医学上叫冻结肩或粘连性肩关节囊炎）。要把这个问题讲清楚，还得从基础讲起： 上图就是我们的肩关节图像：肩关节是全身活动度最大的关节，稳定性主要依靠周围的肌肉软组织维持。肩关节要保持正常功能，其中最重要的结构就是肩袖，它由四块肌肉组成，包括冈上肌，冈下肌，肩胛下肌和小圆肌，紧密包绕肱骨头，就像我们上衣的“袖口”，因此得名。 当体育运动或外伤（摔跤，提重物，过度运动），或45岁以上的人群肩关节退变或撞击（骨质增生）引起的慢性劳损，导致肩袖肌腱损伤，刚开始时可能只是微小的撕裂，随着日常外力的作用，特别是把它误认为是肩周炎后，每天爬墙、甩手，导致小创口逐渐变为大撕裂，造成肩袖巨大损伤（如下图）。 有专业文献进行过统计：80%左右的肩袖损伤都被当成是肩周炎治疗了，结果，大部分患者不得不长期忍受肩痛造成的日常生活痛苦（梳头，穿脱衣服，上厕所，夜间疼痛严重影响睡眠等。）2.肩袖损伤需要手术治疗吗？术后能恢复正常生活吗？如果是经过专业的关节镜或运动医学的医生诊断为肩袖损伤，那治疗方案取决于肩袖损伤撕裂的大小和您的症状。如果肩袖撕裂小或部分撕裂，症状轻，不影响您的大部分日常生活的话。是可以考虑保守治疗的，但肩袖自己愈合的机率几乎没有，所以如果症状越来越重的话，也是需要手术治疗的。目前为止，肩袖手术基本都是通过关节镜打孔微创手术治疗的，手术创伤小，恢复快。住院7-10天就行。手术中，主要能通过关节镜，将损伤的肩袖肌腱进行缝合修补，恢复肩袖的张力。同时对肩峰及大结节的骨质增生进行打磨，减少肌腱麿损的机率。术后通过正规的康复治疗3-6月，90%以上的患者都能重返正常的生活。 最后给大家再做一引起提醒：1.得了肩膀痛，不要太害怕，完全是可治之症。不要把肩膀痛都当成是肩周炎去治疗。2.建议到正规医院就诊，如果有专业从事关节镜或运动医学的大夫最好，如果是确诊了肩袖损伤后，建议您尽早治疗。别耽误了您的病情，延误治疗，小病拖成大病。

前叉韧带损伤后怎么办？还可以重返运动吗？患者朋友们大家好：我是关节及运动医学专科医生赵道洪。经常有患者朋友问我：赵医生，我的前叉韧带损伤了，要怎么治疗，需要手术吗？手术后还能继续运动吗？今天很高兴跟大家就这个话题聊聊。希望您有所收获。1.前叉韧带长啥样？怎么会损伤？它有啥功能？前交叉韧带是膝关节的一条重要韧带，它和后交叉韧带一起（两者一起又称为十字韧带）作用，对维持膝关节的稳定、使膝关节不至过曲或过伸，促进人体正常行走起至关重要的作用。前交叉韧带在膝关节内部，体表无法触及。前交叉韧带起于胫骨平台髁间棘前面，向后、向上穿过膝关节腔，止于股骨外髁内侧面后部（图1）。在关节内大概3.2-4.0cm长。分为前内束和后外束。主要功能为限制胫骨前移和扭转。当膝关节在运动中或受到外力产生外翻外旋时，前叉韧带就会受到牵拉，当达到极限时，就会损伤。大部分患友受伤时都会听到韧带断裂的声音。伤后急性期关节会出血，肿胀，疼痛，活动受限，不能运动。慢性期（伤后1月）主要表现为：运动能力下降（变向，变速，单腿着地不能），不影响日常生活中，部分患者可能会有关节错位感。如果半月板合并损伤的话，可能会出现交锁，弹响，疼痛，关节伸不直等等。图1：正常前叉韧带 图2：损伤的前叉韧带 图3：镜下之正常前叉韧带 图4：前叉重建示意图 图5：镜下损伤之前叉韧带 图6：自体肌腱重建的前叉韧带2.前叉韧带损伤后一定要手术吗？前叉韧带损伤有两种形式：止点撕脱骨折和韧带实质部损伤。前者主要见于儿童。绝大部分前叉韧带损伤均需要手术治疗。如果韧带只是部分撕裂，医生体检的时候松驰度不明显、或者患者年龄大（大于70岁），运动要求不高，身体条件不允许的患者，可以考虑保守治疗。3.手术是缝合还是重建韧带？不做手术有影响吗？前叉韧带在关节内只有3.5cm左右长，断裂后很难再进行缝合。既往的研究已证明：缝合后韧带的张力及功能达不到原来的强度。所以，缝合技术已被废弃。当然，针对止点撕脱骨折的患者，采用关节镜微创下骨折复位、固定术，术后能完全达到受伤前的功能。关节镜下重建前叉韧带已成为目前的金标准被全世界通用。前叉韧带对膝关节的稳定有重要作用，尤其对半月板和软骨的保护，起到至关重要的作用，所以，如果前叉韧带完全损伤后，不进行手术的话，理论上关节的退变磨损会加速，等到软骨已完全磨损，到时候再来手术的话，就不是做个韧带重建就能解决问题的了。可能只有做关节置换类似的手术了。4.术用是单束还是双束重建？用自体的还是异体的还是人工韧带？哪种更好？对于单束还是双束重建，学术界到现在为止一直有争论，目前的主流观点：对于多数人来说，单束和双束的效果的一样的，大量文献已有证实。对女性，运动要求不高，个子不高，髁间窝条件不够（专业）的患者，单束就足够了。至于选用的材料：对于普通人群来说，建议选用自体肌腱：自体腘绳肌，腓骨长肌，髌腱，股四头肌腱等。异体肌腱有利有弊：好处是不用取自己的肌腱（当然取的自体肌腱都不会对身体有影响），坏处是：感染风险及疾病传播可能。至于人工韧带：也是有利有弊：好处是可发早期康复，早期运动。坏处是：1.贵（目前4万左右）2.只是人工的材料，永远不会长成自己的肌腱。所以，倒底选哪一种材料，没有最好的，选择适合自己的就好。5.术后还可以重返运动吗？这个问题是大家最关心的话题。运动医学和骨科最大的差别就是：运动医学的宗旨就是功能至上，重返运动。所以，重返运动不但是患者目标，也是我们每个运动医学专业从事者的目标。从目前的大宗数据以及我们自己的经验来看，前叉韧带重建术后重返运动，甚至重返赛场的比率在90%左右。但有一个事实是：达到伤前运动水平的患友只有60%，尤其是顶尖的运动员。国内相比于国外，差别主要在专业化康复方面。最后，对众多叉友患者，再给一些小建议：1.当膝关节扭伤后，一定要小心是否有韧带损伤，建议到正规医院就诊。核磁共振是必选检查项目。2.如果确诊是前叉韧带损伤，建议到具有运动医学经验的专科医师处就诊，就您关心的相关话题一一了解清楚后再手术。3.术后一定要遵从严格的康复流程和方案，定期的复查核磁（建议术后1月，3月，6月，1年，2年内），指导康复。4. 只要经过正规的有经验专科医生的诊治，再加上合理的康复，重返运动是完全可以实现的。

关节得了滑膜炎，怎么办？患者朋友，大家好，我是关节及运动医学专科医生赵道洪。经常在看门诊的时候，有很多的患者朋友拿着检查报告或诊断证明来找我，问我关节得了滑膜炎，怎么办？下面我就给大家科普一下有关滑膜炎的一些常识，希望对大家有所帮助。1.滑膜炎倒底是个什么病？其实，滑膜炎只是个笼统的疾病，凡是关节有肿胀，有积液，都会有滑膜炎，顾名思义就是关节滑膜有炎性反应。当关节受到外在或内在因素影响时，滑膜会受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液，就象感冒后会流鼻涕一样。表现为关节肿胀，疼痛，甚至活动受限。膝关节因为滑膜最多，所以滑膜炎以膝关节最为常见。表现为：晨起关节僵硬，乏力，上下楼梯困难，下蹲困难等。局部有手摸着皮肤温度会有稍高表现。2.我倒底是什么原因会得了滑膜炎呢？就像上面讲到的一样，滑膜炎只是个笼统的称呼，就像说您是云南人一样，但您倒底是昆明人还是大理人还是昭通人？这个就要进一步询问了。对滑膜炎来讲，就要进一步行相关检查来明确了。滑膜炎大致分为几种：感染性滑膜炎，非感染性滑膜炎。感染性滑膜炎（老百姓素称：关节化脓）主要是指细菌或真菌感染。表现为：关节肿胀，局部发烫，疼痛，甚至体温高，多为单侧。化验血检查可发现感染指标升高；关节穿刺可抽出混浊关节液，培养可检出细菌（可帮助针对性治疗）。非感染性滑膜炎主要可见：创伤性滑膜炎，关节受伤后出血，肿胀形成；风湿免疫性疾病引起的滑膜炎，常见的有类风湿，强直性脊柱炎，痛风等，多为双侧。类风湿相关检查及尿酸高可帮助诊断。类风湿多见于女性，痛风多见于男性；退变性滑膜炎，多见于老年患者，关节本身有磨损，关节软骨有破坏，平时就会出现关节疼痛，偶尔会反复发作关节肿痛；色素绒毛沉着结节性滑膜炎，很少见，关节液为血性。图1：正常关节滑膜 图2：痛风性关节炎滑膜。图3：类风湿性关节炎 图4：色素绒毛结节性滑膜炎 图5：滑膜软骨瘤病3.得了滑膜炎，要怎么办呢？能治好吗？得了滑膜炎后，告诉大家：一定不要太担心，炎症不是肿瘤，滑膜炎是能治好的一种疾病：首先是要明确您倒底是得了哪一类型的滑膜炎，才能标本兼治。针对感染性滑膜炎：建议到正规医院就诊，明确诊断后可先考虑保守治疗（抗生素流治疗），但大部分患者可能都需要手术治疗。目前的手术治疗以关节镜微创治疗为主，在关节周围打几个小孔，把关节镜伸进关节后，对关节液，关节滑膜进行广泛清理，术后行抗生素治疗，必要时置管关节腔冲洗。针对创伤性滑膜炎：也是要找出原因，关节内有出血，说明关节内有骨折或韧带损伤，一定要进一步检查明确，对滑膜炎不用特殊处理。针对类风湿或痛风引起的滑膜炎：在进行内科规范治疗的同进，如果关节肿胀反复发作，可考虑进行关节镜微创手术，改善关节功能，同时会提高内科治疗的效果。近年来一直受到内外科医生的推荐，效果确切。针对退变性滑膜炎：主要看关节退变的严重程度，如果只是轻度的磨损，达不到关节置换的程度，可考虑行关节腔穿刺打药物或关节镜微创治疗。如果是重度的磨损，关节已经有变形了，那就只能选择关节置换了。当然，近几年来，保膝手术(保留原来大部分关节）---单髁置换以及高位截骨术越来越成熟，可优先考虑。最后给大家再做一引起提醒：1.得了关节滑膜炎，不要太害怕，担心。炎症不是肿瘤，滑膜炎是能治好的一种疾病。2.建议到正规医院及时就诊，别耽误了您的病情，延误治疗，小病拖成大病。

患者问：昆明医科大学第二附属医院骨科赵道洪我做了前交叉韧带重建手术，但是医生没给详细的康复计划，现在就是通过网上的康复计划自己练习。重建术后关节粘连、僵硬的问题怎么解决？不知道康复训练该把握哪些原则？训练过程中有哪些问题该格外注意？在不同的医院做的手术可否借鉴别的医院的康复计划？一、前交叉韧带重建的康复计划前交叉就是我们常说的前十字。膝关节前交叉韧带（ACL）对维持膝关节的稳定起着重要作用，其损伤、撕裂、断裂会引起膝关节松弛，长期可致肌肉萎缩、半月板损伤甚至骨性关节炎等并发症，严重影响患者的生活质量。前交叉韧带断裂超过6周即属于陈旧性损伤，韧带通常已在关节液里溶解吸收了，所以ACL损伤之后需要进行外科手术重建前交叉韧带才能恢复其功能。而除了手术成功与否之外，术后康复训练水平的高低，也决定了前交叉韧带损伤术后的功能恢复程度。1.术后康复训练流程1术后1-2周术后1周内处于炎症反应期，应以减轻关节疼痛、消除下肢肿胀、避免关节积液、减少肌肉萎缩为主要目标。术后患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位，24小时后可扶双拐脚不着地行走。术后1-2天可每2小时加压冷敷一次，每次15min可得到缓解。麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节，如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌，训练完成后均应即刻进行加压冷敷。注意严禁抬小腿动作，以防止影响重建韧带的稳定性。1）踝泵：用力、缓慢、全范围的踝关节跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，防止出现下肢深静脉血栓。每日2小时1次，每次1-2组，每组20个。（2）股四头肌等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，>500次/日。（3）腘绳肌等长练习：患腿放于枕头上，用力下压枕头，使大腿后侧肌肉绷紧及放松，>500次/日。拆线后可开始推髌骨，向上、下、内、外四个方向各推动1次，1次达到髌骨的活动范围并维持10秒钟，每日1次，连续推3天即可，推完后即刻冷敷10分钟。术后第3天开始被动+主动屈腿练习。双手抱住膝上10cm处将大腿向上抬起，足跟贴着床面逐渐主动向后滑动，然后被动伸直，膝屈曲角度从15、30、45、60、75度每日递增，每日2次，每次坚持1-2分钟。2术后2-4周这一阶段的康复训练应以加强膝关节活动度，以及加强腿部肌肉力量为主，以便为下地行走等等日常生活的功能打好基础。训练内容包括踝泵、滑板、股四头肌等长收缩、直腿抬高、夹球、腘绳肌训练等。术后第2周应用生物反馈仪指导进行股四头肌与腘绳肌的等长收缩练习，然后再独立练习6组，每组10个，每个用最大力收缩10秒、休息10秒。连续5天后患者可脱离生物反馈仪自行练习，以后每周监测1次肌力。第3周开始进行直腿抬高训练，在膝上10cm处加沙袋并逐渐增加沙袋重量进行渐进抗阻训练，每天3组，每组10个，每个lO秒、休息2秒。3周后在双拐、支具保护下进行足尖着地部分负重下地行走，并增加患腿负重能力，应可达到负重25%-50%的体重，至4周逐渐过渡到全脚掌着地。膝屈曲活动角度继续加大到90度，维持至术后4周。逐渐调整支具由0-70范围屈伸，并每3-5天加大角度，第3周调整支具至0—110范围屈伸，第4周调整支具至120。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。3术后5-6周开始进行膝关节稳定性训练，可训练抬小腿动作，增加重建韧带的应力，并适当进行步态训练。训练时身体靠墙、双腿分开与肩同宽，足尖翘起站立，每个维持10秒，每次10个，每天5组；身体逐渐下滑，使膝屈曲角度每日递增，并逐渐加大屈膝角度至第6周达到120，注意小腿要与墙面保持平行。第5周脱1只拐行走，满6周后可脱双拐完全负重行走，并开始进行上下楼梯训练。二、前交叉韧带重建术后，关节粘连、僵硬的问题前交叉韧带ACL重建术后关节粘连的发生率较高。特别是国内由于多数医院关节镜重建术后缺少及时、系统、科学的康复治疗，发生关节粘连的问题不容忽视。关节粘连造成的功能障碍远胜于手术前的关节不稳，原本想术后可以重返运动场的梦想也因为关节粘连而破灭了。正确认识术后发生的关节粘连，科学化、人性化处理术后粘连显得极其重要。1.前交叉韧带重建关节粘连有何表现？准确有效的ACL重建手术，是术后关节活动正常的基础，手术本身的缺陷造成的关节活动受限就不在本次讨论范围内。关节粘连的表现很容易理解，表现为关节屈伸的活动受限，关节活动僵硬感。通常ACL术后即可就要保持充分的伸膝，膝关节完全伸直的角度定义为0，正常膝关节还有5-10的过伸。术后任何时候发生伸直受限，就可以认定有关节粘连的发生。另一方面关节屈曲，为了保护移植体一般术后4周内控制屈膝角度在90，4周以后逐渐增加关节屈曲角度，术后12周不少于120。因此如果术后4周关节屈曲角度小于90，术后3月小于120也说明关节发生了粘连。2.术后关节粘连一般分为哪几种类型？关节粘连一般分为4种类型：一、屈曲正常，伸直受限二、屈曲正常，伸直受限>10三、屈曲受限>25伴伸直受限>10四、屈曲受限>30伴伸直受限>10，并伴有髌骨低位伸膝受限程度分级：轻度：伸膝受限中度：伸膝受限5-10，屈曲90-110重度：伸膝受限>10，屈曲3.造成术后关节粘连的危险因素有哪些？一、急性期手术通常ACL重建手术时机选择在受伤后4-5周，如果在急性期做手术，术后粘连的风险极大地增加。因为急性期关节还处于炎性肿胀期，这个时候接受手术，关节又会再一次经历炎症反应，所谓雪上加霜。所以国外都提倡术前康复，等待受伤的膝关节恢复至完全的活动度，没有肿胀，没有明显肌肉萎缩时再手术。二、术后缺乏及时、有效的康复治疗。患者自行锻炼的结果大大增加关节粘连的发生。三、术后支具固定利用外固定支具或石膏让关节制动2周或者更长的时间，也会大大增加关节粘连的发生。上世纪80年代，美国ACL术后的常规做法也是术后石膏固定4周，那时候关节粘连的发生率高达20%。四、术后反复暴力掰腿患者往往在术后4周或6周至手术医生处复诊，那些由于自行锻炼的不好，角度恢复不理想的患者，往往会被暴力掰腿，掰好后关节疼痛肿胀，新的肿胀会成为再次粘连的原因。一些轻度粘连的患者确实可以通过掰腿恢复活动度，但我们在临床上也看不到不少患者反复暴力掰腿后，关节持续肿胀，广泛粘连，屈伸不能，痛苦不堪。事实上造成关节粘连的病变是多方面的，绝非一个掰腿就能全部解决的。我们要抵制这种简单粗暴的治疗方法，倡议科学化、人性化的康复治疗。4.造成粘连的因素有哪些，如何分类？ACL术后关节粘连的因素多为关节内纤维增生粘连，也可以有关节外的因素如大腿肌肉的粘连、肌腱短缩。这些因素有可以根据功能受限分为因为关节伸直受限的病变和因为关节屈曲受限的病变。5.哪些病理改变造成了关节伸直受限？髌骨下方脂肪垫前间隙发生粘连、膝关节后方关节囊挛缩、关节内髁间窝团块瘢痕样组织填塞、小腿后方腘绳肌挛缩。6. 哪些病理改变造成了关节屈曲受限？膝关节滑囊广泛粘连，尤其膝盖骨上方的髌上囊；髌骨两侧支持带纤维化、大腿股四头肌和髌腱挛缩变短。7. 针对关节粘连有哪些手段可以处理？关节外因素保守治疗比较有效，关节内因素，可以通过一些手法如关节松动术和理疗如超声波透入，起到一定的消除粘连的作用，但由于多数关节内变病位置深，纤维增生粘连严重，尤其对于晚期重度粘连患者，保守治疗往往收效甚微，多数需要转介手术进行关节镜下松解，再配合术后康复。8.关节粘连何时需要转介手术松解？一般情况下，在经过科学正确的长期康复治疗之后，仍然未得到缓解或者缓解困难很大的，这时可以考虑松解手术介入。切记手术一定要配合术后及时有效的康复治疗，否则松解后还会再度粘连。

治疗前 患者是一个65岁的阿姨，右肩关节疼痛2月，疼痛难忍，夜间疼痛明显，严重影响睡眠，右侧肩膀无法抬起，不能背手，穿脱衣困难，每天吃三次止痛药都无效。去当地医院就诊，诊断：肩周炎，让爬墙，功能锻炼，结果越来越重，来看我门诊的时候，直接跟我说：要求手术，实在忍受不了啦。经过细致的检查，诊断：钙化性肌腱炎。准备行关节镜微创手术。 治疗中 术中看到钙化灶，呈石灰膏状，似牙膏。清理干净后，镜下将损伤肩袖完全修补。 治疗后 治疗后0天 疼痛明显缓解，已开始功能锻炼。

治疗前 患者为昆明医科大学医学生，女性，21岁，半年前打篮球时扭伤膝关节，伤后肿痛，未及时就医，3月前又再次扭伤，现感关节疼痛，影响运动生活。诊断：前叉韧带止点陈旧性骨折，实质部损伤，半月板损伤，软骨损伤。 治疗中 术中看韧带完全吸收，骨折未愈合，半月板广泛撕裂，已有骨关节炎表现。20岁的年纪，50岁的关节，实在是可惜了，还是医学生，看来我们的任务还很重，需要更多的科普宣教，及时挽救患者的关节。术中做了自体韧带重建，半月板修补。 治疗后 治疗后0天 目前恢复可，已按计划进行功能锻炼

关节镜下前叉韧带重建术，半月板术后康复计划昆明医科大学第二附属医院骨科赵道洪昆明医科大学第二附属医院骨科赵道洪注意事项：1、康复训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意、根据具体情况调整治疗方案等等。2、早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（＞2周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。3、活动度练习后即刻给予冰数15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可每隔两小时冰敷一次。一、初期——0—4周（手术当天为0天）（一）手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；尝试进行股四头肌等长收缩练习（图示）。（二）术后1-3天：术后24小时可扶双拐脚不着地行走（仅限去厕所！）1、踝泵（图示）——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。下地后，可进行抗重力下踝泵练习。2、股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习（图示）——即大腿肌肉绷劲及放松。（大于500次/每日）3、腿绳肌（大腿后侧肌群）等长收缩练习（图示）——患腿用力下压所垫枕头。4、正确体位摆放——患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得置于屈膝位置。5、尝试仰卧位直抬腿练习（图示），保持至力竭。10次/组，2—3组/日。（练习时疼痛属正常现象，应予以耐受。）6、开始侧抬腿练习（图示），10次/组，2—3组/日，组间休息30秒。7、开始后抬腿练习（图示），俯卧。患腿伸直向后抬起至瞳尖离床面5厘米为1次，10次/组，1—2组/日，组间休息30秒。（三）术后4—7天：1、肌力练习同上。2、关节活动度练习：（1）上午屈膝练习：加压包扎（棉花腿）拆除后开始屈膝练习。术后7天屈膝达到90度。(这个，我主刀大夫让两周拆线时候90度即可）方法：去除支具，坐于床边，膝下悬于床外。保护下放松大腿肌肉。使小腿自然下垂，足跟紧贴床挡，达到规定的角度后保持10分钟不动。必要时可于踝关节处加辅助力量。（2）下午伸膝练习（图示）：每天练习8小时以上。（主刀大夫让术后2周时候一天两次，一次1小时，两周之后改成30分钟）方法：患侧足跟下垫枕头，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出。（四）术后2—3周：1、肌力练习同上。2、关节活动度练习：（1）上午坐位抱膝练习（图示）：术后3周屈膝达到100度。方法：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。（2）下午伸膝练习：手术后4—7天。（五）术后4周1、肌力练习：其它项目同上，直抬腿、侧抬腿、后抬腿。一次抬腿时间达3分钟，10次/组，2组/天。新项目：卧位“勾腿”练习（图示），10次—20次/组，2组/天。2、关节活动度练习：术后4周达到屈膝105度。二、中期：（5周—3个月）（一）术后5—6周：肌力练习：其它项目同上，直抬腿、侧抬腿、后抬腿，一次抬腿时间达6分钟，5次/组，1组/天。术后7周可在腿上加负荷卧位“勾腿”练习，20次/组，2组/天。关节活动度练习：屈膝角度术后5周达到110度，6周达到120度。（二）术后7—12周：1、负重练习术后7周开始负重及平衡（图示）——保护下双足分离，在微病范围内左右交替移动重心，争取达到单腿完全负重站立。5分钟/次，1次/天。——双足前后分离（图示），移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。2、肌力练习：其它项目同上，直抬腿、侧抬腿、后抬腿，在腿上加负荷，20次/组，1组/天。卧位“勾腿”练习无病可加负荷，20次/组，2组/天。3、关节活动度练习：术后7、8、9周屈膝角度在术后6周120的基础上，逐渐达到与正常膝关节相同。（主刀大夫没有让我角度完全按照这个计划书来，让：三个月时候，手术腿主动角度和好腿的主动极限角度一致即可；4个月时候，手术腿被动极限角度和好腿被动极限角度一致即可。注：角度是双腿“主动”和“主动”，“被动”和“被动”对比，不要理解错）术后10周：静蹲练习方法（图示）：两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，脚尖及膝关节正向前，双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体欠佳和大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，随着练习后肌力的增加再增加屈膝的角度至无痛最大角度（不超过90），2分—5分/次，间隔5秒，5—10次连续/组，2—3天组/天。患腿单腿45位半蹲屈伸练习（图示）：患者单腿站立，上体正直，缓慢下蹲至屈曲45处，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。10—20次/组，组间间隔30秒，2—4次/天。开始蹬踏练习（图示）。关节活动度练习：（1）上午坐位抱膝练习（图示）：术后9周至12周被动屈膝角度与健侧相同。12周主动屈膝角度与健侧相同。坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跑位屈膝练习（图示）。（2）下午坐位伸膝练习，坐位、足垫高，于膝关节以上处加重物（2斤）。完全放松肌肉，保持5分钟。15分钟/次，4次/天。三、后期：（4个月-6个月）目的：全面恢复日常生活各项活动，强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。后期强化肌力练习，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练组间休息90秒，至疲劳为止。1、开始膝绕环练习。2、开始跳上跳下练习。3、开始侧向跨跳练习。4、开始游泳（早期禁止蛙泳）。跳蝇及慢跑。5、运动员开始基项动作的专项练习。※ 此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐近，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。膝绕环练习 跳上跳下练习 侧向跨跳练习四、恢复运动期：（7个月—1年）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训复查，手术取出内固定。附录：1.关节屈曲练习流程：每日一次（由手或其他人帮助加注外力的屈膝练习为被动练习）2.支具调节方法及时间：（仅限运动医学提供支具使用）上层钉子始终不动术后2周支具中层两颗钉子去除（70度位置），（共4颗）下层钉子放于30度位置术后3周支具打开下层钉子（左右共4颗）每隔7天向内调节一格（20度）术后7周支具侧节至110度位置活动，（下层钉子放置于最内侧）。其它 咨询康复师进行指导，必要时请咨询支具提供商。支具术后1个月24小时佩戴，术后2—3个月白天佩戴，晚上无需佩戴，满3个月拆掉支具。