罗彬医生的科普号

1.高血压患者应坚持长期服药目前，高血压还不能根治，绝大多数患者需终生治疗，多数需服用降压药，才能使血压长期达到或接近目标值[1]。那么高血压患者应该怎么做呢？⑴要熟悉降压药及其他相关药物的特点，要记住服用药物的种类、服用剂量和服用时间。⑵定时服用降压药，自己不随意减量或停药，要在医生指导下根据病情给予调整，防止血压反跳。⑶高血压患者要认识药物治疗反应和药物的副作用，防止发生血压降低过快和过低，特别是老年患者更应防止体位性低血压的发生，同时减少药物副作用的出现，提高生存质量。避免漏服药物的小窍门2.高血压患者应加强自我管理(1) 高血压患者的自我管理积极参加社区的高血压自我管理小组或俱乐部，病友交流，学习防治高血压的各种相关知识和技能。①学习高血压的基本知识，认识高血压的危害；②知道自己的血压水平，应该达到的目标水平，有无其它健康危险因素及自己患心血管病的危险程度；③坚持健康的生活方式，包括调整饮食结构、适量锻炼身体等；④坚持遵医嘱用药，定期看医生；管理好血压，同时也可有助于相关疾病如糖尿病、高脂血症、肥胖等的防治。(2) 学会家庭自测血压要密切定期监测自己的血压并做好记录，发现了异常变化要及时反馈给自己的主管医生。目前主张高血压病人在家中自备血压计，进行家庭测压，提供医师参考，参与高血压的治疗监测。需要注意的是，高血压患者不要过分计较某次的血压高低，因为血压是波动的，不同时间测量的血压数值有所不同。(3) 定期随访在长期治疗中，要定期看医生，以便观察降压疗效，监测各种危险因素，强化健康的生活方式，配合医生积极治疗。病情较重患者（重度高血压患者：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）[2]应每月随访一次，病情较轻高血压患者（即轻度高血压患者：收缩压140-159mmHg和/或者舒张压90-99mmHg）[2]每3个月随访一次。(4) 及时就诊高血压患者如果出现病情加重的情况，一定不要拖延，要及时去医院就诊，避免造成不可挽回的后果。尤其是当出现血压波动大，头晕眼花、恶心呕吐、肢体乏力、视物不清、偏瘫失语、意识障碍、呼吸困难等症状的时候，更需要及时到正规医院诊治。参考文献1.中国高血压患者教育科普读本2.中国高血压防治指南2010本文系好大夫在线编辑发布，未经授权请勿转载。

青年缺血性卒中的病因诊断中风的发病率随着年龄增长,以指数的方式上升，因此,在青年人中发病率还是偏低的。尽管如此,缺血性卒中是一个常见的引起年轻人入学通知书、卒中单元、神经内科转诊病人、三级医院。传统的中风危险因素如高血压和糖尿病，在青年人中发生率不高，然而应用口服避孕药、偏头痛、外伤、使用非药物、怀孕或产褥期，在青年人中比老年人更常见。挑战一个年轻的成人管理敏锐中风是identifi阳离子的原因。尽管大颅外和颅内病变、小血管病变和房颤在老年人卒中有重要的意义,这些原因在青年人中少见。过去的几十年,由于非损伤性脑血管成像、心脏和心脏电生理和遗传诊断仪器的出现，使我们在青年卒中方面有了很大的提高。在本文中，我们特别关注青年卒中的病因诊断，我们将用最好的方法来肯定或排除这些常见的脑卒中病因。我们描述的临床特点和诊断，考虑了几个功能障碍疾病,其目的是促进神经心里学家、急诊医师、内科医师尽快在青年卒中病因方面达成一致。我们也描述最相关的方面，且提出了描述和分析(危险因素和相关疾病)青年卒中流行病学研究。在发表的研究结果中，关于青年广泛定义为不到40岁,45岁,50岁,或55岁;在这里,有代表性的,我们使用了55岁的年龄限制，根据的是法国的一个关于青年脑梗死的研究。目前没有特定的指南来具体管理在40岁左右这个年龄段的中风。 在芬兰一个以医院为基础的研究中,中风每年的发病率岁年龄增长而增加的，研究表明在20-24岁，发病率为10万分之2.4,30-34岁是10万分之4.5,45-49岁是10万分之32.9。中风略更频繁的发生在20至30岁女性和年龄超过35岁男性。不明原因和罕见原因的卒中在青年人中比在老年人中更常见。在青年人中随着年龄的增长，病因分布也是不同的，随这年龄增长，不明原因卒中是逐渐下降的。然而，在35-40岁这个年龄阶段，大动脉粥样硬化和小动脉疾病在卒中病因中所占比例是增长的。在芬兰首都赫尔辛基的青年脑卒中注册表(1008名患者年龄小于50岁),心源性栓塞 (20%)和头颈部动脉夹层(15%)是这群人中最常见的病因。了解青年缺血性脑卒中的危险因素，主要基于医院病例对照研究,在人群中病例对照和队列研究较少。然而,病例对照研究易于出现偏倚和通常高估了风险。年轻成年人患者中，经典的卒中风险因素随着年龄增加而增加。在不同的研究中,口服避孕药(7%-45%)这个原因所占病因比率是不同的。在青年人和中年人的缺血性中风原因中，酗酒也是一个独立的危险因素。吸烟吸烟是青年人脑梗死的一个重要风险因子，这一发现基于一个病例对照研究的结果（ OR2·6(95%可信区间1·9 - 3·6])。风险随着吸烟的持续时间和暴露在吸烟环境中的时间而增加, 从一个或of2·2(1·5 - 3·3)1至10每天吸烟9·1(3·2-26·0)每天吸烟40或更高。大在年轻人的吸烟者的比例与中风国家的吸烟者的发病率很高,尤其是在一些发展中国家,是令人担忧的。偏头痛荟萃分析结果表明，缺血性脑卒中有先兆型偏头痛的人是没有偏头痛的人两倍。一个年龄没有超过45岁,吸烟,口服避孕药可进一步增加风险。然而,没有先兆的偏头痛似乎并没有增加风险。先兆型偏头痛使缺血性脑卒中风险增加的机制是未知的。在一次疾病中由低灌注引起的偏头痛脑梗死是罕见的,可能被过度诊断，他们大多是影响大脑后动脉的区域,但是，根据单发、多发性脑梗塞面积的大小和位置的报道，偏头痛中风的发生率很低,解释增加的风险在患有偏头痛的中风。另一个潜在的偏头痛的机制包括已知的或原因不明的中风危险因素(如卵圆孔未闭、解剖)。药物引起的脑梗死 (如麦角胺)也同样是一个促成因素。几钟疾病如线粒体脑病伴有乳酸性酸中毒的发作(MELAS), 大脑常染色体显性动脉病合并皮层下梗塞及脑白质(CADASIL),或原发性血小板增多症，也同样与偏头痛有关。最后,局灶性脑缺血可以引起先兆型偏头痛的发作。住院病人患有偏头痛脑梗死应该和青年卒中一样被调查研究。妊娠期及产褥期 虽然孕妇在婴儿出生时以及产后六周患缺血性卒中的风险是增加的，但是人臣卒中是很少见的。不过大多数青年卒中原因被报道在妊娠和产褥期。虽然有些疾病可以被妊娠所诱发（如围产期心肌病），妊娠与中风是巧合还是有关，都是未知的。很多病人中，中风的原因是不确定的。是否妊娠期血液的易凝状态及变化在缺血性卒中有一定的作用，否则仍然是无法解释的。子痫是妊娠最具特征性的疾病，与可逆脑血管收缩反应综合征和非出血性卒中样发作有密切关系。这些缺血性卒中发作，局部缺血，在几天内通常是可逆的，这和核磁弥散成像的限制扩散无关，可能和血管源性水肿有关，而不是细胞源性水肿。在怀孕期间进行扫描的方法应继续作为在非妊娠状态下，同时考虑到胎儿的安全。最后，妊娠相关的中风不应该作为妊娠的禁忌症。口服避孕40Hz AERP口服避孕药的作用作为缺血性脑卒中的一个风险因素.根据荟萃分析结果，对那些口服高雌激素含量药丸的妇女，卒中风险增加了4倍，口服低雌激素含量药丸的妇女增加了2倍，单纯孕激素药丸似乎并不增加卒中风险。在一个队列研究中,使用口服雌激素避孕药并不增加中风的风险。总的来说，口服避孕药的过分风险是很低的(每年没十万使用口服避孕的妇女中有四个发生中风).然而，在患有偏头痛的妇女，口服避孕药会增加缺血性卒中的风险，遗传变异型易栓症女性患卒中风险也是增加的。 非法药物中风是应用娱乐性药物的并发症之一。在年轻人中使用的非法药物可使脑卒中发作频率高达 12%。因此应该对没有明显原因的青年卒中进行非法药品的毒物学筛查。静脉应用药物可以导致异物栓塞或心内膜炎。具有拟交感神经活性的药物可能会引起缺血性卒中，通过几下几个机制如急性高血压、增强了血小板聚集活性、罕见的血管炎 （主要与苯丙胺摄入量有关）主要是结节性动脉周围炎和肉芽肿类型。病因学诊断：一般情况下，脑卒中的临床诊断寻找病人的血管危险因素和与病人急性发作时的症状和体征相匹配的血管。然而，很多青年卒中没有血管危险因素。相反，中枢神经系统疾病，可能在年轻人中比在老年患者更常见。鉴别诊断范围包括多发性硬化、躯体型障碍、先兆型偏头痛、肿瘤以及少见脑炎。其中许多疾病只能依靠核磁证实或排除。一项前瞻性的、双盲目的关于CT 和磁共振弥散成像与敏感加权成像中连续评估可疑急性脑卒中病人的研究显示 在急性缺血方面MRI明显优于CT，还可以用来检测急性和慢性脑出血。因此，在这个时代，在紧急情况下磁共振弥散成像和T2星 序列是最好的确认缺血性中风的诊断技术，和排除其他诊断，包括实质内出血，如果MRI不可用，CT应该用来排除颅内出血或肿瘤，并查明在静脉溶栓治疗患者中早期脑梗死症状的严重程度（表1）。最大的缺血性卒中研究使用了卒中TOAST分型，包括以下的亚型：大血管疾病、小血管疾病、 心源性、 其他无法识别的模型大血管疾病、小血管疾病、心源性、其他病因和不明病因（看起来原因不明的中风，表2和表3）。这种分类并不包括诊断标准中的血管危险因素。在一些研究中，偏头痛型卒中，使用非法药物后卒中，以及发生在怀孕期间或产褥期的卒中被认为是其他些原因，而在另外一些研究中，被认为是不明原因。颅外或颅内大动脉疾病取决于本地的条件和经验，MRA)、 CTA或颈动脉、椎动脉血管超声与经颅多普勒的结合可用于确认或排除颅内动脉疾病或血管阻塞 (表1）。系统回顾和荟萃分析的数据表明,对比增强MRA是最具敏感性和特异性的识别颈动脉狭窄无创性方法，而颈动脉超声和CTA,无对比的MRA是不可靠的。此外,对比增强 MRA和CTA提供更好的椎动脉和基底动脉成像,超声检查和MRA的结合与脑血管造影一样好。如果怀疑颅外动脉夹层，颈椎MRI脂肪抑制成像是显示壁内血肿的最好方法。如果非侵入性的检查结果不清或相互矛盾的，或者如果怀疑血管炎或其他罕见血管病变，则导管造影是唯一的。心源性栓塞回顾以前的心电图、录入心电图，连续心电图评估，和24 -48小时心电图监控软件是检测房颤或其他心脏疾病的关键证据。动态心电图是检测阵发性房颤的中方法，但其发现率低（5％）。脑电图（EEG）监测可用于检测心房纤颤以外的其他原因（6％）.经食道超声是比经胸超声心动图更为敏感来检测潜在的心脏栓塞的来源的方法，尤其是二尖瓣赘生物和来源位于左心房，房间隔和大动脉的斑块.经食道超声是被推荐用于寻找青年缺血性卒中病因的方法，除非另一个中风原因已经存在（例如，夹层）。然而，经食管超声心动图（经胸超声心动图相比较）关于高风险的心脏来源栓塞的额外诊断率是很低的。在青壮年，经超声心动图检测到的高风险的栓塞因素包括机械人工心脏瓣膜，二尖瓣狭窄，心内膜炎（感染和非感染性），扩张性心肌病，心腔内血栓，心脏肿瘤如粘液瘤和纤维弹性组织瘤。最常见的不确定栓塞的来源是卵圆孔未闭和房室间隔动脉瘤，室壁的阶段性运动障碍和冗长的二尖瓣脱垂。两者中间的经颅多普勒超声监测在经肘静脉注射生理盐水后的脑动脉也可以用来检测一个从右到左分流和其等级强度。如果怀疑反常栓塞，应评估双下肢深静脉血栓形成，这可以通过超声波或磁共振静脉成像。小血管疾病在青年人中，单一的小血管疾病在半球深部或脑干形成腔隙性脑梗死（直径和糖尿病。感染，脉管炎，Fabry病，CADASIL也可引起腔隙性脑梗死。患者常有小血管疾病的其他影像学证据如CT发现陈旧性腔隙性脑梗死，脑白质疏松症，核磁T2加权和液体衰减反转恢复磁共振成像发现深穿支和脑室周围白质病变，在T2* MRI序列发现微出血。当对小血管疾病的患者进行分类时，应避免两个潜在的缺陷：（1）近端的动脉或心脏栓子也可引起腔隙性梗死。（2）大血管（例如，基底动脉）分叉处的斑块被血流冲击引起的腔隙性梗塞应排除在外。检查多个急性小脑梗死，可以通过做急诊磁共振成像与DWI序列成像。高分辨率MRI和MRA可用来区分一个大血管动脉粥样硬化斑块和深穿支疾病。其他可识别原因首选检测（全血和血小板计数;血沉，C -反应蛋白，免疫血清，电解质，血糖，脂质利润勒，肾和肝功能，活化部分凝血活酶时间;凝血酶原时间），可以检测生物危险因素和可以发现罕见的缺血性中风的原因如凝血功能障碍（例如，血小板增多症）、全身性疾病（如红斑狼疮）。在某些地区，除了感染之外，青年卒中的其他原因是罕见的（例如抗磷脂综合征、脉管炎）或非常罕见的（例如血栓疾病和其他全身性和遗传性疾病）。与特定疾病和障碍相关的青年卒中对于大多数青年卒中的中风原因，病因证据是根据病例报告和临床病例，有时是病例对照研究，更谈不上病例队列研究。然而，对于因果关系的病因诊断标准许多不符合的疾病和证候将不再在这里讨论。我们将简要描述主要临床和诊断方面的关于青年卒中的原因。动脉夹层自发性动脉夹层是青壮年中风的最常见原因（如图4）。这往往累及颅外颈内动脉动脉夹层，常见于颈动脉分叉处开始后几厘米，或椎动脉进入椎间孔或离开椎间孔穿破硬脑膜处。颅外夹层约占四分之一。夹层通常在血管内膜下，由此产生的血肿导致血管不规则狭窄甚至闭塞。有时血肿不清除，形成了假性动脉瘤。颅内夹层动脉瘤（例如，颅内椎动脉）破裂可能进入蛛网膜下腔。 动脉夹层的原因目前仍不清楚。通常夹层前小时到几周头部或颈部受到轻微创伤，但在许多受到轻微颈部受伤年轻人中，只有少数患有动脉夹层。其他血管危险因素是未知的，如遗传因素，动脉夹层患者行皮肤活检发现轻微的结缔组织异常。窗体顶端抑郁及其他精神科疾病、先兆性偏头痛和复发性卒中是CADASIL的主要临床特点。如果有家族史（常染色体显性）和MRI提示皮质下白质改变至颞叶的特征，则该诊断就是可疑的。经过皮肤活检及基因测定（Notch 3基因突变）则可确定诊断。CADASIL在青年卒中的流行是很低的。（腔梗中占0.5%，65岁以下伴白质病变患者的2%）。高血压和吸烟可增加CADASIL患者的卒中风险，提示血管性危险因素可调整该病的临床表现。 Fabry病中应用酶（α-半乳糖苷酶）替代疗法是青年卒中的一个原因。Fabry病是主要累积肾脏、皮肤（血管角质瘤）、眼睛（角膜混浊）的系统性疾病。它可以引起疼痛性神经病。有症状的男性患者可以通过检测血清α-半乳糖苷酶来确诊，但通常需要基因检测，尤其在女性患者中，因为女性体内α-半乳糖苷酶浓度正常。椎基底动脉长巨和大小血管病共存提示Fabry病。Fabry病在患隐源性缺血性卒中的青年患者中更多见。在两个大型青年卒中的多中心研究中，a-半乳糖苷酶基因突变率是2.4%和1%分别在493和1000例卒中患者中，远高于缺血性卒中患者（包括隐源性和非隐源性）。其中一项显示，a-半乳糖苷酶基因突变在小血管病（腔梗或脑白质缺血；4.5%）的患者上更多出现，如果不存在高血压则更多（7%），及后循环卒中的正常血压患者中（12.5%）。一个重要的事实是在Fabry病诊断之前及缺少其他临床证据时，脑卒中经常会出现。隐源性卒中尽管本综述广泛并仔细的描述的病因学的研究，但仍大约有30%的病人的卒中病因不能确定。一些可能存在典型的血管危险因素，但是他们没有动脉粥样硬化及小动脉病的证据。小的动脉硬化损伤在目前的诊断和影像学技术可能被错过。隐源性卒中诊断中的一个频繁的错误就是病因的检查不完整及滞后。这种误诊在夹层中尤为重要，它可以迅速溶解，在心内血栓上，即可以溶解也可以破碎及发生血栓。一些生物学诊断试验（例如：抗磷脂抗体综合征的抗磷脂抗体或血小板增多症的血小板计数）的结果是波动的，因此是需要反复测定的。如果怀疑突发心律失常就需要反复行Holter监测。在区别脑血管狭窄综合征和血管炎、动脉硬化性及其颅内血管病变上也需要反复血管造影，前者在不同阶段血管狭窄可逆，后者的血管狭窄持久甚至进展。结论及将来的方向虽然在识别青年卒中的病因和机制的进展缓慢，但仍在进行，这主要是用为影像和基因诊断技术上的提高。尽管有些进展，但仍有许多机制及尚未回答的临床问题需要探索。大多数青年卒中的病例是在三级医院诊断的。因此，不完整的病例的确诊和选测倾向于更加严重或少见原因，这是在所难免的。基于社区的研究则对拓宽我们对青年卒中的病因及预后的认识帮助不大，这是因为改组中只能发现很少一部分卒中病例，这是因为50岁之前的发病率很低。因此，在过去的十年中，我们目睹了在青年卒中病因（比如卵圆孔未闭、夹层及Fabry 病）方面各个独立中心的相互合作增加。同样，多中心登记及随机临床试验亦可以使这些合作增加，因此，需要搜集足够的样本量来回答有关的临床问题及用于预实验的亚组分析。此外，卒中亚型及伴随症状定义将被统一和明确。作为年轻患者调查结果需要更长时间的随访研究。青年女性卒中后怀孕的安全性需要更多的观察资料。不同大洲的发展中国家的中心应该积极参加这些研究，因为大多数青年卒中在这些地方发生。青年卒中的病因学诊断需要比老年卒中更加复杂及不同的诊断工作。比较不同策略的成本效益（比如综合 vs 阶段的vs 临床方向）的研究同样需要搜素该年龄段的卒中病因。最后比如像已经应用的儿童卒中指南那种专门针对青年卒中的指南将很受欢迎。

住院患者静脉血栓栓塞预防：美国内科医师学院（American College ofPhysicians）临床实践指南描述：美国内科医师学院（ACP）提出这项指南为住院非外科手术患者（内科患者和急性卒中患者）静脉血栓栓塞的预防提供临床推荐。方法：本指南基于1950年至2011年4月之间已发表的文献，研究限于随机试验和英文发表刊物。本指南的主要结局是随机化后120天内的总体死亡率。次要结局包括症状性深静脉血栓形成，全部肺栓塞，致命性肺栓塞，全部出血事件，大的出血事件等。本指南应用ACO临床实践指南分级系统对证据和推荐分级。推荐1：ACP推荐在对内科患者（包括卒中患者）启动静脉血栓栓塞预防前，进行血栓栓塞和出血的风险评价（级别：强推荐，中等质量证据）。推荐2：ACP推荐对内科患者（包括卒中患者）应用肝素或相关药物预防静脉血栓栓塞，除非经评价出血的风险大于可能的获益（级别：强推荐，中等质量证据）。推荐3：ACP推荐反对应用压力梯度长袜的机械预防方法来预防静脉血栓栓塞（级别：强推荐，中等质量证据）。政策涵义ACP不支持在内科（包括卒中）患者中普遍进行血栓栓塞的预防而不顾风险。静脉血栓栓塞（VTE），包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），是一个常见的临床问题，与大量死亡相关。大多数内科住院患者具有至少1项VTE危险因素。在未诊断和未治疗的PE患者中有26%后续会发生致命性栓塞事件，另有26%会发生非致死性再发性栓塞事件。研究显示全部院内死亡中有5%-10%与PE直接相关。据估计在美国PE的发生率为每1000人每年1例，每年有200000到300000万PE患者住院。本指南旨在提供对成人内科住院和急性卒中患者预防VTE的临床推荐意见。本指南的受众是全部临床医师，目标患者人群是有VTE风险的全部住院非外科手术患者。方法关键问题1：经皮低剂量肝素产品在内科住院患者VTE预防中的获益和风险是什么？关键问题2：不同低剂量肝素产品（低分子量肝素【LMWH】，全量肝素【UFH】）在VTE预防中的相对效应是什么？关键问题3：机械装置在VTE预防中的效应和相对效应是什么？关键问题4：大内科住院患者和急性卒中患者结果有不同吗？肝素预防与非肝素预防的获益与风险10项研究评价了非卒中内科患者（n=20717）。结果显示，与非肝素预防相比，应用肝素预防的患者死亡风险下降无统计学意义（RR0.94,95%CI 0.84-1.04）.但应用肝素预防与PE风险降低(RR, 0.69， 95%CI, 0.52 - 0.90])和全部出血性事件风险增加(RR, 1.34 ，95%CI, 1.08 -1.66]）相关。大的出血事件风险增加，但无统计学差异(RR, 1.49，95%CI, 0.91 -2.43)。应用肝素能使每1000例患者中DVT的发生减少2例，但无统计学差异(RR, 0.78 ，95%CI, 0.45 -1.35])。急性卒中8项关于急性卒中患者的试验结果（n=15405）显示,与非肝素预防相比，应用肝素预防的患者死亡风险(RR, 0.91，95%CI, 0.70 - 1.18)，PE风险(RR, 0.72 ，95%CI0.50 - 1.04)，或症状性DVT风险(RR, 0.14 ，95%CI, 0.00 -7.09)下降均无统计学意义。应用肝素预防与大的出血事件风险增加相关(RR, 1.66 ，95%CI, 1.20 - 2.28)。关于VTE预防的获益和风险的最强证据来自一项大样本量随机、对照试验，包括急性缺血性卒中患者n=14578，排除了接受高剂量肝素的患者。此研究显示低剂量肝素和未用肝素相比，14天全因死亡率(8.7% vs. 9.3%; RR,0.94 [CI, 0.84 to 1.05]，致死性PE (0.51% vs. 0.40%; odds ratio [OR], 1.30 [CI, 0.77 to 2.18]),或全部PE的发生(0.68% vs. 0.83%; OR, 0.82 [CI, 0.55 to 1.21])无统计学差异。研究显示，14天出血性卒中或严重颅外出血显著增加(1.3% vs. 0.80%; OR, 1.73 [CI, 1.22 to 2.46])，14天复发性缺血性卒中显著减少(2.6% vs. 4.0%; RR, 0.65 [CI, 0.54 to 0.80]).全部患者将内科住院患者和卒中患者两个人群合并分析（18项研究，n=36122）显示，与非肝素预防相比，应用肝素与死亡风险降低显著相关(RR, 0.93 [CI, 0.86 to 1.00]，与PE风险降低显著相关(RR, 0.70 [CI, 0.56 to 0.87]，与症状性DVT风险降低无显著相关性(RR, 0.75 [CI, 0.43 to 1.30]。这些研究同时也显示全部出血事件(RR, 1.28 [CI, 1.05 to1.56]以及大的出血事件(RR, 1.61[CI, 1.23 to 2.10]的风险显著增加。LMWH与UFH的作用比较内科患者9项相关研究（n=11650）显示，在内科患者中应用LMWH与UFH比较，死亡(RR, 0.91 [CI,0.73 to 1.13]，PE (RR, 0.70 [CI, 0.44 to 1.11]，或大的出血事件(RR, 0.89 [CI, 0.70 to 1.15]风险均无统计学差异。急性卒中5项研究（n=2785）在急性卒中患者中比较了LMWH与UFH，结果显示死亡(RR,1.00 [CI, 0.81 to 1.22])，PE (RR, 0.57 [CI, 0.25 to 1.34]，或大的出血事件(RR, 1.49 [CI, 0.73 to 3.06])发生风险均无统计学差异。全部患者将内科住院患者和卒中患者两个人群合并分析（n=14435），LMWH和UFH相比，死亡、大的出血事件及PE的风险无明显统计学差异。机械装置和非机械装置的作用比较关于评价机械装置和非机械装置的作用的随机对照临床试验较少。3项研究比较了机械装置和非机械装置的作用，结果显示死亡、症状性DVT或PE的风险均无统计学差异，但压力梯度长袜组患者下肢末端皮肤损害明显增多(RR, 4.02 [CI, 2.34 to 6.91]。其他证据一项随机试验包括了90例卒中后7天入院的患者，比较了LMWH和间断充气压力泵，结果显示LMWH组有2例症状性DVT和1例轻微出血事件，压力泵组未发生事件。另一项研究包括151例急性脑出血患者，比较了压力梯度长袜伴或不伴压力泵，结果显示3个月全因死亡、症状性DVT均无统计学差异。总结 肝素的随机试验结果显示内科患者应用和不应用肝素其死亡和症状性DVT无显著差异，应用肝素的出血事件风险增加，但肺栓塞明显减少。在急性卒中患者中，肝素增加大的出血事件风险，对死亡率、症状性DVT或PE的发生无明显影响。LMWH和全量肝素相比，临床结局无明显差异。机械预防装置对急性卒中患者的临床结局无改善，而且会引起下肢末端皮肤损害的风险增加。推荐意见推荐1：ACP推荐在对内科患者（包括卒中患者）启动静脉血栓栓塞预防前，进行血栓栓塞和出血的风险评价（级别：强推荐，中等质量证据）。血栓栓塞的危险因素包括存在遗传因素——如V因子Leiden突变，凝血酶原基因突变，蛋白S或蛋白C缺陷，和抗凝血酶缺陷——或获得性危险因素——如外科手术，癌症，不动，创伤，中心静脉导管，妊娠，应用药物（如口服避孕药，激素替代疗法，或他莫西非（抗肿瘤药）），充血性心衰，慢性肾病，抗磷脂抗体综合症，肥胖，吸烟，老龄，血栓栓塞病史。有证据显示肝素在年老患者比在年轻患者中更有效。肝素及类似药物与出血风险增加有关。抗凝治疗的出血风险包括老龄，女性，糖尿病，高血压，癌症，急慢性酒精中毒，肝病，严重慢性肾病，消化道溃疡，贫血，治疗依从性差，既往卒中或颅内出血，存在出血病灶，出血性疾病，合并应用阿司匹林，非甾体抗炎药，抗血小板药物，抗生素，他汀，非诺贝特和类固醇激素。推荐2：ACP推荐对内科患者（包括卒中患者）应用肝素或相关药物预防静脉血栓栓塞，除非经评价出血的风险大于可能的获益（级别：强推荐，中等质量证据）。在内科住院患者中，应用肝素预防能显著降低PE的发生（每1000接受预防治疗的人中减少4人），同时全部出血事件的风险显著增加（每1000人中增加9例），大的出血事件的风险也增加（每1000人中增加1例）但无统计学意义，对于死亡以及症状性DVT无显著影响。在大多数患者中，降低PE的发生所得到的临床获益大于出血事件风险增加的危害。在急性卒中患者中，综合结果显示，肝素预防对死亡、PE及症状性DVT的发生均不能带来显著获益，但大的出血事件的风险显著增加（每1000人中增加6例），其危害要大于潜在的PE减少所带来的获益（每1000人中减少3例）。但要看到评价肝素对死亡的影响的8项研究中，有7项是小样本量的，且均发表在1996年以前，有些可能没有应用CT排除之前已经存在的颅内出血。证据最强的一项研究是国际卒中试验，包括14578例急性缺血性卒中患者，接受低剂量肝素（5000IU 每天两次）或不用肝素。14天时低剂量肝素组和非肝素组在全因死亡、致死性PE及全部PE方面无显著差异，而出血性卒中或严重颅外出血事件显著增加（每1000人中增加5例），但这一危害又被显著降低的再发缺血性卒中的获益所抵消（每1000人中减少14例）。总的来说，关于肝素预防的获益和危害的研究，在卒中人群中比在内科患者人群中的证据级别弱。关于应用肝素预防的恰当时机，目前仍不清楚，目前几乎所用研究评价的都是住院期间应用肝素的作用。仍需更多研究来评价出院后的扩展应用的利与弊。LMWH和UFH的临床获益和危害无显著差异。选择肝素制剂来预防VTE时应基于便于应用、副作用少和花费低来选择。推荐3：ACP推荐反对应用压力梯度长袜的机械预防方法来预防静脉血栓栓塞（级别：强推荐，中等质量证据）。应用压力梯度长袜的机械预防方法对于预防VTE或降低死亡率无益，会导致肢端皮肤损害。对于能应用肝素的患者，临床医师应选择应用肝素而不是压力梯度长袜来预防VTE。对于有出血高风险患者或肝素禁忌的患者，应用压力梯度长袜可能是合理的选择，因为有证据显示其在外科患者中获益。政策涵义ACP不支持在内科（包括卒中）患者中普遍进行血栓栓塞的预防而不顾风险。临床医师在启动预防前必须评估风险和获益。

中国缺血性卒中亚型 （急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究如临床试验、流行病学和基因学研究都至关重要。目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是TOAST分型，该分型中沿用的概念主要来源于哈佛卒中登记分型和美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库的分型标准。 最近国外又发表了两种新的卒中分型标准： SSS-TOAST和韩国改良TOAST分型，这两种分型都在原来TOAST分型基础上对动脉粥样硬化和小动脉闭塞的诊断标准进行了改良和优化。而最近发表的A-S-C-O分型更适合于二级预防、临床试验以及基因相关研究。但是，上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也没有哪个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。临床工作中，我们会看到这样的一些病人，穿支动脉区孤立梗死灶，直径不一定大于1.5cm，血管影像检查未发现载体动脉有狭窄，但这样的病人用已有的分类都被分到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，且现代的大多数神经科医生通常认为这就是小动脉玻璃样变引起的，而这显然不太符合疾病的临床过程，这样的病人尽管应用了抗血小板药或抗凝药物可能都无效，病情常常进展。 这样的临床表现不得不使人想到或许还是和穿支动脉口的病变有关，而我们以往的分型在这方面的考虑是有欠缺的，需要一个新的分型，把穿支动脉口的病变纳入到分型中去。 1随着影像学技术的不断进步如64 排 CT、增强MRA（CEMRA）、CT 血管成像(CTA)、灌注CT、磁共振灌注成像（DWP） 、高分辨 MRI/MRA (HR-MRI/MRA)、 TCD微栓子监测（TCD-MES） 、经食道超声（TEE）以及心脏磁共振成像的出现， 使得越来越多以前无法看到的病理结构和模棱两可的病灶可以很清晰地显示出来。 在这里我们要提出的是一个新的卒中分型诊断标准—中国缺血性卒中亚型（CISS）。 CISS 定义大动脉粥样硬化（LAA）CISS 分型中，大动脉粥样硬化（LAA）包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化。 1． 主动脉弓粥样硬化 1）急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；2）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据；3）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；4）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）。 2． 颅内外大动脉粥样硬化 1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶） ，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。2）对于穿2支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）； 3）需排除心源性卒中；4）排除其他可能的病因。心源性卒中（CS） 诊断标准：1、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；2、无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3、不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；4、有心源性卒中证据；5 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。 心源性卒中的潜在病因包括：二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往 4 周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射血分数<35%，心内膜炎，心内肿物，伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO），在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭（PFO）。 穿支动脉疾病（PAD） 由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。诊断标准：1、与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；2、载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA 或 DSA）。3、同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或>50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原 3因（多病因） ；4、有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因） ；5、排除了其他病因。 其他病因（OE） 存在其他特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液（CSF）检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。 病因不确定（UE） 未发现能解释本次缺血性卒中的病因。 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。 颅内外大动脉粥样硬化性缺血性卒中潜在病理生理机制分型的定义--第二步 在 CISS 分型体系中，进一步对颅内外大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的潜在发病机制进行了分类，定义如下：载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降以及混合机制。 1． 载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉：穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶，载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据。例如：发生在基底节区的急性孤立梗死灶，在同侧 MCA 分布区不存在其他急性梗死病灶；或者在脑桥发生的急性孤立梗死灶，而在基底动脉供血区内不存在其他急性梗死病灶。该急性孤立梗死灶推断是由载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。 2． 动脉-动脉栓塞： 影像学上显示在粥样硬化的颅内外大动脉分布区内的皮层小的梗死灶或单发的区域性梗死灶。在该病变血管分布区内不存在与之相关的分水岭区梗死。如果病灶为多发，或者虽为单一梗死病灶但在 TCD 上发现微栓子信号，则该诊断可以明确。但是，即使皮层梗死病灶为单发或者虽有流域性梗死但 TCD 未发现微栓子信号也可以诊断动脉-动脉栓塞。 3． 低灌注/栓子清除下降：此类机制的梗死病灶仅位于分水岭区。在病变血管分布区内没有急性皮层梗死灶或区域性梗死灶。与临床症状相对应的颅内或颅外血管狭窄程度通常>70%， 伴有或不伴有低灌注或侧枝代偿不好的证据。 4． 混合机制：上述2 种或2 种以上机制同时存在。病因分型的说明 5CISS 将缺血性卒中病因学分成以下五型： LAA、CS、PAD、OE 和UE。与以前的分类比较，CISS 有以下不同： 在大动脉粥样硬化性类型中，包括了主动脉弓粥样硬化。经典TOAST和韩版TOAST [6]都没有提到主动脉弓粥样硬化，SSS-TOAST则将其归类到心源性卒中。尽管主动脉弓粥样硬化病变所导致的梗死灶类型更接近心源性卒中，从操作层面考虑归类到心源性卒中更容易，但其病变则是粥样硬化，归类到粥样硬化应该更合理。 在大动脉粥样硬化性类型中，如果属于穿支动脉孤立梗死灶类型，则其载体动脉只要有粥样硬化斑块或任何程度的狭窄都归类到大动脉粥样硬化， 而不要求有>50%的狭窄或易损斑块证据。这样可以避免将部分因狭窄少于50%的斑块堵塞穿支而造成的梗死被归类到穿支动脉疾病。病因诊断中，提出了一个新的名称“穿支动脉疾病”，其诊断标准非常简单，没有梗死灶直径的要求，也没有“腔梗综合症”临床表现的要求，排除了其他疾病，考虑由穿支动脉本身病变所导致的穿支动脉区孤立梗死灶。穿支动脉病理显示， 导致症状性梗死灶的穿支动脉自身病变主要是穿支动脉口粥样病变,而导致无症状性腔隙或弥漫白质疏松的穿支动脉病理主要是终末小动脉的脂质玻璃样变， 尽管Caplan在20年前就提出穿支动脉口粥样病变是一个被忽略的疏于研究和未被应用的概念，但这些年来在穿支动脉病理方面的研究并没有进展，多数研究者或者仅研究其载体动脉（发现了载体动脉粥样病变）或者仅研究终末动脉（发现了纤维玻璃样变），穿支动脉口粥样病变仍然是一个被研究所遗漏的病变。 尽管没有反证据证明纤维玻璃样变不会导致症状性梗死灶， 但也缺乏纤维玻璃样变导致症状性梗死灶的直接证据， 因此，目前通常将因穿支动脉病变所致症状性梗死灶等同于小血管病的做法是欠妥的，即使不认为这一型中主要是由穿支动脉口粥样病变所致，至少应该同时考虑穿支口粥样病变和纤维玻璃样变这两种病理改变。 CISS中提出穿支动脉疾病这个概念， 就是为了有别于既往病因分类中多将穿支动脉病变等同于小血管的做法，并将穿支动脉口粥样病变明确引入到病因诊断的这一型中。如果在临床病因诊断中能将穿支动脉口粥样病变和纤维玻璃样导致的症状性梗死灶区别开是最理想的，但尽管弥漫白质疏松可以反应小动脉玻璃样变，但由于动脉粥样硬化与纤维玻璃样变常共存， 而目前的影像学又不能检测到穿支动脉壁情况，因此，在临床诊断上还难以区分两者。随着影像学的发展，将来会有可能对穿支动脉疾病做更进一步的分类。另外，穿支动脉疾病这个概念的提出，不仅避免了与小血管病的混淆，也避免了与“腔梗”的混淆。 病理生理机制分型的说明 尽管发病机制有四个分型，由于其中一型是混合机制，因此主要是三型，即载体动脉（斑块或血栓）堵塞穿支、动脉到动脉栓塞和低灌注/栓子清除下降。对于颈内动脉起始和椎动脉颅外段病变而言，斑块表面的血栓形成会加重狭窄程度，继而可能导致完全闭塞。颈动脉粥样硬化血栓形成性狭窄或闭塞有以下几个特点：1）如果斑块碎片或血栓形成不脱落，而且Willis环侧枝代偿良好的话，则不出现梗死灶；2）如果斑块碎片或血栓形成不脱落，但Willis环侧枝代偿不好，在血压下降等诱发血流灌注不足因素存在的情况下，可能会导致分水岭梗死，称之为低灌注；3）如果斑块碎片或血栓形成脱落至远端，则根据梗死灶部位不同称之为动脉到动脉栓塞或栓子清除下降。椎动脉病变梗死的发病机制类似颈内动脉颅外段。 于颅内大动脉而言，譬如大脑中动脉，斑块表面形成的血栓会加重狭窄度，继而可能导致完全闭塞。大脑中动脉粥样硬化血栓形成性狭窄或闭塞有以下几个特点：1）如果斑块碎片或血栓不脱落，也没有堵塞穿支动脉，而且皮层软脑膜侧枝代偿良好，供应穿支动脉区的新生侧枝血管丰富，整个大脑中动脉供血区经历了长时间缺血耐受，因此，即使完全闭塞，在其供血区可以不出现梗死灶；2）如果斑块碎片或血栓不脱落，也没有堵塞穿支动脉，但侧枝代偿不够丰富，在血压下降等诱发血流灌注降低因素存在的情况下，可能会导致分水岭区梗死，称之为低灌注；3）如果血栓形成堵塞穿支动脉口，则造成穿支动脉区梗死灶，称之为载体动脉堵塞穿支；4）如果斑块碎片或血栓脱落到远端，根据梗死灶部位不同称之为动脉到动脉栓塞或栓子清除下降。基底动脉病变梗死的发病机制类似大脑中动脉。 发生在分水岭区的梗死灶其发病机制称之为低灌注/栓子清除下降。低灌注指因为单纯的血流灌注下降而导致动脉交界区出现分水岭梗死灶，而栓子清除下降则是指当微栓子进入到血流灌注相对不足的交界区后不容易被清除掉，堆积下来而造成的分水岭区梗死。上述两种发病机制想要截然区分开比较困难。当然，如果一个颈内动脉或大脑中动脉狭窄超过70%的病人，狭窄同侧有分水岭区梗死，而同时 TCD 微栓子监测又发现了微栓子信号则诊断栓子清除下降机制存在比较肯定，但即使 TCD 微栓子监测未发现微栓子信号也不能否定其机制的存在。目前情况下，将两种机制混同可能更合适。那么判断低灌注是否一定要有灌注检查？如果进行了灌注检查，而且有灌注降低的证据，则诊断低灌注很肯定，但即使未做灌注检查，只要是发生在分水岭区的梗死灶，都认为有可能有低灌注存在。只要发生在分水岭区的梗死灶，其供血动脉狭窄超过70%，无论灌注检查是否进行或是否有灌注下降的证据，都诊断为低灌注/栓子清除下降。 总结 CISS 不仅有病因诊断，还有发病机制诊断。在病因诊断中将主动脉弓粥样硬化归类到大动脉粥样硬化，使其更加符合真正的病理改变。在病因诊断中提出了穿支动脉疾病，将粥样病变正式引入到穿支动脉的病因诊断中。将大动脉粥样硬化性梗死的发病机制区分为能够用现代影像技术识别的载体动脉斑块或血栓堵塞穿支、动脉到动脉栓塞或低灌注/栓子清除下降及混合型。上述改良不仅使卒中分型更加符合临床实践，也能通过分型加深对卒中病理生理机制的理解。