原创:史仁杰结肠黑变病(melanosis coli,MC)是结肠黏膜固有层中巨噬细胞内色素聚集的一种黏膜色素沉着性为特征的非炎性、良性可逆性病变。色素沉着可发生于结肠的任何部位,一般不超过回盲瓣和齿状线,发病远端为多见,但也有报导以近端为多见,亦可累及全结肠,不累及小肠黏膜。近年来随着人们的饮食结构、生活方式的改变,该病发病率有上升,特别是电子肠镜的广泛应用及普及及对本症认识的提高,使国内报道逐渐增多。过去通常认为MC病变发生于近端结肠,但综合近年来的有关文献可以看出,本病病变多数位于左半结肠。研究显示,MC的发病率与性别不存在相关性,但可随年龄的增加而升高。女性明显发病高于男性,考虑可能与中青年女性的精神心理因素而致的便秘型肠易激综合征发病较多以及部分女性与美容减肥,长期服用泻药有关。根据其临床表现可归于“便秘”“腹胀”“腹痛”等病症。根据结肠黑变病伴随的病变及临床表现,可归于“便秘”“腹胀”“腹痛”等病症,各按相应的疾病认识和论治。简单而言,本病发生于于大肠,但是与各脏密切相关,归类为“脏虚”,五脏虚弱而便秘为本,气血不荣肠管而黑变为标。一、病因学本病的病因,目前尚不清楚,一般认为与下列因素有关。1.长期服用蒽醌类泻剂:长期服波希鼠李皮、番泻叶、牛黄解毒丸、麻仁丸等,可致本症。由于长期服用含蒽醌苷类中药泻剂如排毒养颜胶囊、麻仁润肠丸、芦荟胶囊、番泻叶、大黄果导等,这类泻药可破坏结肠上皮细胞,导致上皮细胞吸收、分泌、运动的功能变化。泻药可以引起细胞损失,缩短黏膜隐窝和促进细胞的增生。当服用含蒽醌苷类中药泻剂后,被大肠中细菌分解,产生一种活性衍生物大黄酸,并引起肠黏膜的损伤并导致凋亡,这些细胞或脱落到结肠腔内,或损伤的细胞器被巨噬细胞自噬溶酶体吞噬隔离,消化成残余的脂褐素为终结。当足够的细胞被破坏,肠黏膜的特征性色素沉着就显现了。这样一系列的损害已有动物实验得到了证明。这种病变普遍认为是良性和可逆的,大部分患者停用口服泻药后1年内,这种色素沉着一般会消失,2.长期便秘和服用含色素的泻剂有关。由于慢性结肠梗阻致食物残渣滞留,蛋白质分解产生的多肽和氨基酸在黏膜中酶的作用下转变为色素颗粒沉积于肠黏膜形成黑变病。或由于肠道吸收了细菌合成的色素颗粒,致使黏膜固有层内巨噬细胞吞噬色素颗粒所致。本症的轻重与便秘及服用含色素泻剂的时间长短似乎没有密切的联系。多个研究证实,长期服用蒽醌类泻药可能增加大肠腺瘤发生的几率,泻剂及致黑变物质损害结肠黏膜,上皮细胞凋亡导致结肠黑变病,成为癌变危险因素之一。但关于长期应用蒽醌类泻药所致结肠黑变病,伴发息肉、肿瘤、癌变等尚缺乏充分依据,目前仅见于动物实验和体外实验报道及个案报道,缺乏停用泻药后MC的大规模的长期随诊调查资料。尽管结肠癌与MC的确切关系还不清楚,但应对MC患者定期行结肠镜检查,对便秘者尽量不用或适量使用蒽醌类泻药,已用轻泻剂而镜下黑变严重者应停止继续使用这类药物。 二、临床表现结肠黑变病症不引起临床症状,亦无特异性体征。但有些患者合并息肉、肠炎等其他肠道疾病时,可有腹胀、腹泻等症状。三、实验室及理化检查结肠黑变病主要依靠肠镜及病理检查方能诊断。内镜下结肠黑变病主要为棕褐色或黑褐色色素沉着性改变,表现为颗粒、网格状以及豹皮或蛇皮样改变(图1)。根据色素沉着的程度可分为Ⅰ-Ⅲ度,Ⅰ°:浅褐色斑片状类似于豹皮样改变,在色素沉着间可以见到条状黏膜,呈乳白色,隐约可见血管纹理,色素沉着和正常黏膜分界不清楚;Ⅱ°:暗黑褐色表现,在暗黑褐色黏膜间有比较明显的乳白色线条状黏膜,血管纹理不清楚;Ⅲ°:在暗黑褐色间有浅条状斑点黏膜,呈细小乳白色状,血管纹理不清。光镜所见肠黏膜被覆上皮细胞大致正常,肠黏膜固有层浅层内数量不等的吞噬棕黑色色素的巨噬细胞,散在或聚集成片状,色素颗粒大小不一,无折光性,细胞核被遮盖而不易看见。黏膜间质水肿,无纤维化,可见淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞的浸润。巨噬细胞胞浆内的色素呈黑色素染色阳性,PAS染色阳性,铁染色阴性。图1 结肠黑变病伴回盲瓣脱垂四、诊断依据本症结合长期便秘,或服用蒽醌类泻剂的病史,通过肠镜检查发现结肠色素沉着和黑变,结合病理检查即可确诊。五、鉴别诊断1.棕色肠道综合征(brown bowel syndrome):多见于成人乳糜泻(脂肪泻)和维生素E缺乏者,由脂褐色素沉积于肠道平滑肌细胞核周围,使小肠和结肠外观完全呈棕褐色所致,但结肠黏膜无色素沉着。2.结肠色素沉着症伴肠癌:Shinya提出本症如同时有结肠息肉恶变存在时,黏膜色素可为粉红色或白色改变,很易鉴别。由于此症多发生在老年人,约55%的患者同时伴随结肠肿瘤,尤其是对无便秘及无常服泻药的病人,发现本症应做结肠全面检查。六、治疗对于结肠黑变病目前尚无特殊药物及其他特异性治疗方法。多数学者认为本病是一种可逆性病变,预后良好,随着停用泻药,经过一段时间后,结肠黏膜色素沉着斑可减弱甚至完全消失。如本病伴发便秘,肠易激综合征、腹痛等病时,可按相对应疾病进行分别论治。七、预防调护积极治疗便秘和慢性结肠炎、肠易激综合征等疾病。避免长期服用蒽醌类泻药,多摄取粗纤维食物和果蔬,以促使大便通畅。一旦发现本病应尽早停用泻药。在进行结肠镜检查时,发现结肠黑变病者应警惕结肠息肉及肿瘤的存在,注意定期复查,以便早期诊断和治疗。建议患者生活中多进食蔬菜、水果以及纤维较丰富的食物,多饮水,多运动,对于老年顽固性便秘患者应改用润滑性泻剂、胃肠道动力药或微生态制剂来予以对症处理,而对于炎症性肠病及无明显病因的患者,重点给予严密随访。参考文献:略。
一般出现下列情况需要做肠镜: 1,大便习惯发生改变,腹泻便秘交替, 2,血便,暗红色血便, 3,粘液脓便, 4,腹泻, 5,大便形状发生改变,如变细等, 6、腹部阵发性胀痛、绞痛等。
一、概述息肉是指粘膜脚样突起物突出粘膜,因而包括各种类型病变,肿瘤性或非肿瘤性,单从外观上却难以确定,只有组织学检查才能判断其是否为新生物性。1982年全国结直肠癌协作组病理学者提出了我国统一的分类规范,将结直肠息肉分为五类:1. 新生物性息肉(即腺瘤);2. 错构瘤性息肉;3. 炎症性息肉;4. 化生性息肉;5. 其他类型息肉(如粘膜肥结性赘生物)。结直肠腺瘤从病理上分管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛管状腺瘤,以管状及绒毛状成分的多少而定。我国病理工作者新定标准为,某一种成分为20%~80%者属混合型。根据Morson报告,三种类型以管状腺瘤最为多见,占75%;绒毛状为15.3%,混合型为29.7%。结直肠腺瘤的分类中,早期者可分为四个类型:1. 小扁平腺瘤;2. 小凹陷腺瘤;3. 微小腺瘤;4. “锯齿状”腺瘤。腺瘤外观可有蒂或无蒂。一般认为结直肠癌起源于腺瘤性息肉,摘除可减少结直肠癌发生的危险性。腺瘤发生率与结直肠癌发生率的正相关性已被流行病学所证实,随着结直肠癌发病率的上升,结直肠腺瘤的发生率也上升,而且结直肠癌发病率上升快,腺瘤发现率也迅速增加。病理类型与癌变相关,绒毛状者最多癌变,管状腺瘤较少。前者癌变率可达29%~40%。腺瘤发生癌变是一个长时期的慢性过程,至少5年,平均10~15年,这也和良性腺瘤生长很慢相符合。二、治疗原则及随访息肉是结直肠常见疾病,由于其临床及病理特征,处理正确与否涉及其预后。归纳结直肠息肉的治疗原则及随访如下:(一)小于1cm的结直肠息肉最好不作活检直接摘除并检查近段结直肠及随访。有蒂小息肉于结肠镜检时一并套圈摘除。无蒂小息肉的处理方法有:1.<0.5cm< span="">者可用活检钳凝除法将息肉全部切除,标本送病理检查;2. 0.5~1.0cm者可用套圈凝切;3.如为多发性且逐一钳除不易者宜手术切除,肉眼判断为良性者,可采用电凝灼除法去除病灶。(二)最大径超过1cm的结直肠息肉,如活检证实为腺瘤者应完整切除息肉并检查近段结直肠,定期随访。结直肠大息肉经检查评估适合并能够在内镜下切除者尽量选择内镜下切除:有蒂者可套圈切除;宽蒂或无蒂者可在粘膜下注射生理盐水或肾上腺素盐水,行内镜下粘膜切除术(EMR或ESD),但应让有经验的医生进行,避免分块切除,防止穿孔和大出血,保证切缘阴性。不适合或者不能经内镜下切除的结直肠大息肉应采用外科手术切除,一般包括局部切除(Local Excision)、肠壁切除和肠段切除。(三)结肠息肉的外科手术切除可开腹进行,有条件的也可采用腹腔镜辅助的微创外科技术,术中定位困难者可联合采用术中结肠镜技术。(四)直肠息肉的外科手术切除有多种方法可供选择,应综合考虑息肉的具体部位、大小、术前活检的病理结果以及手术者的经验,选择合适的手术方式,对于息肉癌变的病例还应考虑肿瘤浸润肠壁的深度。局部切除术在现代直肠肿瘤病人的治疗中起着有限的但又十分重要的作用,其优点是创伤小、保留肛门括约肌功能、消除永久性肠造口所带来的极大不便。直肠局部切除术包括:1.经肛门局部切除术(Transanal excision, TE):适用于位于下段直肠的息肉。对位于直肠中段的息肉,由于手术时部位较深,术野狭小,显露不良,使得经肛切除操作很困难。有时难以准确掌握手术切除的范围和深度,术后并发症及复发率较高。约有3%~10%的病例术后发生直肠穿孔和直肠出血等并发症,复发率为12%~30%。2.经骶部切除术(Kraske术):由于该法不切断肛管外括约肌,术野显露较差,手术操作较为困难。术后易并发直肠皮肤瘘和伤口感染,术后总并发症发生率约为34%。3.经肛门括约肌径路切除术(Mason术):从直肠后途径显露,适用于直肠中下段腺瘤。由于切断肛管外括约肌,术野宽敞表浅,易于距肿瘤边缘1cm行直肠部分切除或节段性切除。4.经肛内镜微创(显微)手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM):这种新的微创外科技术设计巧妙,利用人体的自然开口(肛门)插入独特的单孔内镜外科系统,在腔内直达病变完成系列操作,利用立体视镜提供三维视野也是其独到之处。TEM集内镜、腹腔镜和显微手术三种技术特点于一身,微创、显露良好、切除精确,能切除较高部位的直肠肿瘤,并能获取高质量的肿瘤标本,与传统的局部切除术比较具有明显的优势。TEM无需皮肤切口,创伤小、恢复快,是治疗直肠良性肿瘤(包括息肉)和早期直肠癌的理想术式。(五)如息肉已癌变,病理报告已侵透粘膜层和粘膜下层到达肌层,发展为浸润癌,则不论是广基还是带蒂息肉,原则上应按结直肠癌行根治性切除。但也有人报道,T2期直肠下段癌行局部切除加放疗,疗效满意(六)绒毛状腺瘤癌变机会大,无论是局部切除还是电灼切除,切除及电灼范围要大,至少距离病变1cm以上,若直肠内病变范围较大,可做保留肛门括约肌的直肠切除手术。