韩薇医生的科普号

亲爱的患者朋友，我们心衰专科最近接连收治二位患者，都是因为吹空调，引起发热、肺感染，一位直接住进了ICU，呼吸机辅助，另一位也病情危重，抢救一周！盛夏提醒大家注意：1、天热不能直接吹空调，空调要尽可能放在另一间屋子里，否则出现感冒，可能直接导致急性左心衰，需要住院抢救；2、避免腹泻，很多心衰朋友都在服用利尿剂，合并腹泻时会出现低钾和心脏骤停，我们在临床上见过多例心衰患者，因为腹泻引起心脏骤停的病例！大家要引以为戒；3、避免大量出汗，适当补充水分。夏天时温度高，出汗和蒸发都增加，盐随汗液排出增加，在低钠和低血容量的情况下，心衰患者非常容易出现低血压，大家要注意营养均衡和适量补充饮水！

从医20余年，诊疗了各种类型的心衰，尤以右心衰竭的诊断和治疗最为棘手。正常右心室结构复杂，其心腔呈一个不规则的几何体，侧位呈三角形，横切位呈新月形，正如月球的背面，目前人们对右心结构和功能的认知，以及临床上右心衰的治疗手段极为有限。首先是，右心衰竭在临床上容易被忽视和漏诊，正常情况下医生会根据心脏超声报告中的EF值判断心功能是否正常，男性应>54%，女性应>52%，但是该指标只能代表心脏左心室的收缩功能，而反应右心功能的指标，如TAPSE、FAC、 TEi等不进行常规测量，如临床上病人出现不能用其他原因解释的双下肢水肿、呼吸困难、食欲差和胸腔积液等表现时，要进行右心功能指标的测定。此外，右心室壁较薄，游离壁只有2–3 mm，而左室有9–11 mm，同样发生心衰时NT-proBNP升高的幅度低于左心衰或全心衰，也可能增加临床上右心衰的漏诊几率。在治疗方面，需要区分是单纯的右心衰，左心功能正常；还是全心衰，左心和右心功能同时下降。两者的治疗策略截然不同。前者常规治疗心衰的药物，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等都可能无效，临床上限于用利尿剂改善症状，如果合并肺动脉高压可选择靶向的降低肺动脉压力的药物，利尿剂效果不好时也可以选择正性肌力药物；而后者对常规的心衰治疗有效，但是一旦合并右心衰，患者血压通常不高，对ACEI/ARB/ARNi等的耐受性下降，且容易合并心肾综合征和肝肾综合征，给治疗带来困难。总之，如患者出现不明原因的双下肢水肿、呼吸困难、食欲差和胸腔积液，或长期左心衰的患者出现腹胀、肝肾功能异常、血压偏低等表现时，要关注右心功能，合理管理容量和选择正性肌力药物。

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病严重和终末阶段的临床综合征，是21世纪心血管医生最难攻克的壁垒！ 近年虽然治疗心衰的有效药物不断涌现，但心衰的患病率、病死率高和再住院率仍然居高不下。研究显示，心力衰竭病人一年死亡率约为20%～30%，三年死亡率约为30%～40%；五年死亡率约为50%～60%。苏格兰一项回顾性队列研究，纳入PCCIU数据库中56658名心衰患者，平均随访2.04年。结果显示，男性5年死亡率为62.3%，女性5年死亡率为68.1%（Mamas MA et al. Eur J Heart Fail. 2017;19:1095–1104）。也就是说，心衰患者5年后男性只有37.7%的机会活下来，而女性只有31.9%的可能性活下来。比一般癌症，如大肠癌、前列腺癌、乳腺癌等都要低。在各种心衰中，以射血分数降低的心衰（LVEF<40%）死亡率为最高，大约占我国心衰患者的40.2%。 因此，心衰患者坚持长期用药，定期门诊复查，合理康复训练和定期医院随访对降低死亡率至关重要。只有加强对心衰患者住院期间及出院后的健康管理，才能有效降低死亡率。

心衰是各种心脏疾病严重的临床表现或疾病发展的晚期阶段，心衰是慢性、不断进展性疾病，需要长期坚持治疗。近年虽然治疗心衰的药物和方法已有很大进展，但其死亡率和再住院率仍然居高不下。尤其是，患者对药物治疗还有很多误区，不能持续、合理地使用能够改善生存率的药物。心衰分为左心衰、右心衰和全心衰，左心衰又根据左心室射血分数（LVEF），分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。不同类型的心衰治疗方法截然不同，本文仅对射血分数减低的心衰最佳治疗药物进行阐述。一、改善生存率的药物改善生存率的药物能延长患者寿命，降低死亡率，需要患者长期服用。1、肾素血管紧张素系统抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）肾素血管紧张素系统激活能导致心脏重构，促进心衰的发生和发展。ARNI/ACEI/ARB能有效抑制肾素血管紧张素系统激活，逆转心脏重构和心衰的进展，减少再住院，降低死亡率。对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ARNI/ACEI/ARB（除非有禁忌证或不能耐受）。有淤血症状和／或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留，再与ARNI/ACEI/ARB以及小剂量β受体阻滞剂联合使用，并交替、逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。ARNI为沙库巴曲缬沙坦；ACEI主要包括卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、赖诺普利、雷米普利；ARB主要包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。 2、β受体阻滞剂病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。临床试验已证实HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛）能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后尽早使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的效应需持续用药2～3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次／分左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。使用β受体阻滞剂不能突然停药，防止病情恶化。3、醛固酮受体拮抗剂在使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。建议LVEF≤35％、使用ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰症状或合并糖尿病的患者使用醛固酮受体拮抗剂。国内主要有螺内酯，20 mg 1次／天，2周后可加量至40 mg，1次／天。通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免补钾及食用高钾食物。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3 天和l周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测，以后每3个月监测1次。4、SGLT-2抑制剂SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净）能显著降低HFrEF患者（伴或不伴2型糖尿病）心血管死亡和心衰住院风险。达格列净在中国获批心衰适应症是基于DAPA-HF III期临床试验结果。该研究表明，在标准治疗（ACEI/ARB和β受体阻滞剂）基础上加用达格列净，与安慰剂相比，可将心血管死亡或心衰恶化事件（包括心衰住院）复合终点风险降低26％。新近，加拿大心脏学会（CCS）与加拿大心衰学会（CHFS）建议：①对于LVEF≤40％的轻中度心衰且合并2型糖尿病的患者，以及LVEF≤40％不合并糖尿病的轻中度心衰患者，推荐应用SGLT-2抑制剂（如达格列净）以缓解心衰症状、改善生活质量，并降低住院与心血管死亡风险。5、伊伐布雷定伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18％，患者左心室功能和生活质量均显著改善。SHIFT中国亚组分析显示，联合伊伐布雷定平均治疗15个月，心血管死亡或心衰住院复合终点的风险降低44％。因此对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：①已使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，或β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次／分；②心率≥70次／分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。二、改善临床症状的药物 改善临床症状的药物能缓解气短、呼吸困难、乏力及水肿等心衰引起的症状，但不能提高患者生存率。这类药物可根据临床需要维持、减量或停止应用。1、利尿剂利尿剂能消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。因此，在有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足，会降低对ARNI/ACEI/ARB的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。2、洋地黄类药物洋地黄类药物能通过增加细胞内钙离子浓度，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量，心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险。因此，应用利尿剂、ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者可以考虑应用洋地黄类药物。但是，ARISTOTLE研究显示房颤患者服用地高辛后，死亡风险与地高辛浓度独立相关，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗导致的死亡风险增加78%，猝死风险增加了4倍。3、硝酸酯类药物对于美国黑人心衰患者，联用硝酸酯类药物和肼屈嗪能改善症状和预后，但是在我国心衰患者中尚缺乏证据。因此，无法使用ARNI/ACEI/ARB的有症状HFrEF患者，可以考虑联合使用硝酸酯与肼屈嗪治疗，可能有助于改善症状。4、改善能量代谢药物心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用，有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等药物，可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期预后的影响尚不确定。三、干细胞治疗干细胞移植是指把具有自我更新和分化能力的干细胞移植到患者体内，修复或替换受损或坏死的心肌细胞、内皮细胞等，进而增强心功能，提高心衰患者的生存率。干细胞移植已成为当前心血管领域研究的热点。机制可能是干细胞在体内分化为心肌细胞、新生血管，并能通过旁分泌方式促进心肌细胞的修复和再生，因此，干细胞技术可能会彻底改变心衰的治疗方式。目前上海市东方医院（同济大学附属东方医院）和北京安贞医院在我国率先开展了干细胞治疗心力衰竭的临床研究，该技术将为终末期心衰患者的治疗带来新的希望。

直播时间：2023年05月17日18:59主讲人：韩薇主任医师上海市东方医院心衰专科问题及答案：问题：韩主任好：心衰EF39服用诺欣妥，倍他乐克，利尿剂后血压60-85静息心率75怎么调药谢谢解答：韩主任已经给您加赠咨询和加号券了，您有需要可以使用哦视频解答：点击这里查看详情>>>问题：76岁老太太，10年前换的生物瓣衰败狭窄，目前超声显示肺动脉高压，平均值34，需要吃安立生坦嘛？解答：请上传具体病情资料哦视频解答：点击这里查看详情>>>问题：Ef去年5月份46%吃诺欣妥，可兰特早晚各一片，富马酸比索洛尔早2片，今年4月Ef62%可以调药吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：年龄46，今年0204第一次检查ef是35，0206浙二入院检查ef是22，吃药一个月后，ef是36视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好，扩心病，EF30%，二尖瓣中度反流，吃的诺欣妥，倍他乐克，螺内酯，呋塞米，地高辛请问需要一直吃视频解答：点击这里查看详情>>>问题：患者76岁，因为心衰引发脑梗，服用诺欣妥每次半粒后血压很低，高压只有90左右，用单硝酸异山梨替可否视频解答：点击这里查看详情>>>问题：低压60心率正常65-70，现在出现心慌气短失眠该如何调理视频解答：点击这里查看详情>>>问题：韩教授您好，我母亲86了上支架已快两年，目前正常吃药，利划沙班和托拉塞米，沙库巴曲平均血压85视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男30岁，夜间睡着有二度二型房室传导阻滞，白天没有，过几天准备复查，这种情况能服达泊西汀吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好，新冠后因一直咳，查出扩心，原先无症状，目前在吃药，却有胸口压迫感等症状，请问给药过程中还会出现解答：请上传患者具体病情资料哦视频解答：点击这里查看详情>>>问题：心衰，把指数控制到什么指标。算是药物有效视频解答：点击这里查看详情>>>问题：同问，血压忽高忽低，诺欣妥加不起来量视频解答：点击这里查看详情>>>问题：韩教授你好，我是您黑龙江的患者，56岁今天做得心脏彩超EF46，这几天监测心率最高64最低55，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：恩格列净和安达唐有什么区别，可以交替吃吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：每天都在吸氧，走不动路视频解答：点击这里查看详情>>>问题：现在除了诺新妥，还有什么新的口服新药视频解答：点击这里查看详情>>>问题：想问下，患者男63岁，高血压病史20年，冠脉CT，左主干非钙化斑块形成伴管腔2级狭窄，狭窄程度30%视频解答：点击这里查看详情>>>问题：冠脉搭桥3个月，现在心率60，正常吗，需要锻炼，增强心功能？解答：心率是正常的，锻炼心功能需要循序渐进，最好找正规康复科医生评估哦问题：外地心衰想约韩老师线上问诊调药，具体需要提供哪些检查结果解答：您有什么检验检查结果，请先上传，并且提供患者既往病史问题：没有解答：那么控制好高危因素，长程按时服药，有胸闷胸痛心悸气促等症状的话要去韩主任门诊随诊哦问题：想问下，患者男63岁，高血压病史20年，冠脉CT提示：左主干非钙化斑块形成伴管腔2级狭窄，这个严重吗？解答：有什么症状么？问题：韩老师医者仁心解答：谢谢谢谢！有问题可以随时向韩主任提问哦问题：来了来了解答：有问题可以随时向韩主任提问哦问题：能解答：有问题可以随时向韩主任提问哦