广州中医药大学深圳医院消化科科普号

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis, UC),是一种主要累及大肠黏膜的慢性非特异性肠病,主要表现为大肠黏膜的慢性炎症性和溃疡性病变,主要病变在直肠、乙状结肠,向上蔓延可累及降结肠,甚至

1 调胃养脾,生化有源 肝癌病虽在肝,然其治在脾胃。肝者,以血为体,以气为用,若气血失调,生化乏源,必致肝失所用。脾主运化,胃纳水谷,游溢精气,共为后天之本,坐镇中州。若脾胃虚弱则荣卫乏源,正气亏虚,则致病邪乘虚而入,所谓“积之成者,正气亏虚而后邪气踞之”。若见脾胃亏虚之症,如纳呆脘胀,形消乏力,便溏等,谢师必强调顾护脾胃运化功能,复其转枢之机,临证多用佛手、砂仁、焦三仙、茯苓、焦白术、鸡内金、陈皮、山药等品,以芳香醒脾,助运化,资后天气血,使正气鼓动,御邪外出。若因脾胃受损,生化乏源而见面色萎黄,唇甲少华,肌肉失充等症,谢师则常以鸡血藤、白芍、当归、枸杞子、阿胶、党参等补益之品以充脉道。各种配伍均不离健脾益胃,荣气养血之法则。 2 疏利肝胆,理气退黄 肝癌发病的不同阶段,其临床表现不同,标本缓急变化繁复。若见黄疸,口舌干燥,大便干结,尿赤,舌红苔黄腻,则肝体不足、肝失疏泄是其本,湿热郁遏为其标,必须先清利湿热、解毒退黄为治其标,湿热解除后,再疏利肝气、调补肝体以治其本。有时根据病情,又当标本兼顾,若术后邪毒未净而见头晕乏力、口干、纳呆便溏、舌淡苔薄、脉细等肝脾两虚之证,则当遵“缓则治本”的原则,补益肝脾,调补气血,则正气渐复,邪毒渐解。肝癌证治,要取得疗效,须明辨标本,分清缓急,治疗上才能主次有序。肝喜条达,恶抑郁,与胆互为表里,若肝气失疏,则胆汁排泄失常,泛溢肌肤发为黄疸;又因水精疏布有赖肝气条达,若肝失疏泄则精微不布,则可生湿成痰,聚于肝中,发为肝积。因此肝胆疏泄失常而致气机不利者,当遵古训“疏其气血,令其调达,而致和平”（《素问·至真要大论篇》）。其治疗重在“调”,而不可“攻”,当慎用峻猛破气之剂。若见胁痛脘胀、嗳气呃逆、舌紫暗脉弦等,多用柴胡、枳壳、香附、木香、陈皮、乌药、佛手等,使气机舒畅而又不至生发太过。然有形之积既成,多见胁肋刺痛,舌质紫暗,脉涩等。则常用元胡、郁金、川芎、赤芍等活血之品,并少佐鸡血藤、阿胶、白芍、枸杞子等生血之品,使脉道通利,瘀血去而新血生。谢师认为若正气已亏,本虚标实,施治要紧扣病机,不宜使用峻猛之剂,如疏泄太过,亏虚之气不能承继或可致肝气生发太过,肝风内动而致虚烦不寐、四肢麻木等变证。若用破血之品则更伐正气,气失统摄,血溢脉外而为失血,则更是雪上加霜,甚则危及生命。 3 扶正祛瘀,攻补兼施 脏腑气血亏虚是肝癌形成之本,又以肝脾肾亏虚为著,患者表现为乏力懒言、面黄纳差、腰膝酸软等;气滞、血瘀;湿聚为肝癌之标,患者常表现为脘腹胀满,腹胀如鼓,黄疸,肋下积聚,疼痛拒按,舌质紫暗有瘀斑,脉弦涩等。因此对肝癌的治疗宜标本兼治,扶正祛邪,攻补兼施。初起邪盛,以治标为主,偏重清热解毒、健脾利湿、理气止痛、活血化瘀;病至中期,正亏邪恋,治当宜扶正祛邪;晚期正气不支,不耐攻伐,治当扶正为要,偏重健脾益气,滋养肝肾等。祛邪则清热、解毒、利湿、活血化瘀,为肝癌治疗之常法。若见肿块刺痛,心烦易怒,身目俱黄如橘色,口干口苦,腹部胀满,便干结溲赤,舌暗苔黄腻,脉滑数等湿热蕴结之象,则治以清热利湿,软坚散结,方用茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减;若痞块刺痛难移,面色黧黑,肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩等气滞血瘀之象,则治以疏肝理气,活血消症瘕,方用复元活血汤加减;若痛甚,加郁金、乳香、没药;若气滞甚,加香附、木香、青皮、枳壳等;腹胀甚者加大腹皮、厚朴等;纳呆食少者,加麦芽、谷芽、鸡内金、莱菔子、神曲等。在辨证的基础上,可配伍一些在体内外均有较好抗癌作用的中药,如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蚤休、蒲公英、露蜂房等。需强调的是使用活血化瘀药时要慎重,不可猛攻猛伐,过于峻猛,反易致病情恶化,危及生命。 “正气存内,邪不可干”,因此本病治疗除“攻邪”之外,还要“补益”,扶助正气。扶正培本时,首要辨清气血阴阳孰盛孰衰,然后再辨五脏虚损程度及脏腑之间的关系,采用五脏分补的方法,重点在健脾益肾。脾胃为后天之本,气血生化之源,肾为先天之本,先后天相互促进、滋养、补充。中晚期肝癌患者多有脾肾受损,补益脾肾,扶助正气,有利于正气的恢复和抗邪能力的提高,辅于放疗、化疗及手术治疗,提高机体的抗瘤能力和适应能力。补脾常用四君子汤、六君子汤,补肾常用六味地黄丸及一贯煎等,若为气血两亏,则用八珍汤。同时,肝癌治疗的用药要顺应肝之特性,配伍少许疏肝理气之品,补而不滞。 4 医案举例 马某,男, 48岁,因右胁疼痛数周就诊。症见右胁疼痛,面黄浮肿,纳差神疲,便溏,口苦口干。体格检查:巩膜黄染,肝肋下约50px,边锐质硬,舌淡体胖,边有齿痕,苔薄白腻,脉弦。彩超示右肝低回声团; CT示右肝占位性病变。AFP: 1023Lg /L, ALT 125u /,l AST 86U /L。中医辨证:脾虚湿困,气血不足证。 治法:健脾化湿,补益气血,佐以活血。予当归10g,柴胡、焦白术、陈皮、佛手、砂仁、茯苓、虎杖、香附各15g,党参、鸡血藤、鸡内金、焦三仙、薏苡仁、茵陈各20g,黄芪30g。7剂, 1剂/d,水煎服。7日后二诊:食欲好转,饮食稍增,精神渐起,大便渐成形,但仍日行3~4次,上方去当归,加桔梗10g,白扁豆20g。继服7剂。三诊:诉饮食好转,精神可,大便日行1~2次,便质基本正常;查巩膜黄染减退,舌淡,边有齿痕,脉缓。正气稍复,可适当祛邪,寓攻于补,上方加莪术、白花蛇舌草各15g,土茯苓、蚤休各20g,半枝莲、露蜂房各25g, 1剂/d, 1个月后自觉症状较好,饮食尚可,二便如常,巩膜黄染消失。正气渐复,可继续抗邪,依上法加减继续治疗。 【按语】“虚”为本病之根本病机,其发生与感受湿热邪毒、长期饮食不节、嗜酒过度以及七情内伤等引起机体阴阳失衡有关。而正气亏虚、脏腑失调则是肝癌发病的内在条件。肝藏血,主疏泄,体阴而用阳,喜条达、恶抑郁,用药当注重疏利肝胆,调养脾胃,并在此基础上条达明辨,标本缓急有度,辅以清热解毒,活血祛瘀,软坚散结之法。

第一、疫苗因素研究发现，按0、1、6个月免疫程序接种疫苗，产生抗体的滴度与注射疫苗的剂量、种类等相关。此外，与疫苗的保存也有关系，疫苗的最佳贮运温度为2摄氏度～10摄氏度。一般而言，乙肝疫苗具有良好的热稳定性，而一旦冻结，佐剂胶体完全被破坏，疫苗也随之失效。有些人为图方便，一次性把三针免疫程序疫苗带回家中，但贮存方法不对，以致疫苗失效。第二、机体因素研究表明，排除检测试剂因素，一半以上无或弱免疫应答者本身为乙型肝炎病毒感染者。一般体检仅查乙肝表面抗原（HBsAg），若呈阴性便注射疫苗。但是，研究表明，乙型肝炎患者中，HBsAg阴性的占5%～10%，这类患者对乙型肝炎疫苗是没有应答的。如果检测乙肝两对半，提示抗-HBc阳性，说明既往感染过乙肝病毒，有必要使用敏感试剂复查，并且检测HBV DNA定量。有些甚至要做肝组织活检，才能确定有无乙型肝炎病毒的现症感染。人类对HBsAg的免疫反应与年龄、体重也有很大的关系。疫苗接种后是否产生抗体，与机体本身的免疫功能关系密切，所以患有免疫缺陷疾病（如艾滋病）、导致免疫功能低下的情况（如恶性肿瘤、糖尿病、肾透析等）、长期使用免疫抑制剂等，都会降低机体对疫苗接种的抗体应答。研究还表明，含某种基因的人，对乙肝疫苗的免疫应答较差。此外，不良的生活习惯也会影响免疫效果，例如每天吸烟超过5支者，疫苗接种后抗-HBs应答率比不吸烟者低，嗜酒者亦然。第三、接种因素实验证明，接种部位以上臂三角肌最优，臂部其他部位的接种效果则较差，这是因为除上臂三角肌外，其他部位的脂肪较厚，疫苗接种后一般仅在脂肪层中缓慢进入血循环，从而影响了疫苗对体内免疫细胞的刺激。在一定范围内，抗-HBs滴度随疫苗接种次数的增加而提高。经大量人群实验证明，目前使用的0、1、6个月的免疫程序效果最好，世界卫生组织（WHO）推荐方案0、1、2个月的免疫程序效果也不错，但最好在第12个月加强一针。

中医强调辨证施治与综合治疗，所谓“三分治疗，七分养护”。有观点认为结合萎缩性胃炎癌前病变病机特点，采取相应的养护康复对策，如心理调摄改变认知，学会放松，最终达到调气复平之目的；生活调护对于不同体质、不同病机特点的CAG患者有其相应要求。开展胃肠病防治操、太极拳、气功、散步等运动康复助气血畅行，脾胃健运；预防、治疗Hp感染；注意饮食卫生，避免与Hp感染的人群密切接触，提倡分餐制，忌食辛辣肥甘厚味，戒烟酒。对于胃痛较剧者宜流质、半流质饮食。饮食有节，忌过饥过饱，进餐有规律，饮食多样化，结构合理，辨证食疗，“以食代药”，在清化湿热祛邪之时注意顾护胃气。中医药治疗胃癌前病变经过多年的临床探索，取得了许多宝贵的经验，所表现的优势及其对异型增生和肠化生的逆转作用，已得到普遍认可。但在研究工作中仍存在许多有待解决的问题：①诊断标准、疗效评定及辨证分型欠统一；②对照药物选择及观察时间设置上不一致，影响临床统计和分析；③治疗后临床随访者也不多，远期疗效观察缺乏；④大样本的临床观察较少；⑤研究以临床的回顾性总结较多，而前瞻性实验研究偏少；⑥许多学者都认识到血瘀贯穿于胃癌前病变的整个病理过程，许多方药中有活血化瘀的中药，而目前实验研究较少。在今后的工作中，若能进行严格设计的大样本、多中心的临床研究，建立规范的辨证诊疗标准和疗效评定标准，结合应用现代医学开展的新方法、新指标，如：细胞动力学指标(DNA倍性、增殖指数等)、粘膜屏障完整性指标(胃粘膜跨膜电位差等)、癌基因检测、抗原标记物(CEA、Mg-7等)等选择病例、阐明本病的发病和中医药治疗机制，进一步筛选有效药物或方剂，研制合理剂型，相信能进一步指导临床合理组方用药，提高远期疗效。

胃癌前病变(PLGC)是一个病理性概念，包括肠上皮化生(IM)和异型增生(Dys)，是从正常胃粘膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段。对胃癌前病变的研究就成了胃癌二级预防的重要内容之一。及早识别、防治癌前疾病和癌前病变，成为降低胃癌发生率和死亡率较为行之有效的方法。中医药对CAG及PLGC的治疗作用日益受到重视，以致成为目前胃癌防治学研究的重点，相关的报道逐年增多。归纳而言，辨证提倡宏观与微观相结合，治疗总以健脾益气、活血理气、解毒抗癌为大法。其研究方法大致可以分为4种：①辨证分型论治；②基础方加减论治；③固定方治疗；④中西医结合治疗。对于本病的原则，主要有以下观点：第一、本病的治则应遵循《内经》：“虚则补之，实则泻之”之旨，正如《杂病源流犀烛》所论：“虚则补其气，实则消食、豁痰、燥湿、清热、消导，但不可峻剂。”第二、以扶正祛邪，标本兼施为原则：①提高机体免疫功能，增强抗癌能力；②改善和消除致癌性胃内环境，如胃酸分泌减少，胃内细胞增多，胃运减弱，排空时间延迟，胃肠激素分泌紊乱等；③减轻或消退已存在的胃粘膜肠化和异型增生，使其不向胃癌发展，抑制细胞分化增殖，防止细胞突变；④阻断和中和胃内残留的致癌物质(如亚硝胺类物质)及其合成过程。第三、强调“一降、二调、三结合”。“一降”就是和胃降逆，通降胃腑。“二调”一是指调理脾胃，调和肝胃；二是指调和其他脏腑与胃的生理功能，以及生克乘侮的病理变化。“三结合”是指辨病与辨证相结合、基础治疗与阶段治疗相结合、药物治疗与调护相结合。本病的 药物治疗方法：第一、辨证分型治疗：根据1989年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准试行方案》一般可将慢性胃炎分为5个证型，即脾胃虚弱型(含虚寒)、脾胃不和型、胃阴不足型、脾胃湿热型、胃络瘀血型，但各地医家根据自己的临床实践又有不同的认识。第二、基本方加减治疗：通过修复与保护胃壁屏障结构与功能，是健脾法防治胃癌癌前病变的重要作用环节。脾虚胃壁屏障功能的减弱是导致胃癌癌前病变发生的重要条件，所以通过保护胃壁屏障可防止其发生与进展。临床研究显示，健脾补气在提高胃壁屏障防御功能的同时能够有效逆转粘膜的萎缩、IM与Dys，有效防治胃癌癌前病变。谢晶日教授以欣胃颗粒为主方进行胃癌前病变的治疗，疗效显著。第三、中西医结合治疗： 以中医辨证、西医辨病为主要模式，主要集中在虚、滞、瘀、毒的虚实夹杂辨证上；治疗方法有以基础方辨证加减或固定专方的不同。肿瘤分子生物学研究表明，药物可通过对肿瘤细胞基因表达的特异性调控来达到治疗的目的。尽管已知药物对肿瘤已突变的DNA修复的可能性很小，但对其相关基因的复制、转录、翻译进行干涉、调控以提高机体抑癌基因或自身细胞因子基因的表达却是完全可能的，且中药成分的复杂性是一种优势，在同时有多个基因需要调节的肿瘤相关基因表达的调控方面比单一成分的药物更优越；这与中医中药治疗注重整体调节以达到治疗目的的观点相合。

中国大多数乙肝病毒携带者来源于新生儿及儿童期的感染。由此可见，新生儿的预防尤为重要，所有新生儿都应当接种乙肝疫苗。这是因为新生儿对乙肝病毒最没有免疫力，而且免疫功能尚不健全，一旦受染，很难清除病毒而成为乙肝病毒携带者。其次，学龄前儿童也应进行接种。第三是HBsAg阳性者的配偶及其他从事有感染乙肝危险职业的人，如密切接触血液的人员、医护人员、血液透析患者等。第四是意外暴露于乙肝病毒的人，如意外地被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤，或被HBsAg阳性血液溅于眼结膜或口腔黏膜，输入HBsAg阳性的血液等，均应接种乙肝疫苗。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%。（1）如果新生儿的父母均没有乙肝，该新生儿在出生后应尽快（24小时内）给予基因工程乙肝疫苗1支肌肉注射，注射部位新生儿为大腿前部外侧肌肉1个月后，再打1支，6个月后再打1支，一共3针，此方案称为0、1、6方案；儿童和成人打疫苗前需先进行化验，如果乙肝三系统检查均为阴性，转氨酶正常，可以按0、1、6方案进行乙肝疫苗接种（成人一般剂量加倍）。免疫成功率为90%以上，免疫成功的标志是乙肝表面抗体转为阳性，保护时间一般至少可持续12年，接种者可定期复查乙肝三系统，只要表面抗体依然存在，证明免疫能力依旧。（2）对于母亲一方为单纯表面抗原阳性的新生儿，单用乙肝疫苗就可取得比较满意的效果，乙肝疫苗的使用方法依然是0、1、6方案，有报导认为第一针可打2支（10微克/l毫升）效果更好。（3）对于母亲一方为乙肝病毒表面抗原和e抗原双阳性的新生儿最好是联合应用高效价的乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。具体方法是新生儿采用注射2次高效价乙肝免疫球蛋白（出生后立即及出生后1个月各注射1支，每支200国际单位）及3次乙肝疫苗（每次10微克，生后2、3、5月各注射1次）；也有采取出生后立即注射1支高效价乙肝免疫球蛋白，及3次乙肝疫苗（每次15微克，生后立即及1月、6月各注射1次），2个方案保护的成功率都在90%以上。（4）对于意外暴露于乙肝病毒的人，在意外接触 HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：a.血清学检测 应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和6 个月内复查。b.主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 （20μg），于1 和6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 （各20μg）。（5）青少年是HBV的易感者，也可接种乙肝疫苗，也要按“0、1、6免疫方案”进行接种，即先注射第一针，一个月后注射第二针，6个月后注射第三针。成年人、老年人、孕妇都可以接种乙肝疫苗。只不过年龄越大，接种的成功率相对小一些。其实老年人接种乙肝疫苗的实际意义并不大，一是成功率较低，二是感染HBv的机率不大，或老年人可能早已感染HBv。但是，如果老年人确实是一位HBv易感者，家里和周围又有HBv感染者，和他们密切接触，接种乙肝疫苗还是有益的。成年人和老年人接种乙肝疫苗的剂量可增加一些，抗原剂量越大，免疫原性也越强，刺激免疫系统，更易于产生抗体。乙肝疫苗的接种需视具体情况并遵医嘱进行，接种疫苗后一般反应轻微，少部分人可能出现低热、接种部位红肿、压痛等症状，一般均在1～2天内消失，乙肝疫苗使用的安全性有可靠的保证。从免疫效果看，大量研究表明，受种者的抗体阳转率在90%以上，接种疫苗后三年，保护率在80%以上；而且，只要疫苗合用方法适宜，疫苗HbsAg含量足够并稳定，疫苗免疫阻断母婴传播的效果也十分理想。

所谓乙肝疫苗加强针就是当注射乙肝疫苗后，体内就会产生抗体（一种免疫球蛋白），抗体有一定的半衰期，当下降到一定水平时，不足以起保护作用，可通过再次注射疫苗，刺激机体，产生和提高抗体水平。这时注射的乙肝疫

第一、不产生抗体（1）有些人抗体产生较晚，被称为应答迟缓。对此可加注1～2针，或者重新接种疫苗，并且适当增加剂量。（2）可采用0、1、2、12个月的免疫程序。（3）在接种乙肝疫苗同时，合用小剂量的白细胞介素-2。（4）卡介苗或牛痘苗能增加对乙肝疫苗的免疫应答，可配合使用。第二、多长时间再次接种乙肝疫苗接种后产生的抗体水平随时间逐渐下降。一般接种疫苗，注射3针后1个月97%的人都可测到表面抗体；第2年仍保持在这一水平；第3年降到74%左右，抗体滴度也下降。是否需要再次接种疫苗，主要是要在测定乙肝表面抗体的滴度后，决定何时再打乙肝疫苗。乙肝表面抗体滴度小于或者等于10国际单位/毫升者，应在半年内接种。抗体滴度大于10国际单位/毫升可在6年内复种。中国的很多医学者建议免疫后3年内加强1次为好。第三、与其他疫苗同时使用的情况乙肝疫苗可以和流脑疫苗、卡介苗、白百破、脊髓灰质疫苗、乙脑疫苗同时接种，接种程序按照计划免疫所要求的顺序进行。但是乙肝疫苗最好不要和麻疹疫苗同时使用。第四、意外接触病毒如何疫苗（1）对未接种过疫苗的接触者，先注射乙肝免疫球蛋白（24小时内），同时在不同部位接种乙肝疫苗。（2）如果接触者已接种过疫苗，但未经全程免疫，应在注射乙肝免疫球蛋白后按乙肝疫苗免疫程序补上全程免疫。（3）接种过疫苗，并已产生乙肝表面抗体的接触者，应根据其抗体水平而定。如果乙肝表面抗体水平足够可不必处理；水平不够应加强注射1针疫苗；如果初次免疫无应答者应尽早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗各1针。第五、不宜接种乙肝疫苗的人群有血清病、支气管哮喘、过敏性荨麻疹及对青霉素、磺胺等一些药物过敏者禁用。低体重、早产、剖腹产等非正常出生的新生儿，暂时不宜接种乙肝疫苗。虽然乙肝疫苗对这部分新生儿并无害处，但因其自身的体质状况易发生偶合事件，因此最好推迟接种时间。

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的症候群。但腹痛和腹部不适是本病最核心的临床症状，其突出特点是与排便有关。如果腹痛或腹部不适在进餐后加重则可能同时伴有胃功能紊乱，又称为功能性消化不良。患有本病的患者同时可能会伴有乏力、头晕、肌痛等症状，而且常伴有精神心理异常，主要表现在睡眠差、抑郁、焦虑等方面。本病病程迁延反复，症状长期困扰患者，影响生活质量，造成极大的心理及经济负担。在黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科的门诊患者中，IBS患者的比例可达20%～30%，且单纯的西医学治疗疗效尚难以令人满意。中医药治疗肠易激综合征独辟蹊径，制方严谨，用药精当，且药简效宏。其用药看似平淡而常有出奇制胜之效，疗效卓著： 1 病因病机 肝乘脾，脾土受伐为本病的基本病机。主疏泄为肝的主要生理功能，其恶郁抑而喜条达；主运化为脾的主要生理功能，运化水谷精微，并能升清降浊。若两脏机能受损，气机升降失常，则可促生本病。正如《医方考》曰:“泄责之十脾，痛责之十肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”因肾为先天之本，脾为后天之本，命门之火温煦脾阳，又依赖后天之精气的滋养。脾虚久泻可导致命门火衰，从而影响脾之运化失司，病久则脾肾阳虚。所谓“釜内之热在灶薪，脾阳根基在命门”，肾阳衰微，釜底抽薪，不能温养脾胃，脾土失于温煦，致清阳不升，运化失常，水谷下趋肠道而泻。故《明医杂著》曰:“元气虚弱，饮食难化，食多则腹内不和，疼痛，泄泻……。因此，肝郁脾虚，久之脾肾阳虚乃为本病的基本病理变化。 2 辨证论治 2.1 肝郁脾虚，抑木扶土调肝脾 症见肠鸣腹痛腹泻，泻后舒畅，反复发作，多为精神情志因素而激发，舌苔薄白，脉弦。治宜抑木扶土，健脾止泻。药用:白芍、防风、青皮、乌药、白术、陈皮、百合、山药、炒延胡索、鸡内金等。 2.2 脾肾阳虚，益火补土暖脾肾 症见腹泻多年不愈，大便稀溏，杂有完谷，或黎明必泻，或每因劳累、受风感邪、情绪波动即复发。腹痛喜温喜按，食少，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉弱。治宜温肾暖脾，涩肠止泻。药用:焦白术、干姜、甘草、人参、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、莲子、陈皮、五味子等。 3 验案举隅 3.1 验案一 张某某，男,48岁，半年前无明显诱因出现大便次数增多，每日3～4次，质稀，偶伴有腹痛，纳差，时有疲劳乏力症状，未予重视，后上述症状一直未缓解，到某医院行全消化道钡剂造影、电子胃十二指肠镜、电子结肠镜等检查无异常，诊断为IBS。病人就诊时面色少华，少气懒言，晨起口干，舌质淡，体略胖，苔白腻，脉沉滑。自诉现仍大便每日3～4次，质稀，伴有腹痛、疲劳乏力症状。中医辨证为肝郁脾虚型，拟用抑肝扶脾法。处方:柴胡、陈皮、郁金、蕾香、香附、枳壳、砂仁、防风各15g，焦白术、炒白芍、佛手各20g，甘草lOg，并嘱其调畅情志，忌恼怒。经治疗3周后腹泻基本抑制，大便每日1～2次，尚能成形，腹胀，肠鸣趋向缓解，腹痛不明显，舌脉如前。原方加山药30g，山萸肉15g，并坚持适当运动锻炼，服14剂，大便正常，其他诸症基本消失。 3.2 验案二 王某某，女，53岁，因腹泻伴腹痛2年而就诊。患者2年前无明显诱因而发生腹泻，每于黎明之前，腹痛肠鸣而泻，泻后则安。经全消化道钡剂造影、电子胃十二指肠镜、电子结肠镜等检查，均未发现异常，诊断为IBS。去当地医院经西药治疗无效。诊见:清晨腹泻，完谷不化，腹痛，腰痠软，形寒肢冷，舌质淡，体胖，苔白，脉沉细迟。中医辨证为脾肾阳虚。拟温肾补脾法。处方:补骨脂、续断、肉豆蔻、诃子、焦白术各20g，五味子、干姜、扁豆、蕾香、佩兰、薏苡仁、陈皮、甘草各15g，吴茱萸lOg。服上方20剂，诸症基本消失。后以原方去诃子、肉豆蔻、薏苡仁加佛手、砂仁各15g，调理15剂，随访3月未见复发。

1 病例举隅 王某某，男，57岁，2009年11月初诊。患者乙型病毒性肝炎感染20余年，6年前诊断为肝硬化，曾多次保肝降酶治疗。2个月前因腹胀，纳差，右胁胀痛而到当地医院就诊，诊断为“乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期合并腹水”。经利尿保肝治疗后腹水减轻不明显，故来求治。患者腹胀，倦怠，乏力，右胁胀痛，可见全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染，面部有蜘蛛痣，肝掌，腹部膨隆，腹围2800px。脾脏可触及左肋弓下75px，移动性浊音(+)，下肢浮肿。舌质淡，苔白腻，脉沉细。彩超示:肝硬化，腹腔积液，脾大。生化示:ALT:115IU·L-1，AST:135IU·L-1，TBIL:98umo1·L-1，DB:42.3umol·L-1，GGT :109U·L-1。处方:柴胡20g，茯苓25g，焦白术20g，猪苓20g，泽泻20g，薏苡仁30g，大腹皮30g，半夏15g，赤芍20g，丹参20g，枳实15g，陈皮15g，半枝莲35g，黄连15g，黄芩15g，生姜15g，炙甘草15g。水煎服，早晚各150mL温服。复诊:服上方加减至35剂，腹围己减至2175px，腹胀明显好转，时有乏力感，食欲佳，中胁胀痛消失，下肢无浮肿。生化示:ALT:45IU·L -1，AST:55IU·L-1，TBIL: 22umo1·L-1，DB : l0umol·L-1，，GGT:59U·L-1；彩超示:腹水消失，脾厚44mm。按:本例通过中医四诊合参辨证为水湿内停兼气虚血瘀之鼓胀。治以健脾利水，活血化瘀，调和阴阳为法，方用五苓散、四逆散合甘草泻心汤加减。《内经·至真要大论》:“诸湿肿满，皆属于脾”。茯苓、焦白术为君，茯苓健脾利水渗湿，焦白术补气健脾；臣以猪苓、薏苡仁、泽泻、半枝莲与君药相伍，意在健脾利水；柴胡、赤芍、丹参、枳实、陈皮、大腹皮意为行气活血；佐以黄连、黄芩、半夏、生姜、炙甘草以调和阴阳。以上方为基础方，每7剂调整方药，至第5诊时病情已明显好转。 2 本病之治，首重健脾利水《内经》认为:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。而肝硬化腹水的成因主要因感染邪毒、酗酒、饮食不节及其它疾病转变而致肝气郁滞，脾失健运，而脾为气血生化之源，运化功能失司则气血津液不足，同时不能运化水湿，水湿内停，湿阻气机则血行不畅，日久则成鼓胀。而脾居中州，为水湿运化、气机升降之枢纽，故谢师认为，肝硬化腹水的治疗，首重健脾利水，用五苓散加减。茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，治标；白术健脾，治本；桂枝辛温解表，用以解肌发表；温阳化气，以助膀胱气化。同时也可加黄芪补气健脾，与薏苡仁、泽泻、车前子等为伍补气健脾利水。 3 标本兼顾，并以行气活血《金匮要略》谓:‘经为血，血不利则为水。”而血不自行，赖气以动，且“气为血之帅，血为气之母”。肝硬化腹水的形成是由于气、血、水互结于腹内，肝、脾、肾三脏功能失调而致。肝主疏泄，调畅气机，且肝主藏血，调节血运，肝气郁则血行受阻，终致气滞血瘀而水停。气滞血瘀，以致瘀血停留，着而不去，阻滞血络，脉道受阻，则络脉怒张，表筋暴露。故谢师认为，在健脾利水的基础上应同时注重行气活血，要贯穿肝硬化腹水治疗的全过程，用四逆散加减。柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。同时可酌加陈皮、大腹皮、泽兰、丹参、当归等行气活血之品。 4 辨证论治，注重协调阴阳 《素问》中:‘帝口:津液充郭……治之奈何?岐伯曰:平治于权衡，去宛陈莝…”。‘平治于权衡”即平调五脏阴阳偏盛偏衰。“肝体阴而用阳”，“肝肾同源”，肝阴受损时，肾阴亦受损，致肝肾阴亏，水液调节功能降低。而水湿停聚是本病的共同特征，且水湿为阴邪，易伤阳气，致脾肾阳虚，无力运化水液，使水湿内停。故谢师认为，治疗本病应以辨证论治为前提，注重协调阴阳，用甘草泻心汤加减。本方即小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。因无半表证，故去解表之柴胡、生姜，痞因寒热错杂而成，故加寒热平调之黄连、干姜，变和解少阳之剂，而为调和肠胃之方。后世师其法，随证加减，广泛应用于中焦寒热错杂、升降失调诸症。湿热蕴积中焦，呕甚而痞，中气不虚，或舌苔厚腻者，可去人参、甘草、大枣、干姜，加枳实、生姜以下气消痞止呕。散结除痞，辛开(恢复脾的升清)苦降(恢复胃的降浊)。半夏为君:苦辛燥，散结除痞，降逆和胃。干姜为臣:辛热，温中散寒除痞(辛开)；黄连、黄芩:苦寒清降泄热开痞(苦降)，寒热平调，辛开苦降。人参、大枣为佐:甘温补脾气以和中，生津液，既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳，又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。炙甘草为使:补脾和中，调和诸药。同时可随证重用生姜、甘草等。