唐先平医生的科普号

安宫牛黄丸是我国传统中成药中最负盛名的急救用药之一，其与紫雪丹、至宝丹并称为温病“凉开三宝”，素有“救急症于即时，挽垂危于顷刻”之美名。但是所有药物都是双刃剑，既有利，亦有弊，正确合理使用是治病救人的良药，误用则可变成伤人的利器。那么如何正确合理使用安宫牛黄丸呢？笔者今日就为您说解一番。 善清心包邪热的安宫牛黄丸 安宫牛黄丸出自清代医家吴鞠通的《温病条辨》，是我国传统药物中最负盛名的急症用药之一，中医理论认为“心为君主之官，心包犹如君主之宫城，代君受邪”，本方善清内陷心包之邪热，使君主之官不受邪扰，而能安居其宫，且方中又以牛黄为主药，故名“安宫牛黄丸”。 安宫牛黄丸由牛黄、犀角、麝香、黄连、黄芩、生栀子、朱砂、珍珠、冰片、明雄黄、郁金组成。方中的君药是牛黄和麝香，牛黄能清心解毒、麝香能开窍醒神。山栀子、黄连、黄芩、犀角（现用水牛角替代）的功用是清热、凉血、解毒。郁金、冰片则有芳香化浊、通窍醒神的作用，共同为臣药，加强君药开窍醒神、清热解毒的功能。朱砂、珍珠能镇心安神，雄黄能祛痰解毒，是协助主药起作用的佐药。蜂蜜和胃调中，作为调和各药的使药。外包一层很薄的金箔，有重镇安神的作用。以上诸药合用，共奏清热解毒、镇惊开窍之功。 安宫牛黄丸适合什么病证？ 安宫牛黄丸具有清热解毒、镇惊开窍的功效。常用于热病、邪入心包、高热惊厥、神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、癫痫、败血症出现高热惊厥、神昏谵语者。 据现代药理研究证实，该药可保护血-脑屏障，降低毛细血管通透性，提高脑组织缺血、缺氧的耐受性，从而保护脑组织，而且具有明显的退热、镇静、抗惊厥和抗炎作用，增加机体免疫功能。安宫牛黄丸的显著退热作用，可能与其作用于丘脑体温调节中枢有关。 分清“阳闭”与“阴闭”，避免用错药 安宫牛黄丸是“开窍剂”中的名方，常用于中风神昏窍闭之证。但中医学将中风闭证多由邪气壅盛，蒙蔽心窍所致，根据临床表现，可以分为阳闭（属于热证）与阴闭（属于寒证），热闭治疗宜清热开窍；寒闭治疗宜温通开窍。二者用药绝不相同，千万不能混淆。 安宫牛黄丸可清热开窍，只适合于中风闭证阳闭（热闭）及热证，症见表现为：突然昏倒，不醒人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，口臭气粗，喉中痰鸣，燥扰不宁，舌红或绛，苔黄腻，脉弦滑而数。 （美编加注：辨析要点） 在使用上，安宫牛黄丸口服前应除去蜡皮、塑料球壳及玻璃纸；不可整丸吞服，应弄碎后，用温水化开分次送服。若兼有舌体短缩、大便秘结、饮不解渴者，用安宫牛黄丸2粒温水化开，调入大黄末9克，内服；第一次可先服一半，未见明显效果可再服。 如果表现为虽有神昏，不省人事，牙关紧闭，但是四肢不温、静卧不烦、舌苔白腻、脉沉缓，则不宜使用，因为它属寒闭神昏，当用温通开窍剂，如使用具有辛温开窍作用的苏合香丸才对症。 良药使用有禁忌 1.除“寒闭”不得使用之外，安宫牛黄丸也不能用于“中风脱证”。这类人虽然也表现为突然昏倒、不醒人事，但是嘴唇微张、鼻息微弱、手撒肢冷、汗多、大小便自遗、肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。 2.在服药过程中，如果出现自汗畏冷、面色苍白、冷汗不止、脉微欲绝，这说明病情由闭证变为脱证，应立即停药，不可继续服用。 3.因药物组成中含有麝香，麝香这味药具有芳香走窜之性，会损伤胎气，故孕妇慎用。 4.本药含有朱砂、雄黄等矿物药，不宜过量久服，肝肾功能不全者慎用。 5.过敏体质者慎用。 6.孕妇及哺乳期妇女、儿童、老年人服用本品应谨遵医嘱。 7.有高热神昏、中风昏迷等服用本药困难者，应鼻饲给药。 8.服药期间饮食宜清淡，忌食辛辣油腻之品，以免助火生痰。 9.儿童如需服用，请在医师指导及成人监护下使用。小儿三岁以内一次1/4丸；四岁至六岁一次1/2丸，一日1次。 10.运动员慎用。 现在很多人都知道安宫牛黄丸这味药好，所以会在家中备上几粒，尤其是家中有老人的。但是这药虽好，也不能随便吃，经过上述的讲解，大家应该明白了，一定是“阳闭”（热闭）的情况才能服用；而将安宫牛黄丸作为保健品，时不时服用一点的做法更是不可取。 （以下做成小卡片形式）吴鞠通治疗京城瘟疫案 吴瑭，又名吴鞠通，是清代温病学的大家。相传吴瑭从小为博取功名，寒窗苦读。其父在他19岁的时候，身染重病，不幸去世。吴瑭哀痛欲绝，认为父亲病了，自己却不懂医术，不能救他，是最大的不孝，还有什么颜面立于天地间。于是，弃文从医，购买方书，刻苦钻研，一读就是十年，颇有心得，但不敢轻易为人治病。1793年，京城闹瘟疫，很多人死于庸医手中，在朋友劝导下，吴瑭开始诊治病人，把牛黄清心丸加减化裁，创制了安宫牛黄丸，救活很多危重病人，从此名声大振，成为温病学派代表人物。随着时间的检验，吴瑭创制的安宫牛黄丸成为中医最负盛名的急救之品，和紫雪丹、至宝丹并称为"温病三宝"。 刘海诺车祸外伤后昏迷不醒案 2002年5月10日，香港凤凰卫视女主播刘海若在伦敦因车祸受重伤昏迷不醒。英国的医学专家判断她已“脑死亡”。6月8日，刘海若被送到北京宣武医院治疗。刘海若当时高热、神昏，舌红无苔，一派热相，完全符合中医“热入心包”的症状，经过中医专家会诊，使用了安宫牛黄丸及针灸治疗。两周后，刘海若体温基本恢复正常，为进一步治疗赢得了时间。最终，遭车祸100天之后，已被英国医学界认定为“脑死亡”的刘海若终于恢复了神志。安宫牛黄丸再次创造了医学史上的奇迹。

06年11月份去杭州参加中华中医药学会2005年度科学技术进步奖及学术著作奖颁奖大会，碰到大学时代的同学王某，他现在是山东某中医院的妇科主任，擅长治疗男女不孕不育，对妇女习惯性流产亦颇有研究。谈话中提起了我在2002年在《大众医学》上发表的“习惯性流产请查一下抗体”的科普文章，对他启发甚大，以后他在临床中凡遇到习惯性流产的患者，除妇科常规检查外均检查抗磷脂抗体，结果发现30％左右的习惯性流产患者抗磷脂抗体阳性，对于抗磷脂抗体阳性的习惯性流产患者，在中医辨证施治的基础上，同时给予抗凝治疗，结果明显提高了保胎成功率。接着他又问道抗磷脂抗体阳性为什么会引起习惯性流产？现在对抗磷脂综合症的治疗研究进展如何？请你这位在京城工作的风湿病的专家给我介绍一下：磷脂是人体含量最多的类脂成份，是生物膜的主要生化成份，具有维持细胞和细胞器结构与功能完整的作用。结构态磷脂无抗原性；血中游离状态磷脂可维持神经系统、生殖系统、网状内皮系统、出凝血系统的生理功能，具有抗原性。胎盘抗凝蛋白大量存在于胎盘，它与磷脂具有高度的亲和力。胎盘抗凝蛋白为钙离子依赖的磷脂结合蛋白，它通过与磷脂结合，抑制X因子和凝血酶原的活化，抑制磷脂依赖的V、II、IV、和X因子的活化。抗磷脂抗体通过影响胎盘绒毛表面胎盘抗凝蛋白的表达，使胎盘局部抗凝能力下降，导致胎盘血栓形成，胎盘血管梗死或栓塞、胎盘功能不全，引起自发流产、胎儿宫内窘迫、胎儿发育迟缓或胎儿宫内死亡。抗磷脂综合症引起的流产可发生于妊娠任何阶段，但多发生于妊娠的十周以后，一般胎儿在十周以内发育正常，以后发育缓慢，出现流产或者胎死宫内。 抗磷脂综合症的治疗研究进展：1983年Labble和Walker报道了1例曾有流产史的妇女经泼尼松和阿司匹林联合治疗后妊娠成功的病例，此后其他学者也采用泼尼松和阿司匹林联合治疗使妊娠成功率明显提高。Gatenby等人发现，泼尼松联合阿司匹林治疗可以提高妊娠成功率，而单用泼尼松则无效。有两组病例报告表明，抗血小板治疗也有效。荷兰学者对37例有流产史的患者采用阿司匹林和潘生丁治疗后，胎儿成活率从18％升高到93％，英国学者对42位妇女经单用阿司匹林治疗后，胎儿成活率从18％提高到88％。因此，aPL抗体合并流产的治疗与aPL抗体相关的血栓形成的治疗相似，均可采用抗栓治疗。Rosove等人在妊娠全程中皮下注射肝素将胎儿成活率从1／28提高到13／14。 由于糖皮质激素、的治疗有一定副作用，有人采用静脉注射免疫球蛋白成功地防止了流产的发生。中医治疗主要是在辨证施治的基础上加用一些具有类激素作用的药物如穿山龙、知母、甘草等以提高治疗效果。

干燥综合征是一种侵犯外分泌腺尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。如仅有外分泌腺受累，称为原发性干燥综合征；同时伴有其它结缔组织损害或继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等自身免疫性疾病，则称为继发性干燥综合征。临床上以口干、眼干伴有关节疼痛为主要临床表现。 本病好发于女性，90%以上发病年龄在30~40岁，最小9岁，男女之比为1：9~17。国外资料报道，老年人患病率为3~4%，仅次于类风湿关节炎，国内调查万余人，患病率为0.77~0.29%。早期口眼干燥不易被人重视，易误诊，其病程长，一般预后良好。有内脏损害者经恰当治疗大多可以缓解。有严重脏器病变、恶性淋巴瘤者及伴有严重结缔组织疾病的继发性干燥综合征预后差。 中医学对本病的认识始于《内经》，有“燥胜则干”，“燥者濡之”的论述，金元时期刘完素在《素问玄机原病式》中补充了：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的病机。从其发病及临床特征分析，可归属于中医学“燥痹”之范畴。病因先天禀赋不足，阴津亏虚之体；后天由于操劳过度，或久病失养；外感风、暑、燥、火四邪或内热化燥，阳热亢盛，导致津伤液耗，阴血亏虚，清窍失于濡润，日久瘀血痹阻，络脉不通，累及皮肤、筋骨，深入脏腑而成本病。基本病机为阴津亏虚，瘀血阻络；病理性质属本虚标实，病位初在口、眼、鼻、咽等清窍，继则涉及全身，内舍五脏。 [中医辨证治疗]1、阴虚内热型 症状：口干咽燥，夜间尤甚，口唇干裂，口干欲饮或饮不解渴，目干涩，少泪或无泪，视物模糊，伴有头晕耳鸣，声音嘶哑，五心烦热，大便秘结，舌质红少苔或无苔，脉细数。 治法：滋阴生津，清热除烦。 方剂：沙参麦冬汤合百合固金汤加减。 常用药：北沙参30g、麦冬15g、天花粉12g、白芍15g、百合15g、生地15g、枸杞子15g、当归10g、菟丝子15g、菊花15g、山萸肉15g、石斛15g、生白术15g 等。 阴虚内热甚者，加地骨皮、银柴胡、炙鳖甲；夜寐不安，烦热，手心灼热，加五味子、知母、夜交藤；视物模糊，加谷精草、决明子；大便秘结，加玄参、制黄精；关节疼痛，加木瓜、金银藤、青风藤。 2、气阴两虚、瘀血阻络型症状：口咽干燥，两眼干涩，身倦乏力，气短懒言，皮肤粗糙，色暗发斑，毛发焦黄，四肢关节疼痛，屈伸不利、畸形，指端紫暗，经行量少色暗，食欲不振，大便不实，舌质暗少津，有瘀斑瘀点，脉细涩。治法：益气养阴，活血通络。 方剂：四君子汤合桃红四物汤加减。 常用药：太子参15g、茯苓15g、生白术15g 、生甘草9g、生黄芪30g、制黄精15g 生山药15g、桃仁12g、红花9g、生地15g、当归10g、赤芍12g、白芍12g、川芎10g、丹参20g、鬼箭羽15g、穿山龙15g。 两目干涩，加枸杞子、川石斛；大便不实，加淮山药、葛根；食欲不振，胃脘不适，加炒谷麦芽、生楂肉、绿梅花。 3、血虚燥热型 症状：口干咽燥，鼻干目涩，面色少华，头晕乏力，经血稀少，每易焦虑烦躁，失眠多梦，肌肤毛发枯燥，舌嫩红少津，苔少，脉细。 治法：养血柔肝，生津润燥。 方剂：四物汤合一贯煎加减。 常用药：生地20g、当归15g、白芍15g、川芎10g、丹参15g 、枸杞子15g、太子参15g、麦冬12g、丹参20g、鬼箭羽12g、穿山龙15g。 头晕头痛，加天麻、怀牛膝；焦虑烦躁，夜寐多梦，加黄连、夜交藤、炒枣仁；肌肤毛发枯燥，加制黄精、女贞子；面红升火，加白薇、功劳叶；视物模糊，加女贞子、菟丝子。4、热毒内蕴、燥邪上犯型证候特点：眼干少泪，口干唇燥，唾液量少，饮水不解，鼻咽干燥，干咳无痰或痰少粘稠，难以咯出，常伴有发热、目赤多眵、面红烘热、腮腺及颌下腺肿大，头身疼痛、关节疼痛、溲赤便结等，舌红苔薄黄而干或有裂纹，或舌红少苔，脉细数。治法：养阴润燥、清热解毒散结。方药：清营汤合清燥救肺汤加减。桑叶12g、生石膏30g、甘草6g、太子参15g、玄参15g、阿胶12g、麦冬12g、杏仁12g、水牛角20g、生地20g、丹参20g、丹皮12g、金银花20g、连翘15g、竹叶12g、僵蚕12g、浙贝母10g .加减：咯血、鼻衄者加侧柏叶、仙鹤草。咳嗽、吐痰者加桔梗、全瓜蒌。大便秘结者加瓜蒌仁、麻仁。关节痛者加忍冬藤、络石藤等。 [中成药]1、白芍总苷胶囊：每次0.6克，每日3次，1 个月为1疗程。具有养阴清热、调节免疫之功，用于干燥综合征各型。 2、雷公藤多甙片：每次10毫克，每日3次，1 个月为1疗程。有清热解毒、祛风利湿、消肿止痛、活血化瘀之功，用于干燥综合征各型有关节疼痛者。 3、百合固金口服液：每次20ml，每日2~3次，空腹服。有养肺清热、益肾生津之功，用于肺肾阴虚之干燥综合征。 [饮食疗法] 1、枸杞桑椹膏：鲜桑椹60克，枸杞子60克、蜂蜜30克。桑椹枸杞子用冷开水洗干净，压取汁，入锅中小火慢熬至渐浓，边加蜂蜜边搅边扬，至成膏状即止，装入瓶中，每日早晚各服1匙，开水冲下。有补肾养肝的作用，用于干燥综合征肝肾阴虚者。 2、百合莲枣饮：百合30克，知母10、炒枣仁30克，柏子仁12、莲子心6克。用水清洗，入砂锅中，加水300ml，小火煎煮30分钟，去渣，加水再煎，滤取汁液，将2次所得药汁合并，加白糖少许，分3次服用，每日1剂。有养阴降火的作用，用于干燥综合征阴虚火旺，口腔溃疡者。 3、女贞旱莲膏：女贞子300g、旱莲草300克、蜂蜜60克。上药用清水煮3次，将3煎液合并加入蜂蜜，文火煎熬成膏。每服1匙，早晚白开水调下。有益肾滋阴的作用，用于干燥综合征肾阴不足，腰膝酸软者。 4、枸杞菟丝粥：枸杞子30克，菟丝子(纱布包）30g 粳米100克。将菟丝子洗净用纱布包好，枸杞子洗净，米淘净，同入锅中，加水适量，煮成粥，随即食之。有益肾养肝、补血明目的作用，用于干燥综合征肝肾不足，两目干涩，视物昏花者。 [运动疗法] 1、练调息咽津功：口干明显者宜练调息咽津功，即每日晨起端坐，闭目凝神，舌抵上腭，闭口调息，津液自生，渐至满口，分3次咽下，日久则受益。2、揉目功：眼干明显者可练揉目功，轻闭双眼，两大拇指指背互相擦热，轻擦轻柔两眼皮各18次，轻擦轻柔双眼眉各18次，再使眼珠左右各转18次。此外，根据具体情况选择可行的健身项目，如太极拳、太极箭、慢跑等。

白塞病又称之为贝赫切特综合征是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，亦可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾等器官，大部分患者预后良好，但累及眼睛、中枢神经及大血管者预后欠佳。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。我国发病率无确切资料，任何年龄均可患病，好发年龄为16～40岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼睛受累较女性多且病情重。白塞病的临床特点与中医学中的“狐惑病”相似。一、中医病因病机 本病为肝脾肾三脏功能失调，复受外邪侵袭，以致湿热交阻，气血瘀滞而成。1．劳倦过度，饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化水饮功能失调，水湿内停，日久蕴而化热，湿热交阻，内攻脏腑，外蒸肌肤；上灼于口，下蚀于阴。2．忧思过度，损伤肝脾，肝失疏泄，肝气郁滞，郁久化火；脾失健运，水湿内停，日久蕴而化热；肝火循经，上熏于目。肝火与湿热相蒸，湿热下注，下蚀于阴。3．劳欲过度，损及肾精。肝肾阴虚，虚热内生。虚火上炎，目赤涩痛，口舌溃烂。虚火下行，阴溃肛蚀。二、中医治疗（一）辨证治疗1．辨证要点临床症状是以口腔溃疡、前阴溃烂和目赤为特征。在病变过程中，肝、脾、肾三脏功能失调，复受外邪侵袭，以至湿热交阻，气血瘀滞而成。故本病主要是由湿热交阻引起的，前阴蚀烂是由于湿热毒邪循肝经下注，熏蒸会阴部所致。足厥阴肝经上通于咽喉，其肝火热毒循经上冲，则出现口腔溃烂。临床辨证，当分虚实两类。急性发作期热邪内扰，湿毒熏蒸，其证多实，治疗较易收效。中后期则气血阻于经络，正虚邪实，肝肾阴虚，虚火上炎，本虚标实，病情缠绵往往难愈，这是辨证的关键。按病变部位及病程可辨为脾胃湿热证、肝经湿热证及肝肾阴虚证。2．治疗要点 中医治疗以扶正祛邪为原则。应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正。疏通气机是白塞病的治疗原则。疏通气机对于防止病情的进展及并发他病，具有重要意义。临床治疗时，又应明辨虚实，实证以疏肝理气为主，虚证以益气养阴扶正为法。 3．分证论治 3．1 脾胃湿热证 证候特点：口腔溃烂，且多而深，涎水淋漓，肿痛不适，不得饮食；外阴溃烂疼痛，赤白带下；肛门糜烂灼热；双下肢红斑，肿胀疼痛；身热不扬，脘闷纳呆，舌质红，舌苔黄腻，脉滑。 治法：清热利湿泻火。 方药：甘草泻心汤加减。 生甘草、黄连、黄芩、党参 、干姜、栀子、土茯苓、薏苡仁、知母、茜草、穿山龙等。加减，下肢肿、红斑加丹参、赤小豆、白茅根；胸闷、脘痞、纳呆加厚朴、茯苓、白蔻仁；肛门溃烂加白头翁、苦参。3．2肝经湿热证 证候特点：眼痛目痛，目睛发红，畏光羞明，视物不清。外阴溃烂红肿，分泌物多，关节疼痛，皮肤起疖肿，肿痛化脓；伴口苦咽干，心烦易怒，小便短赤，大便干结。舌质红，苔薄黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，理气解郁。 方药：龙胆泻肝汤合四妙散加减。 龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、车钱子、生地、生甘草、土茯苓、当归、黄柏、苍术、 薏苡仁、木瓜、牛膝 、防风等。 加减：视物不清加谷精草、青葙子、密蒙花；头痛加白芷、柴胡、菊花；外阴溃烂加败酱草、土茯苓、赤小豆；皮肤疖肿加金银花、紫花地丁、赤芍；关节痛加海风藤，杜仲、穿山龙。 3．3 肝肾阴虚证。 证候特点：头痛目赤，双目干涩，羞明流泪，视物不清；口舌溃烂，咽喉干痛，声音嘶哑；头晕耳鸣，五心烦热，午后潮热；小便黄，大便燥，舌质红，少苔，脉细。 治法：补益肝肾，养阴清热。 方药：知柏地黄汤加味。 知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、土茯苓等 加减：视物不清加枸杞子、菊花、草决明；阳痿、遗精加煅龙骨、狗脊、菟丝子；月经不调加当归、益母草、川芎。（二）辨病治疗1. 雷公藤多甙片中药雷公藤多甙片治疗白塞病起效快，疗效好，副作用较糖皮质激素小，停药后无反跳现象。通常用雷公藤总甙片每次20mg， 每日2次口服。但由于本品较易对生殖系统产生毒副作用，女性主要表现为月经减少、闭经、卵巢萎缩；男性则表现为精子减少、精子畸形 、活动能力下降 或无精子症。故生育期及有生育要求的患者忌服。2. 白芍总甙:常用剂量为600ｍｇ, 每日2～3次口服。毒副作用小,其不良反应有大便次数增多,轻度腹痛,纳差等。 3. 外治法 3.1. 口腔溃疡：金莲花、金银花、麦冬煎水含漱；外用西瓜霜、珠黄散、锡类散。 3.2. 外阴溃疡：苦参、蛇床子水煎外洗；外用锡类散或白珍珠散。本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的与原则在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。

1 寒凝血瘀证证候特点：肢端皮肤发硬，肤色黯褐，指、趾端青紫，口唇色沉，遇寒尤重。伴有关节疼痛，肤表少汗，毛发脱落，舌质淡红，苔薄白，脉弦细涩。治法：温阳散寒，活血通络。方药：方用阳和汤和桃红四物汤加减。炙麻黄、熟地黄、白芥子、炮姜、当归、桂枝、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地、丹参、羌活、僵蚕等。加减：关节疼痛者加羌活、独活、威灵仙等。雷诺现象明显者加鸡血藤、莪术、片姜黄等。中成药：可选用风湿祛痛胶囊、寒湿痹冲剂等。2 湿热瘀阻证证候特点：局部皮肤变厚或紧张。手指皮肤浮肿，皮纹消失。甚至指端皮肤溃疡、坏死。伴发热，关节肿痛。舌质红或暗红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，化瘀通络。方药：宣痹汤合四妙勇安汤加减。当归、玄参、金银花、蒲公英、萆薢、木瓜、牛膝、薏苡仁、苍术、滑石等。加减：热重者加羚羊角粉、白花蛇舌草、黄柏、连翘等；肿甚者加土茯苓、防己、车前子、泽泻等；皮肤溃疡疼痛者加乳香、没药等。中成药：可选用湿热痹冲剂等。3 痰瘀痹阻证证候特点：皮肤发硬变厚，感觉减退。关节肿胀。伴面部表情呆顿，头晕头重，四肢酸痛重着，面色黧黑，肌肤甲错，甚至指端溃疡，脘腹胀满。舌质暗红或淡暗，苔白腻，脉沉涩或沉缓。治法：化痰祛瘀通络。方药：温胆汤合桃红四物汤加减。陈皮、茯苓、半夏、枳实、竹茹、菖蒲、桃仁、红花、赤芍、白芍、川芎等。加减：瘀象明显者加刘寄奴、佛手、莪术、三棱等；痰浊重者加胆星、白芥子、全蒌等。伴气虚表现者加黄芪、党参等。中成药：可选用益肾蠲痹丸、大活络丸等。4 气滞血瘀证证候特点：皮肤局限性或全身性发硬，甚至萎缩。情绪波动或遇冷是手指变白变紫。伴性急易怒或情绪低沉，女子月经不调或经行腹痛或乳房胀痛，纳差胁胀。大便溏薄或干燥。舌质暗红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，养血活血通络。方药：丹栀逍遥散合四物汤加减。丹皮、栀子、柴胡、茯苓、白术、当归、白芍、赤芍、生地等。加减：手指变白变紫明显者加炮山甲、丹参、昆布等。纳呆腹胀明显者加枳壳、厚朴、陈皮等。中成药：可选用加味逍遥散、逍遥丸等。5 阳虚血瘀证证候特点：括周身皮肤肿胀硬化，雷诺现象，吞咽困难，开口受限，伴关节痛，畏寒肢冷，声音嘶哑，咳嗽，脱发，舌质黯或紫暗，苔薄白，脉沉涩。治法：温阳化瘀、活血通痹。方药：阳和汤合桂附八味丸加减。麻黄、熟地黄、肉桂、鹿角胶、白芥子、炮姜、红花、鸡血藤、制附片、山萸肉、生山药、丹参、炙甘草等。加减：阳虚重者加仙茅、淫羊藿等。气血亏虚者加黄芪、鸡血藤、当归等。中成药：可选用桂附八味丸、全鹿丸等。6 气血两虚证证候特点：皮肤变硬变薄。唇薄鼻尖。面部表情丧失。伴毛发干枯或脱落，面色少华，心悸气短，乏力倦怠。舌质淡，苔薄，脉沉细或沉缓无力。治法：益气补血，活血通络。方药：八珍汤合归脾汤加减。党参、白术、茯苓、当归、熟地、白芍、川芎、黄芪、远志、陈皮、木香等。加减：伴血瘀者加桃仁、红花、莪术、炮山甲、赤芍等。中成药：可选用八珍颗粒、人参归脾丸等。

痛风是体内嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多或排泄减少，致使血中尿酸含量增高，尿酸盐沉积于关节、关节周围、皮下组织、肾脏、血管壁而引起相应病变的一种全身性疾病。它可以累及关节引起痛风性关节炎，累及肾脏形成痛风性肾病。临床上常于夜间出现突然发作的关节疼痛，首先发生于第一跖趾关节，其次为踝关节、膝关节，也可发生于掌指关节、腕关节、肩关节等关节，发作前无先兆，但常有诱发因素，如外伤、手术、徒步跋涉后、饮酒过多、食用海产品过多及精神紧张、疲劳、感染等。一、中医病因病机痛风属于中医“痹病”的范畴，“痹”就是闭阻不通的意思。祖国医学认为本病的发病与“湿浊热毒”之邪闭阻经脉有关。素体肥胖或喜食辛辣、油腻、煎炸食物、嗜烟酒之人易导致“湿浊”蕴伏体内或留着于经脉之中，日久不祛宜蕴热化毒。平素人体气血通畅尚不足为害，常因饮酒、进食肥甘厚味助湿生热，加之夜间阳气潜藏，气血流通缓慢，湿热之邪便会聚于关节、皮下，痹阻经络，而发生红肿热痛。所以，中医对本病的治疗着重于清热利湿解毒，再佐以活血通络等药物，往往能取得良好疗效。经过长期的临床实践研究，我们认为湿浊热毒内蕴是痛风病的主要病理基础，湿浊郁久蕴热化毒，流注关节、阻滞筋脉骨节是急性痛风性关节炎的发病原因，而湿聚成痰，痰浊瘀血凝滞是痛风反复发作的根源。我们以清热利化湿、解毒降浊、散结通络为治疗大法，并研制成治疗痛风病的系列方药。二、辨证施治、分期制宜经过临床实践观察，我们一般把痛风分为四期：一、痛风急性发作期；二、痛风间歇期；三、痛风反复发作期（又称之为慢性痛风性关节炎期）；四、痛风性肾病期（又称慢性高尿酸性性肾病）。临床实践证明：痛风系列方药对各种类型和各个病变时期的痛风病均有良好效果。在急性期，它可以尽快控制和消除关节的红肿热痛；在间歇期，它可能调节体内嘌呤代谢，降低血尿酸水平、减少或防止急性炎症的发作；在痛风石形成后，它不仅可以消除关节肿痛等症状，还能在短时期内使痛风石溶解、吸收、消散，防止痛风石破溃和关节软骨损害，促进已破溃的皮肤愈合。痛风系列方药还可以保护肾功能，使痛风肾患者减少透析次数或免于透析。1. 痛风急性发作期： 起病急骤，多数病发在夜间，突然关节剧烈疼痛，以第一跖趾关节、足趾关节受累较多，其它依次是足背、踝、足跟、腕、手指等关节。发病初期，一般为单个关节发生炎症，跖趾关节发炎率占50%以上。症见局部红肿热痛，肤色暗红，有烧灼感，压痛明显，关节活动受限，站立或行走疼痛加剧。可伴有头痛、恶寒、发热、烦躁、口渴、小便黄赤，舌红、苔黄或黄腻，脉数。治疗从清热利湿解毒、化瘀降浊、消肿定痛立法，予痛风1号方：主要有苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、秦皮、灵仙等组成。2. 痛风间歇期：痛风急性发作期执自行恢复或经治疗后恢复后，仅表现为尿酸血升高，无关节肿胀疼痛，关节周围及耳廓无痛风石沉积，无肾结石等，为防止痛风性关节炎再次发作。舌红、苔薄黄或薄黄腻，脉滑细。治疗宜从健脾利湿、升清降浊立法；予痛风2号方，主要由土茯苓、云苓、白术、薏苡仁、葛根、泽泻、威灵仙等药组成3. 痛风反复发作期（又称之为慢性痛风性关节炎期）：一般由急性期发展变化而来。尿酸盐在关节内沉着逐渐增多，发作逐渐频繁，每次发作所波及的关节也逐渐增多，缓解期缩短。表现为关节疼痛剧烈，持续时间较长，但局部红肿灼热感无急性期明显，关节出现畸形，屈伸活动受限，耳廓、跖趾、指间、掌指关节等处可见痛风石，部分病人痛风石可增大、溃破后可见豆腐渣状白色尿酸盐结晶排出。也有一部分病人尿酸盐积于肾脏形成结石，出现腰痛、尿血。舌暗红、苔薄黄或薄黄腻，脉滑细或细涩。中医治疗从健脾利湿泄浊，祛瘀散结、通络止痛立法，予痛风3号方：主要有猪苓、苍白术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、莪术、山慈菇、土贝母等组成。4.痛风性肾病期：又称慢性高尿酸性性肾病，多见于中年男性，约90%伴有痛风性关节炎，约有20%的患者有尿酸性结石。其肾脏病变早期多无明显症状，肾小管能尤其是浓缩功能减退常为肾脏病最早期的表现，患者常有腰部酸痛、轻度浮肿、中度血压升高等表现，以后可表现为轻度蛋白尿及镜下血尿。晚期可表现为肾小球受累，滤过率下降（尿频、夜尿增多），肾功能持续恶化，最终发展为慢性肾功能衰竭，舌淡黯、苔薄黄或薄白，脉细弱或沉细弱。中医治疗宜从益肾健脾泄浊、化湿通络立法，方选用参芪地黄汤合四妙散加减。主要由黄芪、党参、山萸肉、生山药、茯苓、泽泻、苍术、薏苡仁、黄柏、威灵仙等药组成。据现代药理实验证明，痛风系列药物具有四方面作用：（1）、可以抑制内源性尿酸的生成速度和数量，进而促进尿酸水平下降；（2）、有明显促进尿酸排出的作用。研究表明：体内尿酸的三分之二通过肾脏排出体外，三分之一通过肠道排出。该药能明显促进肾脏和胃肠道排泄尿酸，而不影响肾脏和胃肠道其它正常功能，减轻尿酸盐对肾脏的负担，减少了痛风肾和泌尿系结石发生的机率；（3）、能促进痛风石的溶解、吸收和消散，保护关节软骨免受损害；4、长期服用该药，可以保护肾功能、使体内嘌呤代谢逐渐恢复正常。另外，痛风患者尤应注意饮食宜忌。平素应以清淡饮食为主，除注意少食上述助湿生热的食物外，尤应忌食豆制品、高蛋白(鸡蛋、牛奶除外）、高嘌呤（主要为动物内脏、海鲜、肉制品等）食物。以使治疗获得事半功倍的效果。三、验案举例 患者，男，42岁， 2003年3月6日初诊。主诉：左侧第一跖趾关节肿胀疼痛3天，加重1天病史：3天前参加同学聚会后夜间突发左侧第一跖趾关节肿胀疼痛，局部皮色发红、触之发热，压之痛甚拒按，今天疼痛加剧，行走困难，伴有头痛，微发热恶寒，要求中医治疗。查：左侧第一跖趾关节肿胀，色暗红紫，灼热，压痛明显，关节活动受限，舌红、苔薄黄腻，脉滑数。有高脂血症病史三年。诊断：中医诊断：痹病 湿热痹阻证西医诊断：痛风 急性发作期治法：清热利湿解毒、化瘀降浊、消肿定痛。予痛风I号加减。处方：黄柏、苍术、忍冬藤、秦皮、威灵仙各10g，薏苡仁30g，汉防己、川牛膝各15g，土茯苓30g，甘草5g。7剂，水煎服，日一剂。2003年3月12日复诊：患者诉服用2剂后左侧第一跖趾关节肿胀疼痛大减，再服3剂后疼痛消失，已无恶寒发热，舌红、苔薄黄腻，脉滑细。予痛风II号方（主要由土茯苓、白术、薏苡仁、葛根、泽泻、威灵仙等药组成）7剂调理善后，同时患者忌饮酒，忌食高嘌呤的食物，适量饮用苏打水。追踪观察10个月未复发。

转自唐医生的BLOG http://blog.sina.com.cn/txp1268斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似疾病若发生于成年人，则称之为成人斯蒂尔病，斯蒂尔病以往国内长时间应用的“变应性亚败血症”一名，1987年以后国内统一使用“斯蒂尔病”这一病名。成人斯蒂尔病的临床特点是：长期持续或间歇性发热；反复出现一过性皮疹；游走性关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大；周围血白细胞明显增高，血沉增速，血清铁蛋白显著升高，抗生素治疗无效，糖皮质激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。现代医学对本病主要采用常用的药物有非甾体抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）治疗本病，但对一部分患者疗效欠佳，需要中医或中西医结合治疗。笔者认为成人斯蒂尔病属于中医痹病之范畴，对于本病的临床治疗主张辨证论治与辨病论治相结合，分期制宜；临床用药主张在分证论治的基础上，加用具有类激素作用的植物药物治疗，获得满意疗效，兹介绍如下：一、辨证论治，分期制宜一般根据本病的临床表现特点，分为发热期和恢复期两期，发热期以湿热痹阻证、气营两燔证和寒热错杂证多见，恢复期则以阴虚血瘀证多见，对于本病的治疗主张辨证论治，分期制宜。1．湿热内蕴证主症：发热、日晡热甚、口苦、饮食无味，纳呆或有恶心，泛泛欲吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或关节积液，舌苔黄腻，脉象滑数。多见于疾病的发热期。 治法：清热利湿 祛风活血通络 方药：四妙丸加味苍术 12g 黄柏12g 薏苡仁30g 川牛膝20g秦艽15g 泽泻20g 车前子20g 青蒿15g穿山龙20g 萆薢15g 木瓜20g 紫草10g栀子10g 生甘草6g水煎服 加减：若湿重于热，应重用方中苍术、薏苡仁、泽泻、萆薢以祛其湿；若热重于湿，应重用方中黄柏、秦艽、青蒿、紫草、栀子以清热凉血解毒；另外伍以穿山龙、川牛膝活血通络。如证见关节明显红肿热痛、甚或浑身壮热，当须酌增清热解毒药如金银花、蒲公英、板蓝根、苦参等。2．气营两燔证 主症：高热持续不退，口干渴较甚，咽痛甚吞咽困难，汗出，烦躁不安，关节疼痛较剧，身体多发红色皮疹，溲黄，便干，舌质红或绛，苔黄燥少津，脉洪数。多见于疾病的发热期。 治法：清营凉血解毒 方药：白虎汤合清营汤加减生石膏 40g(先煎) 知母15g 生地15g 玄参15g穿山龙20g 丹皮10g 赤芍10g 丹参10g羚羊角粉0.6g（冲服）银花30g 连翘15g 竹叶10g秦艽10g 生甘草6g水煎服 加减：口渴甚剧者加天花粉、麦冬、石斛。咽痛明显者加牛蒡子，辛夷，黄芩。大便硬结难下加大黄、蒲公英。关节痛甚者加徐长卿。烦躁不安者加栀子、淡豆豉。3．寒热错杂证 主症：发热，关节灼痛，或有红肿，形寒、肢凉，怕风怕冷，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红、苔白，脉象弦细或数。多见于疾病的发热期。 治法：祛风散寒 清热化湿 方药：桂枝芍药知母汤加减麻黄 6g 桂枝12g 赤白芍各15g 知母10g丹皮20g 巴戟天 10g 白术12g 防风10g生甘草6g 穿山龙20g 老鸛草20g 秦艽10g水煎服 加减：关节红肿热痛明显酌加忍冬藤、蒲公英以清热解毒；如怕风怕冷明显者，酌加生黄芪、羌活以益气固表散寒。4．阴虚血瘀证 主症：热势减缓但低热持续不退，五心烦热，两颧潮红，盗汗，身疲乏力，皮疹隐隐未净，腹中隐痛夜间尤甚，关节痠痛而胀，口干溲赤，舌质嫩红或兼瘀斑，苔薄白或薄黄而干，脉细微数。多见于疾病的恢复期。 治法：养阴退热，活血化瘀通络 方药：增液汤合青蒿鳖甲汤加减玄参15g 生地15g 麦冬10g 炙鳖甲15g(先煎)知母10g 丹皮10g 青蒿15g 地骨皮10g秦艽10g 赤芍15g 生甘草6g 穿山龙20g水煎服 加减：虚热骨蒸者加银柴胡。身疲乏力明显者加太子参、黄芪。口干渴者加天花粉、沙参。关节痛症状明显者加徐长卿。二、临床用药，匠心独具 临床用药主张辨证辨病相结合，在分证论治的基础上，加用具有类激素作用的植物药治疗，并形成了独具特色的固定药对如穿山龙与萆薢、穿山龙与知母、知母与秦艽、穿山龙与徐长卿等。穿山龙与萆薢：穿山龙，苦、微寒，入肝、肺经，功能祛风除湿，活血通络，并有清肺化痰，凉血消痈的作用；萆薢，苦、平，入肾、胃经，具有利湿祛浊，祛风除痹之功效，两药配伍共同起到祛风除湿，祛瘀通络的作用，临床常用于湿热痰瘀痹阻经络引起的关节疼痛，特别是对缓解晨僵有良效。现代药理研究证实穿山龙主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内有类似甾体激素样的作用，水煎剂对细胞免疫和体液免疫均有免疫作用，而对巨噬细胞吞噬功能有增强作用，对金黄色葡萄菌等多种球菌及流感病毒等有抑制作用；萆薢含薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内亦有类似甾体激素样的作用。穿山龙与萆薢配伍不仅能增强祛风除湿，祛瘀通络的作用，而且还能还因具有类激素样作用而发挥免疫抑制之功，对风湿免疫性疾病如成人斯蒂尔病发挥针对性治疗作用。知母与穿山龙：知母，苦、甘，寒。归肺、胃、肾经。具有清热泻火，生津润燥的功效。与穿山龙配伍共同起到祛风除湿，清热泻火，凉血活血通络作用。知母根茎含多种知母皂甙（甾体皂甙），知母多糖等，知母浸膏动物实验有防止和治疗大肠杆菌所致高热的作用，临床研究证明知母皂甙口服液口服，治疗原发性肾病综合征，能明显减轻糖皮质激素所产生的副作用，穿山龙与知母配伍不仅能增强祛风除湿，清热泻火，凉血活血通络的作用，而且还能还因具有退热及类激素样作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用。巴戟天与知母：巴戟天，辛、甘，微温。归肝、肾经，具有补肾助阳，祛风除湿的功效，与知母相伍为用，辛开苦降，寒温并用，既能祛风散寒除湿，又能清热泻火，生津润燥，治疗外寒内热，寒热错杂之证。现代药理研究示：巴戟天主要成分为糖类、黄酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎剂有明显的促肾上腺皮质激素样作用，知母与巴戟天配伍，共同发挥类激素作用及退热作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用。秦艽与知母：秦艽，苦、辛，微寒。归胃、肝、胆经，具有祛风除湿、退虚热的功效，与知母相伍为用，辛开苦降，共奏祛风除湿，滋阴清热之功。现代药理研究示：秦艽主要成分秦艽生物碱甲具有退热、镇静、镇痛、抗炎和抗过敏作用，其抗炎作用是通过中枢神经激动垂体，促进肾上腺皮质激素而实现的。秦艽与知母配伍，共同发挥类激素作用及退热作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用，尤其对长期应用激素需要逐渐撤减激素者，可以减少激素的撤减反应，帮助患者平稳撤减激素。

转自唐医生的BLOG http://blog.sina.com.cn/txp1268强直性脊柱炎（AS）是脊椎的慢性进行性炎症性病变，主要侵及骶髂关节、脊柱和近躯干的大关节，导致纤维性和骨性强直和畸形。中医学多称为“腰痹”、“竹节风”、“骨痹”、“龟背风”、“肾痹”等。一般认为男性发病率高于女性。目前西医对强直性脊柱炎尚缺乏特效的治疗手段，但中医对本病的诊疗具有一定的优势，下面就强直性脊柱炎中医辨证治疗经验介绍如下，仅供参考。1.辩证论治、分期制宜强直性脊柱炎作为一种疾病，在其发病过程中，先天肾精不足，督脉空虚是发病的关键，风寒湿热之邪等因素起着诱发作用，正虚邪侵，邪恋损正，日久不愈，痰瘀内生，终致筋挛骨损，脊背强直废用。就其病因病机、发病机制、临床表现及转归上必有其规律性（共性），但反映到每一位AS患者身上，由于先天禀赋、后天的居住环境、饮食营养、发病诱因及体质类型之不同，又各有特点（个性），因此临床治疗时既要针对每病人的特点进行辩证论治，又要针对AS这种病的发病机制及其疾病发展规律进行辨病治疗，分期制宜。一般根据AS的病程及骶髂关节的X线改变分为早期、中期及晚期，但又常根据患者的病情轻重、发展趋势及实验室指标（血沉、CRP、免疫球蛋白）分为活动期和缓解期。我们认为根据临床实际把AS分为早期、活动期、缓解期三期，更有利于临床辨证治疗。强直性脊柱炎临床上主要有以下几种常见证候。1.1 肾督亏虚、寒湿痹阻证（多为强直性脊柱炎的早期阶段）：症见初起时多见游走性关节疼痛（以下肢关节常见），以后渐至腰骶、脊背疼痛，伴有腰背肢体酸楚重着，或晨起时腰背僵痛，活动不利，活动后痛减，阴雨天加剧。舌苔薄白或白腻，脉沉弦或濡缓。治以补肾益督、散寒通络。方药：狗脊、山萸肉、川续断、巴戟天、仙灵脾、杜仲、蜈蚣、青风藤、伸筋草、穿山龙。1.2 肝肾阴虚、湿热痹阻证（多见于活动期）：症见腰背疼痛，晨起时强直不适、活动受限，患处肌肤触之发热，夜间腰背疼痛加重，翻身困难，或伴有低热，夜间肢体喜放被外，口苦口渴不欲饮，便秘尿赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。治以补益肝肾、清热解毒、化湿通络。方药：知母、黄柏、怀牛膝、萆薢、木瓜、秦艽、土茯苓、忍冬藤、苦参、青风藤、穿山龙、半枝莲。1.3肝肾亏虚、痰瘀痹阻证（多见于缓解期）：证见腰骶及脊背部疼痛，颈项脊背强直畸形、俯仰转侧不利，活动受限，胸闷如束，伴有头晕耳鸣，低热形赢或畏寒肢冷，面色晦暗，唇舌紫暗、苔白腻或黄腻，脉脉细涩或细滑。治以滋补肝肾，化痰祛瘀通络。方药：狗脊、山萸肉、白芍、青风藤、白芥子、莪术、土贝母、蜈蚣、僵蚕、穿山甲。2.临床用药匠心独具我们在临床治疗强直性脊柱炎时，强调在符合中医辨证论治原则的前提下，选用一些经现代药理研究证实对强直性脊柱炎具有针对性治疗作用的药物，经过多年的临床实践，总结出几组具有固定的配伍关系疗效显著的对药（药对），下面介绍一下临床常用的几组药对。青风藤与穿山龙：青风藤，辛苦温，入肝、脾，功能祛风除湿，通经活络，兼能行痰；穿山龙，苦、微寒，入肝、肺经，功能祛风除湿，活血通络，并有祛痰止咳、凉血消痈的作用。两药配伍辛开苦泄温通相须为用，共同起到祛风除湿，化痰祛瘀通络的作用，临床常用于风寒湿热痹阻经络引起的腰背肢节疼痛，特别是对缓解晨僵有良效。现代药理研究证实青风藤主要成分为青风藤碱，青风藤碱具有镇痛、抗炎和抗风湿作用，其作用机理可能与其释放组织胺、抑制组织胺酶活性、提高细胞内cAMP水平、兴奋垂体-肾上腺系统及吗啡样镇痛作用有关，与抗组织胺药合用不仅可增强镇痛作用，并能减轻其副作用。由于青风藤具有促进组织胺释放的作用，部分病人服药初期常出现皮肤发痒，面部潮红，发热，皮疹，头晕，恶心等副作用[2]。穿山龙主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内有类似甾体激素样的作用，可有效抑制过敏介质释放，具有明显的抗炎、止咳、平喘、祛痰的作用，与青风藤配伍不仅能增强青风藤的镇痛、抗炎和抗风湿作用，而且还能减轻其副作用。土茯苓配土贝母土茯苓味甘、淡，性平，入肝、胃经，具有解毒、除湿，通利关节之功，《本草正义》：“土茯苓利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”；土贝母味苦、性微寒，归肺、脾经，既能清热解毒，又能消肿散结。二者配伍功擅清热解毒、利湿消肿散结、通利关节，是治疗风湿热痹的要药良对，适用于强直性脊柱炎早期或活动期，外周关节红肿热痛，曲伸不利，风湿指标升高，舌红苔黄腻，脉滑数者，对于降低风湿指标，缓解外周关节肿胀疼痛，改善关节功能有良效。狗脊与杜仲：狗脊苦、甘、温；归肝、肾经；具有补益肝肾、强壮腰膝、祛风胜湿之功。《神农本草经》云其“主腰背强，关机缓急、周痹、寒湿膝痛。”《别录》谓：“坚脊、利俛仰、女子伤中、关节重。”杜仲甘、温；归肝、肾经。具有补肝肾、强筋骨之功。《神农本草经》云：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。”说明本药不仅有补肝肾强筋骨的作用，而且还有利湿的作用；现代药理研究证明，该药有镇痛及抗炎作用。二药配伍发挥协同作用，共奏补益肝肾，强腰膝，壮筋骨之功，因“督为肾之外垣”（《本草逢原》），肾气内充，则外垣得固，故二药配伍还有补肾益督之功用。且因二药性质平和，随证配伍可应用于强直性脊柱炎各期。山萸肉与白芍：山萸肉，性温味甘酸，归肝、肾经，具有补益肝肾，收敛固涩之功，本品既能补肝肾之阴，又能温补肾阳，为一味平补阴阳的要药。白芍，苦、酸，微寒，归肝经；具有平抑肝阳，养血敛阴，柔肝止痛。二者配伍，山萸肉补益肝肾治其本，白芍柔肝缓急止痛治其标，相须为用，标本兼治，是治疗肝肾亏虚所致腰背强痛不可多得的良药效对。现代药理研究证实山茱萸总甙，具有免疫调节及抗炎作用，对大鼠佐剂性关节炎有明显防治作用；白芍提取物对大鼠蛋清性急性炎症有显著抑制作用，对棉球肉芽肿亦有抑制增生作用，白芍总甙对大鼠佐剂性关节炎有明显防治作用，具有明显的抗炎及免疫调节作用；二者配伍具有协同作用，可以增强其免疫调节及抗炎作用，从而对强直性脊柱炎及类风性关节炎有良好的治疗作用。3．验案举例案例一：于某，男，20岁，学生。初诊：2001年4月25日。病史：因腰骶部疼痛反复发作一年余，加重六个周而就诊。一年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，以晨起前为甚，起床活动后症状减轻或消失，由于不影响学习和生活，而未引起注意。近六周前上述症状加重，并出现双膝关节肿痛，活动受限，夜间翻身困难，晨僵明显，持续时间大于1小时，阴雨天时疼痛加重，伴有腰膝酸软，体倦乏力，夜间盗汗，无低热颧红，纳差，二便调，舌质暗红，苔薄白腻，脉沉细滑。骶髂关节压迫试验，骶髂关节定位试验，髂嵴推压试验均阳性。实验室检查：HLA—B27阳性，ESR36mm/h，RF（－）。腰椎正侧位片及双侧骶髂关节正位片示：腰椎无异常，双侧骶髂关节间隙无变化，骶髂关节骨质密度增高，边缘模糊，局部有虫蚀样改变。中医诊断：痹病（肾虚寒湿痹阻证）；西医诊断：强直性脊柱炎（早期）。治以补肾散寒除湿通络。处方：巴戟天15g，狗脊15g，仙灵脾10g，徐长卿15g，萆薢10g，木瓜15g，川芎15g，元胡15g，乌蛇10g，山萸肉10g，威灵仙30g，伸筋草15g，檀香10g，鸡血藤30g。水煎服，日一剂，日服两次。二诊（5月16日）：服药21剂后，晨僵，腰骶部疼痛，夜间翻身困难及双膝关节疼痛症状消失，仅感右侧髋关节酸痛，时有夜间盗汗，体温正常，舌质淡暗，苔薄白润，脉沉弦细。上方加杭芍30g继服14剂。三诊（6月2日）：服药后右侧髋关节酸痛，夜间盗汗症状消失，仅感腰骶部酸胀不适，体倦乏力，舌质淡暗，苔薄白腻，脉沉细滑。上方加半枝莲15g、白芥子6g，继服14剂以巩固疗效，后复查血沉恢复正常，HLA—B27仍阳性；复查双侧骶髂关节正位片，前后对照提示：局部虫蚀样改变稍有改善，其余无明显变化。遂改用中成药健步强身丸内服2至3个月以调理善后，随访至今未复发。案例二：张某，女，46岁，干部。初诊：2001年9月17。病史：颈部、腰部疼痛反复发作八年余。八年前无明显诱因出现颈部、腰部疼痛，伴有晨僵，时有胸闷，低热（37.2～37.6℃），无盗汗。三个月前曾在宣武医院就诊，经检查：HLA—B27阳性，RF（－），ESR36mm/h,ASO (-) CRP6.8mg/L.双侧骶髂关节片示：符合骶髂关节炎II级改变。诊断为：强直性关节炎。给予甲氨喋呤（10mg/W）,柳氮磺胺吡啶（0.5g 3次/日）等药治疗3个月，疗效不显，随求中医治疗。现患者仍感颈部、腰部疼痛，夜间及劳累后疼痛加重，晨僵（＋）约持续1小时左右，时有胸闷，无夜间翻身困难，伴有口苦，尿赤，大便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。中医诊断：痹病（肝肾亏虚、湿热痹阻证）；西医诊断：强直性脊柱炎（活动期）。治以补益肝肾、清热利湿通络。处方：穿山龙30g、青风藤15g、赤芍15g、炒山栀10g、黄柏12g、狗脊15g、炒杜仲10g、川断10g、乌蛇10g、炮山甲10g、威灵仙30g、土贝母15g、莪术15g、鸡血藤30g。水煎服，日一剂，分两次服。湿热痹冲剂5g,冲服日服两次。二诊（2001年10月22日）：上方稍作加减服用35剂后，颈腰部疼痛、晨僵减轻，但近来出现双髋、膝关节时痛，无畏寒，纳可，尿赤，大便干，1～2日一行，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细滑。处方：上方祛仙灵脾，穿山龙减至20g继服。湿热痹冲剂同前继服。三诊（2002年1月21日）：上方稍有加减服用近三个月，腰骶部双髋关节疼痛明显减轻，腰部稍感僵硬不适，遇热诸症稍缓解，上下楼梯时双膝疼痛不适，尿赤，大便调，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细滑。处方：蜈蚣3条、全蝎3g、川牛膝10g、伸筋草10g、狗脊15g、炒杜仲10g、川断10g、仙灵脾10g、乌蛇10g、威灵仙30g、土贝母15g、青风藤15g、鸡血藤30g、穿山龙20g，半枝莲15g，白芥子6g。湿热痹冲剂5g,冲服，日服两次。四诊（2002年7月15日）：上方间断服用近半年，腰骶部及双髋关节疼痛基本消失，但腰部仍感僵硬不适，双膝关节时痛，牙龈肿痛，纳可，二便调，舌质淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细弱。2002年6月7日于宣武医院复查HLA—B27为阴性，ESR及 CRP均降至正常范围。处方：上方去蜈蚣加杜仲10g，细辛3g继服。湿热痹冲剂同前服。继服中药一个月后，诸症消失，于友谊医院复查HLA—B27仍为阴性，复查双侧骶髂关节正位片，前后对照提示：局部虫蚀样改变较前稍有改善，其余无明显变化。遂改服六味地黄丸（6g，2次/日）内服调理善后。注： HLA—B27是人类白细胞抗原（HLA）的B位点，是人类主要组织相容性符合体I类基因表达于白细胞表面的产物，以西医观点来看，HLA—B27阳性多终生不变。但有的患者经用中药治疗后HLA—B27由阳性转为阴性，究竟是中药从基因水平干预人体基因表达发挥治疗作用呢，还是由于检验误差所致，还有待于进一步深入研究。参考文献[1]傅建斌，郭素娟，等。强直性脊柱炎家系中子女患病频率的调查与研究。中华风湿病杂志，2001，5（3）：202～203[2]张进玉.类风湿性关节炎（第二版）.北京：人民卫生出版社，1998：451～452

转自唐医生的BLOG http://blog.sina.com.cn/txp1268类风湿关节炎是一种累及多系统的慢性炎症性自身免疫性疾病，患病率居自身免疫性结缔组织病首位，致残率高，我国的发病率为0.35%～0.45%。其主要病变发生在滑膜，累及关节软骨、韧带、肌腱及全身组织，引起关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期关节畸形、功能活动障碍，最终导致不同程度的残疾，而此病一旦出现骨质侵蚀，就很难通过药物治疗逆转疾病进程。现已证明RA患者关节病变在发病后第一年发展最快，发病2年即可出现不可逆的骨关节破坏，早期使用改变病情的药物可控制疾病的进展。因此，RA的治疗关键在于早期治疗，而早期治疗的前提是早期诊断，所以，早期诊断、早期治疗对RA极为重要，若要提高类风湿关节炎的疗效，必须在临床诊断的基础上，结合影像学诊断以及免疫学检查，及时明确诊断，争取最佳治疗时期。 1. 目前所用RA分类（诊断）标准的评价 对类风湿性关节炎的诊断目前应用最多的仍是1987年美国风湿病学会(ARA) 提出的RA分类（诊断）标准:① 每日晨僵持续1小时以上，时间超过6周；② 3个或3个以上关节区的关节肿胀，至少6周；③ 手的关节炎 腕关节、掌指掌指、近端指间关节肿胀，超过6周；④ 对称性关节炎，同时累及左右两侧相同的关节区，并不要求绝对对称，超过6周；⑤ 类风湿结节；⑥ 血清类风湿因子阳性；⑦ X线检查符合类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀，或关节局部或其邻近有明显的骨质脱钙；凡具备以上7项中4项者即可诊断，根据一般观察，以上标准的敏感性为91%，特异性为88% 。由于此标准主要依赖于临床表现、骨关节X线改变和类风湿因子（RF）是否阳性。而RA早期临床表现常常不特异或不典型，骨关节X线的改变只有在关节软骨破坏到一定程度才出现，加之RF在RA早期可能不出现，且缺乏特异性（为什么说RF缺乏特异性？因为RF是抗人免疫球蛋白IgG的Fc段上抗原决定族的特异抗体，通俗地说就是一种抗IgG抗体，并不具有诊断的特异性。临床上发现除了在RA患者血清中检测出外，RF还可以在干燥综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病（PSS）、混合性结缔组织病（MCTD）等多种自身免疫病中出现，在一些感染性疾病中也可出现，甚至在一些正常老年人中可呈阳性。），发现采用此标准对早期不典型的类风湿性关节炎患者容易漏诊，所以说此标准不适于早期RA的诊断。 2. 对RA早期诊断的研究 近年来，国际上许多风湿病学家致力于RA早期诊断的研究，包括建立早期关节炎门诊，提出早期RA的大体诊断标准，建立RA早期诊断的自身抗体检测方法，及将CT、MRI和B超等影像学用于RA的早期诊断。 2.1 重视早期临床表现 欧洲一些国家成立了早期关节炎门诊，提出了病程大于12周、RF（+）、ESR快、DW4/DW14基因型者发展为RA的风险高。另一个统计数字显示，病程大于12周是判断发展为RA的重要指标。还有人提出了早期RA的大体筛选标准，即当患者就诊时出现了以下任何情况，如≥3个关节肿胀、MTP/MCP关节肿痛、晨僵≥30分钟，应做进一步相关检查，确诊是否患有早期RA。在2003年ACR大会上，Olivier Vitteoq等报道他们对314个病人进行了长达一年的随访，这些病人均至少有2个关节肿胀，且持续4周以上，病程小于6个月，未用DMARDs和激素治疗。一年后被确诊为RA的176人，非RA而患其他风湿病者138人。结果显示预测RA的独立参数是抗CCP抗体、关节肿胀数、握力和AKA阳性，最好的预测指标为抗CCP抗体。 2.2 日本厚生省早期RA诊断标准1. 晨僵 15分钟以上（≥1周）2. 3个或3个以上 关节区的肿胀（≥1周）3. 手关节或MCP或PIP或足关节或MIP的肿胀（≥1周）4. 对称性关节炎（≥1周）5. 血清类风湿因子阳性6. 手或足的X线改变，软组织呈纺锤状肿胀和骨质疏松，或骨质侵蚀破坏以上6项中如有4项以上就可诊断为RA. 国内有人通过1987年ARA 标准、日本厚生省早期类风湿关节炎诊断标准及他们自拟的早期类风湿关节炎诊断标准进行对比，提出类风湿关节炎早期诊断标准中病程可以从6周缩短为1周，晨僵时间可以从1小时缩短为15分钟。马丽提出在发病初期把患者区分为“自限性关节炎”、“持续性非侵蚀性关节炎”和“持续性侵蚀性关节炎”，就此她报道了Visser及其同事对新近发病并就诊于Leiden大学医疗中心的524例关节炎患者进行了2年定期随访观察后报告的早期RA转归的影响因素，发现了7个变量适用于区分以上3种类型的关节炎，这7个变量包括：①初次就诊时病程的长短；②晨僵时间≥1小时；③3个以上的关节炎；④双侧跖趾关节（MTP）压痛；⑤RF(+)；⑥抗CCP(+)；⑦手或足出现骨侵蚀性破坏。观察结果显示病程≥12周和抗CCP(+)与持续性关节炎有最强的相关性，而双侧MTP压痛和抗CCP(+)与持续性侵蚀性关节炎有最强的相关性。 2.3 RA早期诊断的相关自身抗体 近年来提出了对RA诊断具有高特异性的瓜氨酸相关自身抗体系统，包括AKA、APF、AFA、抗CCP抗体，并认为抗 Sa抗体亦属于此系统，也有人称他们为RA早期诊断抗体谱，这些抗体对早期RA诊断具有较好的特异性。现介绍如下： ①抗角质蛋白抗体（AKA）：以Wistar大鼠的食管中段角质层为底物，用间接免疫荧光法检测，角质层有板层状或线状荧光沉积为阳性。AKA对早期RA的诊断特异性为90%，敏感性为32%。 ②抗核周因子（APF）：Nienhucis等以颊黏膜细胞作底物测ANA时，发现在核周围有大小不等的圆形颗粒，称为APF。现已证明APF对早期RA的诊断特异性为91.4%，敏感性为35.2%。 由于AKA 和APF的抗原的特殊性（人颊黏膜上皮细胞和大鼠食道中段角质层），以及检测方法（IIF）不易标准化，使检测常规化和普及有一定难度。 ③抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）：近来发现AKA 与APF的真正靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin）。现可用基因技术合成抗原聚角蛋白微丝蛋白，并通过免疫印迹或酶联免疫吸附法检测AFA。证明AFA对RA诊断的敏感性为36.3%，特异性为93.4%。 AFA、AKA 及APF三者的靶抗原虽然都是聚角蛋白微丝蛋白，但三者检查结果并不完全重叠，三项临床检测可互相补充，提高RA的诊断率。 ④抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体): 在研究聚角蛋白微丝蛋白的同时发现瓜氨酸是AFA识别聚角蛋白微丝蛋白表位的组成成分，由此建立了以人工合成CCP为抗原的ELISA检测方法，检测RA患者血清中抗CCP抗体。曾小峰等报道，294例RA病人中，抗CCP抗体对RA诊断的敏感性为47%，特异性为97%，国内外均有报道抗CCP抗体在早期RA时即可出现，它将成为诊断RA的标记抗体。 ⑤抗Sa抗体: 从人胎盘提取Sa抗原，用免疫印迹或ELISA法检测抗Sa抗体。抗Sa抗体对RA的敏感性为43%，特异性为98%。由于该抗体在RA的早期可以测出，且其滴度随疾病活动性消长。因此，除作为早期诊断外，还可以作为RA活动的监测指标。 2.4 影像学检查 影像学是评估RA关节结构破坏的重要方法，但普通X线检查对早期RA诊断并没有帮助。CT的分辨率明显优于普通X线检查，所以CT可以发现普通X线检查难以发现的病变，特别是高分辨CT可准确诊断出关节软骨细小的病变，对早期RA轻微骨质破坏诊断很有价值。 MRI对软组织层次的分辨力优于CT，由于滑膜炎的严重程度与骨侵蚀的发生密切相关，MRI可对RA滑膜炎症程度进行量化，故对早期RA滑膜炎有诊断价值，并可通过测定滑膜的量来观察治疗反应，还可应用半定量方法测定骨侵蚀的量，因而可用于评估疗效。 超声波检查对判断滑膜炎和软骨轻微病变有一定帮助，适用于髋、膝、腕关节的检查。由于该方法的诊断正确性往往与操作者的手法技术密切相关，因此，手法技术的不正确往往可造成某些病变的漏诊和误诊。 重视早期临床表现，检测早期诊断相关自身抗体，以及应用敏感的影像学检查手段，目的是为了提高对早期RA的诊断水平，早期开始有效的治疗，改善预后。 2.4 RA最新诊断标准ACR/RULAR 2009年RA诊断标准（最新）受累关节数分值（0~5分）1 中大关节02~10 中大关节11~3 小关节24~10 小关节3>10 至少一个为小关节5血清学抗体检测（0~3分）RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间（0~1分）<6周0≧6周1急性期反应物（0~1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上为肯定RA诊断3.类风湿性关节炎的规范化治疗。 西医目前治疗RA的主要原则 包括:(1)早期确立RA的诊断;(2)尽早应用慢作用药物或控制病情药物；(3)治疗方案(单一用药或联合用药)及用药剂量要注重个体化；(4)注意风险与疗效的比较 “实施这些原则的主要目的是尽快减轻疼痛,缓解临床症状,控制病情发展,阻止不可逆的骨侵蚀,尽可能地保护关节及肌肉功能,改善患者的生活质量”，规范化治疗包括早期治疗、联合用药、个体化治疗原则。由于类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、规范化治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则，会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，丧失关节功能，所以类风湿关节炎的规范化治疗非常重要。 3.1 早期治疗早期治疗是近年来治疗理念的明显改变，近年来的研究发现，RA 滑膜炎在最初1～2 年内进展很快，50% 的关节软骨及骨破坏在此期发生，如采用传统金字塔治疗方案，即先选用一线药(非甾体，NSAIDs)，如芬必得、扶他林、莫比可、西乐葆、万络等非甾体抗炎药，治疗一段时间，无效或效果不满意，加用二线药（慢作用药），如金制剂、氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等，再治疗一段时间，效果还不满意，再加用三线药物（细胞毒药），如甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤、环孢A、来氟米特等，1～2 年时间过去了，很多病人已经出现了关节软骨及骨的破坏，失去最佳治疗机会。早期治疗是指一旦确诊RA，及时加用二三线改变病情药(DMARDs)，必要时联合用药, 以控制病情发展，使大多数患者病情完全缓解。 3.2联合用药 联合用药的设想是同时使用作用机制不同或作用部位不同的药物以增加疗效，或每种药的用量小以减少副作用。如果单用NSAID，优点是起效快，但只能缓解症状，不能抑制疾病进展。如单用DMARDs，虽能使部分病人病情缓解，但需服药后2～3个月才起效，在起效之前，病人难以耐受。通常在疾病初期NSAID和DMARD联合用。另外对一些顽固性或难治性RA，单用一种DMARD病情不能控制，应尽早考虑合用2 种或2种以上DMARDs，甚至激素和生物制剂，使病情尽快缓解，以后逐渐将用药减少，最后用一种副作用少、耐受性好的药物维持治疗，即所谓“下台阶”或“倒金字塔”治疗方案。目前公认的最佳联合方案依次有：非甾体+MTX（7.5～15mg/w）+柳氮磺胺吡啶[40mg/(kg.d)]；非甾体+MTX+抗疟药；非甾体+MTX+青霉胺；非甾体+MTX+金诺芬；非甾体+MTX+硫唑嘌呤；非甾体+MTX+植物药。无论那一种都有MTX，如果患者对MTX不能耐受，则可改用与其他改善病情药物联合。为避免药物不良反应，联合治疗中所选用的各种药物均可酌情减量，如MTX可选用7.5mg/ 周和柳氮磺胺吡啶1.5g /日。 Grigor等在《柳叶刀》杂志发表的文章提倡更为积极的强化治疗方案治疗RA，对RA病人给予柳氮磺吡啶[40mg/(kg.d)]及羟氯喹[6.5mg/(kg.d)]，并联用甲氨喋呤（每周不超过25mg），必要时联用激素或改用来氟米特或金诺芬等三种药物联合治疗，结果证明接受这种强化治疗的RA患者的ACR70缓解率明显高于常规治疗的RA（71％VS18％）。尽管这种治疗方法可能并不适用多数的轻症患者及早期RA，但研究结果表明了积极用药对RA的缓解具有重要的意义。 美国风湿病学会2002年对RA治疗指南进行了修订，新增加了5种治疗药物，包括来氟米特、依那西普（etanercept）、因福利美(infliximab)、环孢素及米诺环素。又为联合用药增加了新的选择。 3.3规范化治疗的核心——个体化用药 众所周知，RA是一种异质性疾病，临床表现、对治疗的反应以及预后转归都有很大不同，治疗也应遵守个体化治疗原则。而规范化治疗的核心是实现用药的个体化，即根据患者的病情为患者选择疗效显著而无明显不良反应的个体化治疗方案，从而达到控制病情的目的。临床上，应在考虑到药物的疗效和不良反应的前提下，为患者选择可能的“最佳”剂量与用法因此应该强调，在剂量个体化及注意不良反应的前提下，早期给予RA患者足量、足疗程的DMARDS对其病情的缓解具有重要意义。 少数病例（10%左右）属于所谓的“良性”RA（包括自限性关节炎及持续性非侵蚀性关节炎），临床症状轻，发作一次以后缓解至少一年或不再发，对这类患者可选用一种NSAID和一种DMARD，症状控制后停用NSAID，DMARD维持治疗一段时间，也可以减量至停用。 大多数病人病情时好时坏，反复发作，这类病人（属于持续性侵蚀性关节炎的病情较轻者）如不规范化治疗，1～2年内可出现关节软骨和骨的破坏，其中有的病人对治疗反应好，经一种DMARD治疗病情可获得缓解，但需长期维持治疗；有的病人经一种DMARD治疗，病情不能完全缓解，尤其是血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白者，需2种或2种以上DMARDs联合治疗，病情控制后，再选用一种耐受性好的DMARD维持治疗。 所谓难治性RA（又称之为持续性侵蚀性关节炎），是指经用2种或2种以上的DMARDs联合治疗至少半年，而疗效不满意者，占总RA人数的10-20%。一般认为有以下情况的RA患者很可能发展为难治性RA：①HLA-DR4+,②病情活动指数很高（包括关节肿胀数、关节压痛指数、血沉、病人对自身健康的评估），③CRP持续升高及高滴度RF，④伴有皮下结节、血管炎、血小板增多、贫血等关节外表现，⑤未能在早期接受合理抗风湿治疗者，⑥关节X线相显示软骨和骨的破坏进行性加重。对这类难治性RA，如何治疗才能使病情达到缓解，国内外风湿病学者都进行了不少的探索，现介绍如下：（1）新型免疫抑制剂的选择，近几年，来氟米特（LEF）作为一种新型免疫抑制剂在RA治疗中应用日趋广泛，国内外多家临床实验证明LEF治疗RA疗效与甲氨蝶呤（MTX）相同，能改善关节肿痛指数及关节功能，使血沉、C反应蛋白下降、类风湿因子转阴，骨侵蚀减少，而副作用明显少于MTX。对MTX无效的患者换用来氟米特或加用来氟米特，对部分病人有效。环孢素A单用或与其它DMARD联合用，在一些难治性RA中也有较好的疗效。 （2）生物制剂的应用：生物制剂的原理是通过抗细胞因子抗体或抗细胞因子受体抗体或可溶性细胞因子受体来阻断细胞因子的生物活性，而发挥治疗作用。近年北美和欧洲先后批准几种治疗RA的生物制剂应用于临床，如infliximab(TNF-α 嵌合性单克隆抗体)、Etanercept(人工合成的可溶性TNF-α受体融合蛋白) 、以及IL-1Ra(IL -1受体拮抗蛋白)，他们在难治性RA治疗中取得令人鼓舞的疗效。 （3)近年来，国内外均有报道CTX 冲击（400mg，2 周1次，或800mg，2-4周1次）治疗对难治性RA取得满意疗效。 （4)类固醇皮质激素的应用，有些患者关节肿痛明显，NSAID无效，DMARDs起效又慢，就像下阶梯治疗方案中提出的那样，在改善病情药物起效之前，联合用小剂量的类固醇皮质激素（强地松10-20mg/日），近来的研究提示小剂量的类固醇皮质激素可延缓RA关节的骨质破坏。甚至还有人提出激素冲击治疗，甲强龙200-500mg/日，连用3天，之后用小量激素维持，这种做法似激素为一种过渡用药，这样可尽快诱导病情缓解，起过渡“桥梁”作用。当关节肿痛基本缓解，DMARDs也开始起效时，激素逐渐减量至停用。这样即发挥了激素较强的抗炎作用，又避免了长期应用激素所造成的副作用。 （5) 造血干细胞移植，实际上是一种强化免疫抑制治疗，对难治性RA的近期疗效肯定，远期疗效尚待进一步观察。因费用昂贵，且有一定风险，仅用于其它治疗无效的重症难治性RA。 （6）关于雷公藤的应用也应该放到个体化治疗中讨论，雷公藤是我国首创的一种抗风湿药物，用于治疗RA 已有20多年的历史。它具有抗炎止痛及免疫抑制双重作用，起效快，疗效肯定。其副作用有生殖、胃肠、血液循环系统以及肝肾、皮肤、黏膜等等 .

每个上午或下午需接诊风湿病人20～30人，其中成人斯蒂尔病人约3～6人，且来自海外的病人亦逐渐增多，由于语言原因交流起来比较麻烦，因而花费时间较多。 通常诊治每一病人的时间会控制在5~10分钟左右，否则，后面排队患者的就诊时间就无法保证了，这点儿还请广大患友理解、支持。所以建议患者就诊前最好将需要问的问题提前准备好，以免在就诊时遗漏问题，同时我也会把病人咨询过的共性问题，集中回答一下，挂在网上，如需要时，请到我的个人网站查看。 1、成人斯蒂尔病服药时间及频次问题：我主张服用激素时，以晨起后6～8点一次顿服为宜，最好不要分次服用；服用中药汤剂，一般是分早饭后半小时及晚饭后半小时服用为佳，不宜餐前服用，服用中药及西药时，中间最好间隔20～30分钟。 2、成人斯蒂尔病患者服用激素时，为防治激素的副作用，最好同时胃粘膜保护剂、钙制剂及维生素D3。 3、成人斯蒂尔病患者服用免疫抑制剂时，最好同时服用保肝药。 4、成人斯蒂尔病患者服药期间为防治病情复发，要避免劳累，保持心情舒畅，饮食要清淡，不要进食辛辣刺激及油腻之品，尽量不要进食螃蟹等海产品。 5、成人斯蒂尔病患者服药期间尽量不要蒸桑拿、不要泡温泉。 6、成人斯蒂尔病患者撤减激素时，一定要遵医嘱，不要擅作主张，以免带来新的问题。如不方便就诊，可以通过电话咨询服务与我沟通。 7、症状完全消失后，一定不要掉以轻心，仍要遵医嘱服药治疗一段时间，做好门诊后的诊疗及随访。 8、我的门诊时间在个人网站中有体现，对于临时停诊信息可以在门诊时间展示区中的停诊信息中了解，以免耽误时间跑冤枉路; 9、异地或不方便来院复诊的患者，可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导; 10、复诊患者也可以通过申请预约转诊的方式，来预约我的门诊加号。由于门诊挂号患者较多，预约转诊加号的患者需要等到正常就诊患者看完才能看，这点儿还需您提前了解。