首先,家长应该了解的是,从儿童语言发育的角度看什么是“迟”。 一个粗略但是临床上常用的初筛的标准是(通常称为“预警症”): ? 一岁的儿童还没有讲出真正的第一个词(比如,“妈妈“,又比如”要“); ? 两岁的儿童还没有50个词的词汇量,还没有开始把两个词放在一起(比如,”要饼干“,”爸爸抱“),; ? 三岁的儿童还没有开始出现三个词的简单句子(比如,”爸爸开车车“,”妈妈拿苹果“)。 在儿童语言评估和干预比较成熟发达的国家,如北美和欧盟国家,临床上对“语迟儿童(late talker)”的诊断需要儿科医生和言语语言病理医师协同来完成。具体的原因后面会具体讲解。 其次,家长可能要关注的是,语言发育“迟“的儿童是否可以自己赶超上来。 21世纪是循证医学的时代,提倡所有的医疗决策都应基于目前最佳的科研实据,同时结合医者的专业经验与病人的价值和愿望而做出。我非常希望帮助家长培养判断自己给孩子的决定是否循证的能力。 让我们来一起了解一下科研实据:以下是根据大量临床科研得出的数据的一个简要总结: ? 在两到三岁半之间,“语迟儿童 (late talker)”的比例大约是13.5-17.5%; ? 在四到七岁之间,被诊断为 “语言障碍“的儿童的比例是7.4%-9.4%; ? 在四岁到五岁之间,被诊断为“语言障碍”的儿童,语言问题一般会持续,到了学龄以后还会延伸到和学习相关的阅读、书写方面的困难。 让我来帮助解析一下上面的科研实据:大量科研数据的临床应用的简要总结: ? 大约一半的“语迟儿童 (late talker)”的确在学龄前自己追赶上了语言发育正常的儿童。 ? 在四岁以后,自己追赶上语言发育正常的儿童的可能性急剧减小,而且随着儿童年龄增加障碍还会影响到学校学习。 第三,家长可能会问,既然有50%的“语迟儿童(late talker)”在四岁以后可以追赶上语言发育正常的儿童,那么对两到三岁半的“语迟儿童(late talker)”是不是可以持观望的态度。 我们再来一起做一次以循证的方法来引导家长给孩子做决定。 以下是根据大量临床科研得出的数据和结论的一个简要总结: ? 至今仍然没有任何方法能够在所有的两到三岁半”语迟儿童 (late talker)”中,准确地区分出哪些将来一定会被诊断为“儿童语言障碍”,哪些将来一定可以赶上正常语言发育的儿童 --- 四岁前很难知道“语迟”是否会持续,成为“语言障碍“。大约有一半一半的可能性。 大量临床研究发现儿童语言治疗,早比晚更有效 --- 错过早干预的机会,语言干预虽然仍有效果,但是效果不如早干预的好。 ? 语言能力差的三岁儿童已遭同龄儿童排斥,同时,语言能力的提高可以极大改善儿童的人际关系 --- 家长在等待观望期间,孩子的社交和人际关系已经受到影响,可能还会引申出儿童情绪和行为的问题。 ?即使“语迟儿童 (late talker)”在四到七岁赶上了语言发育正常的儿童,到了小学高年级,这些儿童大部分有叙事和阅读能力有关的学习困难 --- 大部分曾今有过“语迟”经历的孩子,即使看起来自己追上来了,在以后的学业方面仍然会出现和语言相关的学习困难。 根据上面的循证,我的结论是对两到三岁半的“语迟儿童(late talker)”不可以持观望的态度! 第四,家长可能要问,如果不持观望的态度,应该如何做呢? 孩子“开口说话晚”可能的原因有很多。对于两岁到四岁的儿童,从临床上来看,可以粗略地分为三大原因: ? 广义的“语言障碍”:伴随其他神经发育障碍,比如,听力障碍、自闭症谱系障碍、认知障碍、脑瘫、整体发育障碍等; ? 狭义的“语言障碍”:没有伴随其他神经发育障碍,单纯地只是语言障碍; ?“语言成熟晚 (late blooming)”: “语迟”发生在四岁以前;在学龄前儿童语言技能自己赶上语言发育正常的儿童 除了上面粗略列出的三个大的分类,孩子“开口说话晚”还可能是其他不是最常见的原因,比如“儿童期发育失用症(儿童期运动不能症)”等等。 在四岁以前,特别是两到三岁之间,患有这些不同障碍的儿童的症状有很多相似的地方,鉴别诊断对于儿科医生来说都是一件非常不容易的事。 家长只凭上面的初筛/预警症无法判断出儿童“开口说话迟”的原因。 根据以上的循证和北美国家成熟医疗体系下的最佳应对方案(best practice),我给家长的建议是: 三个“不要“: ? 家长一定不要根据网上的一些信息自己给孩子“对号入座”,在家里“诊断”孩子。比如,看了网络上对自闭症常见症状的描述,就认定孩子是自闭症,给孩子和其他家人带来不必要的焦虑和压力。 ? 家长也不要相信“贵人语迟”而持观望态度。上面大量的临床科研证明,虽然“语迟儿童 (late talker)”中有约一半会赶上语言发育正常的儿童,但是在四岁前很难分辨孩子是否在可以赶上同龄人的那部分孩子里。如果错过早期干预,以后一旦发现原来儿童真的患有“语言障碍”,干预的效果就不如早期干预。而且,即使是四岁前的儿童,“语迟”已经带来了社交和人际关系上的影响,而语言早干预可以大大改善儿童人际关系。 ? 家长不要盲目干预。一旦家长发现自己的孩子和周围的孩子比, “开口晚“,市面上各种不同的方法感觉好像都可以帮到孩子“开口”。刚才我们已经看到,儿童“开口晚”的原因很多,治疗方法不“对症下药”不仅帮不了孩子,而且耽误了时间,还有可能给孩子造成负面的影响。 当家长无法判断应该如何帮助孩子选择最循证、最有效的干预方法的时候,请看下面的三个”要“。 三个“要“ ? 要寻找对儿童语言发育和儿童语言障碍有临床经验的儿保科医生、发育行为科医生、或神经发育科医生。中国大陆在儿童语言障碍的诊治方面还处在一个早期阶段,不是所有的儿童医院和康复中心开展了循证的儿童语言障碍和相关神经发育障碍的鉴别诊断工作。 对儿童语言发育和儿童语言障碍有临床经验的儿保科医生、发育行为科医生、或神经发育科医生先要做一些发育行为测试,包括认知、运动技能、行为、情绪、交流等方面来了解儿童的整体发育情况。儿童言语-语言治疗师会配合儿科医生,在儿童语言发育方面做系统的评估,包括对儿童的沟通、玩耍、和语言等做全面的语言评估。综合发育行为和语言的测试评估结果才可以做出循证的鉴别诊断。 ? 要早干预:即使是诊断结果排除了广义的“语言障碍”,还暂时无法确诊是狭义的“语言障碍”还是“语言成熟晚(late blooming)”, 言语-语言治疗师也会根据儿童全面的语言评估来给到家长相应的家长辅导和家庭干预计划。 因为, 在两到三岁半很难分辨“语言障碍“还是“语言成熟晚(late blooming)”; 但是如果家长等到孩子四岁以后确诊“语言障碍”才接受语言治疗,其效果就不如早期干预;而且,如果不做早期干预,孩子在四岁前在幼儿园的社交人际关系也会因为语言能力差而受到影响。 ? 要循证地干预:根据不同鉴别诊断结果,语言-言语治疗师给出的治疗方案是不同的。比如,对还暂时无法确诊是狭义的“语言障碍”还是“语言成熟晚(late blooming)”的孩子,语言-言语治疗师会推荐以家长辅导为主的干预模式。又比如,对伴随自闭症谱系障碍的“语言障碍”、伴随脑瘫的”语言障碍“、以及狭义的”语言障碍“,语言治疗的重点和策略也不同。 就算是两个诊断为狭义的”语言障碍“的儿童,他们的语言治疗长期计划和短期计划都因该是个体化的,根据全面的循证的语言评估来制定。
提出这样的问题:“孩子似乎什么都听得懂,但是怎么让他/她说出口呢?”“我家孩子属于语言迟缓,我们怎么才能教他/她说出第一个词?”“孩子能说的词就那么几个,怎么扩展呢?”如果家长想要教孩子开口说一些新词,应该先教哪些词呢?有什么顺序吗?孩子在日常生活中会接触到很多事物和场景,在这个过程中,我们可以尽量多地给孩子示范他/她感兴趣的词汇。但是,如果能够对孩子学习说出词语的过程进行科学的规划,就能够更好地保证语言输入的质量和数量,从而使语言习得更为高效,这一点对语言能力较为有限(例如语迟)的小朋友尤其重要。那么,家长可以如何选择要教的重点词汇呢?在这里,我们给大家罗列了教孩子学说词语时需要考虑的六个原则——孩子能说:您准备教的这个词,孩子能够理解吗?孩子只有先理解了一个词的含义,才能逐渐在不同的场景中开始使用这个词。如果只是机械地让孩子重复一个他/她完全不理解的词,虽然部分儿童可以通过模仿说出大致的音节,这样的仿说却没有应用到真正的沟通中,学习效率大打折扣。因此,家长选择词汇时,要先观察孩子大致能听懂哪些简单的日常词汇。谈到这里,可能家长会问:怎样判断孩子有没有听懂呢?还有些家长的反应是:“我的孩子虽然不开口,但是什么都能听懂。”当需要粗略判断孩子是否能理解一个词的时候,我们可以试着回答以下的问题:如果(在保证孩子听清这个词的前提下)不重复这个词,或者不配合目光和手势等下意识的提示,孩子还能否做出相应的反应?比如,如果您边说“拿鞋”边指着或者看向“鞋”,那么其实我们已经在用手势或眼神提示孩子“鞋”是什么。但如果我们只是告诉孩子去拿鞋,不增加任何其它提示,孩子能做对,那就反映出孩子初步掌握了“鞋”的意思。孩子能说:这个字词的首音,孩子能发出来吗?找到了很多孩子已经理解的词汇后,可以再将范围缩小,选出一些词汇首音是孩子已经掌握,或者至少是容易模仿的。对于尚未开口的孩子来说,是不是所有音都不能发呢?不一定。如果孩子暂时没有口腔器质性病变、语音障碍、运动言语障碍等额外诊断而只是单纯性语言迟缓,他们往往对成人的示范表现出一定的可刺激性。也就是说,即便还没有开口说话,在有动机的情况下,孩子还是能够模仿适合他/她年龄水平的单音或者音节。所以,我们只要选择一般幼儿较早习得的音就可以了,例如,可以首先选择双唇音,如b、m、p等开头的词,“爸爸、宝宝、抱、妈妈、泡泡”等。由于每个孩子的语音发育历程都略有不同,您的孩子先学会的音和同龄的其他孩子未必一样。因此,当孩子咿呀学语或者哼唱儿歌的时候,家长可以注意观察孩子可以发的音,并根据这些信息调整目标词。孩子能说:手势可以帮助补充或丰富这个词吗?手势的使用对于儿童的语言发展有着积极的促进作用(参见往期文章《手势沟通:为宝宝夯实语言地基》,《“无声胜有声”——这项技能,让宝宝的高效沟通信“手”拈来》)。手势不仅可以辅助口头表达,也可以和口语配合,帮助孩子建立组句的概念。比如,当孩子指着小车意思是让小车开动的时候,家长可以边指着小车边说“走!小车走”。通过这样的示范,孩子不仅开始慢慢习得动词“走”的概念,也会体会到“走”这个动词可以和一些名词组合起来,形成一个短句。孩子想说:对于说出这个词,孩子有足够的动机吗?动机是沟通的关键要素。在有动机的沟通中,孩子的语音使用才具有功能性。更重要的是,当有动机的沟通获得了沟通伙伴的积极回应,孩子就会对“沟通”这一行为以及语言沟通的妙处产生良好的印象,从而更加愿意尝试沟通。因此,您挑选的字词应该是孩子有动机去使用的。动机可能出现在多种场景中,比如孩子最近一直喜欢某种食物或者玩具,那么命名这些词汇就会变成了一种动机。例如孩子这段时间爱吃苹果,那么让他/她通过说“苹果”来向爸爸妈妈索要苹果,就会成为一个很好的动机。当然,动机的产生不仅限于孩子对物品的索要。孩子也可能在特定的时候,对某一个动作(如,“飞”、“抱”)产生兴趣,或者对某物或某个动作表示拒绝(如,“不”),等等。请家长朋友们注意,千万不要借助孩子对这些事物的喜爱去“逼迫”孩子说话,例如:“你不说‘苹果’就不给你吃”!这样的逼迫可能让孩子对沟通产生负面情绪。您可以通过观察孩子的日常生活,了解孩子对哪些物品、动作或者情景有沟通的愿望,从而趁机进行相应的、大量的语言输入和示范,并且对孩子的模仿进行积极的回应和鼓励,从而一步一步激发他/她的表达。孩子可以多说:这个词会在一天当中频繁出现吗?词汇输入的数量也是不可忽略的要素。和典型发展的儿童相比,语迟儿童尤其需要比同龄人更高频的定点集中示范,才能够逐步习得新的词汇和句子。因此,当家长在筛选目标词的时候,还需要注意这些词是不是能够贯穿孩子的日常生活。您可以通过观察孩子的每天的常规生活,搜集一些孩子在多个场景中都可能用到的词语,这样就可以增加我们所教词语的出现频率,也就是数量。比如“拜拜”,在和别人告别,或者收拾物品和玩具告别的时候可以重复使用;“要”和“不要”,在孩子索要或者拒绝一个物品/动作都会遇到,且可以重复使用。这样,“拜拜”和“要/不要”就是很合适的目标词汇。保证孩子能说全:词汇中有没有可以广泛使用的动词?在通过以上的原则锁定目标词之后,您也需要注意,在为孩子选取了一些列目标词后,请回顾一下这些词的种类,不要只局限于名词,一定要有一些可以广泛使用的动词。即使孩子知道多种动物、植物、汽车的名称或者各种各样的颜色和形状,还是可能无法有效地进行日常沟通。这是因为,沟通中不仅有对物品的索要和命名,还需要大量的动词帮助我们完成给指令、做描述等多种功能,进入词组和造句阶段以后,孩子也需要动词来连接名词和其它词语类别(比如形容词)来形成更加复杂的表达,选择动词也是有讲究的!您可以尽量选择能在多种场景使用的,组词灵活度高的动词。比如“开”,既可以是打开一个东西,也可以是让玩具移动的指令(如,“开(汽车)“,”开(飞机)”)。又比如“拿”,可以是拿某个东西,也可以是让某人拿着某物。在轮流游戏里,也可以说“你拿”或“我拿”。这样,家长就可以在各种场景中示范动词的使用,让孩子尽早get连词成句的技能。此外,爸爸妈妈们可以尽量保证词汇中覆盖各个词类的词,除名词、动词外,还包括形容词、副词、语气词等。孩子最早习得的词,一般是孩子在生活中最常见、用得最多的词,例如:人称“妈妈、爸爸、宝宝”;名词“奶、水、饭、尿布”;动词“抱、要、拿”;形容词“大、小”;副词“不”等。看了这六大原则,因为选择教孩子的词语而头疼的家长们,是不是茅塞顿开呢?现在就从观察孩子的日常语言水平开始,付诸实践吧!
相信很多关注儿童语言发展的专业人士和家长朋友们对【三千万词汇鸿沟】的经典科研都不陌生:在0-3岁期间,高收入阶层家庭的孩子比福利阶层家庭的孩子多听到约3000万个单词,而这“三千万的词汇鸿沟”,带来的是这些孩子词汇、语言发展和阅读理解能力的显著差异。 【三千万词汇鸿沟】与其他大量临床科研都证明:丰富的语言输入对学龄前儿童语言发展至关重要。遵循这一原则,当孩子由于语言发育落后就医时,临床专业人士往往会建议家长和孩子“多说话”。 然而,家长们常常陷入这样的困惑:是否只要语言输入的“量”足够大,就能有效提高孩子的语言能力?部分家长甚至为了追求“大量输入”,变身“话痨型”家长,抓住一切时机和孩子说话——哪怕孩子根本没有回应。 近期,美国麻省理工大学的认知科学家发现,相较于单方面给孩子“灌输语言”,让他们参与互动和对话对语言发展更为重要。 在这项针对学龄前儿童的研究中,科学家们发现儿童脑部语言功能的发展,与他们和家长“互动对话”的次数关联甚笃。 该研究选取了36名4-6岁的正常发育儿童作为研究样本,他们来自不同社会阶层的家庭。研究人员使用了语言环境分析系统(Language Environment Analysis,LENA),由参与研究的家长和孩子佩戴录音设备,来记录连续数个周末家长和孩子从早到晚自然的家庭互动。这些录音被计算机程序进行分析后,产生了三个数值:孩子听到的单词的数量,孩子说出的单词数量,以及孩子和家长“互动对话”的次数(一次“互动对话”指由任意一方发起话题或问题,并由另外一方回复)。 研究人员对所有孩子进行了认知评估和标准化的语言评估,从而了解他们与同龄人相比的认知能力和语言能力。同时,通过功能磁共振成像(fMRI)技术,科学家们记录并分析了每位孩子在听到15秒长度的短故事时,大脑的反应及活跃度。 科研结果表明,在生活中与家长进行更多“互动对话”的孩子,在语义、句法和语言预测推理等相关技能的标准化评估中得分更高。此外,这些孩子在听故事时,大脑的布洛卡区(Broca’s area,大脑中参与语言生成和语言处理的部分)相对于其他孩子更加活跃。 数据显示,孩子参与“互动对话”的次数与大脑布洛卡区活跃度的相关性,比他们听到的单词数量大脑布洛卡区活跃度的相关性要强得多。简言之,促进孩子的语言发展的关键因素,不在于单纯地“和孩子多说话”,而在于不断地“与孩子对话”。 那么,家长怎样在亲子互动中华丽转型,有效地发起和孩子的互动对话呢? 在《爸妈带我学说话——儿童语言发展家长指导手册》的第四章【父母与孩子的沟通方式】中,培声的专家作者介绍并分析了家长与孩子的四种沟通方式,其中“话痨型”和“互动型”家长虽然都有意识地在日常活动中对孩子发起丰富的语言输入,但最大的区别在于这些活动中是否有和孩子“一来一往”的交流互动。
一、康复训练 吞咽障碍的康复训练可分为间接训练(基础训练)和直接训练(摄食训练)。 不用食物、只是针对吞咽功能障碍所进行的间接训练(基础训练),和应用食物,通过调整进食的体位及食物性状,并指导应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的直接训练(摄食训练)。 (一)间接训练 间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手,为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物,安全性好,因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行,直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有: ⑴口唇闭锁练习:口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者,可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后,可让患者口内衔以系线的大纽扣,治疗师牵拉系线,患者紧闭口唇进行对抗,尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘(作微笑状)、抗阻鼓腮等。 ⑵下颌运动训练:可促进咀嚼功能,做尽量张口,然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者,可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩,使咬肌放松;通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力,可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。 ⑶舌的运动训练:可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌,伸舌不充分时,可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉,然后让患者用力缩舌,促进舌的前后运动;通过以舌尖舔吮口唇周围,练习舌的灵活性;用压舌板抵抗舌根部,练习舌根抬高等。 ⑷冷刺激(ice-massage):冷刺激能有效地强化吞咽反射,反复训练,可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁,然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激;如患者流涎过多,可对患侧颈部唾液腺行冷刺激,3次/日,10分钟/次,至皮肤稍发红。 ⑸构音训练:吞咽困难患者常伴有构音障碍,通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。 ⑹声带内收训练:通过声带内收训练,改善声带闭锁功能,有助于预防食物进入气管。 ⑺咳嗽训练:吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹,咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物,促进喉部闭锁。 ⑻促进吞咽反射训练:用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤,可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动,继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。 (二)直接训练 直接训练的适应证是:患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。 ⑴体位:由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多,因此开始训练时,应选择既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30o仰卧、颈部前倾的体位。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽;颈部前倾可使颈前肌群放松,有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高,护理者于健侧喂食。 ⑵食物的选择:一般容易吞咽的食物具有下述特征: ①柔软、密度及性状均一; ②有适当的黏性、不易松散; ③易于咀嚼,通过咽及食道时容易变形; ④不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择,兼顾食物的色、香、味等。 ⑶一口量:即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多,食物易从口中漏出或引起咽部滞留,增加误咽的危险;一口量过少,则难以触发吞咽反射。应从小量(1 - 4 ml)开始,逐步增加,掌握合适的一口量。 ⑷调整进食速度:指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。 ⑸咽部滞留食物的去除法:可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。①空吞咽:每次吞咽食物后,再反复做几次空吞咽,使食丸全部咽下,然后再进食;②交互吞咽:让患者交替吞咽固体食物和流食,或每次吞咽后饮少许水(1 – 2ml),这样既有利于激发吞咽反射,又能达到去除咽部滞留食物的目的;③点头样吞咽:颈部后仰时会厌谷变窄,可挤出滞留食物,随后低头并做吞咽动作,反复数次,可清除并咽下滞留的食物。④侧方吞咽:梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位,通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作,可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。 二、直接训练的注意事项 摄食直接训练措施即进食时采取的措施,包括调整进食体位和姿势、食物的形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等,并注意进食前后清洁口腔、排痰。 (一)体位及姿势 培养良好的进食习惯关重要。最好定时、定量,能坐起来不要躺着,能在餐桌上不要在床边进食。 但由于口腔阶段及咽腔阶段同时存在功能障碍的患者较多,因此进食的体位应因人因病情而异。开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。对于不能坐位的患者,一般至少取躯干300f印卧位,头部前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,喂食者位于患者健侧。此时进行训练,食物不易从口中漏出、有利于食团向舌根运送,还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法,因为仰卧时颈部易呈后屈位,使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉上抬困难,从而容易发生误咽。 对于许多不同类型吞咽障碍患者,使用改变进食的姿势可改善或消除吞口因误吸症状。改变进食的姿势其原理是在吞咽食团时,让患者的头部或身体改变某种姿态即可解除吞咽障碍的症状。1.头颈部旋转 头颈部向患侧旋转可以关闭该侧梨状窝,食团移向健侧,并且有利于关闭该侧气道。头部前倾并向患侧旋转,是关闭气道最有效的方法。适用于单侧咽部麻痹(单侧咽部有残留)患者。 2.侧方吞咽 头部向健侧侧倾,使食团由于重力的作用移向健侧,同时,该侧梨状窝变窄,挤出残留物,对侧梨状窝变浅,咽部产生高效的蠕动式运动,可去除残留物。头部向患侧侧倾,可使患侧梨状窝变窄,挤出残留物。适用于一侧舌肌和咽肌麻痹(同侧口腔和咽部有残留)患者。 3.低头吞咽 采取颈部尽量前屈姿势吞咽,可将前咽壁向后推挤,对延迟启动咽部期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道人口闭合不足患者是一个较好的选择。在这种姿势下吞咽的作用是:①使会厌谷的空间扩大,并让会厌向后移位,这样避免食物溢漏人喉前庭,更有利于保护气道;②收窄气管人口;③咽后壁后移,使食物尽量离开气管人口处。适用于咽部期吞咽启动迟缓(食团已过下颌,咽部吞咽尚未启动)患者。(陈长安,真性球麻痹患者,明显吞咽障碍) 4.从仰头到点头吞咽 颈部后屈时会厌谷变得狭小,残留食物可被挤出,接着,颈部尽量前屈,形状似点头,同时作空吞咽动作,可改善舌运动能力不足以及会厌谷残留。适用于舌根部后推运动不足(会厌谷残留)患者。 5.头部后仰 头部后仰时,由于重力的作用,食物易通过口腔至舌根部。适用于食团口内运送慢(舌的后推力差)者。训练时,指导患者将食物咀嚼并混合成食团后,头部即刻后仰并吞咽。头颈部的前倾和后仰能解决食团在口腔内的保留及运转,若食团转运至咽部仍不能触发吞咽时,应教会患者随意关闭气道。 6.空吞咽与交互吞咽 当咽部已有食物残留,如继续进食,则残留积累增多,容易引起误咽。因此,每次进食吞咽后,应反复作几次空吞咽,使食团全部咽下,然后再进食。适用于咽收缩无力(残留物分布全咽)患者。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1~2ml),这样既有利于刺激诱发吞咽反射,又能达到除去咽部残留食物的目的,称为“交互吞咽”。 (二)食物的性状和黏稠度 根据食物的性状,一般将食物分为三类,即流质如水、果汁等;半流质如米汤、羹等、糊状如米糊、芝麻糊等;半固体如软饭、固体如饼干、坚果等。食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。临床实践中,应首选糊状食物,因为它能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌,使吞咽变得容易。此外,还要兼顾食物的色、香、味及温度等。根据吞咽障碍影响吞咽器官的部位,因地制宜地选择适当食物,并进行合理配制,可使用食物加稠剂调节食物的性状。 食物松散或者液体稠度不够,可用医用食物“增稠剂”(如奥特顺咽),调制为不同程度的糊状物,使食物顺滑成团,不易松散、残留。医用食物“增稠剂”——奥特顺咽,无色无味,不添加过多糖、盐等成分,更适合糖尿病、高血压、高血脂等中老年慢病患者,既达到调和符合改善吞咽障碍进食的食物,又不影响原发疾病。 (三)食团在口中位置 进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置,且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部,这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者,也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。 (四)一口量及进食速度 一口量,即最适于吞咽的每次摄食入口量。一般正常人每口量:流质1 - 20ml,果冻5~7 ml,糊状食物3~5ml,肉团平均为2mlo对患者进行摄食训练时,如果.一口量过多,食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误吸;过少,则会因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(流质1~4 ml),然后酌情增加。为防止吞咽时食物误吸人气管,可结合声门上吞咽法训练,以使在吞咽时声带闭合更好后再吞咽,吞咽后紧接咳嗽,可除去残留在咽喉部的食物残渣。为减少误吸的危险,应调整合适的进食速度,前一口吞咽完成后再进食下一口,避免两次食物重叠人口的现象。另外,还要注意餐具的选择,应采用边缘钝厚、匙炳较长、容量约5~l0ml的匙羹为宜,便于准确放置食物及控制每匙食物量。 食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需2~3次吞咽才能将食团咽下,如食团过大、进食速度过快,食物容易滞留于咽部并发生误吸,因此,咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外,根据患者吞咽功能情况,指导患者改变和适应饮食习惯,速度过快,提醒放慢,以防误咽。 (五)进食时提醒(sensory cues) 进食时提醒以促进患者的吞咽,帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法: 1.语言示意 例如照顾者在患者边进食边说“吞”提醒患者。 2.手势示意 例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。 3.身体姿势示意(physical cues) 例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。 4.文字示意 利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。 5.食物的味道和温度示意 冷觉可刺激触发吞咽反射,而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。 (六)进食环境 通常,进食和吞咽是一种常规的日常活动,并不需要更多的思考。然而,存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此,吞咽困难患者在安静环境下进食,避免分心是非常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作,从而影响吞咽。 (七)进食前后清洁口腔、排痰 正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次,把口腔及咽部分泌物吞人食管处理,进食后,口腔及咽部如有残留物会有异物感,能反射性咳出及清除,而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差,环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食管,通常容易流进呼吸道;进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道,导致进食后潜在性的肺部感染。因此,进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。 口、咽癌患者因放射线治疗破坏了唾液腺,导致唾液分泌不足而口干、口腔溃疡、蛀牙等症状。因此,患者用清水或漱口水漱口,保持口腔湿润和清洁,以改善上述症状。在进食过程中,应用交互吞咽,可清理残留物。 对于分泌物异常增多患者,在进食前需清理分泌物,才进食,进食过程中如分泌物影响吞咽,也需清理,以保持进食过程顺畅。 三、间接训练与直接训练的效果比较 吞咽障碍患者情况比较严重时,一般只接受间接训练,等符合直接训练的适应证时(患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出),才开始接受直接训练,进而拔除鼻胃管。