上海市第五人民医院骨科科普号

李先生今年54岁，6年前患腰椎间盘突出症，腰痛时轻时重，经过腰椎牵引、腰部理疗和按摩治疗症状好转。最近两个月来突然出现左下肢放射性疼痛，伴有左小腿及左足皮肤麻木，经卧床休息和口服止痛药疼痛不能完全缓解，腰椎核磁共振检查提示：腰3、4椎间盘膨出，腰4、5椎间盘突出，腰5、骶1椎间盘碎裂游离脱入椎管，硬膜囊受压，腰4、5，腰5、骶1左侧神经根出口狭窄。医生认为已经达到了手术治疗的指征。但李先生却对手术治疗顾虑重重：继续做保守治疗能行吗？腰椎手术治疗会导致下肢瘫痪吗？能否做微创手术以便尽快地恢复如同以前的工作和生活呢？腰椎间盘突出症，手术时机选择至关重要 一般来说，腰椎盘突出症是青壮年容易得的病，年龄在20－50岁左右。长期从事重体力劳动的，长期处于坐位工作的人易患此病。随着年龄的增长，腰椎间盘的内部结构发生老化，医学上称之为腰椎间盘退行性病变。在腰椎间盘老化的基础上，在遭受撞击、运动性损伤、猝不及防的跌倒、采用错误的方式简单地弯腰举起重物等各种外力时，可致使腰椎间盘的纤维环破裂、髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。 需要指出的是，约占85％的腰椎间盘突出症患者是可以经保守治疗缓解或治愈。然而约占15％的腰椎间盘突出症患者必须通过急诊或择期手术才能获得满意的临床治疗效果。其一，经过系统、正规的3个月保守治疗，腰腿痛症状无明显好转或进一步加重影响生活和工作的，需要手术治疗。其二，合并急性马尾神经综合征者，导致会阴区感觉异常和大小便障碍的需要急诊手术。其三、合并腰椎管狭窄者，需要通过手术治疗扩大骨性椎管和神经根管才能缓解下肢的神经性间歇性跛行症状。其四、巨大椎间盘突出或脱入椎管，根性疼痛剧烈无法缓解且持续性加重者，需要手术治疗。然而许多患者害怕手术，担心手术的并发症，顾虑重重，往往错过最佳手术时机。 很明显，像李先生这样的腰椎间盘突出症患者，病程时间较长，经过保守治疗症状明显加重，合并有腰椎管狭窄、小关节增生内聚者，是需要通过手术治疗才能缓解症状的。微创手术是大势所趋，普及推广有待时日 1934年Mixter和Bar开创了以椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症的时代。1967年Smith首先开展了腰椎间盘症的微创手术治疗，至今已有46年。近几年来，随着脊柱外科技术和显微内窥镜技术的不断进步，从早期的微创单纯椎间盘切除术，逐步发展到可同时进行微创腰椎融合术和经皮椎弓根内固定术，使腰椎间盘突出症的微创手术适应症进一步扩大。 经皮等离子射频髓核成形术是利用冷融切低温气化技术，移除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温技术是髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低，以达到治疗目的。微创内镜下腰椎盘切除术可以在影像学系统监视下进行精确定位、适量切除和有效减压，通过后外侧椎间盘镜、椎间孔镜对突出的椎间盘进行处理。“只需一针，免挨一刀，术后只需一张创可贴”是微创手术的真实写照。 像李先生这种两节段的腰椎间盘突出症合并椎管狭窄，目前可以在微创内镜下完成椎间盘切除、神经减压、微创椎间融合和经皮椎弓根内固定术，但是必须在经验丰富的微创脊柱外科中心具有娴熟微创技术的高年资医师才能完成。微创手术不能完全取代标准开放手术 然而, 在倡导微创的同时, 也不能全面否定传统的开放手术, 传统的后路开放手术仍占据主流地位, 并常常成为微创手术的补救措施。目前的腰椎间盘微创手术主要适用于单节段和双节段腰椎间盘突出的微创治疗，而对于严重的腰椎管狭窄、腰椎不稳或合并重度腰椎滑脱、腰骶部骨性解剖结构变异及骨质疏松的患者，仍然需要做传统的开放手术。

脊髓型颈椎病是隐形杀手，切莫错过最佳手术时机61岁的施先生，患颈椎病多年，平素行走正常，偶有颈部疼痛。一次骑自行车时不慎面部着地摔倒，导致四肢麻木，不能自主活动，当时在外院就诊，头颈部均未检查出明显骨折外伤，保守治疗后症状无明显恢复。经仔细检查后发现，患者颈椎管有多处狭窄，压迫脊髓，此次外伤导致发病多年的颈椎病明显加重，必须把受压的脊髓彻底解放出来，才有可能恢复四肢的感觉、运动功能。经过我们的治疗小组详细讨论、周密计划后，进行颈椎后路单开门椎管扩大成形内固定手术。术后患者四肢功能逐渐恢复，两个月后来复诊时，已恢复如初。此病潜在的危害很大，患者对此认识存在不足和错误，以致延误治疗。缓慢隐形侵袭发病，轻微外伤诱发加重导致严重后果长期低头伏案工作或颈部活动频繁者如办公室工作人员、电脑操作人员、教师、会计、缝纫工、司机等，是脊髓型颈椎病的高危好发人群。长期睡眠姿势不当如躺在床上看电视、看书、高枕、坐位睡觉及慢性咽喉部感染等是颈椎病发病的主要原因。先天性或发育性颈椎管狭窄的患者，其颈椎病的发病率比正常人高1倍。50%脊髓型颈椎病与颈部外伤有关。一些病人因颈椎骨质增生、颈椎间盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中，颈部外伤常诱发症状的产生。脊髓型颈椎病是指颈椎退变所致的椎管狭窄或椎间盘变性突出、椎体后缘骨刺、黄韧带肥厚及钙化、后纵韧带钙化等凸入颈椎管，对颈脊髓造成直接压迫刺激；或者因颈脊髓的某一节段缺血变性，并以慢性进行性四肢瘫痪为特征的颈椎病。脊髓对静态的慢性压迫有较强的耐受性。部分病人在体检拍片，或因某种原因作核磁共振检查时，发现脊髓明显受压呈凹陷性变形，甚至从X线片上看到压迫物凸入椎管，达到椎管前后径的一半左右，而病人的症状却相当轻微，甚至毫无症状。显然，动态性的压迫因素也参与了本型颈椎病的发病。在颈椎屈曲时颈椎管被拉长，脊髓也被拉长变细；颈椎后伸时颈椎管则缩短，横截面积减少了11％～16％，颈脊髓也被压缩增粗。因此在存在多节段颈椎管狭窄的病理基础上，颈椎过伸或过屈体位时轻微外力容易造成急性颈髓损伤。正常颈椎管颈4、颈5处最小，由于颈椎的退变最早出现在颈5、颈6两个节段，所以退变性颈椎椎管狭窄在颈4、5、6三个节段最为常见。退变的椎间盘向椎管膨出与椎体后缘的骨刺从椎管的前方压迫脊髓，而颈椎管的后方韧带增生肥厚，经椎管后方压迫脊髓。经过“前挤后压”，颈脊髓在椎管内经常处于“身不由己”的被动状态。对多节段脊髓型颈椎病自然病程的研究提示预后不佳。多数患者的脊髓神经功能处于一段稳定平台期后出现恶化，总体上病情呈台阶状恶化。部分患者因轻微外伤如急刹车、意外摔倒、甚至弯腰系鞋带等也可能出现截瘫。走路不稳、握物无力是先兆走路不稳和握物无力是脊髓型颈椎病的最早出现症状。逐渐出现双侧或单侧下肢疼痛、麻木、僵硬发抖、无力，常有踩棉花感。重者下肢痉挛，行走困难，易跌跤，甚至卧床不起。病情发展多可出现双侧上肢的感觉及运动障碍，如疼痛、麻木、酸胀、烧灼感、无力及活动不灵活等，甚至不能做端碗、系纽扣、执笔、拿筷子等动作。晚期可有便秘、排尿困难、尿潴留或尿失禁等症状。对中年以上患者，有肢体麻木及运动功能障碍，出现病理反射体征，症状时好时坏，慢性进行性加重，应考虑本病。X线片检查可见颈椎骨质增生，椎体后缘有明显的骨刺突向椎管内，椎间隙狭窄，椎间孔变小等颈椎退行性变；颈椎CT测量椎体与椎管矢状径比值在1：0.75以下，椎管矢状径绝对值小于13mm；颈椎MRI见脊髓呈葫芦串珠样改变、多节段虫蚀样改变或T2加权脊髓内异常高信号即可确诊。早期手术治疗是多节段脊髓型颈椎病唯一有效的方法多节段脊髓型颈椎病一经确诊，应当尽快手术治疗，才能获得较好的效果。术前病史比较长着、症状较重者手术效果较差。延误手术治疗的患者，疗效更加糟糕。尽管多节段脊髓型颈椎病的部分压迫物是来自脊髓的前方，颈椎前路减压是常用的手术方法，但单纯前路手术不足以彻底解除脊髓前后方的所有致压物。对于多个节段的颈椎退变（超过3个以上节段）或椎间盘突出，或合并有严重的椎管狭窄，以及颈椎后纵韧带骨化症等情况，需优先采用后路减压的方式实施手术。近3年来，我们的治疗小组采用后路颈椎单开门椎管扩大成形ARCH钛板内固定术，可以完整保留颈椎板结构，术后更接近颈椎的生理状态，和后路椎板切除减压术相比，疗效更好，并发症更少，是目前国内外最为常用的颈椎后路手术方式之一。对脊髓型颈椎病的认识误区在临床实践中，很多患者对本病认识不足，存在误区，导致很多患者得不到及时、正确的手术治疗。误区一、认为颈椎病不能预防：许多患者误认为颈椎退变是不可抗拒的自然规律，但提前老化和加速老化是不正常。很多患者的颈椎病是由于不健康的生活方式所致，预防起来并不困难。要做好自我防护，防微杜渐，从而有效避免患颈椎病。误区二、认为所有类型颈椎病患者均可行牵引治疗：颈椎牵引适用于脊髓型以外的各型颈椎病。临床中，脊髓型颈椎病患者行颈椎牵引治疗而使症状加重的病例时有发生，应引起重视。误区三、认为中、青年人不会得脊髓型颈椎病：脊髓型颈椎病多发于老年人，这是不争的事实。但目前到医院诊治的颈椎病患者中，中青年人越来越多。生活节奏的加快，工作的压力增大，中、青年人经常加班埋头进行电脑操作。颈椎长时间保持着不良姿势，久而久之易患脊髓型颈椎病。误区四、把脊髓型颈椎病误认为是其他疾病：颈椎病的症状千变万化，据报道约有5%的不典型性颈椎病容易与美尼尔氏病、动脉硬化、消化性溃疡、神经官能症、更年期综合征及冠心病、高血压等相混淆。误区五、害怕手术，错失最佳手术时机：有些脊髓型颈椎病患者，由于害怕手术一再延误到医院就诊，不听医生的劝告，想到手术的难度和风险，就知难而退。等到病情逐渐加重而愿意手术时，则由于年迈，又同时患有高血压、糖尿病和冠心病而不能耐受手术。时间越久，受压的脊髓发生不可逆性变性，此时即使接受手术治疗，一般术后恢复效果差，导致终生残疾。

腰椎间盘突出症患者腰背肌的锻炼主要为后伸脊柱的锻炼，包括仰卧位进行的拱桥式、三(五)点支撑式及俯卧位进行的头胸后伸法、飞燕点水式等方法 腹肌的锻炼主要为前屈脊柱的锻炼，包括仰卧位进行的仰卧起坐法、拱桥功及其他类似锻炼方法。 五点支撑拱桥式 臀及下肢肌的锻炼包括弓步压腿法，俯卧位进行的抬腿功 压腿法 单侧压腿法 30°抬腿功 适合腰曲变直患者 60°抬腿功 适合腰曲加深患者功能锻炼的作用 稳定与保护腰椎的作用腰椎问盘突出破坏了腰椎的内在性稳定因素，腰痛活动受限及佩戴腰围等尚可使腰部肌肉萎缩无力而降低腰椎的外在性稳定因素。通过功能锻炼、可增加腰腹肌肌力及肌耐力，加强腰椎的外在稳定性，围绕腰椎形成一条强有力的肌性腰围，有直接保护腰椎的作用;另外腹肌收缩能够升高腹内压，从而形成圆筒形肌性空腔管，传导部分重力，减轻腰椎负荷资料显示腹内压能减轻第5腰椎至第1骶椎30%的负荷。 缓解肌肉紧张痉挛.减轻疼痛，降低腰椎负荷腰椎内在稳定因素。椎问盘的损伤.可引起外在稳定因素腰背肌的功能代偿性增强，表现为肌肉的紧张痉挛;另外突出产生腰痛，可引起自我疼痛保护性肌紧张痉挛。肌肉紧张痉挛可加重疼痛，还能增大腰椎负荷而不利于突出物的回纳及损伤的修复。合理的肌肉放松锻炼，能够缓解肌肉紧张痉挛，减轻疼痛，降低腰椎负荷。同时其精神放松作用，能够影响内源性吗啡样物质传导和抑制疼痛的机制。 改善局部血液循环，降低炎性致痛物及代谢产物的蓄积，加速损伤修复。损伤可引起局部炎性致痛物组织胺、缓激肽、前列腺素等的浓度升高;肌肉痉挛缺血又可引起代谢产物的蓄积，既可加重疼痛，又不利于损伤的修复。功能锻炼可使血液循环加速，大量血液流向肌肉.血流发生明显地重新分布，有助于稀释致痛物质的浓度，又能带走致痛物质，加速代谢产物的排泄，促使局部肿胀吸收及神经肌肉活动功能恢复。有资料显示功能锻炼能够明显增多肌肉内扩张的毛细血管网。 预防与缓解神经根、硬脊膜粘连。腰椎间盘突出神经根受压及局部无菌性炎性反应，于后期可形成神经根甚至硬脊膜粘连。在手术治疗后摘取椎问盘部位的神经根及椎板切除后硬脊膜的暴露部分也常有粘连与瘢痕。合理的功能锻炼能够使神经根、硬脊膜有适当的被动性上下移动，从而预防或缓解神经根、硬脊膜粘连，减轻或消除由之引起的疼痛 改善腰椎功能，纠正腰椎畸形腰椎间盘突出压迫神经根可引起神经根性疼痛，为了减轻疼痛，逃避压迫，自我保护性地形成腰椎侧弯、腰椎生理曲度变浅及后弓等畸形，从而破坏了腰椎的平衡，影响了腰椎的活动功能。 腰椎保护性姿势的维持，需要部分腰背肌功能代偿性增强，即肌紧张痉挛，长时间的肌紧张痉挛又会加重腰椎畸形。肌肉放松锻炼可以缓解肌紧张痉挛，减轻腰椎琦形;改善关节功能的锻炼可以改善腰椎的活动度，纠正腰椎畸形。

在脊柱，虽然病变可蔓延入椎弓根或椎板及棘突，但典型的累及部位为椎体。多数脊柱血管瘤无症状，多为偶然发现。当位于受累脊柱内的病变蔓延入硬膜外间隙，压迫神经根或脊髓才出现症状。此种病变最常合并于中段胸椎的病变。脊髓受压较少见，其产生的机制为受累的椎体骨折伴相关的软组织肿块或血肿形成。[临床表现] 任何年龄都可发病，随着年龄的增长，血管瘤的发生似乎有增加，最常见于中年以后，女性的发病率为男性的2倍。临床症状与肿瘤之部位和生长速度有关。一般常无症状而被偶然发现。位于脊柱者，少数可产生脊髓或神经根压迫症状，病理骨折和截瘫为常见并发症。[影像学表现] X-线特点：血管瘤的特点为多部位的溶骨性病灶或为粗大的垂直性条纹。椎体病变为粗大蜂窝状或栏栅状或灯芯绒状，此表现为椎体血管瘤的特异性征象。CT特点：表现为多点状的高密度影，称之为圆点花布状外观。MRI特点：T1和T2加权像常有高信号区，由相应的血管部分及血管外脂肪组织组成，不管使用何种脉冲序列，增厚的骨小梁均表现为低信号强度。[鉴别诊断] 需要与Paget病、Langerhans组织细胞瘤病、黑色素瘤及转移性病变相鉴别。[治疗] 椎体血管瘤者若无症状时，一般无需处理，仅需进行临床动态观察。若有临床症状，则需治疗。1．放射疗法 一般认为骨血管瘤对放射疗法为中度敏感。其适应证：(1)不适应手术治疗者；(2)手术切除不彻底者，用放射治疗消除残余的肿瘤组织。但是，放射疗法会损害脊髓血管的内皮细胞，容易发生血栓，并能导致放射性脊髓炎，故在选择治疗时应慎重考虑。2．选择性动脉栓塞术 选择性动脉造影来识别治疗的血管与脊髓的血管，并通过插入动脉中的导管注入栓塞剂，使供应肿瘤的血管发生栓塞而致肿瘤变小，缓解脊髓的受压或使切除肿瘤时出血减少。此手术技术要求较高，关键是选择哪一根动脉进行栓塞，否则，将有可能导致血管性脊髓损伤。3．手术治疗 因骨血管瘤导致脊髓受压时，应手术切除肿瘤并行椎管减压，为有效的治疗手段。